صرع و سایر اختلالات تشنجی؛ تشنج های تونیک کلونیک ژنرالیزه: اتیولوژی، مراحل و درمان

تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه

تعریف و اهمیت بالینی

تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه (Generalized Tonic-Clonic Seizure)، که با نام سنتی صرع گراند مال (Grand Mal Seizure) نیز شناخته می‌شود، یکی از شایع‌ترین و شدیدترین انواع تشنج‌های ژنرالیزه (Generalized Seizures) محسوب می‌شود. در این نوع تشنج، اختلال الکتریکی به‌طور هم‌زمان از هر دو نیم‌کره مغز آغاز می‌شود و اغلب بدون هشدار یا علائم اولیه ظاهر می‌گردد.

اگرچه در برخی بیماران ممکن است علائم مقدماتی (Prodrome) نظیر اضطراب، اختلال خلق یا بی‌قراری دیده شود، اما شروع تشنج معمولاً ناگهانی است. شناخت دقیق این نوع تشنج برای پیشگیری از آسیب‌های ثانویه، برنامه‌ریزی درمانی و آموزش بیمار و خانواده‌ها ضروری است.

مراحل تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه

۱. مرحله تونیک (Tonic Phase):
در این فاز که معمولاً بین ۱۰ تا ۳۰ ثانیه طول می‌کشد، عضلات بدن دچار انقباض سراسری و ناگهانی (Tonic Contraction) می‌شوند. این وضعیت معمولاً با سقوط ناگهانی بیمار همراه است.
به‌علت اسپاسم عضلات حنجره و تنفسی، ممکن است صدایی شبیه جیغ یا ناله ناگهانی (Ictal Cry) شنیده شود.
فعالیت سمپاتیک بیش‌فعال باعث افزایش فشار خون (Hypertension)، تاکی‌کاردی (Tachycardia) و اتساع مردمک‌ها (Mydriasis) می‌گردد. همچنین ممکن است به دلیل آپنه، سیانوز (Cyanosis) ظاهر شود.

۲. مرحله کلونیک (Clonic Phase):
در این مرحله، بیمار دچار انقباض و انبساط‌های تناوبی و ریتمیک عضلات (Rhythmic Contraction and Relaxation) می‌شود که حدود ۳۰ تا ۶۰ ثانیه به طول می‌انجامد.
حرکات لرزشی اندام‌ها، پرش پلک‌ها، و احتمال گاز گرفتن زبان از ویژگی‌های مشخص این فاز هستند.

۳. مرحله شلی عضلانی (Postictal Flaccid Phase):
پس از پایان فاز کلونیک، بیمار وارد حالت کمایی موقتی یا شلی کامل عضلات می‌شود. در این حالت، بیمار بی‌هوش، بی‌حرکت و شل است.
بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع (Urinary/Fecal Incontinence) و تنفس صدادار به دلیل ترشح بزاق زیاد از دیگر علائم این فاز هستند. این مرحله ممکن است تا ۵ دقیقه ادامه یابد.

۴. مرحله بهبودی (Recovery Phase):
در این مرحله، بیمار به‌تدریج هوشیاری خود را بازیابی می‌کند ولی دچار گیجی، سردرد، درد عضلات و خستگی شدید (Postictal Confusion, Headache, Myalgia) خواهد بود.
در مواردی که بیمار دچار ضایعه زمینه‌ای مغز (CNS Lesion) باشد، دوره بازگشت به هوشیاری ممکن است تا چند ساعت یا بیشتر به طول بینجامد.

علل (Etiology) شایع تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه

• اختلالات متابولیک (Metabolic Disorders):
  مانند هیپوگلیسمی (Hypoglycemia)، هیپوناترمی (Hyponatremia) و اوره بالا (Uremia)

• تب بالا در کودکان (Febrile Seizure)

• ضربه مغزی (Traumatic Brain Injury)

• تومورهای مغزی (Brain Tumors)

• قطع ناگهانی داروهایی مانند بنزودیازپین‌ها (Benzodiazepine Withdrawal)

ویژگی‌های کلینیکی مهم برای تشخیص افتراقی

• از بین رفتن کامل هوشیاری در طول حمله

• وجود فاز پساتشنجی طولانی (Postictal State)

• پرش‌های ریتمیک عضلانی با گاز گرفتن زبان و بی‌اختیاری

نکات کلیدی برای دانشجویان پزشکی و کارورزان

• تشنج‌های تونیک-کلونیک ژنرالیزه معمولاً با علائم دراماتیک همراه‌اند و ممکن است در محیط‌های عمومی رخ دهند، لذا شناخت آن‌ها برای اقدامات اورژانسی حیاتی است.

• افتراق این نوع تشنج از سایر انواع، مانند تشنج سایکوژنیک یا سنکوپ، بر اساس شرح حال دقیق و یافته‌های نوار مغزی (EEG) امکان‌پذیر است.

• در صورت تکرار حملات یا وجود عوامل خطر، بررسی دقیق نورولوژیک و تصویربرداری مغز مانند MRI توصیه می‌شود.

جدول خلاصه مراحل تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه

جمع‌بندی نهایی

تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه یکی از انواع خطرناک و قابل‌توجه صرع است که می‌تواند منجر به آسیب فیزیکی یا عوارض عصبی گردد. آگاهی از مراحل این نوع تشنج، تشخیص به‌موقع و درمان مؤثر، نقش اساسی در مدیریت بالینی این بیماران دارد. توجه به عوامل زمینه‌ای و اقدامات حمایتی در فاز پساتشنجی می‌تواند از بروز آسیب‌های ثانویه پیشگیری نماید.

درمان تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه با والپروات سدیم

درمان انتخابی در صرع ژنرالیزه

والپروات سدیم (Sodium Valproate) داروی خط اول درمان صرع‌های ژنرالیزه (Generalized Epilepsy) به‌شمار می‌رود. این دارو با تقویت عملکرد مهاری نوروترانسمیتر گابا (GABA) و مهار تخلیه‌های الکتریکی غیرطبیعی نورون‌ها در مغز، از وقوع حملات تشنجی جلوگیری می‌کند. به دلیل طیف گسترده اثرگذاری، والپروات به‌ویژه در صرع‌هایی که چند نوع حمله همزمان دارند، انتخابی مناسب و علمی است.

موارد مصرف والپروات سدیم (Indications)

۱. تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه اولیه (Primary Generalized Tonic-Clonic Seizure)
این نوع تشنج که با از دست رفتن ناگهانی هوشیاری، سفتی عضلات (فاز تونیک) و سپس حرکات لرزشی (فاز کلونیک) همراه است، شایع‌ترین نوع صرع ژنرالیزه محسوب می‌شود. والپروات سدیم اولین گزینه درمانی توصیه‌شده برای این بیماران است.

۲. صرع ایدیوپاتیک (Idiopathic Epilepsy)
در مواردی که علت مشخصی برای تشنج یافت نمی‌شود و حملات به‌صورت خودبه‌خودی بروز می‌کنند، والپروات سدیم داروی انتخابی است. این دارو در کنترل انواع مختلف تشنج در قالب یک صرع بدون علت زمینه‌ای روشن بسیار مؤثر است.

۳. تشنج‌های کانونی با ژنرالیزاسیون ثانویه (Secondary Generalized Partial Seizures)
اگرچه درمان اولیه برای تشنج‌های کانونی معمولاً کاربامازپین (Carbamazepine) یا لاموتریژین (Lamotrigine) است، اما در بیمارانی که تشنج موضعی به‌طور ثانویه ژنرالیزه می‌شود، والپروات گزینه‌ی مناسبی است، به‌ویژه اگر بیمار به سایر داروها پاسخ مناسبی ندهد.

۴. صرع‌های خاص مانند ابسانس، میوکلونیک و آتونیک (Absence, Myoclonic, Atonic Seizures)
والپروات دارویی چندمنظوره است و در صرع ابسانس (Absence Seizure)، تشنج میوکلونیک (Myoclonic Seizure) و تشنج آتونیک (Atonic Seizure) نیز بسیار مؤثر است. به همین دلیل در سندرم‌هایی مانند Lennox-Gastaut که حملات ترکیبی دارند، کاربرد گسترده‌ای دارد.

۵. سندرم‌های صرعی با حملات ترکیبی (Mixed Seizure Syndromes)
در مواردی که بیمار دچار انواع مختلف حملات تشنجی است (مانند ترکیب ابسانس، میوکلونیک و تونیک-کلونیک)، والپروات به‌دلیل طیف وسیع اثربخشی، انتخاب اول محسوب می‌شود.

عوارض و نکات ایمنی مهم در مصرف والپروات (Adverse Effects & Safety Considerations)

۱. سرکوب مغز استخوان (Bone Marrow Suppression)
ممکن است باعث لکوپنی (Leukopenia)، ترومبوسیتوپنی (Thrombocytopenia) یا پان‌سیتوپنی شود. انجام دوره‌ای آزمایش CBC برای پایش سلول‌های خونی ضروری است.

۲. هپاتوتوکسیسیته (Hepatotoxicity)
به‌ویژه در کودکان زیر ۲ سال، مصرف والپروات می‌تواند منجر به نارسایی کبدی کشنده (Fatal Hepatic Failure) شود. در این گروه سنی، تجویز فقط در موارد خاص و پس از ارزیابی دقیق منافع نسبت به مضرات مجاز است.

۳. منع مصرف (Contraindications)
در بیماران دارای بیماری زمینه‌ای کبدی یا سابقه سرکوب مغز استخوان، استفاده از والپروات اکیداً ممنوع است.

۴. سایر عوارض شایع:

• افزایش وزن (Weight Gain)

• ریزش مو (Hair Loss)

• تراتوژنیسیته (Teratogenicity): مصرف در دوران بارداری می‌تواند منجر به ناهنجاری‌های جنینی شود و به همین دلیل در زنان باردار یا در سن باروری با احتیاط و زیر نظر پزشک مصرف می‌شود.

داروهای جایگزین در صورت عدم پاسخ یا تحمل‌پذیری پایین

در صورت عدم پاسخ بالینی مناسب یا بروز عوارض قابل‌توجه، می‌توان به‌ترتیب از داروهای زیر استفاده کرد:

• لاموتریژین (Lamotrigine)

• کاربامازپین (Carbamazepine)

• فنی‌توئین (Phenytoin)

• توپیرامات (Topiramate) در برخی بیماران خاص

جمع‌بندی نهایی

والپروات سدیم یکی از مؤثرترین داروهای ضدصرع در کنترل انواع تشنج‌های ژنرالیزه اولیه و ترکیبی است و در صرع‌های بدون علت مشخص یا همراه با علائم مختلف، جایگاه ویژه‌ای دارد. با این حال، به دلیل عوارض بالقوه خطرناک بر کبد و مغز استخوان، مصرف آن نیازمند پایش دقیق و آگاه‌سازی کامل بیمار و خانواده است.

توجه به جزئیات بالینی، نوع تشنج، سن بیمار و بیماری‌های زمینه‌ای در انتخاب داروی مناسب بسیار مهم است. انتخاب علمی و دقیق دارو در درمان صرع، نقشی حیاتی در پیشگیری از عود تشنج، بهبود کیفیت زندگی بیماران و کاهش خطرات ثانویه ایفا می‌کند.

پرسش‌هایی درباره صرع و سایر اختلالات تشنجی

مردی ۴۵ ساله با تشنج تونیک – کلونیک بستری می‌گردد. سابقه یک نوبت حمله مشابه را یک ماه قبل دارد. معاینه و بررسی‌های سیستمیک و نورولوژیک طبیعی است، بهترین داروی انتخابی کدامیک از موارد زیر می‌باشد؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۸ کشوری [دانشگاه کرمان]) 
الف) والپروات سدیم
ب) لاموتریژین
ج) کاربامازپین
د) لوتیراستام