اقدامات اورژانس در کما
اقدامات فوری (مرحله اول) در برخورد با بیمار کمایی
اطمینان از راه هوایی مطمئن، تنفس و وضعیت گردش خون (ABC: Airway, Breathing, Circulation)
در مواجهه با بیمار بیهوش یا کمایی، نخستین اولویت، ارزیابی و تأمین راه هوایی (Airway)، تنفس (Breathing) و گردش خون (Circulation) است. این اقدامات پایه‌ای و حیاتی، نقش کلیدی در حفظ حیات بیمار و پیشگیری از آسیب‌های ثانویه مغزی ایفا می‌کنند. باز نگه‌داشتن راه هوایی از طریق مانورهای مناسب یا استفاده از وسایل کمک تنفسی، بررسی حرکات قفسه سینه و وضعیت تهویه ریوی، و ارزیابی نبض و فشار خون باید بلافاصله انجام شوند.
گرفتن نمونه خون برای بررسی‌های اولیه
در این مرحله، انجام آزمایش‌های تشخیصی پایه‌ای با گرفتن خون و ارسال آن به آزمایشگاه اهمیت دارد. موارد زیر بررسی می‌شوند:
-
قند خون (Blood glucose) برای شناسایی هیپوگلیسمی یا هیپرگلیسمی
-
الکترولیت‌ها (Electrolytes) جهت تشخیص اختلالاتی مانند هیپوناترمی یا هیپرکالمی
-
عملکرد کبد و کلیه (Liver and renal function) که می‌توانند در اتیولوژی کما نقش داشته باشند
-
CBC، PT، PTT برای بررسی عفونت، خونریزی یا اختلالات انعقادی
تزریق داخل وریدی (IV Therapy)
با توجه به یافته‌های بالینی و احتمال برخی تشخیص‌ها، درمان تجربی داخل وریدی به‌صورت فوری انجام می‌شود:
-
۲۵ گرم دکستروز (Dextrose 25g) در صورتی‌که به هیپوگلیسمی (Hypoglycemia) مشکوک باشیم
-
۱۰۰ میلی‌گرم تیامین (Thiamine 100mg) در بیماران سوءتغذیه یا الکلی برای جلوگیری از سندرم ورنیکه
-
۰/۴ تا ۱/۲ میلی‌گرم نالوکسان (Naloxone 0.4–۱.2mg) در صورت شک به مسمومیت با اپیوئیدها (Opioid overdose)
آزمایش گازهای خون (ABG: Arterial Blood Gas)
این آزمایش اطلاعات مهمی درباره وضعیت اسید و باز (Acid-base balance)، اکسیژناسیون (Oxygenation) و تهویه (Ventilation) بیمار فراهم می‌کند و در ارزیابی مشکلات متابولیک یا تنفسی حاد ضروری است.
درمان تشنج (Seizure management)
در صورت بروز تشنج (Seizure) در بیمار کمایی، کنترل سریع آن با داروهای مناسب مانند بنزودیازپین‌ها (Benzodiazepines) از جمله دیازپام (Diazepam) یا لورازپام (Lorazepam) اهمیت زیادی دارد. مهار تشنج مانع افزایش نیاز مغز به اکسیژن و کاهش آسیب‌های مغزی می‌شود.
در ادامه، جدول مقایسه‌ای و خلاصه اقدامات فوری مرحله اول در بیمار مبتلا به کما ارائه می‌شود تا نکات کلیدی به‌صورت ساختاریافته و علمی، مرور شوند:
| عنوان اقدام | جزئیات کلیدی |
|---|---|
| بررسی ABC (Airway, Breathing, Circulation) | – باز کردن راه هوایی- بررسی تنفس و تهویه- ارزیابی نبض و فشار خون |
| آزمایش‌های خونی اولیه | – قند خون (Blood glucose)- الکترولیت‌ها (Electrolytes)- عملکرد کبد و کلیه (LFT, RFT)- CBC، PT، PTT |
| درمان تجربی داخل وریدی (IV) | – دکستروز ۲۵ گرم در صورت هیپوگلیسمی- تیامین ۱۰۰mg در صورت سوءتغذیه- نالوکسان ۰/۴ تا ۱/۲mg در صورت مسمومیت با اپیوئید |
| آزمایش گازهای خون (ABG) | – بررسی pH، PaCO₂، HCO₃ و PaO₂ جهت تشخیص اختلالات اسید و باز یا تهویه |
| درمان تشنج در صورت بروز | – تجویز دیازپام یا لورازپام- پایش وضعیت عصبی و کنترل حرکات تونیک-کلونیک |
این جدول به‌صورت منسجم، اقدامات اورژانسی مرحله اول را در بیماران کمایی بر اساس راهنماهای بالینی روز دنیا و با رعایت اصول محتوای پزشکی گردآوری کرده است.
نتیجه‌گیری
در برخورد با بیمار کمایی، اولویت با اقدامات حیاتی ABC، انجام آزمایش‌های تشخیصی سریع، درمان تجربی با داروهای کلیدی، و کنترل عوارض حاد مانند تشنج است. این مداخلات باید با سرعت، دقت و بر اساس شک بالینی انجام شوند تا بهترین شانس برای بهبودی بیمار فراهم شود. اجرای اصول بالا بر اساس الگوریتم‌های نوین پزشکی اورژانس، نقش حیاتی در تشخیص زودهنگام علت کما و درمان مؤثر آن دارد.
اقدامات مرحله دوم در ارزیابی بیمار مبتلا به کما (Coma):
ارزیابی مرحله دوم در بیماران دچار کما، پس از تثبیت وضعیت حیاتی، نقش بسیار مهمی در تشخیص علت زمینه‌ای ایفا می‌کند. در این مرحله، پزشک با استفاده از اطلاعات بالینی و ابزارهای پاراکلینیکی مناسب، سعی در شناسایی دقیق محل ضایعه یا اختلال متابولیک خواهد داشت.
بررسی کلیدواژه‌ها و اقدامات کلینیکی در مرحله دوم:
علائم تحریک مننژ (Meningeal Irritation):
وجود علائمی مانند سفتی گردن (Neck stiffness)، علامت کرنیگ (Kernig’s sign) یا علامت برودزینسکی (Brudzinski’s sign) می‌تواند دال بر مننژیت (Meningitis) یا خونریزی ساب آراکنوئید (Subarachnoid hemorrhage) باشد. اگر بیمار دچار این علائم باشد، بررسی مایع مغزی-نخاعی از طریق لومبار پونکچر (Lumbar puncture – LP) اهمیت دارد.
توجه: قبل از انجام LP باید مطمئن بود که بیمار دچار توده داخل جمجمه‌ای یا افزایش فشار داخل جمجمه‌ای نیست، چراکه در چنین شرایطی، انجام LP می‌تواند منجر به فتق مغزی (Brain herniation) شود.
معاینه نورولوژیک دقیق (Neurologic Examination):
بررسی دقیق سطح هوشیاری (با مقیاس گلاسکو – GCS)، سایز و واکنش مردمک‌ها (Pupillary response)، حرکات چشم، تون عضلانی، رفلکس‌ها و پاسخ‌های وضعیتی (Posturing) انجام می‌شود تا محل ضایعه در محور مغز (Brainstem, Hemispheres, etc) مشخص گردد.
تصویربرداری با CT-Scan:
در بیمارانی که علائمی از ضایعه ساختمانی مانند توده (Mass lesion) یا ترومای مغزی (Head trauma) دارند، یا در مواردی که احتمال خونریزی ساب‌آراکنوئید (SAH) وجود دارد، انجام CT-Scan مغز بدون کنتراست ضروری است.
همچنین در صورت وجود هرگونه شواهد افزایش فشار داخل جمجمه‌ای (مانند اختلال در هوشیاری شدید، مردمک‌های غیرقرینه یا باب شدن علائم فocal)، باید CT قبل از LP انجام شود.
جدول اقدامات مرحله دوم در بیمار کمایی:
| عنوان اقدام | توضیحات کلیدی و اندیکاسیون‌ها |
|---|---|
| بررسی علائم تحریک مننژ | وجود کرنیگ، برودزینسکی، سفتی گردن – مشکوک به مننژیت یا SAH |
| لومبار پونکچر (LP) | انجام در صورت عدم وجود کنتراندیکاسیون مانند توده مغزی یا افزایش فشار داخل جمجمه |
| CT-Scan مغز | در صورت شک به تومور، خونریزی، تروما – بررسی پیش از LP در صورت لزوم |
| معاینه فیزیکی و نورولوژیک دقیق | ارزیابی مردمک‌ها، حرکات چشمی، GCS، حرکات وضعیتی و رفلکس‌ها برای تعیین محل ضایعه عصبی |
این مرحله مکمل اقدامات اولیه است و اطلاعاتی حیاتی برای تصمیم‌گیری درباره درمان هدفمند و پیش‌آگهی بیمار مبتلا به کما فراهم می‌کند. رعایت ترتیب اقدامات و تفسیر درست یافته‌ها، اساس موفقیت در مدیریت این بیماران به‌شمار می‌رود.
اقدامات مرحله سوم در ارزیابی بیمار مبتلا به کما (Coma)
اقدامات مرحله سوم به‌عنوان گام تکمیلی در ارزیابی چند‌سیستمی بیمار دچار کما انجام می‌شود. این مرحله با هدف بررسی عمیق‌تر عملکرد ارگان‌های حیاتی، کشف اختلالات متابولیک پنهان، مسمومیت‌ها و تشنج‌های غیر قابل مشاهده بالینی طراحی شده است. در این مرحله، اقدامات بر اساس وضعیت بیمار، نتایج حاصل از مراحل قبلی، و اولویت‌های بالینی سازماندهی می‌شوند.
کلیدواژه‌ها و اقدامات تخصصی در مرحله سوم:
نوار قلب (ECG – Electrocardiogram):
ارزیابی ریتم قلبی در بیماران دچار کما ضروری است. برخی از اختلالات متابولیک مثل هیپرکالمی (Hyperkalemia)، هیپوکالمی (Hypokalemia)، یا مسمومیت با داروهای قلبی مانند دیگوکسین (Digoxin toxicity) ممکن است تغییراتی در نوار قلب ایجاد کنند. نوار قلب همچنین در تشخیص سکته قلبی (Myocardial infarction) نقش دارد که می‌تواند با کاهش هوشیاری همراه شود.
اصلاح اختلالات دمایی بدن:
هیپوترمی (Hypothermia) و هیپرترمی (Hyperthermia) هر دو می‌توانند علت یا پیامد کما باشند. کنترل دقیق دمای بدن از طریق گرم‌کردن یا خنک‌کردن فعال، به حفظ هموستاز سیستم عصبی کمک می‌کند.
اصلاح اختلالات اسید-باز و الکترولیتی:
اختلالاتی مانند هیپوناترمی (Hyponatremia)، هیپرناترمی (Hypernatremia)، هیپرکالمی (Hyperkalemia) و اسیدوز متابولیک (Metabolic acidosis) می‌توانند به کاهش سطح هوشیاری منجر شوند. تجویز مناسب مایعات و داروها برای اصلاح این اختلالات، بخشی حیاتی از مدیریت بیمار است.
رادیوگرافی قفسه سینه (Chest X-ray):
جهت بررسی بیماری‌های زمینه‌ای مانند ذات‌الریه (Pneumonia)، ادم ریوی (Pulmonary edema) یا کاردیومگالی (Cardiomegaly) استفاده می‌شود. برخی از بیماری‌های تنفسی یا قلبی می‌توانند عامل کما یا پیامد آن باشند.
آزمایش ادرار و خون برای مسمومیت‌ها:
بررسی سطح داروها، سموم، الکل، مواد مخدر و متابولیت‌های غیرطبیعی به کمک Toxicology Screen نقش مهمی در کشف علل قابل درمان کما دارد.
نوار مغزی (EEG – Electroencephalography):
در بیمارانی که تشنج آشکار ندارند، ولی احتمال تشنج‌های پنهان (Non-convulsive seizures) وجود دارد، استفاده از EEG می‌تواند به تشخیص دقیق کمک کند. EEG همچنین در تشخیص مرگ مغزی (Brain death) کاربرد دارد.
جدول اقدامات مرحله سوم در ارزیابی بیمار دچار کما:
| عنوان اقدام | کاربرد و توضیحات کلیدی |
|---|---|
| ECG (نوار قلب) | ارزیابی اختلالات قلبی، شناسایی هیپرکالمی، سکته قلبی یا مسمومیت با داروهای قلبی |
| اصلاح دمای بدن (Hypo-/Hyperthermia) | بازگرداندن دمای بدن به محدوده طبیعی برای بهبود عملکرد مغز و ارگان‌ها |
| اصلاح اختلالات اسید-باز و الکترولیت | درمان هیپوناترمی، هیپرکالمی و سایر اختلالات متابولیک که می‌توانند موجب کما شوند |
| رادیوگرافی قفسه سینه (Chest X-ray) | بررسی بیماری‌های قلبی – ریوی مرتبط با کاهش هوشیاری |
| آزمایش خون و ادرار جهت مسمومیت‌ها | بررسی مواد سمی، داروها و سطح متابولیت‌های غیرطبیعی |
| نوار مغزی (EEG) | تشخیص تشنج‌های پنهان، بررسی فعالیت مغزی و تشخیص مرگ مغزی |
نتیجه‌گیری:
مرحله سوم در ارزیابی بیماران دچار کما، به پزشک امکان می‌دهد تا با دید وسیع‌تر، اختلالات سیستمیک، مسمومیت‌ها، مشکلات قلبی و نورولوژیک پنهان را شناسایی و مدیریت کند. اجرای این مرحله با دقت و بر اساس داده‌های مرحله اول و دوم، مسیر تشخیص و درمان را هموارتر می‌سازد.
پرسش‌هایی درباره اقدامات اورژانس در کما
در بیمار مبتلا به کما کدامیک از موارد زیر جزء اقدامات اورژانسی اولیه نمی‌باشد؟
(پرانترنی اسفند ۹۷ – قطب ۲ کشوری [دانشگاه تبریز])
الف) بازکردن راه هوایی و تثبیت وضعیت همودینامیکی
ب) تجویز دکستروز به همراه تیامین
ج) اخذ نمونه خون برای تعیین سطح گلوکز و الکترولیت‌ها
د) انجام پونکسیون لومبار و آنالیز CSF
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها: کما (Coma)، اقدامات اورژانسی اولیه (Initial emergency management)، راه هوایی (Airway)، دکستروز و تیامین (Dextrose and Thiamine)، بررسی آزمایشگاهی اولیه (Initial labs)، پونکسیون لومبار (Lumbar puncture)، مایع مغزی نخاعی (CSF)
توضیح بالینی:
در مواجهه با بیمار مبتلا به کما، هدف اصلی در مرحله اول، حفظ جان بیمار با اقدامات حیاتی اولیه است. این اقدامات شامل موارد ABC (راه هوایی، تنفس، گردش خون) و همچنین بررسی سریع علل برگشت‌پذیر از جمله هیپوگلیسمی، هیپوکسیا، اختلالات الکترولیتی است.
پونکسیون لومبار (LP) در بیماران دچار کما ممکن است در بررسی علل عفونی نظیر مننژیت یا آنسفالیت لازم شود، اما به دلیل ریسک خروج ناگهانی فشار داخل جمجمه‌ای، نباید بدون بررسی اولیه‌ی تصویربرداری (CT) انجام شود. بنابراین در اولویت اورژانسی اولیه نیست.
بررسی گزینه‌ها
الف) باز کردن راه هوایی و تثبیت وضعیت همودینامیکی:
این اقدام پایه‌ای‌ترین بخش درمان اولیه در هر بیمار بیهوش است. باید همیشه جزء اولین اقدامات باشد.
ب) تجویز دکستروز به همراه تیامین:
در بیماران با سطح هوشیاری پایین، بدون دانستن قند خون، دکستروز (برای هیپوگلیسمی احتمالی) و تیامین (برای پیشگیری از آنسفالوپاتی ورنیکه در سوءتغذیه و مصرف‌کنندگان الکل) تجویز می‌شود. این اقدام کاملاً ضروری و اولیه است.
ج) اخذ نمونه خون برای تعیین سطح گلوکز و الکترولیت‌ها:
یکی از ارکان ارزیابی بیمار در کما است، چون اختلالات الکترولیتی و هیپوگلیسمی از علل شایع و برگشت‌پذیر کما هستند.
د) انجام پونکسیون لومبار و آنالیز CSF:
گرچه ممکن است بعداً ضرورت یابد، اما قبل از آن باید وضعیت داخل جمجمه‌ای با CT-Scan بررسی شود، چون خطر هرنیاسیون مغزی وجود دارد. بنابراین در اقدامات اورژانسی اولیه جای نمی‌گیرد.
نتیجه‌گیری نهایی
در بیمار دچار کما، پونکسیون لومبار تنها پس از رد افزایش فشار داخل جمجمه با تصویربرداری مغزی انجام می‌شود. لذا جزء اقدامات اورژانسی اولیه نیست.
پاسخ صحیح: د) انجام پونکسیون لومبار و آنالیز CSF
پسر جوان ۱۵ ساله‌ای بدون سابقه قبلی، ۱۵ دقیقه قبل دچار تشنج تونیک – کلونیک شده و در حال حاضر در کما است. کدام اقدام اولویت بیشتری دارد؟
(پرانترنی – اسفند ۷۸)
الف) بررسی قندخون
ب) تزریق دیازپام وریدی ۱۰mg
ج) تزریق فنی‌توئین وریدی ۵۰۰mg
د) انجام CT-Scan مغزی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها: کما (Coma)، تشنج تونیک-کلونیک (Tonic-clonic seizure)، وضعیت پس از تشنج (Post-ictal state)، قند خون (Blood glucose)، دیازپام (Diazepam)، فنی‌توئین (Phenytoin)، CT-Scan
توضیح بالینی:
بیمار نوجوانی است که دچار تشنج ژنرالیزه تونیک-کلونیک شده و اکنون در وضعیت کما قرار دارد. در چنین شرایطی، ابتدا باید مشخص شود که آیا بیمار در فاز پس از تشنج (Post-ictal state) است یا تشنج مداوم (Status Epilepticus) دارد. همچنین باید علل برگشت‌پذیر و اورژانسی تشنج سریعاً بررسی شود.
یکی از شایع‌ترین و قابل درمان‌ترین علل تشنج حاد، هیپوگلیسمی است. بنابراین بررسی سریع قند خون اقدامی ضروری، ساده، سریع، و حیاتی است که می‌تواند بلافاصله مسیر درمان را تغییر دهد.
بررسی گزینه‌ها
الف) بررسی قند خون:
در هر بیمار با کما یا تشنج با علت نامشخص، بررسی فوری قند خون اولین اقدام است. چون هیپوگلیسمی شدید می‌تواند باعث تشنج و کما شود و اگر به موقع درمان نشود، منجر به آسیب مغزی برگشت‌ناپذیر می‌شود. این کار ساده، سریع و حیاتی است و اولویت نخست دارد.
ب) تزریق دیازپام وریدی ۱۰mg:
در صورت تشنج فعال یا شک به status epilepticus، استفاده از دیازپام الزامی است. اما چون در صورت هیپوگلیسمی ممکن است با مهار بیشتر سیستم عصبی مرکزی وضعیت را بدتر کند، قبل از آن باید قند خون بررسی شود.
ج) تزریق فنی‌توئین وریدی ۵۰۰mg:
درمان مرحله دوم status epilepticus محسوب می‌شود و در شرایطی که دیازپام مؤثر نبود استفاده می‌شود. بنابراین اولویت ندارد.
د) انجام CT-Scan مغزی:
در مواردی که مشکوک به ضایعه ساختاری (تروما، تومور، خونریزی) باشیم ضروری است، اما در مرحله اول بررسی علت‌های برگشت‌پذیر متابولیک مانند هیپوگلیسمی، CT اولویت ندارد.
نتیجه‌گیری نهایی
در بیمار نوجوانی با تشنج حاد و وضعیت کما، پیش از هر اقدام دارویی یا تصویربرداری، باید قند خون بررسی شود. هیپوگلیسمی قابل درمان و تهدیدکننده زندگی است، بنابراین:
پاسخ صحیح: الف) بررسی قند خون
بیماری با کما با علت نامشخص به اورژانس مراجعه کرده است. انجام کدام اقدام در این بیمار نسبت به بقیه در اولویت قرار دارد؟
(پرانترنی میان دوره – تیر ۹۷)
الف) گرفتن نوار قلب
ب) انجام CT-Scan
ج) گرفتن شرح حال دقیق
د) تزریق تیامین
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها: کما (Coma)، اورژانس (Emergency)، تیامین (Thiamine)، هیپوگلیسمی (Hypoglycemia)، انسفالوپاتی ورنیکه (Wernicke’s encephalopathy)، CT-Scan، نوار قلب (ECG)، شرح حال (History taking)
توضیح بالینی:
در مواجهه با بیمار کمایی با علت نامشخص، هدف اولیه، شناسایی سریع و درمان فوری علل برگشت‌پذیر کما است؛ مثل هیپوگلیسمی، اوردوز با مواد مخدر، یا اختلالات متابولیک. اقدامات تشخیصی مانند نوار قلب یا CT-Scan مهم‌اند، اما اولویت با اقداماتی است که می‌توانند بلافاصله جان بیمار را نجات دهند.
در بیمارانی که سوءتغذیه یا الکلیسم مزمن دارند، تزریق دکستروز بدون تیامین ممکن است منجر به انسفالوپاتی ورنیکه (Wernicke’s encephalopathy) شود؛ یک اختلال نورولوژیک برگشت‌ناپذیر.
بنابراین تیامین باید قبل یا همزمان با دکستروز تزریق شود.
بررسی گزینه‌ها
الف) گرفتن نوار قلب (ECG):
اقدامی مفید است، مخصوصاً برای بررسی آریتمی‌ها یا شواهد ایسکمی. اما در اولویت اولیه در بیمار بیهوش بدون علامت قلبی، قرار ندارد.
ب) انجام CT-Scan:
در بیماران با شواهد تروما یا ناهنجاری نورولوژیک پایدار بسیار مهم است. اما زمان‌بر است و نیازمند ثبات نسبی بیمار است. بنابراین در مرحله اولویت‌بندی پایین‌تر از اقدامات حیاتی اولیه قرار دارد.
ج) گرفتن شرح حال دقیق:
ارزیابی سابقه پزشکی، دارویی و شغلی برای تعیین علت کما مهم است. اما در بیمار بیهوش اغلب قابل انجام نیست و باید پس از اقدامات حیاتی صورت گیرد.
د) تزریق تیامین:
در درمان اولیه کمای با علت نامشخص به‌ویژه اگر مشکوک به هیپوگلیسمی یا سوءتغذیه باشیم، اولویت با تزریق تیامین است تا از بروز انسفالوپاتی ورنیکه جلوگیری شود. این اقدام فوری، ارزان و نجات‌بخش است.
نتیجه‌گیری نهایی
در بیمار با کمای نامشخص، اولویت اصلی باید درمان علل برگشت‌پذیر با کمترین خطر و بیشترین سود باشد. از آنجایی که تیامین می‌تواند از بروز آسیب دائمی عصبی پیشگیری کند، تزریق تیامین در اولویت اول قرار دارد.
پاسخ صحیح: د) تزریق تیامین
در بیماری که به علت کما به اورژانس آورده می‌شود. کدامیک از اقدامات زیر نباید انجام شود؟
(پرانترنی اسفند ۹۷ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) تجویز ۲۵ گرم دکستروز داخل وریدی
ب) تجویز ۱۰۰mg تیامین داخل وریدی
ج) تجویز ۰/۴ تا ۱/۲ میلی‌گرم نالوکسان داخل وریدی
د) تجویز ۱ تا ۱۰ میلی‌گرم فلومازنیل در بیمار با سابقه تشنج
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها: کما (Coma)، اقدامات اورژانسی (Emergency management)، دکستروز (Dextrose)، تیامین (Thiamine)، نالوکسان (Naloxone)، فلومازنیل (Flumazenil)، سابقه تشنج (Seizure history)
توضیح بالینی:
در مواجهه با بیمار کمایی (Comatose patient) که علت آن نامشخص است، اقدامات اورژانسی باید به گونه‌ای انجام شود که هم سریعاً برگشت‌پذیرترین علل کما تشخیص داده و درمان شوند و هم از بدتر شدن وضعیت نورولوژیک بیمار جلوگیری شود.
تیامین، دکستروز و نالوکسان سه داروی کلاسیک در ارزیابی اولیه بیمار کمایی هستند. در مقابل، فلومازنیل (Flumazenil) که آنتاگونیست بنزودیازپین است، در بیماران با سابقه تشنج یا مصرف طولانی‌مدت بنزودیازپین، ممکن است منجر به بروز تشنج‌های مقاوم به درمان شود.
بررسی گزینه‌ها
الف) تجویز ۲۵ گرم دکستروز داخل وریدی
درست است. در بیمار کمایی، یکی از علل برگشت‌پذیر، هیپوگلیسمی است. بنابراین دکستروز تجویز می‌شود، البته پس از تیامین برای پیشگیری از سندرم ورنیکه در بیماران با سوءتغذیه.
ب) تجویز ۱۰۰mg تیامین داخل وریدی
درست است. تیامین باید قبل یا همزمان با دکستروز تجویز شود تا از بروز یا تشدید انسفالوپاتی ورنیکه در بیماران با سوء تغذیه یا الکلیسم مزمن جلوگیری شود.
ج) تجویز ۰/۴ تا ۱/۲ میلی‌گرم نالوکسان داخل وریدی
درست است. در موارد مشکوک به مسمومیت با مواد افیونی (Opioid overdose) نالوکسان به عنوان آنتاگونیست تجویز می‌شود. این کار گاهی در بررسی افتراقی کما کمک‌کننده است.
د) تجویز ۱ تا ۱۰ میلی‌گرم فلومازنیل در بیمار با سابقه تشنج
نادرست است و نباید انجام شود. تجویز فلومازنیل در بیمارانی که:
-
سابقه صرع یا تشنج دارند
-
یا به مصرف مزمن بنزودیازپین وابسته‌اند
ممکن است منجر به تشنج‌های شدید و مقاوم شود. بنابراین فلومازنیل فقط در شرایطی خاص (مثلاً مصرف تصادفی بنزودیازپین در فرد بدون سابقه تشنج) تجویز می‌شود.
نتیجه‌گیری نهایی
در بیماران کمایی، درمان با تیامین، دکستروز و نالوکسان ایمن و توصیه‌شده است. اما تجویز فلومازنیل در بیمار با سابقه تشنج ممنوع است، چون می‌تواند باعث بروز تشنج‌های شدید و تهدیدکننده حیات شود.
پاسخ صحیح: د) تجویز ۱ تا ۱۰ میلی‌گرم فلومازنیل در بیمار با سابقه تشنج
»» تمامی کتاب
