دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدایا مرا بیرون آور از تاریکىهاى وهم،
وَ اَکْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَیْنا اَبْوابَ رَحْمَتِکَ
خدایا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَیْنا خَزائِنَ عُلُومِکَ بِرَحْمَتِکَ یا اَرْحَمَ الرّاحِمینَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز کن به امید رحمتت اى مهربانترین مهربانان.
» سرگیجه و اختلالات وستیبولار
» » سرگیجه حمله‌ای وضعیتی خوش‌خیم (Benign Paroxysmal Positional Vertigo – BPPV)
سرگیجه حمله‌ای وضعیتی خوش‌خیم
سرگیجه حمله‌ای وضعیتی خوش‌خیم (Benign Paroxysmal Positional Vertigo – BPPV)
شایع‌ترین علت سرگیجه
سرگیجه حمله‌ای وضعیتی خوش‌خیم (BPPV) یکی از شایع‌ترین علل سرگیجه (Vertigo) محیطی است و به‌ویژه در افراد میانسال و سالمند شیوع بیشتری دارد. این اختلال معمولاً به‌صورت ناگهانی و با تغییر موقعیت سر، مانند چرخاندن سر هنگام دراز کشیدن یا برخاستن از تخت، آغاز می‌شود و باعث بروز سرگیجه شدید و گذرا می‌گردد. اهمیت این اختلال در بالینی بودن تشخیص و درمان ساده آن است.
پاتوژنز BPPV
مکانیسم بروز BPPV به جدا شدن ذرات کربنات کلسیم (Calcium Carbonate Crystals) از ساختار غشایی اوتوکونیا (Otoconia) در گوش داخلی مربوط می‌شود. این ذرات جداشده وارد یکی از مجاری نیم‌دایره‌ای (Semicircular Canals) می‌شوند و در آنجا، به‌ویژه در کانال خلفی، ته‌نشین شده و در هنگام حرکات خاص سر، باعث تحریک غیرطبیعی سلول‌های حسی می‌شوند. این پدیده با عنوان کانالولیتیازیس (Canalolithiasis) شناخته می‌شود. در برخی موارد، این ذرات ممکن است به دیواره مجرا (کوپولا) چسبیده و حالت کوپولولیتیازیس (Cupulolithiasis) ایجاد کنند.
علل (Etiology)
در بسیاری از بیماران، BPPV به‌صورت ایدیوپاتیک (Idiopathic) یا بدون علت مشخص بروز می‌کند. با این حال، در مواردی که علت مشخصی یافت می‌شود، ضربه به سر (Head Trauma) شایع‌ترین علت ثانویه محسوب می‌شود. سایر علل نادرتر می‌توانند شامل جراحی گوش، لابیرینتیت، یا کم‌شنوایی ناگهانی باشند، اما سهم آن‌ها در ایجاد این بیماری بسیار کمتر از موارد ایدیوپاتیک است.
علائم بالینی سرگیجه حمله‌ای وضعیتی خوش‌خیم (BPPV)
ویژگی‌های بالینی اصلی
بیمار مبتلا به سرگیجه حمله‌ای وضعیتی خوش‌خیم (Benign Paroxysmal Positional Vertigo – BPPV) معمولاً از بروز سرگیجه (Vertigo) در شرایط خاصی شکایت دارد. این سرگیجه اغلب در هنگام دراز کشیدن، برخاستن از رختخواب، چرخش به پهلو در بستر (غلتیدن) یا خم کردن سر به عقب برای نگاه کردن به بالا (Head Extension) بروز می‌کند. چنین حرکاتی باعث تحریک مجاری نیم‌دایره‌ای در گوش داخلی شده و سرگیجه‌ای ناگهانی و آزاردهنده ایجاد می‌نماید.
شدت و مدت سرگیجه
سرگیجه ناشی از BPPV معمولاً شدید بوده و بین چند ثانیه تا چند دقیقه ادامه می‌یابد. این احساس چرخش محیط می‌تواند برای بیمار بسیار ناراحت‌کننده باشد و اغلب با علائمی مانند تهوع (Nausea) و گاه استفراغ (Vomiting) همراه است. با این حال، برخلاف برخی اختلالات وستیبولار دیگر، در BPPV کاهش شنوایی (Hearing Loss) وجود ندارد، که این مسئله می‌تواند به افتراق بالینی این بیماری از بیماری‌هایی مانند منییر (Meniere’s Disease) کمک کند.
نکته مهم افتراقی
نکته‌ای بسیار مهم در تشخیص افتراقی این بیماری آن است که BPPV تنها نوعی از سرگیجه است که صرفاً با تغییر وضعیت (Positional Changes) تحریک می‌شود. در حالی که سایر انواع سرگیجه ممکن است با تغییر وضعیت تشدید گردند، اما به‌صورت اختصاصی با این حرکات شروع نمی‌شوند. بنابراین، ارتباط واضح بین حرکت‌های خاص سر و شروع ناگهانی علائم، یکی از شاخص‌ترین نکات در تشخیص BPPV به‌شمار می‌رود.
جمع‌بندی تشخیصی
تشخیص BPPV معمولاً بر اساس شرح‌حال دقیق و انجام مانورهایی مانند مانور دیکسهالپایک (Dix-Hallpike Maneuver) انجام می‌شود. در این مانور، با تغییر ناگهانی وضعیت سر، سرگیجه و نیستاگموس تیپیکال (حرکات غیرارادی چشم) ایجاد می‌شود که به تشخیص قطعی کمک می‌کند.
مانورهای تشخیصی در سرگیجه حمله‌ای وضعیتی خوش‌خیم (BPPV)
تشخیص افتراقی سرگیجه محیطی و مرکزی
برای تشخیص دقیق سرگیجه حمله‌ای وضعیتی خوش‌خیم (Benign Paroxysmal Positional Vertigo – BPPV) و افتراق آن از سرگیجه ناشی از ضایعات مرکزی (Central Lesions)، از مانور دیکز-هالپایک (Dix-Hallpike Maneuver) و در برخی موارد از مانور نیلن-بارانی (Nylen-Barany Test) استفاده می‌شود. این مانورها بر اساس تغییر وضعیت سریع سر طراحی شده‌اند تا واکنش‌های وستیبولار را تحریک و الگوی نیستاگموس (Nystagmus) و سرگیجه (Vertigo) را ارزیابی کنند.
ویژگی‌های افتراقی سرگیجه محیطی (Peripheral Vertigo) در برابر ضایعات مرکزی:
۱. شدت سرگیجه:
در BPPV یا سرگیجه محیطی، بیمار دچار سرگیجه شدید و اغلب ناتوان‌کننده می‌شود. این سرگیجه معمولاً با تغییر موقعیت سر و به‌ویژه هنگام انجام مانور دیکز-هالپایک به‌طور واضح تحریک می‌شود. در مقابل، در ضایعات مرکزی شدت سرگیجه معمولاً کمتر و متغیر است.
۲. تأخیر در شروع علائم:
یکی از ویژگی‌های شاخص در BPPV وجود تأخیر چند ثانیه‌ای بین تغییر وضعیت سر و شروع نیستاگموس و سرگیجه است. در مقابل، در ضایعات مرکزی مغز، این علائم تقریباً بلافاصله پس از تغییر وضعیت آغاز می‌شوند.
۳. پدیده خستگی (Fatigability):
در BPPV، با ثابت نگه داشتن سر در زاویه حدود ۴۵ درجه زیر خط افق، سرگیجه به تدریج کاهش می‌یابد. این پدیده به‌عنوان خستگی (Fatigability) شناخته می‌شود و از ویژگی‌های بارز سرگیجه محیطی است. اما در ضایعات مرکزی، علائم پایدار باقی می‌مانند و کاهش نمی‌یابند.
۴. پدیده عادت (Habituation):
در سرگیجه محیطی، با تکرار چندباره مانور تشخیصی، شدت سرگیجه و نیستاگموس کاهش می‌یابد. این پدیده با نام عادت (Habituation) شناخته می‌شود و در اثر تطابق تدریجی سیستم وستیبولار با تحریک مکرر ایجاد می‌گردد. در مقابل، در سرگیجه‌های مرکزی، تکرار مانور تغییری در شدت علائم ایجاد نمی‌کند.
نتیجه‌گیری بالینی
تشخیص BPPV بر پایه استفاده صحیح از مانورهای وضعیتی و تفسیر بالینی دقیق پاسخ بیمار است. افتراق این نوع سرگیجه از سایر علل مرکزی برای پیشگیری از ارجاع غیرضروری به تصویربرداری گران‌قیمت و درمان‌های نادرست اهمیت زیادی دارد.
درمان سرگیجه حمله‌ای وضعیتی خوش‌خیم (BPPV)
بهبودی خودبهخود و احتمال عود
در بسیاری از موارد، سرگیجه حمله‌ای وضعیتی خوش‌خیم (Benign Paroxysmal Positional Vertigo – BPPV) یک اختلال خوش‌خیم و خودمحدودشونده است که طی چند هفته تا چند ماه ممکن است خودبهخود بهبود یابد. با این حال، این بیماری دارای ماهیت راجعه (Recurrent) است و در برخی بیماران ممکن است عود مکرر داشته باشد، به‌ویژه در افراد سالمند یا کسانی که سابقه ضربه به سر دارند.
درمان اصلی: مانور تجدید وضعیت (Repositioning Maneuvers)
اساس درمان مؤثر در BPPV انجام مانورهای تجدید وضعیت (Repositioning Maneuvers) است که با هدف بازگرداندن ذرات اتوکونیا (Otoconia) از مجاری نیم‌دایره‌ای گوش داخلی به محل طبیعی خود در اوتریکول (Utricle) طراحی شده‌اند.
مشهورترین و مؤثرترین این تکنیک‌ها، مانور اپلی (Epley Maneuver) می‌باشد. این روش شامل مراحل متوالی چرخش سر و بدن است که طی آن با هدایت فیزیکی بیمار، ذرات کربنات کلسیم که در کانال خلفی گوش داخلی تجمع یافته‌اند، به‌تدریج به محل اولیه بازمی‌گردند و علائم سرگیجه برطرف می‌شود.
ویژگی‌های مانور اپلی (Epley):
-
بدون نیاز به دارو و جراحی انجام می‌شود.
-
به‌طور معمول در مطب پزشک یا توسط فیزیوتراپیست ماهر قابل انجام است.
-
در اکثر بیماران، کاهش چشمگیر یا برطرف شدن کامل علائم را تنها با یک یا دو جلسه ایجاد می‌کند.
-
در صورت عود، می‌توان مانور را مجدد تکرار کرد.
جمع‌بندی بالینی
با توجه به شیوع بالای BPPV و پاسخ عالی به درمان‌های ساده‌ای مانند مانور اپلی، آموزش این تکنیک به کادر درمان و حتی برخی بیماران می‌تواند نقش مهمی در کاهش وابستگی به دارو، کاهش ارجاع غیرضروری برای تصویربرداری و کاهش ناتوانی بیماران سالمند داشته باشد.
افتراق سرگیجه وضعیتی محیطی از مرکزی در آزمون‌های وضعیتی
(Differentiation of Peripheral vs. Central Positional Vertigo in Positional Tests)
سرگیجه وضعیتی (Positional Vertigo) یکی از شکایات شایع بیماران مبتلا به اختلالات تعادلی است که در پاسخ به تغییر وضعیت سر نسبت به جاذبه ایجاد می‌شود. این نوع سرگیجه ممکن است ناشی از آسیب‌های سیستم وستیبولار محیطی (Peripheral Vestibular System) یا اختلالات مراکزی تعادلی مغز (Central Vestibular Pathways) باشد. افتراق بین این دو نوع برای انتخاب درمان مناسب اهمیت بالینی بالایی دارد. در ادامه، تفاوت‌های بارز این دو نوع سرگیجه در آزمون‌های وضعیتی تبیین شده است.
۱. زمان آغاز سرگیجه (Latency)
در سرگیجه وضعیتی محیطی (Peripheral Positional Vertigo)، پس از تغییر وضعیت، سرگیجه با چند ثانیه تأخیر ظاهر می‌شود. این تأخیر معمولاً بین ۵ تا ۱۰ ثانیه طول می‌کشد و ناشی از جابجایی ذرات otolith در کانال‌های نیم‌دایره‌ای گوش داخلی است.
در مقابل، در سرگیجه وضعیتی مرکزی (Central Positional Vertigo)، سرگیجه بلافاصله پس از تغییر وضعیت شروع می‌شود و هیچ تأخیری مشاهده نمی‌شود، که بیانگر اختلال در مسیرهای عصبی مغزی است.
۲. مدت زمان سرگیجه (Duration)
در نوع محیطی، سرگیجه کوتاه‌مدت و اغلب کمتر از یک دقیقه است، که معمولاً خودبهخود کاهش می‌یابد.
اما در نوع مرکزی، سرگیجه ممکن است طولانی‌تر باشد و حتی ادامه یابد، که حاکی از درگیری مخچه یا ساقه مغز است.
۳. خستگی‌پذیری (Fatigability)
خستگی‌پذیری به این معناست که با تکرار تحریک وضعیت‌زا (مثلاً تست دیکس-هالپایک)، شدت سرگیجه و نیستاگموس کاهش یابد. در نوع محیطی، این پدیده وجود دارد و سرگیجه با تکرار آزمون کاهش می‌یابد.
در سرگیجه مرکزی، خستگی‌پذیری وجود ندارد و سرگیجه با تکرار تحریک همچنان باقی می‌ماند، زیرا منشاء آن در CNS (سیستم عصبی مرکزی) است و ارتباطی با تحریک مکانیکی کانال‌ها ندارد.
۴. عادت‌پذیری (Habituation)
در نوع محیطی، بیماران معمولاً با مرور زمان یا تمرین (مثلاً تمرین برندت-داروف) به سرگیجه عادت می‌کنند و شدت علائم کاهش می‌یابد.
اما در نوع مرکزی، عادت‌پذیری مشاهده نمی‌شود و علائم پایدار می‌مانند.
در ادامه، جدول مقایسه‌ای افتراق سرگیجه وضعیتی محیطی از مرکزی جهت مرور سریع و دقیق ویژگی‌ها ارائه می‌شود:
| ویژگی بالینی | سرگیجه وضعیتی محیطی (Peripheral) | سرگیجه وضعیتی مرکزی (Central) |
|---|---|---|
| زمان آغاز سرگیجه (Latency) | با تأخیر چند ثانیه‌ای پس از تغییر وضعیت | بدون تأخیر؛ بلافاصله پس از تغییر وضعیت |
| مدت سرگیجه (Duration) | کوتاه‌مدت، معمولاً کمتر از یک دقیقه | طولانی‌تر و گاهی پایدار |
| خستگی‌پذیری (Fatigability) | وجود دارد؛ با تکرار آزمون شدت علائم کاهش می‌یابد | وجود ندارد؛ سرگیجه با تکرار همچنان باقی می‌ماند |
| عادت‌پذیری (Habituation) | دارد؛ علائم با تمرین و مرور زمان کاهش می‌یابد | ندارد؛ علائم پایدار باقی می‌مانند |
| نیستاگموس (Nystagmus) | جهت‌دار و معمولاً با الگوی خاص کانال‌های وستیبولار | غیرجهت‌دار، آتیپیک یا چندجهته |
| علائم همراه نورولوژیک | وجود ندارد (معمولاً فقط سرگیجه) | ممکن است با آتاکسی، دیس‌آرتری، دوبینی و سایر علائم همراه باشد |
نتیجه‌گیری بالینی
شناخت این تفاوت‌ها در تشخیص دقیق بین BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) به‌عنوان شایع‌ترین علت محیطی و اختلالات مخچه‌ای یا ساقه مغز به‌عنوان علل مرکزی ضروری است. تشخیص صحیح می‌تواند از انجام تصویربرداری غیرضروری جلوگیری کند و درمان‌های هدفمندتری را ممکن سازد.
جمع‌بندی نهایی
با توجه به شیوع بالا و ویژگی‌های مشخص بالینی، شناخت دقیق سرگیجه حمله‌ای وضعیتی خوش‌خیم (BPPV) برای پزشکان بسیار اهمیت دارد. درمان این اختلال معمولاً از طریق مانورهای مکانیکی مانند مانور اپلی (Epley Maneuver) انجام می‌شود که با جا‌به‌جایی ذرات کربناتی به محل اصلی، علائم بیمار را به‌طور چشمگیری بهبود می‌بخشد.
پرسش‌هایی درباره سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم
خانم ۳۵ ساله‌ای با شکایت سرگیجه مراجعه نموده‌اند. برای ایشان تست هالپایک انجام داده‌ایم. (تست نیلن – بارانی)
کدامیک از یافته‌های زیر مطرح‌کننده پیش‌آگهی بد
می‌باشد؟ (نشانه مرکزی بودن سرگیجه است)
(پرانترنی اسفند ۹۳ – دانشگاه آزاد اسلامی)
الف) تکرار سرگیجه در انجام مکرر تست
ب) بروز نیستاگموس
ج) شدید بودن سرگیجه
د) ایجاد سرگیجه پس از ۱۰ ثانیه
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها: سرگیجه، تست هالپایک (Dix-Hallpike Test)، نیستاگموس (Nystagmus)، سرگیجه محیطی (Peripheral Vertigo)، سرگیجه مرکزی (Central Vertigo)، تأخیر در بروز سرگیجه، خستگی‌پذیری (Fatigability)، عادت‌پذیری (Habituation)
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها
تست هالپایک (Dix-Hallpike Test) یکی از تست‌های کلینیکی استاندارد برای تشخیص سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم (BPPV) می‌باشد که نوعی سرگیجه محیطی (Peripheral Vertigo) است. در این تست، با تغییر موقعیت سر بیمار، پزشک بررسی می‌کند که آیا نیستاگموس و سرگیجه ایجاد می‌شود یا نه.
در سرگیجه محیطی، برخی ویژگی‌ها مطرح هستند:
-
تأخیر چند ثانیه‌ای در شروع نیستاگموس و سرگیجه
-
خستگی‌پذیری (Fatigability) یعنی کاهش تدریجی علائم در تکرار تست
-
عادت‌پذیری (Habituation)
-
نیستاگموس چرخشی (Rotatory) با الگوی خاص
در مقابل، سرگیجه مرکزی که ناشی از آسیب‌های مخچه یا ساقه مغز است، معمولاً:
-
بدون تأخیر بروز می‌کند
-
با نیستاگموس مداوم و غیرخستگی‌پذیر همراه است
-
تکرار تست باعث کاهش علائم نمی‌شود
-
معمولاً با سایر علائم نورولوژیک همراه است
بنابراین، شناسایی ویژگی‌های مرکزی بودن سرگیجه اهمیت زیادی در تعیین پیش‌آگهی بد (Poor Prognosis) دارد.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها
گزینه الف) تکرار سرگیجه در انجام مکرر تست
در سرگیجه محیطی (مثل BPPV)، با تکرار تست شدت سرگیجه و نیستاگموس کاهش می‌یابد (پدیده Habituation). اما اگر با تکرار تست، همچنان سرگیجه ادامه داشته باشد یا کاهش نیابد، این موضوع به نفع آسیب مرکزی است و می‌تواند نشانه‌ای از پیش‌آگهی بد باشد.
این گزینه صحیح است.
گزینه ب) بروز نیستاگموس
بروز نیستاگموس به‌تنهایی نمی‌تواند معیار تمایز بین سرگیجه مرکزی و محیطی باشد. چراکه هر دو نوع سرگیجه می‌توانند با نیستاگموس همراه باشند. نوع، جهت و ویژگی‌های نیستاگموس مهم است، نه صرفاً وجود آن.
این گزینه صحیح نیست.
گزینه ج) شدید بودن سرگیجه
شدت سرگیجه بیشتر در سرگیجه محیطی مانند BPPV دیده می‌شود. در سرگیجه‌های مرکزی، سرگیجه ممکن است خفیف‌تر اما پیوسته و مزمن باشد. بنابراین، شدید بودن سرگیجه برخلاف انتظار، نشان‌دهنده محیطی بودن آن است نه مرکزی بودن.
این گزینه صحیح نیست.
گزینه د) ایجاد سرگیجه پس از ۱۰ ثانیه
تأخیر در شروع سرگیجه (Latency)، از مشخصه‌های سرگیجه محیطی است. در مقابل، سرگیجه مرکزی بلافاصله پس از تغییر وضعیت ایجاد می‌شود. بنابراین، تأخیر ۱۰ ثانیه‌ای به نفع BPPV است نه ضایعه مرکزی.
این گزینه نیز صحیح نیست.
نتیجه‌گیری نهایی و پاسخ صحیح
ویژگی کلینیکی که به‌طور خاص نشان‌دهنده پیش‌آگهی بد و مرکزی بودن سرگیجه است، عدم کاهش شدت علائم در تکرار تست می‌باشد که در این سؤال با گزینه الف مطرح شده است.
پاسخ صحیح: گزینه الف) تکرار سرگیجه در انجام مکرر تست
بیماری با سرگیجه مراجعه کرده است، در تست هالپایک بعد از ۱۵ ثانیه بیمار دچار سرگیجه، تهوع و نیستاگموس شده که به مدت ۱۰ ثانیه طول کشیده است، علت سرگیجه چیست؟
(پرانترنی – اسفند ۸۳)
الف) هیدروپس آندولنف
ب) کانالولیتیازیس
ج) انفارکت مدولا
د) نورینوم اکوستیک
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها: سرگیجه (Vertigo)، تست هالپایک (Dix-Hallpike Test)، نیستاگموس (Nystagmus)، تهوع (Nausea)، تأخیر در شروع علائم (Latency)، کانالولیتیازیس (Canalolithiasis)، سرگیجه محیطی (Peripheral Vertigo)، سرگیجه مرکزی (Central Vertigo)
توضیح مفهومی بر اساس کلیدواژه‌ها
در تست هالپایک (Dix-Hallpike Test)، الگوی زمانی شروع و پایان علائم بسیار مهم است. اگر بیمار پس از چند ثانیه تأخیر (Latency) دچار سرگیجه شدید، تهوع و نیستاگموس شود و این علائم به‌صورت گذرا (چند ثانیه تا یک دقیقه) باقی بمانند و سپس برطرف شوند، به احتمال زیاد با یک سرگیجه محیطی (Peripheral Vertigo) مواجه هستیم. شایع‌ترین علت آن BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) است که عمدتاً ناشی از کانالولیتیازیس (Canalolithiasis) می‌باشد.
در کانالولیتیازیس، ذرات Otoconia از ماکولا جدا شده و در داخل مجاری نیم‌دایره‌ای خلفی شناور می‌مانند. وقتی سر به وضعیت خاصی تغییر می‌کند، این ذرات باعث تحریک غیرطبیعی گیرنده‌های تعادلی شده و علائمی مانند سرگیجه با تأخیر، تهوع، نیستاگموس گذرا ایجاد می‌کنند.
ویژگی‌های اصلی BPPV (و کانالولیتیازیس):
-
تأخیر در شروع سرگیجه (Latency چند ثانیه‌ای)
-
مدت کوتاه علائم (۱۰ تا ۶۰ ثانیه)
-
نیستاگموس چرخشی همراه با تهوع
-
قابل تحریک با تغییر وضعیت
بررسی تک‌تک گزینه‌ها
گزینه الف) هیدروپس آندولنف (Endolymphatic Hydrops)
این بیماری که در زمینه بیماری منیر (Ménière’s disease) دیده می‌شود، سرگیجه‌های حمله‌ای طولانی‌مدت (معمولاً بین ۲۰ دقیقه تا چند ساعت)، با کاهش شنوایی و وزوز گوش همراه است. در تست هالپایک، معمولاً تأخیری وجود ندارد. با شرح‌حال فعلی سازگار نیست.
این گزینه نادرست است.
گزینه ب) کانالولیتیازیس (Canalolithiasis)
همان‌گونه که شرح داده شد، شایع‌ترین علت BPPV است. علائمی مانند تأخیر شروع ۱۵ ثانیه‌ای، مدت کوتاه سرگیجه (۱۰ ثانیه)، تهوع، و نیستاگموس کاملاً با این تشخیص تطابق دارد.
این گزینه صحیح است.
گزینه ج) انفارکت مدولا (Medullary Infarct)
نوعی سرگیجه مرکزی است که معمولاً با علائم نورولوژیک دیگر (مانند دوبینی، دیزآرتری، اختلال در بلع، ناهماهنگی حرکات) همراه است و تأخیر در شروع ندارد. علائم آن پیوسته و شدیدتر از آن چیزی است که در شرح‌حال آمده است.
این گزینه نادرست است.
گزینه د) نورینوم آکوستیک (Acoustic Neuroma)
تومور عصب دهلیزی (VIII) که بیشتر با کاهش شنوایی پیشرونده و وزوز گوش تظاهر می‌یابد. سرگیجه در آن معمولاً تدریجی و مزمن است و با الگوی BPPV همخوانی ندارد.
این گزینه نیز نادرست است.
نتیجه‌گیری نهایی و پاسخ صحیح
بر اساس تأخیر در شروع علائم (۱۵ ثانیه)، مدت کوتاه سرگیجه (۱۰ ثانیه)، همراهی با تهوع و نیستاگموس، تشخیص بسیار محتمل BPPV از نوع کانالولیتیازیس است.
پاسخ صحیح: گزینه ب) کانالولیتیازیس
بیمار ۴۷ ساله‌ای با سرگیجه از یک هفته قبل مراجعه نموده است. در تست هالپایک دچار سرگیجه و نیستاگموس خفیف بدون Latency و خستگی‌پذیری می‌شود. کدامیک از موارد زیر اولین اقدام می‌باشد؟
(پرانترنی شهریور ۹۴ – قطب ۸ کشوری [دانشگاه کرمان])
الف) تست ادیومتری
ب) مانور Repositioning
ج) تصویربرداری مغزی
د) تجویز استروئید تزریقی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها: سرگیجه (Vertigo)، تست هالپایک (Dix-Hallpike Test)، نیستاگموس (Nystagmus)، تأخیر (Latency)، خستگی‌پذیری (Fatigability)، ضایعات مرکزی (Central Lesions)، تصویربرداری مغزی (Brain Imaging)
توضیح مفهومی بر اساس کلیدواژه‌ها
سرگیجه ممکن است ناشی از ضایعات محیطی (Peripheral) یا مرکزی (Central) باشد. در تشخیص این دو، تست هالپایک (Dix-Hallpike) ابزار کلیدی است.
در سرگیجه محیطی مانند BPPV، ویژگی‌ها به‌صورت زیر است:
-
نیستاگموس با تأخیر (Latency) پس از تغییر وضعیت
-
خستگی‌پذیری: با تکرار مانور شدت نیستاگموس و سرگیجه کاهش می‌یابد (Habituation)
-
نیستاگموس معمولاً محدود و با جهت مشخص است
اما در سرگیجه مرکزی که ناشی از آسیب مغزی است:
-
شروع سریع و بدون تأخیر (بدون Latency)
-
عدم وجود خستگی‌پذیری
-
نیستاگموس معمولاً مداوم‌تر، شدیدتر و گاهی با جهت متغیر است
-
ممکن است همراه علائم نورولوژیک دیگر باشد
در این سوال:
-
بیمار سرگیجه بدون تأخیر و بدون خستگی‌پذیری دارد
-
این یافته‌ها به شدت به نفع یک ضایعه مرکزی هستند و BPPV را رد می‌کنند
در نتیجه، اولین اقدام باید بررسی ضایعات مغزی با تصویربرداری (مانند MRI مغز) باشد.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها
گزینه الف) تست ادیومتری (Audiometry)
آزمایشی برای بررسی شنوایی است. معمولاً در مواردی کاربرد دارد که به آسیب گوش داخلی یا نوروما مشکوک باشیم، نه در موارد مشکوک به ضایعات مغزی مرکزی.
این گزینه نادرست است.
گزینه ب) مانور Repositioning (مانور Epley)
درمان اختصاصی BPPV است، ولی در این مورد شواهدی علیه BPPV وجود دارد (بدون Latency و Fatigability). بنابراین انجام این مانور نه‌تنها کمک‌کننده نیست بلکه ممکن است خطرناک باشد اگر علت مرکزی باشد.
این گزینه نادرست است.
گزینه ج) تصویربرداری مغزی (Brain Imaging)
بهترین و دقیق‌ترین اقدام برای بررسی علل مرکزی سرگیجه است. با توجه به یافته‌های غیرتیپیک برای سرگیجه محیطی، تصویربرداری از مغز ضروری است تا ضایعاتی مانند انفارکت، تومور، یا دمیلیناسیون بررسی شود.
این گزینه درست است.
گزینه د) تجویز استروئید تزریقی
استفاده از استروئیدها در برخی موارد نوروپاتی ویروسی یا نوریت وستیبولار ممکن است مفید باشد، اما بر اساس شرح‌حال فعلی و یافته‌های تست هالپایک، تجویز استروئید بدون تشخیص دقیق جایز نیست.
این گزینه نادرست است.
نتیجه‌گیری نهایی و پاسخ صحیح
شرح‌حال و معاینه به وضوح ضایعه مرکزی را مطرح می‌کند (عدم تأخیر و خستگی‌پذیری در تست هالپایک). بنابراین، اقدام صحیح تصویربرداری مغزی (مانند MRI مغز) است.
پاسخ صحیح: گزینه ج) تصویربرداری مغزی
خانم ۳۴ ساله‌ای به علت سرگیجه مراجعه کرده است. ذکر می‌کند وقتی به پهلوی راست دراز می‌کشد به مدت ۲-۱ دقیقه دچار سرگیجه دورانی و تهوع می‌شود. این حالت طی ۲ هفته اخیر بارها تکرار شده است. در معاینه با مانور Dix-hall pike کدامیک از گزینه‌های زیر در مورد مشخصات نیستاگموس به نفع سرگیجه با منشأ محیطی
نمی‌باشد؟
(پرانترنی – شهریور ۹۵)
الف) تأخیر در شروع آن
ب) خفیف‌تر شدن آن با تکرار مانور
ج) تداوم آن بیش از چند دقیقه
د) چرخشی و یک جهته بودن آن
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها: سرگیجه (Vertigo)، سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم (BPPV)، تست دیکس-هالپایک (Dix-Hallpike Maneuver)، نیستاگموس (Nystagmus)، تأخیر (Latency)، خستگی‌پذیری (Fatigability)، یک جهته (Unidirectional)، منشأ محیطی (Peripheral Origin)، منشأ مرکزی (Central Origin)
توضیح مفهومی بر اساس کلیدواژه‌ها
بیمار خانم ۳۴ ساله‌ای است که دچار سرگیجه دورانی (Rotatory Vertigo) مرتبط با تغییر وضعیت شده است، به‌ویژه هنگام دراز کشیدن به پهلو. این مشخصات با سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم (BPPV) مطابقت دارد.
BPPV شایع‌ترین علت سرگیجه محیطی است که به علت جابجایی Otoconia به داخل کانال‌های نیم‌دایره‌ای گوش داخلی (معمولاً خلفی) ایجاد می‌شود.
در سرگیجه با منشأ محیطی (Peripheral Vertigo) مثل BPPV، مشخصات نیستاگموس در مانور دیکس-هالپایک به‌صورت زیر است:
-
شروع با تأخیر (Latency) چند ثانیه‌ای
-
نیستاگموس چرخشی (Rotatory) و یک‌جهته (Unidirectional)
-
خستگی‌پذیری (Fatigability): کاهش شدت با تکرار مانور
-
مدت کوتاه (چند ثانیه تا نهایتاً زیر ۱ دقیقه)
در مقابل، نیستاگموس مرکزی معمولاً:
-
بدون تأخیر است
-
تغییر جهت دارد
-
با تکرار مانور شدت نمی‌کاهد
-
ممکن است بیش از چند دقیقه طول بکشد
بررسی تک‌تک گزینه‌ها
گزینه الف) تأخیر در شروع آن
وجود تأخیر (Latency) در شروع نیستاگموس از شاخص‌های مشخص BPPV و سرگیجه محیطی است.
این گزینه صحیح است و با منشأ محیطی همخوانی دارد.
گزینه ب) خفیف‌تر شدن آن با تکرار مانور
این همان پدیده خستگی‌پذیری (Fatigability) است که نشانه کلاسیک BPPV است.
پس این گزینه نیز صحیح است و با منشأ محیطی همخوانی دارد.
گزینه ج) تداوم آن بیش از چند دقیقه
نیستاگموس در BPPV معمولاً فقط چند ثانیه تا نهایتاً زیر ۱ دقیقه طول می‌کشد. تداوم بیش از چند دقیقه برای منشأ محیطی غیرمعمول است و بیشتر به منشأ مرکزی دلالت دارد.
بنابراین، این گزینه نمی‌تواند به نفع سرگیجه با منشأ محیطی باشد.
این گزینه درست‌ترین پاسخ سؤال است.
گزینه د) چرخشی و یک جهته بودن آن
نیستاگموس در BPPV معمولاً چرخشی و در یک جهت است، پس این مشخصه نیز از ویژگی‌های سرگیجه محیطی است.
این گزینه صحیح است و با منشأ محیطی همخوانی دارد.
نتیجه‌گیری نهایی و پاسخ صحیح
تنها گزینه‌ای که با ویژگی‌های سرگیجه محیطی ناسازگار است، تداوم نیستاگموس بیش از چند دقیقه می‌باشد. این ویژگی احتمالاً نشان‌دهنده ضایعه مرکزی است.
پاسخ صحیح: گزینه ج) تداوم آن بیش از چند دقیقه
مرد ۳۵ ساله‌ای با سرگیجه به دنبال ضربه به سر مراجعه نموده است. سرگیجه بیمار به دنبال تغییر وضعیت بدتر می‌شود و با تهوع و استفراغ همراه می‌باشد. تست Dix-hallpike جهت بیمار انجام شده که مثبت می‌باشد. کدامیک از موارد زیر در مورد بیمار فوق صحیح می‌باشد؟
پرانترنی میان دوره – آذر ۹۷)
الف) این بیماران معمولاً از کاهش شنوایی و Tinnitus شکایت دارند.
ب) درمان انتخابی این بیماران مانور Epiey می‌باشد.
ج) نیستاگموس در این بیماران بلافاصله پس از چرخش سر ایجاد می‌شود.
د) شدت سرگیجه در این بیماران نسبت به بیماران با ضایعات سربلوم کمتر است.
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها: سرگیجه (Vertigo)، ضربه به سر (Head trauma)، سرگیجه موقعیتی خوش‌خیم (BPPV)، مانور دیکس-هالپایک (Dix-Hallpike test)، مانور اپلی (Epley maneuver)، نیستاگموس (Nystagmus)، کاهش شنوایی (Hearing loss)، وزوز گوش (Tinnitus)، ضایعات مخچه (Cerebellar lesions)
توضیح مفهومی بر اساس کلیدواژه‌ها
بیمار آقایی ۳۵ ساله پس از ضربه به سر دچار سرگیجه وابسته به وضعیت شده و تست Dix-Hallpike برای او مثبت شده است. این یافته‌ها سازگار با BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) هستند که حتی ممکن است به دنبال ترومای سر ایجاد شود.
مشخصات BPPV عبارتند از:
-
شروع ناگهانی سرگیجه هنگام تغییر وضعیت سر
-
نیستاگموس با تأخیر چند ثانیه‌ای و مدت کوتاه
-
عدم وجود اختلال شنوایی یا وزوز گوش
-
درمان مؤثر با مانور اپلی (Epley maneuver)
در مقابل، ضایعات مرکزی مانند آسیب به مخچه اغلب با نیستاگموس بدون تأخیر، تداوم طولانی، و معمولاً کمتر وابسته به موقعیت همراه هستند.
بررسی گزینه‌ها
الف) این بیماران معمولاً از کاهش شنوایی و Tinnitus شکایت دارند.
این ویژگی بیشتر در بیماری‌های لابیرنتی مانند لابیرنتیت یا بیماری منیر دیده می‌شود، نه در BPPV. در BPPV شنوایی طبیعی است.
گزینه نادرست است.
ب) درمان انتخابی این بیماران مانور Epley می‌باشد.
کاملاً صحیح است. مانور اپلی درمان خط اول در بیماران BPPV است، حتی در مواردی که ناشی از ترومای سر باشند.
گزینه صحیح است.
ج) نیستاگموس در این بیماران بلافاصله پس از چرخش سر ایجاد می‌شود.
در BPPV، نیستاگموس معمولاً با تأخیر چند ثانیه‌ای (Latency) آغاز می‌شود، نه بلافاصله. این ویژگی به افتراق آن از ضایعات مرکزی کمک می‌کند.
گزینه نادرست است.
د) شدت سرگیجه در این بیماران نسبت به بیماران با ضایعات سربلوم کمتر است.
در واقع، سرگیجه در BPPV معمولاً شدیدتر و با تهوع و استفراغ همراه است، در حالی که در ضایعات مرکزی سرگیجه ممکن است خفیف‌تر باشد.
گزینه نادرست است.
نتیجه‌گیری نهایی
بیمار با سرگیجه وضعیتی پس از ضربه به سر که تست دیکس-هالپایک در او مثبت است، به احتمال زیاد مبتلا به BPPV بوده و درمان انتخابی او مانور Epley می‌باشد.
پاسخ صحیح: گزینه ب) درمان انتخابی این بیماران مانور Epley می‌باشد.
آقای ۴۰ ساله‌ای به علت حملات سرگیجه مراجعه کرده است. سرگیجه بیمار در زمان حرکت سر به سمت راست ایجاد می‌شود. سرگیجه همراه با تهوع و استفراغ می‌باشد. طول مدت سرگیجه ۱۰ ثانیه می‌باشد. کدامیک از درمان‌های زیر نقش بیشتری در بهبود سرگیجه بیمار دارد؟
(پرانترنی اسفند ۹۷ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) آنتی‌هیستامین‌ها
ب) دیورتیک‌ها
ج) مانور Epley
د) استروئیدها
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها: سرگیجه (Vertigo)، حرکت سر (Head movement)، مدت زمان کوتاه (۱۰ ثانیه)، تهوع و استفراغ (Nausea and vomiting)، سرگیجه موقعیتی خوش‌خیم (BPPV)، مانور اپلی (Epley maneuver)
توضیح مفهومی بر اساس کلیدواژه‌ها
بیمار آقای ۴۰ ساله با حملات کوتاه‌مدت سرگیجه که با حرکت سر به یک سمت ایجاد می‌شود و با تهوع و استفراغ همراه است، مراجعه کرده است. مدت سرگیجه حدود ۱۰ ثانیه است. این علائم کلاسیک سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم (Benign Paroxysmal Positional Vertigo = BPPV) هستند.
ویژگی‌های کلینیکی BPPV:
-
آغاز سرگیجه هنگام حرکت سر
-
مدت کوتاه (کمتر از یک دقیقه)
-
وجود تهوع و گاهی استفراغ
-
عدم وجود علائم شنوایی (مانند وزوز گوش یا کاهش شنوایی)
-
درمان خط اول با مانور Epley برای repositioning کریستال‌ها
بررسی گزینه‌ها
الف) آنتی‌هیستامین‌ها
این داروها ممکن است برای کنترل علامتی تهوع یا سرگیجه حاد استفاده شوند، ولی در درمان علت زمینه‌ای BPPV (جابجایی کریستال‌ها) نقشی ندارند.
گزینه کم‌اثر است.
ب) دیورتیک‌ها
درمان دارویی برای بیماری‌هایی مانند بیماری منیر هستند که با احتباس مایع آندولنفاتیک همراه‌اند. در BPPV مؤثر نیستند.
گزینه نادرست است.
ج) مانور Epley
درمان استاندارد و مؤثر در BPPV است. این مانور با جابجایی ذرات otolith از کانال نیم‌دایره خلفی به وستیبول، باعث برطرف شدن حملات سرگیجه می‌شود.
این گزینه صحیح است.
د) استروئیدها
استفاده از استروئیدها در شرایطی مانند نوریت وستیبولار یا لابیرنتیت مطرح است، نه در BPPV.
گزینه نادرست است.
نتیجه‌گیری نهایی
در بیمار با سرگیجه وضعیتی کوتاه‌مدت، شدید و مرتبط با حرکت سر که مشخصات BPPV دارد، مانور Epley درمان انتخابی و مؤثر است.
پاسخ صحیح: گزینه ج) مانور Epley
»» تمامی کتاب
