اتیولوژی CSF خونی
CSF خونی (Bloody CSF) به معنای وجود گلبول‌های قرمز در مایع مغزی نخاعی (Cerebrospinal Fluid) است و معمولاً در بررسی‌های تشخیصی از جمله پونکسیون کمری (Lumbar Puncture) مورد توجه قرار می‌گیرد. افتراق میان علل خوش‌خیم و خطرناک این یافته اهمیت بالینی بالایی دارد.
علل اصلی CSF خونی عبارت‌اند از:
۱. LP تروماتیک (Traumatic Lumbar Puncture):
این حالت زمانی رخ می‌دهد که حین انجام پونکسیون کمری، رگ‌های خونی ناحیه سوراخ‌شده به‌طور تصادفی آسیب می‌بینند و باعث ورود خون به CSF می‌شوند.
ویژگی‌های کلینیکی مهم آن شامل کاهش تدریجی تعداد گلبول‌های قرمز از لوله اول به لوله سوم یا چهارم است و معمولاً با گزانتوکرومی (Xanthochromia) همراه نیست.
۲. خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage – SAH):
این حالت تهدیدکننده حیات معمولاً به دلیل پارگی آنوریسم‌های مغزی یا ترومای شدید رخ می‌دهد. در این وضعیت، گلبول‌های قرمز به‌طور یکنواخت در تمام نمونه‌ها وجود دارند و بر خلاف LP تروماتیک، مایع ممکن است گزانتوکروم شده باشد. گزانتوکرومی نتیجه تجزیه هموگلوبین به بیلی‌روبین است که نشانگر قدیمی‌تر بودن خونریزی است.
افتراق بین LP تروماتیک و خونریزی ساب‌آراکنوئید
افتراق بین LP تروماتیک و خونریزی ساب‌آراکنوئید در CSF خونی
(Differentiation of Traumatic LP vs. Subarachnoid Hemorrhage in Bloody CSF)
وجود خون در مایع مغزی-نخاعی (Cerebrospinal Fluid یا CSF) یکی از یافته‌های مهم بالینی و آزمایشگاهی است که نیاز به افتراق دقیق بین دو علت اصلی دارد: LP تروماتیک (Traumatic Lumbar Puncture) و خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage – SAH). افتراق این دو اهمیت حیاتی دارد، زیرا یکی از آن‌ها (LP تروماتیک) بی‌خطر است و دیگری (SAH) یک اورژانس نورولوژیک با خطر مرگ می‌باشد.
کلیدواژه‌های مهم: خون در CSF، گزانتوکرومی، فشار CSF، همولیز RBC، نسبت WBC به RBC، سانتریفوژ
معیارهای افتراقی به نفع LP تروماتیک
۱. فشار CSF نرمال است
فشار داخل مایع مغزی‌نخاعی معمولاً در محدوده ۱۰۰ تا ۱۸۰ میلی‌متر آب است. در LP تروماتیک، این فشار طبیعی باقی می‌ماند، زیرا منبع خونریزی محدود به رگ‌های کوچک سوراخ‌شده در محل ورود سوزن است.
-
کاهش تدریجی خون در جریان خروج CSF
اگر هنگام خروج مایع، ابتدا خون‌آلود باشد و به‌تدریج شفاف شود، به نفع LP تروماتیک است. -
کاهش تعداد RBC در لوله‌های متوالی
با گرفتن CSF در سه یا چهار لوله جداگانه، اگر تعداد گلبول قرمز از لوله اول به سمت لوله‌های بعدی کاهش یابد، به نفع منبع تروماتیک است. -
نسبت طبیعی WBC به RBC
در خونریزی واقعی، معمولاً WBC بیشتری وارد CSF می‌شود. اما در LP تروماتیک، نسبت WBC به RBC در حد فیزیولوژیک باقی می‌ماند (حدود ۱ تا ۲ WBC در ازای ۱۰۰۰ RBC). -
بررسی سانتریفوژ CSF
اگر مایع سانتریفوژ شود و بخش فوقانی آن شفاف باقی بماند، نشانه‌ای از LP تروماتیک است. ولی اگر رنگ زرد-قهوه‌ای (گزانتوکرومی) یا قرمز (اریترکرومی) مشاهده شود، احتمال خونریزی داخلی مطرح می‌شود. -
عدم وجود لخته
در LP تروماتیک معمولاً به دلیل عدم حضور فاکتورهای انعقادی کافی، لخته‌ای تشکیل نمی‌شود.
معیارهای افتراقی به نفع خونریزی ساب‌آراکنوئید (SAH)
-
افزایش فشار CSF
فشار بالاتر از ۱۸۰ mm H₂O معمولاً نشانه افزایش فشار داخل جمجمه و خونریزی وسیع‌تر است. -
ثبات رنگ خون در طی خروج مایع
در SAH، خون در تمامی لوله‌ها به‌طور یکنواخت دیده می‌شود. -
عدم کاهش تعداد RBC در لوله‌های متوالی
در SAH، منبع خون داخلی است و خون در تمام نمونه‌ها باقی می‌ماند. -
گزانتوکرومی (Xanthochromia)
گزانتوکرومی به رنگ زرد یا زرد-قهوه‌ای مایع CSF گفته می‌شود که پس از تجزیه هموگلوبین ایجاد شده و نشانگر قدیمی بودن خونریزی است. این تغییر رنگ ۱۲ تا ۲۴ ساعت بعد از خونریزی دیده می‌شود. -
تشکیل لخته در CSF
در برخی موارد SAH، به‌ویژه در حضور پروتئین‌های بالا، لخته ممکن است در CSF تشکیل شود.
سایر علل گزانتوکرومی CSF
-
هیپربیلی‌روبینمی (Hyperbilirubinemia): در افراد با زردی شدید (بیلی‌روبین سرم > ۶ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر)، بیلی‌روبین می‌تواند وارد CSF شود.
-
افزایش پروتئین CSF: معمولاً در عفونت‌های شدید، تومورها یا انسداد مزمن مایع نخاعی، پروتئین CSF بالا می‌رود (بیش از ۱۵۰ mg/dl) و رنگ CSF را تغییر می‌دهد.
-
مصرف زیاد پیگمان‌های کاروتنوئیدی: به‌صورت نادر و گذرا باعث رنگ زرد در CSF می‌شود، بدون اینکه نشانه‌ای از خونریزی باشد.
نکته کلیدی برای افتراق:
اگر مایع مغزی-نخاعی خون‌آلود باشد اما بخش فوقانی آن پس از سانتریفوژ بی‌رنگ باشد، احتمال بالای LP تروماتیک مطرح است.
اما اگر ۱۲ تا ۲۴ ساعت پس از بروز علائم، CSF رنگ زرد-قهوه‌ای (گزانتوکروم) پیدا کند، به نفع خونریزی ساب‌آراکنوئید است.
نتیجه‌گیری نهایی برای سئو و تشخیص بالینی:
تشخیص دقیق افتراق بین LP تروماتیک و خونریزی ساب‌آراکنوئید (SAH) بر اساس بررسی دقیق بالینی و آنالیز آزمایشگاهی CSF امکان‌پذیر است. توجه به رنگ، فشار، تغییرات تعداد RBC، وجود گزانتوکرومی و روند خروج CSF نقش حیاتی در افتراق این دو دارد. در صورت شک به SAH، استفاده از CT scan و بررسی گزانتوکرومی پس از ۱۲ ساعت، ابزار مکمل بسیار مهمی است.
Appearance of CSF. (1) Normal CSF is clear and transparent. (2) Bloody CSF (either due to traumatic LP or subarachnoid hemorrhage). (3) After centrifugation, bloody CSF due to traumatic LP shows clear supernatant, while that due to subarachnoid hemorrhage shows, (4) yellowish supernatant (xanthochromia) (5) Turbid CSF
در ادامه یک جدول مقایسه‌ای علمی و کامل برای افتراق بین LP تروماتیک و خونریزی ساب‌آراکنوئید (SAH) در بیمار دارای CSF خونی ارائه می‌شود:
| ویژگی‌ها | LP تروماتیک (Traumatic LP) | خونریزی ساب‌آراکنوئید (SAH) |
|---|---|---|
| فشار CSF (CSF Pressure) | نرمال (۱۰۰–۱۸۰ mm H₂O) | افزایش‌یافته (>180 mm H₂O) |
| رنگ CSF در زمان خروج | خون به تدریج کم می‌شود | خون در تمام نمونه‌ها ثابت است |
| تعداد RBC در لوله‌های متوالی | کاهش تدریجی | کاهش نمی‌یابد |
| نسبت WBC به RBC | طبیعی (۱–۲ WBC به ازای ۱۰۰۰ RBC) | نسبت غیرطبیعی؛ WBC بالا |
| گزانتوکرومی (Xanthochromia) | وجود ندارد | وجود دارد (بعد از ۱۲–۲۴ ساعت) |
| سانتریفوژ CSF | فوقانی بی‌رنگ | رسوب زرد–قهوه‌ای یا قرمز |
| لخته شدن CSF | معمولاً دیده نمی‌شود | ممکن است دیده شود |
| شرح‌حال و علائم بالینی | بدون علائم عصبی خاص | سردرد شدید ناگهانی، سفتی گردن، کاهش سطح هوشیاری |
| زمان انجام LP نسبت به شروع علائم | اغلب بلافاصله پس از ترومای خفیف | اغلب حداقل ۱۲ ساعت بعد از شروع علائم برای دیدن گزانتوکرومی |
این جدول به‌صورت خلاصه و دقیق، مهم‌ترین تفاوت‌ها را نشان می‌دهد و برای یادگیری و مرور سریع در آزمون‌های دستیاری، نورولوژی و اورژانس‌های پزشکی بسیار مفید است.
پرسش‌هایی درباره مایع مغزی نخاعی خونی
آقای ۴۳ ساله‌ای در حالت بیداری به صورت ناگهانی به زمین افتاده و به اغماء فرو می‌رود. در صورت شک به خونریزی ساب‌آراکنوئید انتظار وجود کدام یافته را در آنالیز مایع CSF دارید؟
(دستیاری – اسفند ۸۷)
الف) ظاهر شفاف و بدون رنگ ولی فشار بالا
ب) ظاهر خونی که بعد از سانتریفوژ کاملاً بدون رنگ می‌شود.
ج) ظاهر گزانتوکروم
د) ظاهر کاملاً کدر
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها: خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage)، مایع مغزی نخاعی (CSF)، گزانتوکرومیا (Xanthochromia)، سانتریفوژ CSF، فشار داخل جمجمه‌ای، اغماء ناگهانی
شرح بالینی و تبیین کلیدواژه‌ها:
خونریزی ساب‌آراکنوئید (SAH) یکی از اورژانس‌های نورولوژیک است که اغلب ناشی از پارگی آنوریسم مغزی می‌باشد. مشخصه بالینی آن بروز سردرد ناگهانی و شدید به شکل “بدترین سردرد عمر”، به‌همراه افت هوشیاری، تهوع، استفراغ، تشنج یا اغماء است.
برای تشخیص، اولین قدم CT بدون تزریق ماده حاجب است. اگر CT طبیعی بود ولی همچنان شک بالینی وجود دارد، انجام پونکسیون کمری (LP) ضروری است.
در بررسی CSF، دو یافته مهم در SAH عبارت‌اند از:
-
افزایش فشار افتتاحی (Opening Pressure)
-
وجود گزانتوکرومیا (Xanthochromia)
گزانتوکرومیا چیست؟
رنگ زرد-نارنجی مایع CSF است که ناشی از تجزیه هموگلوبین به بیلی‌روبین در فضاهای CSF می‌باشد. معمولاً ۱۲ ساعت تا چند روز پس از خونریزی پدیدار می‌شود و از شاخص‌ترین نشانه‌های خونریزی قدیمی یا در حال جذب است.
خونریزی واقعی را از تروماتیک LP چگونه تشخیص می‌دهیم؟
در خونریزی ساب‌آراکنوئید واقعی، حتی پس از سانتریفوژ CSF، مایع همچنان رنگی می‌ماند (گزانتوکرومیک)
اما در تروماتیک LP، پس از سانتریفوژ، مایع کاملاً شفاف می‌شود.
بررسی گزینه‌ها:
گزینه الف) ظاهر شفاف و بدون رنگ ولی فشار بالا:
ممکن است در برخی شرایط (مثلاً سودوتومور سربری) دیده شود، اما در SAH انتظار داریم CSF رنگی (گزانتوکرومیک) باشد، نه شفاف.
گزینه ب) ظاهر خونی که بعد از سانتریفوژ کاملاً بدون رنگ می‌شود:
این ویژگی تروماتیک LP است، نه خونریزی ساب‌آراکنوئید. پس رد می‌شود.
گزینه ج) ظاهر گزانتوکروم:
دقیق‌ترین و شاخص‌ترین نشانه خونریزی ساب‌آراکنوئید در CSF است. رنگ زرد تا نارنجی مایل به قهوه‌ای پس از سانتریفوژ مایع به‌وضوح دیده می‌شود.
گزینه د) ظاهر کاملاً کدر:
کدورت کامل CSF بیشتر در مننژیت چرکی یا شدید دیده می‌شود، نه خونریزی ساب‌آراکنوئید.
نتیجه‌گیری نهایی:
در بیماری با اغماء ناگهانی و شک بالینی به SAH، مهم‌ترین یافته در مایع CSF پس از LP، وجود گزانتوکرومیا است. این یافته نشان‌دهنده تجزیه خون در فضای ساب‌آراکنوئید است و افتراق دقیقی از تروماتیک LP ایجاد می‌کند.
پاسخ صحیح: گزینه ج (ظاهر گزانتوکروم)
در فردی که به علت سردرد LP شده است، کدام یافته به نفع خونریزی ساب‌آراکنوئید در مقایسه با تروماتیزه شدن نیست؟
(دستیاری – بهمن ۷۹)
الف) فشار مایع مغزی نخاعی در حدود ۱۵۰ میلی‌متر آب است. ب) تعداد گلبول‌های قرمز در لوله آزمایش اول و لوله
آزمایش آخر تقریباً مشابه است.
ج) مایع بعد از سانتریفوژ گزانتوکروم است.
د) مایع در LP مجدد بعد از ۲ روز کماکان خونی است.
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها: خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage)، پونکسیون کمری (Lumbar Puncture)، تروماتیک LP، گزانتوکرومیا (Xanthochromia)، گلبول قرمز (RBC)، فشار مایع مغزی نخاعی (CSF pressure)
شرح بالینی و تبیین کلیدواژه‌ها:
در مواردی که LP (پونکسیون کمری) انجام می‌شود و مایع CSF حاوی گلبول قرمز است، افتراق بین خونریزی واقعی ساب‌آراکنوئید (SAH) و تروماتیک شدن LP اهمیت بسیار زیادی دارد؛ چرا که درمان این دو وضعیت کاملاً متفاوت است.
نشانه‌هایی به نفع خونریزی ساب‌آراکنوئید (SAH):
-
تعداد ثابت گلبول‌های قرمز در تمام لوله‌ها (اول تا چهارم): در SAH چون خون در فضای زیر عنکبوتیه پخش است، در تمام نمونه‌ها تعداد گلبول قرمز یکسان است. اما در LP تروماتیک، معمولاً با گذشت نمونه‌گیری، تعداد RBC کاهش می‌یابد.
-
وجود گزانتوکرومیا (Xanthochromia): رنگ زرد در مایع CSF پس از سانتریفوژ که به‌علت تجزیه هموگلوبین ایجاد می‌شود و در ترومای تازه وجود ندارد.
-
خونی بودن CSF حتی در LP مجدد پس از چند روز: در ترومای ناشی از LP، خون طی ساعات تا حداکثر ۲۴–۴۸ ساعت از بین می‌رود. در SAH واقعی، ممکن است هنوز خون یا گزانتوکرومیا باقی باشد.
-
افزایش فشار CSF: در SAH معمولاً فشار CSF بالا است (مثلاً بیش از ۲۰۰ میلی‌متر آب). در حالی‌که در LP تروماتیک ممکن است نرمال باشد.
تحلیل گزینه‌ها:
گزینه الف) فشار مایع مغزی نخاعی در حدود ۱۵۰ میلی‌متر آب است:
این فشار نرمال محسوب می‌شود (محدوده نرمال حدود ۷۰–۱۸۰ mmH2O).
در SAH انتظار افزایش فشار داریم، پس این نکته‌ای علیه SAH و به نفع تروماتیک بودن LP است.
پس این گزینه “به نفع SAH نیست” و پاسخ صحیح است.
گزینه ب) تعداد گلبول‌های قرمز در لوله آزمایش اول و آخر تقریباً مشابه است:
ثبات RBC در لوله‌ها به نفع SAH واقعی است و علیه LP تروماتیک.
گزینه ج) مایع بعد از سانتریفوژ گزانتوکروم است:
وجود گزانتوکرومیا از مشخصه‌های کلاسیک SAH است و در ترومای تازه دیده نمی‌شود.
گزینه د) مایع در LP مجدد بعد از ۲ روز کماکان خونی است:
در LP تروماتیک، خون طی ۲۴–۴۸ ساعت پاک می‌شود. پایداری خون پس از ۲ روز به نفع SAH است.
نتیجه‌گیری نهایی:
یگانه گزینه‌ای که به نفع خونریزی ساب‌آراکنوئید نیست، وجود فشار نرمال در CSF است. سایر گزینه‌ها از یافته‌های کلاسیک SAH هستند.
پاسخ صحیح: گزینه الف (فشار مایع مغزی نخاعی در حدود ۱۵۰ میلی‌متر آب است)
رنگ مایع مغزی نخاعی بیماری کهربایی می‌باشد. در این بیمار علاوه بر تشخیص خونریزی ساب‌آراکنوئید تمام احتمالات تشخیصی زیر مطرح است، بجز:
(دستیاری – اسفند ۸۶)
الف) هیپربیلی‌روبینمی
ب) افزایش پروتئین در مایع CSF
ج) مصرف مواد غذایی حاوی کاروتن
د) میوگلوبینوری
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها: رنگ مایع مغزی نخاعی، کهربایی، گزانتوکرومی (Xanthochromia)، خونریزی ساب‌آراکنوئید، بیلی‌روبین، کاروتن، میوگلوبینوری، پروتئین بالا در CSF
توضیح مفهومی بر اساس کلیدواژه‌ها:
گزانتوکرومی (Xanthochromia) به معنی رنگ زرد مایل به کهربایی در مایع مغزی-نخاعی (CSF) است و نشان‌دهنده وجود رنگدانه‌هایی نظیر بیلی‌روبین (Bilirubin) یا مواد مشابه در CSF است. رایج‌ترین علت گزانتوکرومی، خونریزی ساب‌آراکنوئید (SAH) است که منجر به تجزیه هموگلوبین و تشکیل بیلی‌روبین در فضای CSF می‌شود.
با این حال، گزانتوکرومی می‌تواند در غیاب خونریزی نیز دیده شود. برخی از این علل عبارتند از:
-
هیپربیلی‌روبینمی (افزایش بیلی‌روبین سرم، مثل در زردی شدید)
-
افزایش پروتئین CSF (بیش از ۱۵۰-۲۰۰ mg/dL)
-
مصرف زیاد مواد غذایی حاوی کاروتن
-
مصرف داروهایی نظیر ریفامپین
از طرف دیگر، میوگلوبینوری (وجود میوگلوبین در ادرار) یک وضعیت کلیوی است و به‌هیچ‌وجه باعث تغییر رنگ CSF نمی‌شود.
بررسی گزینه‌ها:
گزینه الف) هیپربیلی‌روبینمی
در افراد با بیلی‌روبین بالا، این رنگدانه می‌تواند وارد CSF شود و رنگ آن را به صورت کهربایی یا زرد تغییر دهد. بنابراین، این حالت می‌تواند باعث گزانتوکرومی شود.
گزینه ب) افزایش پروتئین در مایع CSF
افزایش شدید پروتئین در CSF (مثلاً در گیلن باره، تومورها، یا انسداد جریان CSF) می‌تواند باعث زرد شدن CSF شود. پس این گزینه درست است.
گزینه ج) مصرف مواد غذایی حاوی کاروتن
در موارد نادر، کاروتنوئیدها (مانند بتاکاروتن) می‌توانند باعث تغییر رنگ CSF شوند و باعث گزانتوکرومی کاذب شوند. در منابعی مانند ScienceDirect نیز به این نکته اشاره شده است. پس این مورد هم محتمل است.
گزینه د) میوگلوبینوری
میوگلوبینوری صرفاً بر ادرار تأثیر می‌گذارد (ادرار به رنگ قهوه‌ای یا چای) و هیچ تأثیری بر رنگ CSF ندارد. پس این گزینه نمی‌تواند باعث گزانتوکرومی شود و نادرست است.
نتیجه‌گیری نهایی:
گزانتوکرومی در مایع CSF می‌تواند به دلایل مختلفی به‌جز خونریزی ساب‌آراکنوئید رخ دهد، ولی میوگلوبینوری هرگز از علل آن نیست.
پاسخ صحیح: گزینه د) میوگلوبینوری
»» تمامی کتاب
