معاینه های نورولوژی؛ سطح هوشیاری، وضعیت شناختی و اعصاب کرانیال

---

---

معاینه‌های نورولوژی

معاینه‌های نورولوژی معمولاً شامل این هفت مرحله اصلی هستند:

1. سطح هوشیاری (Level of Consciousness – LOC): بررسی میزان آگاهی بیمار از محیط اطراف و توانایی پاسخ‌دهی به تحریکات.

2. وضعیت شناختی (Mental Status Examination – MSE): ارزیابی حافظه، توجه، زبان، قضاوت و توانایی‌های شناختی.

3. معاینه اعصاب کرانیال (Cranial Nerve Examination): بررسی عملکرد ۱۲ عصب مغزی که در حس، حرکت، بینایی، شنوایی و بلع نقش دارند.

4. سیستم حرکتی (Motor System Examination): ارزیابی قدرت عضلانی، تون عضلانی، حرکات غیرطبیعی (مانند ترمور)، و رفلکس‌های تاندونی.

5. معاینه حسی (Sensory Examination): بررسی حس‌های سطحی (درد، لمس، دما) و عمقی (ارتعاش، حس موقعیت مفاصل).

6. عملکرد مخچه‌ای (Cerebellar Function Examination): ارزیابی هماهنگی حرکتی، دقت حرکات، و تعادل از طریق تست‌هایی مانند finger-to-nose و heel-to-shin.

7. راه رفتن و وضعیت بدنی (Gait and Posture Examination): بررسی تعادل، هماهنگی حرکتی و الگوی راه رفتن بیمار (مانند تست رومبرگ یا بررسی راه رفتن روی خط مستقیم).

این هفت مرحله به پزشک کمک می‌کنند تا بیماری‌های نورولوژیک را تشخیص داده و شدت درگیری سیستم عصبی را ارزیابی کند. در ادامه به توضیح هر یک می‌پردازیم. 

سطح هوشیاری

در واقع همان GCS می‌باشد. مقیاس گلاسکو کما (Glasgow Coma Scale – GCS) یکی از مهم‌ترین ابزارهای ارزیابی سطح هوشیاری بیمار است. این مقیاس از سه مؤلفه اصلی تشکیل شده است:

۱. پاسخ کلامی (Verbal Response) – 5 نمره

• ۵: پاسخ‌دهی ارادی و مناسب
• ۴: پاسخ‌دهی به صدا
• ۳: استفاده از کلمات نامناسب
• ۲: ایجاد صداهای نامفهوم
• ۱: بدون پاسخ

۲. پاسخ چشمی (Eye Response) – 4 نمره

• ۴: چشمان باز هستند و می‌تواند دنبال کند
• ۳: چشمانش را با درخواست باز می‌کند
• ۲: چشمانش را فقط با تحریک دردناک باز می‌کند
• ۱: بدون پاسخ چشمی

۳. پاسخ حرکتی (Motor Response) – 6 نمره

• ۶: حرکات هدفمند و ارادی
• ۵: خواب‌آلود (لتارژیک) ولی قادر به حرکت
• ۴: واکنش به درد به‌صورت Withdrawal (عقب کشیدن عضو)
• ۳: پاسخ غیرطبیعی دکورتیکه (Decorticate) یا دسربره (Decerebrate)
  • Decorticate: آسیب حداکثر تا تالاموس
  • Decerebrate: آسیب تا میدبرین (Midbrain)
• ۲: واکنش خفیف در حد jerk (حرکات تکان‌دهنده کوتاه)
• ۱: بدون پاسخ حرکتی

تفسیر نمره GCS

• حداکثر نمره: ۱۵ ← هوشیاری کامل
• حداقل نمره: ۳ ← کما عمیق
• GCS ≤ ۷ ← نیاز به حمایت تنفسی (Intubation)

این مقیاس در اورژانس، ICU و ارزیابی ضربه‌های مغزی بسیار پرکاربرد است.

وضعیت شناختی

معاینه وضعیت شناختی (Mental Status Examination – MSE) در نورولوژی

MSE به ارزیابی عملکرد شناختی و روانی بیمار کمک می‌کند و شامل چندین بخش است:

۱. توجه (Attention)

• از بیمار خواسته می‌شود یک سری اعداد را تکرار کند.
• فرد طبیعی می‌تواند ۵ تا ۷ عدد را به‌درستی تکرار کند.
• توجه را می‌توان با محاسبه (Calculation) نیز بررسی کرد (مثلاً کم کردن ۷ تا ۷ تا از ۱۰۰).

۲. زبان و تکلم (Language & Speech)

• بررسی دیس‌آرتری (Dysarthria) در مقابل آفازی (Aphasia)
  • در دیس‌آرتری فقط تلفظ مشکل دارد، اما نوشتن و درک زبان سالم است.
  • در آفازی مشکلات گفتاری، درک زبان و نوشتن نیز ممکن است دیده شود.

۳. خلق و رفتار (Mood & Behavior)

• خلق فرد می‌تواند بی‌تفاوت (آپاتیک)، سرخوش (مانیک)، افسرده یا نوسانی باشد.
• مراحل اولیه دمانس ممکن است با افسردگی اشتباه گرفته شود.

۴. محتوای فکر (Thought Content)

شامل موارد زیر است:

1. توهم (Hallucination) و هذیان (Delusion)
2. جهت‌یابی (Orientation): بررسی آگاهی از مکان، زمان، و شخص
3. توجه و محاسبه (Attention & Calculation): آزمون کم کردن ۷ تا ۷ تا از ۱۰۰
4. انتزاع (Abstraction): بیمار باید یک ضرب‌المثل بگوید و معنی کند
5. قضاوت (Judgment): بررسی توانایی تصمیم‌گیری با مطرح کردن یک موقعیت فرضی
   • مثلاً اگر یک نامه تمبر خورده و آدرس‌دار پیدا کند، چه می‌کند؟
   • اگر اولین فردی باشد که به صحنه تصادف می‌رسد، چه اقدامی انجام می‌دهد؟

۵. حافظه (Memory)

• حافظه کوتاه‌مدت (Short-term Memory):
  • Immediate recall (Impact): بیمار باید ۷ کلمه یا عدد را فوراً تکرار کند.
  • Early recall: بیمار باید ۳ کلمه مرتبط با فرهنگ خود را بشنود و چند دقیقه بعد تکرار کند.
• حافظه بلندمدت (Long-term Memory):
  • از بیمار خواسته می‌شود یک خاطره از دوران کودکی خود تعریف کند.

MSE یکی از ابزارهای مهم در تشخیص بیماری‌های نورولوژیک مانند دمانس، سکته مغزی، افسردگی، و بیماری‌های روانی است.

معاینه اعصاب کرانیال

معاینه عصب بویایی (Olfactory Nerve – CN I)

روش معاینه:

1. از بیمار بخواهید یک سوراخ بینی را با انگشت ببندد.
2. ماده‌ای با بوی آشنا و غیرتحریک‌کننده (مانند گلاب، عطر، قهوه، توتون) را جلوی سوراخ باز قرار دهید.
3. بیمار باید چشم‌هایش را بسته نگه دارد تا از تقلب جلوگیری شود.
4. از بیمار بخواهید بوی ماده را تشخیص دهد.
5. همین آزمایش را روی سوراخ بینی دیگر تکرار کنید.

اختلالات مرتبط:

• آنوسمی (Anosmia): از بین رفتن حس بویایی
• هایپوسمی (Hyposmia): کاهش حس بویایی
• پاروسمی (Parosmia): درک نادرست بوها
• فانتوسمی (Phantosmia): احساس بوهای غیرواقعی

اهمیت بالینی:

• آنوسمی یک‌طرفه: اهمیت کلینیکی بیشتری دارد و ممکن است ناشی از تومورهای قاعده جمجمه (مثل مننژیوما، گلیوما)، تروما یا نوروپاتی‌های محیطی باشد.
• آنوسمی دوطرفه: معمولاً به علت عفونت‌های ویروسی (مانند کرونا)، بیماری‌های التهابی یا قرار گرفتن در معرض سموم ایجاد می‌شود.

معاینه عصب بینایی (Optic Nerve – CN II)

عصب بینایی مسئول قدرت بینایی، میدان بینایی و واکنش‌های مردمک است. بررسی این عصب شامل سه مرحله اصلی است:

۱. اندازه‌گیری قدرت بینایی (Visual Acuity)

• برای دید دور از چارت Snellen (در فاصله ۶ متری) استفاده می‌شود.
• برای دید نزدیک از چارت مخصوص نزدیک‌بینی (در فاصله ۳۵ سانتی‌متری) استفاده می‌شود.

روش تست:

• هر چشم جداگانه بررسی شود (چشم دیگر پوشانده شود).
• بیمار باید کوچک‌ترین خطی که می‌تواند بخواند را مشخص کند.
• در صورت ضعف بینایی، با عینک اصلاحی هم بررسی شود.

۲. اندازه‌گیری میدان بینایی (Visual Field)

روش تست کناری (Confrontation Test):

• معاینه‌کننده در فاصله یک متری از بیمار می‌ایستد.
• بیمار یک چشم را می‌بندد و با چشم دیگر به چشم مقابل پزشک نگاه می‌کند.
• پزشک انگشت یا یک دیسک کوچک را از بیرون به داخل میدان بینایی می‌آورد.
• بیمار باید بلافاصله بگوید چه زمانی شیء را می‌بیند.
• تست برای هر دو چشم تکرار شود.

اختلالات میدان بینایی:

• اسکوتوما (Scotoma): از دست دادن نقاطی از میدان بینایی.
• قطع عصب بینایی (قبل از کیاسما): نابینایی کامل همان چشم و از بین رفتن رفلکس مردمک به نور.
• فشار از بالا به کیاسما: اختلال در ربع تحتانی میدان بینایی تمپورال هر دو چشم.
• فشار از پایین به کیاسما: اختلال در ربع فوقانی میدان بینایی تمپورال هر دو چشم.
• آسیب نوار بینایی چپ: نابینایی نیمه راست میدان بینایی هر دو چشم (همی‌آنوپسی هم‌نام).
• آسیب لوب تمپورال، پریتال و اکسیپیتال: همی‌آنوپسی در سمت مقابل.
• تخریب ناحیه اکسیپیتال: بیمار اجسام را می‌بیند ولی نمی‌تواند آنها را بشناسد.

۳. معاینه ته چشم با افتالموسکوپ (Fundoscopy)

بررسی: 

• شبکیه (Retina)
• پاپی (Optic Disc)
• عروق شبکیه

اختلالات شایع: 

• ادم پاپی: عروق دیسک متورم و پرخون.
• آتروفی عصب بینایی: دیسک به رنگ زرد کم‌رنگ یا سفید درمی‌آید.

۴. معاینه مردمک (Pupil Examination)

۱. واکنش مردمک به نور

• واکنش مستقیم: انقباض مردمک همان چشم.
• واکنش غیرمستقیم (Consensual): انقباض مردمک چشم مقابل.
• هیپوس (Hippus): مردمک ابتدا منقبض شده ولی سپس انقباض و انبساط‌های غیرطبیعی دارد (در مسمومیت با باربیتورات‌ها).

۲. رفلکس مارکوس گان (Marcus Gunn Reflex)

• عصب بینایی (CN II) ← شاخه آوران
• عصب حرکتی چشم (CN III – بخش پاراسمپاتیک) ← شاخه وابران
• اگر با تاباندن نور چشم مقابل منقبض نشود، رفلکس مختل است.

۵. اختلالات مردمک تشخیصی

۱. آنیزوکوریا (Anisocoria)

• نامساوی بودن اندازه مردمک‌ها بدون علت پاتولوژیک واضح.

۲. مردمک آرگایل رابرتسون (Argyll Robertson)

• کوچک، نامنظم، بدون واکنش به نور ولی با حفظ تطابق.
• علت: سیفلیس عصبی، دیابت، ضایعات عروقی، سندرم ورنیکه.

۳. مردمک آدی (Adie’s Pupil)

• واکنش کند به نور، ولی تطابق طبیعی.
• گشاد شدن مردمک در تاریکی بسیار آهسته.
• گاهی همراه با از بین رفتن رفلکس کشکک (Patellar Reflex).

نتیجه‌گیری

معاینه عصب بینایی شامل ارزیابی بینایی، میدان بینایی، ته چشم و واکنش‌های مردمکی است. تغییرات در این معاینات می‌توانند نشان‌دهنده بیماری‌های مهم نورولوژیک، چشمی و سیستمیک باشند.

معاینه اعصاب جمجمه‌ای III (Oculomotor)، IV (Trochlear) و VI (Abducent)

۱. روش معاینه عملکردی این اعصاب: 

• از بیمار می‌خواهیم که بدون حرکت دادن سر خود، نوک یک خودکار را در تمام جهات (بالا، پایین، چپ، راست) با چشم تعقیب کند.
• این آزمایش عملکرد عضلات خارج چشمی را که توسط این اعصاب عصب‌دهی می‌شوند، بررسی می‌کند.

۲. عضلات مربوط به هر عصب: 

✅ عصب III (Oculomotor):

• تمام عضلات رکتوس چشم (به‌جز رکتوس خارجی) و مایل تحتانی را عصب‌دهی می‌کند.
• مسئول بالا بردن پلک فوقانی (Levator Palpebrae Superioris) است.
• دارای الیاف پاراسمپاتیک است که مردمک را میوز (تنگ) می‌کنند.

✅ عصب IV (Trochlear):

• تنها عضله مایل فوقانی (Superior Oblique) را عصب‌دهی می‌کند.
• تست اختصاصی: از بیمار می‌خواهیم که به سمت پایین و داخل نگاه کند (مثلاً به نوک بینی).

✅ عصب VI (Abducent):

• تنها عضله رکتوس خارجی (Lateral Rectus) را عصب‌دهی می‌کند.
• تست اختصاصی: از بیمار می‌خواهیم که به سمت خارج نگاه کند.

۳. اختلالات شایع در آسیب این اعصاب:

🔴 فلج عصب III (Oculomotor Palsy):

• پتوز کامل (افتادگی پلک فوقانی).
• چشم به سمت پایین و خارج منحرف می‌شود (به علت عملکرد غالب عصب IV و VI).
• میدریاز (گشادی مردمک) به دلیل درگیری الیاف پاراسمپاتیک.
• اختلال در بالا نگاه کردن (Ceiling Test) ← اگر بیمار کمتر از یک دقیقه بتواند نگاهش را بالا نگه دارد، مشکوک به فلج عصب III است.

🔴 فلج عصب IV (Trochlear Palsy):

• بیمار نمی‌تواند به پایین و داخل نگاه کند.
• هنگام پایین آمدن از پله‌ها یا خواندن کتاب دوبینی (Diplopia) تشدید می‌شود.
• بیمار ممکن است سر خود را به سمت مخالف آسیب متمایل کند تا دوبینی کاهش یابد.

🔴 فلج عصب VI (Abducent Palsy):

• بیمار نمی‌تواند چشم خود را به سمت خارج حرکت دهد.
• در نگاه مستقیم، چشم به داخل منحرف می‌شود (به علت عملکرد غالب رکتوس داخلی).

۴. سایر نکات مهم:

✅ سندرم هورنر (Horner’s Syndrome):

• به علت آسیب مسیرهای سمپاتیک ایجاد می‌شود.
• علائم:
  • میتوز (تنگ شدن مردمک)
  • پتوز خفیف
  • عدم تعریق در همان سمت صورت
  • قرمزی پوست همان سمت

✅ نیستاگموس (Nystagmus):

• حرکات غیرارادی و ریتمیک چشم.
• معمولاً نشانه اختلال در مخچه یا مسیرهای وستیبولار است.

جمع‌بندی:

معاینه عملکرد اعصاب III، IV و VI برای ارزیابی حرکت چشم ضروری است. اختلالات این اعصاب باعث دوبینی، انحراف چشم و مشکلات در حرکت‌های خاصی مانند نگاه به پایین یا طرفین می‌شود. همچنین بررسی پتوز، نیستاگموس، و سندرم هورنر در ارزیابی این اعصاب اهمیت دارد.

معاینه عصب سه‌قلو (Trigeminal Nerve – CN V)

عصب سه‌قلو یک عصب مختلط (حسی و حرکتی) است که دارای سه شاخه اصلی است:

• V1: افتالمیک (Ophthalmic) ← حس ناحیه فوقانی صورت و قرنیه
• V2: ماگزیلاری (Maxillary) ← حس ناحیه میانی صورت
• V3: مندیبولار (Mandibular) ← حس ناحیه تحتانی صورت + شاخه حرکتی برای عضلات جونده

۱. معاینه رفلکس قرنیه (Corneal Reflex):

• رشته‌های آوران این رفلکس از طریق عصب سه‌قلو (V1 – افتالمیک) منتقل می‌شوند.
• رشته‌های وابران توسط عصب هفتم (Facial Nerve – CN VII) باعث بسته شدن پلک‌ها می‌شوند.

روش انجام:

✅ از بیمار می‌خواهیم به یک سمت نگاه کند (مثلاً چپ).
✅ با یک تکه نازک پنبه، قرنیه سمت مقابل را (مثلاً راست) لمس می‌کنیم.
✅ پاسخ طبیعی: هر دو چشم به‌صورت همزمان پلک می‌زنند.
✅ نتایج غیرطبیعی:

• آسیب عصب V ← پلک زدن در هر دو چشم مختل می‌شود.
• آسیب عصب VII یک‌طرفه ← فقط چشم سالم پلک می‌زند، ولی چشم درگیر حرکتی ندارد.
• منفی بودن این رفلکس در بیماران بیهوش ← نشانه کمای عمیق.

---

۲. بررسی حس ناحیه صورت:

✅ بررسی حس سطحی (لمس، درد، حرارت):

• با یک پنبه (لمس)، یک سوزن (درد)، و جسم سرد یا گرم (حرارت)، سه ناحیه عصب سه‌قلو (V1، V2، V3) را در دو سمت صورت مقایسه می‌کنیم.
• برای معاینه حس عمقی، پوست صورت را در وضعیت‌های مختلف (بالا، پایین) قرار داده و از بیمار می‌خواهیم موقعیت را تشخیص دهد.
  ✅ نکته مهم:
• همیشه از ناحیه‌ای که حس کاهش یافته است، به سمت نواحی طبیعی حرکت کنید تا دقت آزمایش بالا برود.

۳. معاینه شاخه حرکتی:

✅ بررسی عضلات جونده (Masseter و Temporalis):

• از بیمار می‌خواهیم دندان‌هایش را محکم روی هم فشار دهد و عضلات را با لمس بررسی می‌کنیم.
  ✅ بررسی عضلات پتریگویید (Pterygoid):
• از بیمار می‌خواهیم دهان خود را باز کند و آن را به طرفین حرکت دهد.
• یا دهان را باز کند و در برابر فشار پزشک برای بستن دهان مقاومت کند.
  ✅ نتایج غیرطبیعی:
• آسیب یک‌طرفه ← چانه به سمت ضایعه منحرف می‌شود.
• آسیب دوطرفه ← دهان باز و آویزان می‌شود (ناتوانی در بستن فک).

۴. معاینه رفلکس فک تحتانی (Jaw Jerk Reflex):

✅ روش انجام:

• یک انگشت را افقی روی چانه بیمار قرار می‌دهیم.
• بیمار کمی دهان خود را باز می‌کند.
• با چکش رفلکس روی انگشت ضربه می‌زنیم.
  ✅ نتایج:
• پاسخ طبیعی: انقباض ملایم عضلات جونده (Masseter).
• پاسخ غیرطبیعی (افزایش رفلکس Jaw Jerk):
  • نشانه اختلال در مسیرهای قشری-مغزی (Corticobulbar Tract).
  • معمولاً در بیماری‌های نورون حرکتی فوقانی (UMN) مانند ALS، اسکلروز چندگانه (MS) یا ضایعات دوطرفه قشر مغز دیده می‌شود.

جمع‌بندی:

✅ عصب سه‌قلو هم عملکرد حسی (صورت) و هم عملکرد حرکتی (جونده‌ها) دارد.
✅ معاینه شامل بررسی حس صورت، رفلکس قرنیه، عملکرد عضلات جونده و Jaw Jerk Reflex است.
✅ آسیب‌های این عصب می‌توانند باعث ضعف عضلات جونده، کاهش حس صورت و از بین رفتن رفلکس‌های مرتبط شوند.

معاینه عصب فاسیال (Facial Nerve – CN VII)

عصب فاسیال (زوج هفتم مغزی) مسئول حرکات عضلات صورت، حس چشایی دو سوم قدامی زبان و برخی عملکردهای پاراسمپاتیک (مانند ترشح اشک و بزاق) است.

۱. بررسی فلج عصب فاسیال:

✅ در فلج شدید یک‌طرفه:

• شیار بین بینی و لب (Nasolabial Fold) در سمت آسیب صاف می‌شود.
• بیمار نمی‌تواند چشم را کامل ببندد یا عضلات پیشانی را منقبض کند.
• دهان در سمت سالم کشیده می‌شود (به دلیل عملکرد غالب عضلات آن سمت).
  ✅ در بیماران بیهوش (علامت “پیپ کشیدن”)
• عضلات سمت فلج تونوس ندارند و همگام با ریتم تنفس حرکت می‌کنند.
  ✅ در بیماران نیمه‌بیهوش:
• فشار روی بالای بینی و بین دو ابرو می‌تواند عدم تقارن واکنش عضلانی را نشان دهد.

۲. بررسی عملکرد حرکتی عصب VII:

✅ از بیمار می‌خواهیم:

• بخندد ← بررسی تقارن عضلات دهان.
• سوت بزند ← بررسی عملکرد عضلات اطراف دهان.
• چشمانش را محکم ببندد ← در آسیب شدید، چشم سمت درگیر بسته نمی‌شود (Lagophthalmos).
• ابروهایش را بالا ببرد و پیشانی را چین دهد ← در فلج محیطی کامل، پیشانی نیز دچار ضعف می‌شود ولی در فلج مرکزی (مثلاً سکته مغزی)، پیشانی سالم می‌ماند.

۳. بررسی حس چشایی دو سوم قدامی زبان:

✅ روش انجام:

1. از بیمار می‌خواهیم زبانش را بیرون بیاورد و آن را خشک می‌کنیم.
2. با یک اپلیکاتور، محلول شیرین (قند)، ترش (سرکه) یا تلخ را روی دو طرف زبان قرار می‌دهیم.
3. از بیمار می‌خواهیم پس از احساس مزه، دستش را بالا ببرد.

✅ نتایج غیرطبیعی:

• عدم تشخیص مزه‌ها در دو سوم قدامی زبان ← نشانه آسیب عصب فاسیال است.

تفاوت فلج محیطی و مرکزی عصب فاسیال:

نوع فلج	پیشانی (چین خوردگی)	پلک (بستن چشم)	دهان (لبخند)	علت
فلج محیطی (Bell’s Palsy)	درگیر است	درگیر است	درگیر است	آسیب مستقیم عصب VII
فلج مرکزی (سکته مغزی)	سالم است	درگیر است	درگیر است	ضایعه در قشر مغز (راه corticobulbar)

✅ نکته کلیدی:

• در فلج مرکزی (مثلاً سکته مغزی)، پیشانی سالم می‌ماند چون دوطرفه عصب‌دهی می‌شود.
• در فلج محیطی (Bell’s Palsy)، پیشانی نیز دچار ضعف می‌شود.

جمع‌بندی:

✅ عصب فاسیال مسئول حرکات صورت، چشایی و ترشح بزاق و اشک است.
✅ معاینه شامل بررسی حرکات عضلات صورت، تست چشایی و تونوس عضلانی در بیهوشی است.
✅ فلج محیطی (Bell’s Palsy) کل نیمه صورت را درگیر می‌کند، ولی در فلج مرکزی (سکته مغزی)، پیشانی سالم می‌ماند.

معاینه عصب هشتم (وستیبولوکوکلئار – Vestibulocochlear Nerve)

عصب وستیبولوکوکلئار شامل دو بخش است:

1. بخش شنوایی (Cochlear Nerve) ← مسئول شنوایی
2. بخش تعادلی (Vestibular Nerve) ← مسئول حفظ تعادل

۱. بررسی عملکرد بخش شنوایی (Cochlear Nerve)

✅ تست شوآباخ (Schwabach Test)

روش انجام:

• یک دیاپازون مرتعش را در مقابل گوش بیمار قرار دهید.
• زمانی که بیمار دیگر صدا را نمی‌شنود، دیاپازون را مقابل گوش خود قرار دهید.

تفسیر:

• اگر پزشک همچنان صدا را بشنود ولی بیمار نشنود ← مشکل در انتقال هوایی (Conductive Hearing Loss).
• اگر هر دو همزمان نشنوند ← تست طبیعی است (شنوایی بیمار و پزشک مشابه است).

✅ تست رینه (Rinne Test)

اصل تست:

• در حالت طبیعی، انتقال هوایی (AC) بهتر از انتقال استخوانی (BC) است.

روش انجام:

1. دیاپازون مرتعش را روی زائده ماستوئید (استخوان پشت گوش) قرار دهید.
2. وقتی بیمار دیگر صدا را حس نکرد، بلافاصله دیاپازون را مقابل گوش او بگیرید.
3. اگر بیمار صدا را دوباره بشنود ← انتقال هوایی بهتر از انتقال استخوانی است ← رینه مثبت (AC > BC) ← طبیعی.
4. اگر بیمار صدا را نشنود ← انتقال استخوانی بهتر از انتقال هوایی است ← رینه منفی (BC > AC) ← نشان‌دهنده اختلال انتقالی.

✅ کری عصبی (Sensorineural Hearing Loss): AC > BC ولی هر دو کاهش یافته‌اند.
❌ کری انتقالی (Conductive Hearing Loss): BC > AC (رینه منفی).

✅ تست وبر (Weber Test)

روش انجام:

• دیاپازون مرتعش را در وسط پیشانی بیمار قرار دهید.
• از بیمار بپرسید که آیا صدا را در وسط سر یا در یک گوش خاص می‌شنود.

تفسیر:

• در افراد سالم: صدا در هر دو گوش یکسان شنیده می‌شود.
• در کری انتقالی (Conductive Hearing Loss): صدا در گوش مبتلا بهتر شنیده می‌شود.
• در کری عصبی (Sensorineural Hearing Loss): صدا در گوش سالم بهتر شنیده می‌شود.

✅ وبر مثبت: انتقالی ← صدا در گوش بیمار قوی‌تر است.
❌ وبر منفی: عصبی ← صدا در گوش سالم قوی‌تر است.

۲. بررسی عملکرد بخش تعادلی (Vestibular Nerve)

✅ تست دیکس-هالپایک (Dix-Hallpike Test)

برای بررسی سرگیجه ناشی از اختلال وستیبولار (BPPV)

• بیمار را به پشت بخوابانید، درحالی‌که سرش را ۴۵ درجه به یک سمت چرخانده‌اید.
• سر بیمار را ۲۰ درجه پایین‌تر از سطح بدن ببرید.
• به دنبال نیستاگموس (حرکات غیرارادی چشم) و سرگیجه بیمار باشید.

✅ اگر سرگیجه و نیستاگموس ایجاد شد ← اختلال وستیبولار مثبت است.

✅ تست رومبرگ (Romberg Test)

برای بررسی تعادل بیمار

• از بیمار بخواهید که پاهایش را کنار هم بگذارد و چشمانش را ببندد.
• در صورت عدم تعادل یا افتادن ← تست مثبت است (مشکل وستیبولار یا حس عمقی دارد).

نتیجه‌گیری:

1. تست‌های شوآباخ، رینه و وبر برای بررسی عملکرد شنوایی استفاده می‌شوند.
2. تست‌های دیکس-هالپایک و رومبرگ برای بررسی عملکرد تعادلی انجام می‌شوند.
3. در صورت اختلال، تست‌های تخصصی مانند اودیوگرام لازم است.

معاینه عصب نهم (Glossopharyngeal Nerve – CN IX)

عصب نهم دارای عملکردهای حسی، حرکتی و پاراسمپاتیک است و در بلع، حس چشایی و رفلکس‌های حلقی نقش دارد.

✅ روش‌های معاینه عصب نهم

۱. بررسی رفلکس گاگ (Gag Reflex)

🔹 روش انجام:

• با یک اپلیکاتور یا گوش‌پاک‌کن که پنبه نازکی به آن متصل است، حلق بیمار را در دو طرف تحریک کنید.
• در حالت طبیعی، بیمار دچار حالت تهوع (Gag Reflex) می‌شود.

🔸 تفسیر:

• اگر رفلکس گاگ وجود نداشته باشد: احتمال آسیب عصب نهم مطرح می‌شود.
• اگر فقط یک سمت واکنش نداشته باشد: ممکن است فلج یک‌طرفه عصب نهم باشد.

۲. بررسی حرکات زبان کوچک و کام نرم

🔹 روش انجام:

• از بیمار بخواهید دهانش را باز کند و چند بار کلمه “AH” را تکرار نماید.
• مشاهده کنید که زبان کوچک (Uvula) هنگام ادای “AH” حرکت می‌کند یا خیر.

🔸 تفسیر:

• اگر زبان کوچک به یک سمت منحرف شود:
  • به سمت سالم منحرف می‌شود (یعنی سمت مخالف ضایعه).
• اگر حرکتی مشاهده نشود: نشان‌دهنده فلج کامل عصب نهم است.

۳. بررسی حس چشایی یک‌سوم خلفی زبان

🔹 روش انجام:

• مشابه معاینه عصب ۷ (فاسیال)، با استفاده از مواد شیرین، ترش، تلخ یا شور حس چشایی را روی یک‌سوم انتهایی زبان بررسی کنید.

🔸 تفسیر:

• اگر بیمار قادر به تشخیص مزه‌ها نباشد: احتمال درگیری عصب نهم وجود دارد.

✅ علائم درگیری عصب نهم

1. از بین رفتن رفلکس گاگ
2. دیس‌آرتری (اختلال در وضوح گفتار)
3. از بین رفتن حس چشایی یک‌سوم خلفی زبان
4. انحراف زبان کوچک به سمت سالم
5. کاهش حس حلق، لوزه‌ها و قسمت خلفی زبان
6. عدم حرکت زبان کوچک هنگام گفتن “AH”

📌 نکته مهم:

• آسیب همزمان عصب نهم و دهم بسیار شایع است، بنابراین همیشه عصب واگ (CN X) را نیز بررسی کنید.
• در آسیب دوطرفه بلع بیمار دچار مشکل جدی شده و احتمال آسپیراسیون (ورود غذا به ریه) وجود دارد.

✅ در صورت مشاهده علائم اختلال، تست‌های بیشتر مانند لارنگوسکوپی توصیه می‌شود.

معاینه عصب دهم (Vagus Nerve – CN X)

عصب واگ یک عصب مخلوط (حسی، حرکتی و پاراسمپاتیک) است که در بلع، حرکات حنجره، حس حلق و رفلکس‌های خودکار نقش دارد.

✅ روش‌های معاینه عصب واگ

۱. بررسی حرکات کام نرم و زبان کوچک

🔹 روش انجام:

• از بیمار بخواهید کلمه “AH” را تکرار کند.
• حرکات زبان کوچک و کام نرم را مشاهده کنید.

🔸 تفسیر:

• در صورت فلج یک‌طرفه عصب واگ: زبان کوچک به سمت سالم منحرف می‌شود.
• عدم حرکت کام نرم: نشان‌دهنده فلج دوطرفه است.

۲. بررسی رفلکس گاگ (Gag Reflex)

🔹 روش انجام:

• مشابه عصب نهم، با یک اپلیکاتور پنبه‌ای حلق بیمار را تحریک کنید.

🔸 تفسیر:

• اگر رفلکس وجود نداشته باشد: احتمال درگیری عصب نهم یا دهم مطرح است.

۳. بررسی عملکرد حنجره و صدا

🔹 روش انجام:

• صدای بیمار را ارزیابی کنید (از او بخواهید یک جمله بلند بگوید).
• به تغییرات صدا مانند خشن شدن، دو رگه شدن یا ضعف صدا دقت کنید.

🔸 تفسیر:

• اگر صدای بیمار خشن یا دو رگه باشد: احتمال آسیب عصب واگ یا شاخه راجعه حنجره‌ای آن وجود دارد.
• اگر استریدور (صدای خش‌خش شدید در هنگام تنفس) وجود داشته باشد: احتمال فلج دوطرفه عصب واگ مطرح است.

۴. بررسی اختلالات بلع (دیسفاژی)

🔹 روش انجام:

• از بیمار بخواهید چند جرعه آب بنوشد و مشاهده کنید که آیا مشکل در بلع دارد یا خیر.

🔸 تفسیر:

• اگر بیمار در بلع مشکل دارد یا آب از بینی خارج می‌شود: احتمال فلج عضلات حلق ناشی از آسیب عصب واگ وجود دارد.
• اگر بیمار غذا را به ریه آسپیره کند: ممکن است درگیری جدی عصب واگ دوطرفه وجود داشته باشد.

۵. بررسی عملکرد پاراسمپاتیک عصب واگ

🔹 روش انجام:

• با ملایمت روی شریان کاروتید فشار دهید (تحریک سینوس کاروتید).
• یا کره چشم را به‌آرامی فشار دهید.

🔸 تفسیر:

• در پاسخ طبیعی، ضربان قلب کاهش می‌یابد (برادیکاردی).
• ⚠️ هشدار: این تست ممکن است در برخی افراد خطرناک باشد و بهتر است انجام نشود.

✅ علائم آسیب عصب واگ

1. انحراف زبان کوچک به سمت سالم
2. کاهش یا از بین رفتن رفلکس گاگ
3. دیسفاژی (مشکل در بلع) و آسپیره کردن غذا
4. خشن شدن یا دو رگه شدن صدا
5. استریدور (اختلال شدید در تنفس هنگام خواب)
6. کاهش یا عدم پاسخ پاراسمپاتیک (برادیکاردی کمتر از حد طبیعی)

📌 نکات مهم:

• درگیری یک‌طرفه عصب واگ: ممکن است فقط باعث مشکل جزئی در بلع و صدا شود.
• درگیری دوطرفه: می‌تواند شدید و خطرناک باشد و نیاز به بررسی فوری دارد.
• همزمانی درگیری عصب ۹ و ۱۰: شایع است، پس همیشه هر دو را بررسی کنید.

✅ در صورت مشکوک بودن به آسیب عصب واگ، بررسی‌های تکمیلی مانند لارنگوسکوپی و تست‌های عملکرد بلع توصیه می‌شود.

معاینه عصب یازدهم (Accessory Nerve – CN XI)

عصب یازدهم یک عصب حرکتی است که دو عضله را عصب‌دهی می‌کند:

1. عضله تراپزیوس (Trapezius) ← بالا انداختن شانه
2. عضله استرنوکلیدوماستوئید (SCM) ← چرخش و خم کردن سر

🔹 روش‌های معاینه عصب یازدهم

۱. بررسی عملکرد عضله تراپزیوس (Trapezius Muscle)

🔹 روش انجام:

• از بیمار بخواهید هر دو شانه را بالا بیندازد.
• پزشک با فشار دادن شانه‌ها به سمت پایین، مقاومت بیمار را ارزیابی می‌کند.

🔸 تفسیر:

• ضعف در یک سمت: احتمال آسیب یک‌طرفه عصب یازدهم.
• ضعف دوطرفه: احتمال آسیب مرکزی یا بیماری‌های عضلانی.

۲. بررسی عملکرد عضله استرنوکلیدوماستوئید (SCM Muscle)

🔹 روش انجام:

• دست خود را در کنار سمت راست یا چپ سر بیمار قرار دهید.
• از بیمار بخواهید در برابر فشار، سرش را به همان سمت بچرخاند.

🔸 تفسیر:

• ضعف در چرخش سر به یک سمت: نشان‌دهنده درگیری SCM در سمت مقابل است (مثلاً ضعف در چرخش سر به راست = آسیب عصب سمت چپ).

✅ علائم آسیب عصب یازدهم

1. افتادگی شانه در سمت درگیر
2. ضعف در بالا انداختن شانه (آسیب تراپزیوس)
3. ضعف در چرخاندن سر به سمت مقابل (آسیب SCM)
4. آتروفی یا تحلیل رفتن عضلات در موارد مزمن

✅ در صورت آسیب عصب یازدهم، بررسی MRI گردن و مغز و انجام تست‌های الکترودیاگنوستیک (EMG) می‌تواند به تشخیص کمک کند.

معاینه عصب دوازدهم (Hypoglossal Nerve – CN XII)

عصب دوازدهم یک عصب حرکتی است که تمامی عضلات زبان (به جز عضله پالاتوگلوسوس) را عصب‌دهی می‌کند. این عصب برای حرکات زبان، بلع و گفتار بسیار مهم است.

🔹 روش‌های معاینه عصب دوازدهم

۱. بررسی انحراف زبان

🔹 روش انجام:

• از بیمار بخواهید زبانش را بیرون بیاورد و به خط وسط دقت کنید.

🔸 تفسیر:

• اگر زبان به یک سمت منحرف شود:
  • درگیری محیطی (LMN): زبان به سمت ضایعه منحرف می‌شود و آتروفی و فاسیکولاسیون (حرکات کرمی‌شکل) دیده می‌شود.
  • درگیری مرکزی (UMN): زبان به سمت سالم منحرف می‌شود، ولی آتروفی ندارد.

۲. بررسی حرکات زبان

🔹 روش انجام:

• از بیمار بخواهید زبانش را به بالا، پایین، چپ و راست حرکت دهد.
• قدرت عضلات زبان را با فشار دادن زبان به داخل گونه ارزیابی کنید.

🔸 تفسیر:

• ضعف یک‌طرفه: احتمال آسیب عصب دوازدهم یا ضایعات مغزی یک‌طرفه.
• عدم حرکت کامل: احتمال بیماری‌های نورون حرکتی، سکته مغزی یا میاستنی گراویس.

۳. بررسی فاسیکولاسیون و آتروفی

🔹 روش انجام:

• از بیمار بخواهید زبان را داخل دهان نگه دارد و کناره‌های آن را بررسی کنید.

🔸 تفسیر:

• فاسیکولاسیون (حرکات کرمی‌شکل زیر مخاط زبان): نشانه بیماری نورون حرکتی (ALS).
• آتروفی یک‌طرفه زبان: نشانه آسیب مزمن عصب دوازدهم (مثلاً در تومورهای فشاری).

✅ در صورت مشاهده ضعف یا انحراف زبان، بررسی MRI مغز و گردن و انجام تست‌های الکترودیاگنوستیک (EMG) توصیه می‌شود.

---

---