درمان سکته‌های مغزی
داروهای ضدپلاکتی در درمان سکته مغزی ایسکمیک
آسپرین (Aspirin) یکی از مهم‌ترین و مؤثرترین داروها در گروه داروهای ضدپلاکتی (Antiplatelet Drugs) است که نقش حیاتی در درمان بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک (Ischemic Stroke) دارد. این دارو با مهار تجمع پلاکتی و جلوگیری از تشکیل ترومبوز (Thrombosis)، به شکل مؤثری مانع از پیشرفت ضایعه مغزی و بروز سکته‌های مجدد می‌شود.
ضرورت تجویز سریع آسپرین
درمان با آسپرین باید در ۴۸ ساعت اول پس از شروع علائم سکته مغزی آغاز شود، زیرا در این بازه زمانی، خطر ایجاد لخته‌های جدید و انسداد مجدد عروق بسیار بالا است. تجویز زودهنگام این دارو باعث کاهش بروز عوارض ثانویه مغزی و ارتقاء پیش‌آگهی بیمار می‌گردد.
اثربخشی آسپرین در سکته‌های آتروترومبوتیک و لاکونار
دو نوع از شایع‌ترین سکته‌های ایسکمیک که آسپرین در آن‌ها بسیار مؤثر است، عبارتند از:
۱. سکته آتروترومبوتیک (Atherothrombotic Stroke): که ناشی از تشکیل پلاک‌های آترواسکلروتیک در دیواره رگ‌هاست.
۲. سکته لاکونار (Lacunar Stroke): که در اثر انسداد شاخه‌های کوچک عروق مغزی ایجاد می‌شود.
در هر دو حالت، مکانیسم اثر آسپرین که مبتنی بر مهار غیرقابل برگشت آنزیم سیکلواکسیژناز (COX-1) و کاهش تولید ترومبوکسان A2 است، باعث کاهش چسبندگی پلاکت‌ها و جلوگیری از بسته شدن عروق مغزی می‌شود.
جایگاه آسپرین در صورت عدم امکان ترومبولیز
در بیمارانی که از پنجره طلایی ۴.۵ ساعته برای انجام ترومبولیتیک‌تراپی با rtPA (Recombinant Tissue Plasminogen Activator) گذشته‌اند، آسپرین نقش اصلی را در جایگزینی درمان ترومبولیتیک ایفا می‌کند. در این موارد، مصرف آسپرین می‌تواند به‌طور معنی‌داری مانع از گسترش ناحیه ایسکمی شود و از بروز سکته مجدد (Recurrent Stroke) پیشگیری کند.
نکته بالینی کلیدی: سکته در هنگام بیدار شدن (Wake-up Stroke)
در مواردی که بیمار پس از خواب شبانه کامل با علائم سکته مغزی بیدار می‌شود، زمان دقیق شروع علائم قابل تعیین نیست. بنابراین، فرض بر این است که زمان شروع سکته مشخص نیست و به احتمال زیاد از پنجره طلایی تزریق rtPA عبور شده است. در چنین شرایطی، استفاده از داروی ترومبولیتیک ممنوع است و باید درمان با آسپرین آغاز شود تا خطر آسیب‌های نورولوژیک و سکته‌های بعدی کاهش یابد.
جمع‌بندی
آسپرین همچنان داروی انتخابی در درمان ابتدایی سکته مغزی ایسکمیک به‌شمار می‌رود، به‌ویژه در بیمارانی که کاندید مناسبی برای ترومبولیز نیستند. شروع سریع درمان با آسپرین در ۴۸ ساعت اول پس از شروع علائم، کلید کاهش مرگ‌ومیر و ناتوانی عصبی است. شناخت شرایط خاص مانند Wake-up stroke نیز در انتخاب درمان مناسب و نجات سلول‌های مغزی نقش حیاتی دارد.
در ادامه، جدول نکات مهم در رابطه با داروهای ضدپلاکتی در درمان سکته مغزی ایسکمیک ارائه شده است:
| کلیدواژه | معادل انگلیسی | کاربرد بالینی | نکات کلیدی |
|---|---|---|---|
| آسپرین | Aspirin | خط اول درمان ضدپلاکتی در سکته ایسکمیک | تجویز در ۴۸ ساعت اول حیاتی است؛ مانع از ترومبوز مجدد و سکته دوم می‌شود |
| داروهای ضدپلاکتی | Antiplatelet Drugs | جلوگیری از تجمع پلاکت‌ها و انسداد عروقی | در سکته‌های آتروترومبوتیک و لاکونار نقش اصلی دارند |
| سکته مغزی ایسکمیک | Ischemic Stroke | انسداد جریان خون مغزی به علت لخته | درمان اولیه شامل ترومبولیتیک یا آسپرین، بسته به زمان مراجعه |
| پنجره طلایی | Therapeutic Time Window | بازه ۴.۵ ساعته برای تجویز rtPA | خارج از این بازه، استفاده از rtPA ممنوع و آسپرین جایگزین می‌شود |
| سکته ناشناخته زمان (Wake-up Stroke) | Wake-up Stroke | بروز علائم پس از بیدار شدن؛ زمان شروع نامشخص است | rtPA ممنوع است؛ آسپرین تجویز می‌شود |
| تجمع پلاکتی | Platelet Aggregation | مکانیسم اصلی در ایجاد ترومبوز | آسپرین با مهار COX-1 و ترومبوکسان A2 مانع آن می‌شود |
| آتروترومبوز | Atherothrombosis | ناشی از پلاک‌های آترواسکلروتیک در عروق مغزی | آسپرین برای کاهش خطر انسداد مجدد کاربرد دارد |
| سکته لاکونار | Lacunar Stroke | انسداد شریان‌های کوچک مغز | درمان مشابه سکته آتروترومبوتیک است؛ آسپرین مؤثر است |
| ترومبولیتیک‌تراپی | Thrombolytic Therapy | تجویز rtPA جهت حل‌کردن لخته | فقط در ۴.۵ ساعت اول مجاز است؛ پس از آن، آسپرین جایگزین می‌شود |
پرسش‌هایی درباره درمان سکته‌های مغزی
خانم ۶۵ ساله‌ای صبح بعد از بیدار شدن از یک خواب شبانه کامل، متوجه ضعف اندام‌های سمت راست بدن خود می‌شود. بلافاصله توسط همراهان به اورژانس منتقل می‌شوند، ضعف ۳/۵ در اندام‌های راست، ضعف سمت راست صورت و اختلال در تکلم دارد. ۱۷۰/۹۰ = BP، الکترثکاردیوگرام (ECG) ریتم سینوسی بدون تغییرات ST-T دارد. Brain CT-Scan نرمال است. بهترین گزینه درمانی کدام است؟
(پرانترنی شهریور ۹۷ – قطب ۶ کشوری [دانشگاه زنجان])
الف) آسپرین
ب) rtPA داخل وریدی
ج) آنتی کوآگولان
د) rtPA داخل شریانی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها
در این سؤال، با یک بیمار ۶۵ ساله مواجه هستیم که پس از بیدار شدن از خواب شبانه دچار سکته مغزی ایسکمیک (Ischemic Stroke) شده است. علائمی مانند ضعف اندام‌های سمت راست (Hemiparesis)، فلج صورت سمت راست (Facial palsy) و اختلال در تکلم (Aphasia)، همگی حاکی از درگیری نیمکره چپ مغز هستند، احتمالاً در مسیر شریان مغزی میانی (Middle Cerebral Artery – MCA). نکته حیاتی اینجاست که علائم هنگام بیدار شدن از خواب شروع شده‌اند، یعنی زمان شروع واقعی علائم نامشخص است. این وضعیت را در طب سکته مغزی با عنوان Wake-up stroke می‌شناسیم.
در Wake-up stroke، زمان دقیق شروع علائم مشخص نیست، و چون ممکن است بیش از ۴.۵ ساعت از شروع گذشته باشد، استفاده از داروهای ترومبولیتیک مانند rtPA ممنوع است، مگر آنکه تصویربرداری پیشرفته مغزی (مثل MRI با توالی‌های خاص) خلاف آن را اثبات کند، که در این کیس فقط یک CT-Scan نرمال داریم. بنابراین، درمان ارجح آسپرین (Aspirin) است.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها
گزینه الف) آسپرین ✅
در بیماران با سکته مغزی ایسکمیک که کاندید دریافت rtPA نیستند (مثلاً به دلیل گذشت زمان طلایی یا Wake-up stroke بودن)، تجویز آسپرین در ۴۸ ساعت اول توصیه می‌شود. در این کیس، چون بیمار زمان شروع علائم را نمی‌داند و CT نرمال است، شروع آسپرین بهترین و بی‌خطرترین اقدام درمانی است.
گزینه ب) rtPA داخل وریدی ❌
rtPA داخل وریدی (IV thrombolysis) تنها در صورتی قابل استفاده است که زمان شروع علائم کمتر از ۴.۵ ساعت گذشته باشد. در بیماران Wake-up stroke که زمان شروع مشخص نیست، نباید rtPA تجویز شود مگر با MRI پیشرفته، که در این کیس انجام نشده است.
گزینه ج) آنتی‌کوآگولان‌ها ❌
داروهای ضدانعقاد مانند هپارین یا وارفارین در مرحله حاد سکته مغزی توصیه نمی‌شوند مگر در موارد خاص مثل آمبولی قلبی مستند یا ترومبوز وریدهای مغزی. در این بیمار، ECG ریتم سینوسی نشان می‌دهد که AF وجود ندارد و دلیلی برای شروع آنتی‌کوآگولان نیست.
گزینه د) rtPA داخل شریانی ❌
درمان داخل شریانی (Intra-arterial thrombolysis) بیشتر در مراکز تخصصی انجام می‌شود و نیاز به تایید وجود ترومبوز قابل برداشت و بررسی دقیق زمانی دارد. این روش نیز برای بیمار Wake-up stroke بدون تصویربرداری تخصصی قابل توصیه نیست.
نتیجه‌گیری نهایی
بیمار با سکته مغزی نوع Wake-up stroke مراجعه کرده و زمان شروع علائم مشخص نیست. طبق راهنماهای بالینی، در چنین شرایطی استفاده از rtPA خطرناک است و تجویز آسپرین بهترین انتخاب درمانی است.
پاسخ صحیح: گزینه الف) آسپرین
»» تمامی کتاب
