معاینه نورولوژی؛ آفازی بروکا، ورنیکه، گلوبال و هدایتی

آفازی (Aphasia)

تعریف
آفازی (Aphasia) نوعی اختلال زبان (Language Disorder) است که در اثر آسیب به ناحیه‌های زبانی مغز (Language Areas of the Brain) ایجاد می‌شود؛ این نواحی معمولاً در نیمکره چپ مغز (Left Hemisphere) قرار دارند. آفازی می‌تواند بخش‌های مختلفی از زبان شامل تولید گفتار (Speech Production)، درک گفتار (Speech Comprehension)، خواندن (Reading)، نوشتن (Writing) و تکرار جملات (Repetition) را درگیر کند. علل شایع آن عبارتند از: سکته مغزی (Stroke)، ضربه به سر (Trauma)، تومورهای مغزی (Brain Tumors) و بیماری‌های نورودژنراتیو (Neurodegenerative Diseases) مانند آلزایمر.

انواع اصلی آفازی و ویژگی‌های آن‌ها
آفازی به انواع مختلفی تقسیم می‌شود که هر کدام بر اساس الگوی درگیری زبانی، محل آسیب و عملکردهای زبانی تفکیک می‌گردند:

آفازی بروکا (Broca’s Aphasia)

تعریف
آفازی بروکا (Broca’s Aphasia) نوعی اختلال زبانی (Language Disorder) است که به دلیل آسیب به ناحیه بروکا (Broca’s Area) در لوب فرونتال چپ (Left Frontal Lobe)، معمولاً نواحی ۴۴ و ۴۵ برودمن، ایجاد می‌شود. این ناحیه مسئول تولید گفتار (Speech Production) و هماهنگی حرکات گفتاری (Speech Motor Coordination) است. آسیب به این ناحیه منجر به اختلال در بیان و ساخت زبان می‌شود.

ویژگی‌های بالینی
بیماران دچار آفازی بروکا با ترکیبی از نقص‌های بیانی و نگارشی مواجه‌اند، درحالی‌که درک زبانی آن‌ها تا حد زیادی حفظ شده است:

علت‌ها
شایع‌ترین علل آسیب به ناحیه بروکا که منجر به آفازی می‌شوند شامل موارد زیر هستند:

• سکته مغزی (Stroke) – به‌ویژه در قلمرو شریان مغزی میانی چپ (Left Middle Cerebral Artery)

• ضربه به سر (Traumatic Brain Injury)

• تومورهای لوب فرونتال (Frontal Lobe Tumors)

• بیماری‌های نورودژنراتیو (Neurodegenerative Diseases) مانند آفازی پیشرونده اولیه (Primary Progressive Aphasia)

درمان
اگرچه درمان قطعی برای آفازی بروکا وجود ندارد، رویکردهای توان‌بخشی می‌توانند در بهبود عملکردهای زبانی مؤثر باشند:

• گفتاردرمانی (Speech Therapy) برای تقویت مهارت‌های ارتباطی

• روش‌های جبرانی (Compensatory Strategies) مانند استفاده از ایما و اشاره یا نوشتن

• توانبخشی شناختی (Cognitive Rehabilitation) برای بازآموزی ساختارهای زبانی

• تحریک مغزی غیرتهاجمی (rTMS یا tDCS) در برخی کارآزمایی‌ها با هدف بهبود عملکرد گفتاری

تفاوت با سایر انواع آفازی

• برخلاف آفازی ورنیکه (Wernicke’s Aphasia)، درک زبان در آفازی بروکا تقریباً سالم باقی می‌ماند.

• برخلاف آفازی هدایتی (Conduction Aphasia)، نقص اصلی در تولید گفتار است نه فقط در تکرار.

• برخلاف آفازی گلوبال (Global Aphasia)، بیمار توانایی بیان محدود ولی موجودی دارد.

نتیجه‌گیری
بیماران مبتلا به آفازی بروکا معمولاً به نقص خود آگاه هستند، از این‌رو تلاش زیادی برای جبران اختلال دارند. با وجود محدودیت‌ها، این تلاش‌ها در کنار مداخلات درمانی می‌تواند به بهبودی نسبی منجر شود، هرچند در برخی بیماران، ناتوانی‌های زبانی ممکن است دائمی باقی بمانند.

آفازی ورنیکه (Wernicke’s Aphasia)

تعریف
آفازی ورنیکه (Wernicke’s Aphasia) نوعی اختلال زبانی (Language Disorder) است که در اثر آسیب به ناحیه ورنیکه (Wernicke’s Area) در لوب تمپورال چپ (Left Temporal Lobe)، معمولاً ناحیه ۲۲ برودمن (Brodmann Area 22)، ایجاد می‌شود. این ناحیه مسئول درک زبان (Language Comprehension) و پردازش معنایی کلمات (Semantic Processing) است. آسیب به این ناحیه موجب اختلال شدید در درک زبان و تولید گفتار بی‌معنا می‌گردد.

ویژگی‌های بالینی
در آفازی ورنیکه، گفتار روان اما بی‌محتوا و نامفهوم است و درک زبانی به شدت آسیب دیده است:

علت‌ها
مهم‌ترین عوامل آسیب به ناحیه ورنیکه که باعث این نوع آفازی می‌شوند عبارت‌اند از:

• سکته مغزی (Stroke) – به‌ویژه در شاخه لوب تمپورال شریان مغزی میانی چپ (Left MCA – Temporal Branch)

• تومورها یا ضایعات مغزی (Brain Lesions) در ناحیه تمپورال

• آسیب‌های تروماتیک (Traumatic Brain Injuries)

• بیماری‌های نورودژنراتیو (Neurodegenerative Disorders) مانند آفازی پیشرونده اولیه (Primary Progressive Aphasia)

درمان
رویکردهای درمانی در آفازی ورنیکه بیشتر بر بازیابی درک زبانی و استفاده از روش‌های جبرانی تمرکز دارند:

• گفتاردرمانی (Speech Therapy) برای تقویت درک شنیداری و تولید گفتار مؤثر

• روش‌های جبرانی (Compensatory Strategies) مانند استفاده از ایما و اشاره (Gestures)، تصاویر و دستگاه‌های کمکی

• تحریک مغزی غیرتهاجمی (Non-Invasive Brain Stimulation) مانند rTMS یا tDCS در موارد منتخب

• توانبخشی شناختی (Cognitive Rehabilitation) برای بهبود عملکرد کلی ارتباطی و زبانی

تفاوت با سایر انواع آفازی

• برخلاف آفازی بروکا (Broca’s Aphasia)، گفتار بیمار روان است اما فاقد معنا می‌باشد.

• برخلاف آفازی هدایتی (Conduction Aphasia)، مشکل اصلی در درک زبان است نه فقط تکرار.

• برخلاف آفازی گلوبال (Global Aphasia)، توانایی گفتار وجود دارد ولی بی‌معنا و غیرهدفمند است.

نکته مهم
به دلیل اختلال در درک (Comprehension Deficit) و کاهش آگاهی نسبت به نقص زبانی (Lack of Insight)، همکاری درمانی (Therapeutic Cooperation) در بیماران مبتلا به آفازی ورنیکه ممکن است دشوار باشد و نیاز به حوصله و طراحی راهبردهای مناسب درمانی دارد.

آفازی گلوبال (Global Aphasia)

تعریف
آفازی گلوبال (Global Aphasia) شدیدترین نوع اختلال زبانی (Language Disorder) است که در آن هم تولید گفتار (Speech Production) و هم درک زبان (Language Comprehension) به‌طور گسترده و شدید مختل می‌شوند. این نوع آفازی اغلب ناشی از آسیب وسیع به ناحیه بروکا (Broca’s Area)، ناحیه ورنیکه (Wernicke’s Area) و مسیرهای ارتباطی بین آن‌ها در نیمکره چپ مغز (Left Hemisphere)، به‌ویژه لوب‌های فرونتال، تمپورال و پاریتال (Frontal, Temporal, Parietal Lobes) است.

ویژگی‌های بالینی
در آفازی گلوبال، عملکرد زبانی تقریباً در تمام جنبه‌ها از بین رفته است:

علت‌ها
مهم‌ترین عوامل ایجادکننده آفازی گلوبال عبارت‌اند از:

• سکته مغزی وسیع (Massive Stroke) در شریان مغزی میانی چپ (Left Middle Cerebral Artery)

• ضایعات گسترده نیمکره چپ (Extensive Left Hemisphere Lesions) مانند تروما، تومور یا آنوکسی (Anoxia)

• بیماری‌های نورودژنراتیو پیشرفته (Advanced Neurodegenerative Diseases) مانند مراحل انتهایی برخی دمانس‌ها

درمان
درمان در آفازی گلوبال معمولاً بر افزایش توانایی‌های ارتباطی جایگزین (Alternative Communication Strategies) و حمایت چندبعدی تمرکز دارد:

• گفتاردرمانی (Speech Therapy) برای تحریک عملکردهای زبانی باقیمانده

• روش‌های جبرانی (Compensatory Methods) شامل ایما و اشاره (Gestures)، تصاویر و فناوری‌های کمکی (AAC Devices)

• توانبخشی عصبی (Neurorehabilitation) برای بازآموزی مسیرهای عصبی زبانی

• آموزش خانواده و مراقبان (Caregiver Training) برای بهبود تعامل روزمره با بیمار

تفاوت با سایر انواع آفازی

• برخلاف آفازی بروکا، درک زبان نیز به شدت مختل است.

• برخلاف آفازی ورنیکه، گفتار روان نیست و اغلب بسیار محدود یا غایب است.

• برخلاف آفازی هدایتی (Conduction Aphasia)، در هم تکرار و هم درک گفتار نقص شدید وجود دارد.

پیش‌آگهی
آفازی گلوبال معمولاً نشان‌دهنده آسیب مغزی شدید (Severe Brain Injury) است. گرچه بهبودی کامل نادر است، اما برخی بیماران می‌توانند از طریق توانبخشی فشرده و استفاده از ابزارهای ارتباطی جایگزین، به درجاتی از استقلال ارتباطی دست یابند.

آفازی هدایتی (Conduction Aphasia)

تعریف
آفازی هدایتی (Conduction Aphasia) نوعی اختلال زبانی (Language Disorder) است که در اثر آسیب به فاسیکول قوسی (Arcuate Fasciculus)، یعنی مسیر ارتباطی بین ناحیه بروکا (Broca’s Area) و ناحیه ورنیکه (Wernicke’s Area)، ایجاد می‌شود. در این وضعیت، با وجود درک زبان نسبتاً طبیعی و روانی گفتار خوب، بیمار در تکرار (Repetition) دچار نقص بارز است که مشخصه اصلی این نوع آفازی محسوب می‌شود.

ویژگی‌های بالینی
در آفازی هدایتی، برخی عملکردهای زبانی حفظ می‌شوند، اما نقص اصلی در تکرار دقیق کلمات و جملات است:

علت‌ها
مهم‌ترین علل ایجادکننده آفازی هدایتی عبارت‌اند از:

• سکته مغزی (Stroke) در ناحیه پاریتال تحتانی چپ (Left Inferior Parietal Lobe)

• آسیب‌های تروماتیک (Traumatic Brain Injury) یا جراحی مغز (Neurosurgery)

• بیماری‌های نورودژنراتیو (Neurodegenerative Disorders) مانند برخی اشکال آفازی پیشرونده اولیه (Primary Progressive Aphasia)

درمان
درمان بر بهبود تکرار و نامیدن (Repetition and Naming) و تقویت شبکه‌های زبانی تمرکز دارد:

• گفتاردرمانی (Speech Therapy) با تمرین‌های ساختاری برای تکرار، نام‌گذاری و ساخت جمله

• تمرینات شناختی-زبانی (Cognitive-Linguistic Training) برای بازسازی ارتباط بین نواحی مغزی زبانی

• استفاده از روش‌های جبرانی (Compensatory Strategies) مانند نوشتن، استفاده از مترادف‌ها یا بازفرمول‌بندی جملات

تفاوت با سایر انواع آفازی

• برخلاف آفازی بروکا، گفتار روان است.

• برخلاف آفازی ورنیکه، درک زبان طبیعی است.

• برخلاف آفازی گلوبال، اکثر توانایی‌های زبانی حفظ شده‌اند.

• مشکل اصلی در تکرار جملات است، که ویژگی مشخص و متمایز این نوع آفازی به‌شمار می‌رود.

پیش‌آگهی
آفازی هدایتی معمولاً نسبت به سایر انواع آفازی پیش‌آگهی بهتری دارد. بیماران با درمان منظم و توانبخشی تخصصی می‌توانند بخش قابل‌توجهی از مهارت‌های زبانی خود را بازیابند و به سطح عملکردی مطلوبی برسند.

جدول ویژگی‌های انواع آفازی (Aphasia Types)
این جدول، مقایسه‌ای فشرده و منظم از چهار نوع اصلی آفازی براساس ویژگی‌های زبانی و شناختی ارائه می‌دهد:

توضیح مختصر انواع آفازی

• آفازی بروکا (Broca’s Aphasia):
  تولید گفتار مختل است (تأخیر، مکث‌های زیاد، جملات کوتاه و ناقص) اما درک زبان معمولاً نسبتاً حفظ شده باقی می‌ماند. بیماران از نقص خود آگاه هستند.

• آفازی ورنیکه (Wernicke’s Aphasia):
  گفتار بسیار روان و پرحجم است اما معنای مشخصی ندارد. درک زبان به شدت مختل است و بیمار معمولاً متوجه اشتباهات خود نمی‌شود.

• آفازی گلوبال (Global Aphasia):
  شدیدترین نوع آفازی که در آن هم گفتار و هم درک زبان، نوشتن و خواندن به طور کامل یا نزدیک به کامل مختل می‌شود. بیان گفتار محدود یا غایب است.

• آفازی هدایتی (Conduction Aphasia):
  درک زبان و روانی گفتار خوب است، اما بیمار نمی‌تواند جملات را به‌درستی تکرار کند. معمولاً از اشتباهات خود آگاه است و سعی در اصلاح دارد.

علت‌های شایع آفازی (Common Causes of Aphasia)

• سکته مغزی (Stroke):
  شایع‌ترین علت، به‌ویژه سکته در شریان مغزی میانی چپ (Left Middle Cerebral Artery) که نواحی زبانی را درگیر می‌کند.

• آسیب‌های تروماتیک مغزی (TBI):
  ضربه مستقیم به نیمکره چپ مغز می‌تواند باعث آسیب به مراکز زبانی شود.

• تومورها و ضایعات فضاگیر:
  رشد تومور در لوب فرونتال، تمپورال یا پاریتال چپ ممکن است عملکرد زبان را مختل کند.

• بیماری‌های نورودژنراتیو (Neurodegenerative Diseases):
  مانند آفازی پیشرونده اولیه (Primary Progressive Aphasia) که در جریان دمانس (Dementia) رخ می‌دهد.

• عفونت‌های مغزی (Brain Infections):
  به‌ویژه آنسفالیت (Encephalitis) می‌تواند باعث آسیب به نواحی زبانی شود.

درمان آفازی (Treatment of Aphasia)

• گفتاردرمانی (Speech Therapy):
  تمرین‌های ساختاری برای بهبود تولید، درک، نام‌گذاری و تکرار.

• توانبخشی شناختی (Cognitive Rehabilitation):
  استفاده از روش‌های جبرانی (Compensatory Strategies) مانند اشارات، زبان بدن و ابزارهای تصویری.

• تحریک مغزی (Brain Stimulation):
  استفاده از rTMS (تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال مکرر) یا tDCS (تحریک الکتریکی جریان مستقیم) برای فعال‌سازی نواحی زبانی.

• آموزش خانواده و مراقبان:
  آموزش تکنیک‌های ارتباط جایگزین و پشتیبانی عاطفی برای کاهش اضطراب بیمار و بهبود ارتباط.

پیش‌آگهی (Prognosis)
پیش‌آگهی بستگی به عوامل مختلفی دارد:

• شدت آسیب مغزی

• نوع آفازی

• زمان شروع درمان و شدت توانبخشی

• سن بیمار و سلامت عمومی

بیماران با آفازی خفیف یا متوسط اغلب می‌توانند تا حد زیادی بهبود یابند، در حالی که در موارد شدید (مانند آفازی گلوبال)، ممکن است مشکلات دائمی و مقاوم به درمان باقی بمانند.

پرسش‌هایی در مورد آفازی

 در معاینه یک بیمار که با شروع ناگهانی اختلال تکلم به اورژانس آورده شده است. متوجه علائم زیر می‌شوید: بیمار روان صحبت می‌کند ولی درک مطلب و تکرار مختل است. بیمار حجم زیادی از کلمات را بیان می‌کند که بی‌معنا، همراه با خطاهای پارافازیک و گاهی همراه با نئولوژیسم است. این علائم مربوط به کدامیک از انواع آفازی است؟ (پرانترنی اسفند ۹۶ – قطب ۱۰ کشوری [دانشگاه تهران]) 
الف) بروکا
ب) گلوبال
ج) ورنیکه
د) ارتباطی