بررسی حرکات چشم‌ها در بیماران دچار کما
حرکات چشم‌ها در کما (Ocular movements in coma)
بررسی حرکات چشم‌ها در بیماران دچار کما (Coma) نقش بسیار مهمی در تعیین محل و ماهیت آسیب مغزی (Brain lesion) دارد. بسته به اینکه علت کما متابولیک (Metabolic) باشد یا ساختاری (Structural)، الگوهای مختلفی از حرکت چشم مشاهده می‌شود که می‌تواند راهگشای تشخیص باشد.
کمای خفیف با منشأ متابولیک
در بیماران با کمای متابولیک خفیف، معمولاً حرکات غیرارادی چشم‌ها به صورت رفت و برگشتی از یک طرف به طرف دیگر دیده می‌شود. این حرکات هدفمند نیستند و مسیر خاصی را دنبال نمی‌کنند، بلکه بیشتر به شکل نوسانی و تصادفی هستند. این نوع حرکت نشان‌دهنده حفظ نسبی عملکرد ساقه مغز است و معمولاً به نفع اختلال متابولیک گسترده بدون ضایعه موضعی در مغز تفسیر می‌شود.
ضایعات وسیع نیمکره مغزی (Extensive hemispheric lesions)
در مواردی که بیمار به‌دلیل ضایعات گسترده در یک نیمکره مغزی دچار کما شده است، الگوی انحراف چشم‌ها به یکی از دو صورت زیر دیده می‌شود:
-
اگر ضایعه در نیمکره راست باشد، چشم‌ها به سمت راست (سمت ضایعه) انحراف می‌یابند.
-
اگر بیمار دچار همی‌پارزی (Hemiparesis) در یک سمت از بدن باشد، چشم‌ها معمولاً به سمت مقابل فلج (و در نتیجه به سمت ضایعه مغزی) نگاه می‌کنند.
این نوع انحراف معمولاً نشان‌دهنده تخریب شدید قشر مغز یا مسیرهای حرکتی فوقانی است.
ضایعات یک‌طرفه پونز (Unilateral pontine lesions)
در ضایعاتی که ناحیه پونز (Pons) در ساقه مغز را درگیر می‌کنند، معمولاً چشم‌ها به سمت مخالف ضایعه انحراف دارند. به عبارت دیگر، اگر پونز راست آسیب ببیند، چشم‌ها به سمت چپ (سمت فلج یا همی‌پارزی) انحراف پیدا می‌کنند. این حالت برخلاف ضایعات قشری نیمکره مغزی است و می‌تواند به افتراق ضایعات ساقه‌ای از ضایعات قشری کمک کند.
نتیجه‌گیری نهایی
الگوی حرکات چشم‌ها در کما نه‌تنها به شناسایی نوع آسیب (متابولیک یا ساختاری)، بلکه به تعیین محل ضایعه در مغز یا ساقه مغز کمک شایانی می‌کند. در کمای متابولیک، حرکات تصادفی و غیرهدفمند چشم‌ها بیشتر دیده می‌شود، در حالی که در ضایعات قشری یا ساقه‌ای، الگوی انحراف چشم‌ها نسبت به ضایعه مغزی یا سمت فلج بسیار حائز اهمیت تشخیصی است. توجه دقیق به این حرکات می‌تواند پزشک را در تصمیم‌گیری‌های سریع و حیاتی درباره علت کما و برنامه درمانی یاری کند.
فلج نگاه در اختلالات نیمکره‌ای و پونز. شکل A: ضایعه در لوب فرونتال نیمکره راست مغزی، در این وضعیت
چشم‌ها به سمت ضایعه و برخلاف همی‌پارزی نگاه می‌کنند. شکل B: در اختلال پونز. چشم‌ها به سمت مخالف ضایعه و به طرف همی‌پارزی نگاه می‌کنند.
ویژگی‌های بالینی خونریزی در نیمکره
ویژگی‌های بالینی خونریزی در نیمکره مغز (Cerebral Hemisphere Hemorrhage)
خونریزی در نیمکرههای مغزی یکی از شایع‌ترین علل کمای ساختمانی (Structural Coma) است که به‌ویژه در افراد مبتلا به پرفشاری خون، آنوریسم، یا ناهنجاری‌های عروقی دیده می‌شود. این نوع آسیب با مجموعه‌ای از تظاهرات بالینی همراه است که شناخت آن‌ها برای ارزیابی محل ضایعه و شدت آن ضروری است.
شروع تدریجی یا ناگهانی کاهش سطح هوشیاری (Gradual or Sudden Loss of Consciousness)
در خونریزی‌های وسیع نیمکره‌ای، ممکن است بیمار ابتدا با علائمی مانند سردرد شدید، تهوع، استفراغ یا گیجی شروع کند و سپس به سمت کاهش سطح هوشیاری پیش برود. گاهی اوقات نیز کما به‌صورت ناگهانی آغاز می‌شود، به‌ویژه در مواردی که خونریزی با افزایش فشار داخل جمجمه (Intracranial Pressure) یا فتق مغزی (Brain Herniation) همراه است.
انحراف چشم‌ها به سمت ضایعه (Conjugate Gaze Deviation)
در خونریزی‌های نیمکره‌ای، چشم‌ها تمایل دارند به سمت ناحیه آسیب‌دیده (Lesion side) انحراف پیدا کنند. این علامت به علت درگیری مسیرهای کنترل حرکت چشم در کورتکس فرونتال (Frontal Eye Fields) ایجاد می‌شود. انحراف نگاه یکی از سرنخ‌های مهم در تشخیص سمت ضایعه است.
همی‌پارزی یا فلج یک‌طرفه بدن (Hemiparesis/Hemiplegia)
ضعف یا فلج در اندام‌های طرف مقابل ضایعه (Contralateral) یکی از نشانه‌های شاخص است. این ضعف حرکتی ممکن است خفیف یا کامل باشد و نشان‌دهنده درگیری مسیرهای حرکتی قشری (Corticospinal Tract) در ناحیه اطراف خونریزی است.
مردمک نرمال یا گشاد یک‌طرفه (Normal or Unilateral Dilated Pupil)
در مراحل اولیه، مردمک‌ها معمولاً نرمال و واکنش‌پذیر هستند. اما در موارد شدید با افزایش فشار داخل جمجمه یا فتق ناحیه تمپورال (Uncal Herniation)، ممکن است مردمک یک‌طرفه گشاد و غیرواکنش‌پذیر شود. این یافته هشداردهنده است و نیاز به مداخله فوری دارد.
پاسخ‌های وضعیتی غیرطبیعی (Posturing)
در مواردی که آسیب نیمکره‌ای باعث فتق مغز و درگیری ساقه مغز شود، ممکن است پاسخ‌های غیرطبیعی مانند دکورتیکه (Decorticate posturing) یا دسر بره (Decerebrate posturing) دیده شود. این حرکات نشان‌دهنده پیشرفت ضایعه به نواحی عمقی‌تر مغز است.
تشنج (Seizure)
تشنج‌های فوکال یا ژنرالیزه ممکن است از علائم اولیه یا ثانویه خونریزی نیمکره‌ای باشند. تشنج به‌ویژه در ضایعات قشری بیشتر دیده می‌شود و نیازمند کنترل دارویی سریع است.
نتیجه‌گیری
خونریزی نیمکره‌ای مغز (Cerebral Hemisphere Hemorrhage) با علائم مشخصی مانند:
-
کاهش سطح هوشیاری با شروع ناگهانی یا تدریجی
-
انحراف نگاه به سمت ضایعه
-
همی‌پارزی یا فلج یک‌طرفه
-
مردمک نرمال یا گشاد در موارد پیشرفته
-
پاسخ‌های وضعیتی غیرطبیعی
-
احتمال تشنج
همراه است. تشخیص به‌موقع این علائم و تطبیق آن‌ها با یافته‌های تصویربرداری مانند CT-scan می‌تواند در ارزیابی شدت آسیب، پیش‌آگهی و انتخاب مسیر درمانی مؤثر نقش کلیدی داشته باشد. بررسی دقیق علائم عصبی در کنار سابقه بالینی بیمار، پایه‌گذار تصمیم‌گیری مناسب در برخورد با چنین بیماران کمایی است.
ویژگی‌های بالینی خونریزی در پونز
ویژگی‌های بالینی خونریزی در پونز (Pons Hemorrhage)
خونریزی در ناحیه پونز که یکی از مناطق حیاتی در ساقه مغز (Brainstem) است، معمولاً یک وضعیت نورولوژیک اورژانسی و تهدیدکننده حیات محسوب می‌شود. این نوع آسیب با مجموعه‌ای از علائم مشخص و ناگهانی همراه است که شناسایی سریع آن‌ها برای تشخیص افتراقی کما (Coma) بسیار حیاتی است.
شروع ناگهانی کما (Sudden Onset of Coma)
یکی از ویژگی‌های بارز خونریزی پونز، شروع سریع و بدون هشدار کما است. برخلاف علل متابولیک که ممکن است به‌تدریج منجر به کاهش سطح هوشیاری شوند، در این حالت بیمار به‌طور ناگهانی و شدید بیهوش می‌شود. این نکته، اهمیت ارزیابی دقیق ساقه مغز را در موارد کمای حاد دوچندان می‌کند.
مردمک نوک سوزنی (Pinpoint Pupils)
مردمک‌ها (Pupils) به شدت کوچک‌تر از ۱ میلی‌متر هستند و پاسخ بسیار ضعیفی به نور دارند. این حالت معمولاً ناشی از اختلال در مسیر سمپاتیک بالارونده است که از ناحیه پونز عبور می‌کند. وجود مردمک نوک سوزنی در کنار کما، باید بلافاصله خونریزی پونز را به‌عنوان یک تشخیص محتمل در نظر آورد.
اختلال در حرکات افقی چشم (Horizontal Gaze Palsy)
یکی دیگر از علائم قابل‌توجه در بیماران مبتلا به خونریزی پونز، از بین رفتن حرکات افقی چشم‌ها است؛ چراکه هسته‌های اعصاب ششم (Abducens nerve) و مسیرهای مرتبط در ناحیه پونز قرار دارند. در مقابل، حرکات عمودی چشم (Vertical eye movements) اغلب سالم باقی می‌مانند چون مراکز کنترل آن در قسمت‌های بالاتر ساقه مغز (میدبرین) واقع شده‌اند.
فلج چهار اندام (Quadriparesis/Quadriplegia)
خونریزی در پونز با آسیب به مسیرهای نزولی حرکتی (Corticospinal tracts) همراه است که می‌تواند منجر به فلج یا ضعف شدید در هر چهار اندام شود. این وضعیت از نشانه‌های خطرناک درگیری گسترده ساقه مغز و مسیرهای حرکتی است.
وضعیت دسر بره (Decerebrate Posturing)
در این حالت، اندام‌های فوقانی و تحتانی به‌صورت غیرارادی در وضعیت اکستانسیون (Extension) قرار می‌گیرند. وضعیت دسر بره نشانه‌ای از آسیب شدید و عمقی به ساقه مغز و پیش‌آگهی بسیار بد در بیمار است.
هیپرترمی (Hyperthermia)
افزایش دمای بدن بالاتر از ۳۹.۵ درجه سانتی‌گراد ممکن است در این بیماران دیده شود. این حالت ناشی از اختلال در مرکز تنظیم دما در هیپوتالاموس و ساقه مغز است که می‌تواند روند آسیب مغزی را تشدید کند و باید سریعاً کنترل شود.
نتیجه‌گیری
خونریزی پونز (Pons Hemorrhage) یکی از کشنده‌ترین علل ساختاری کما محسوب می‌شود که با علائم مشخصی از جمله:
-
کمای ناگهانی
-
مردمک‌های نوک سوزنی
-
فلج حرکات افقی چشم
-
فلج چهار اندام (Quadriplegia)
-
وضعیت دسر بره
-
هیپرترمی شدید
همراه است. تشخیص سریع این علائم می‌تواند در تصمیم‌گیری درمانی و پیش‌آگهی بیمار نقش حیاتی داشته باشد.
این ویژگی‌ها باید در تمام بیماران کمایی با علائم ساقه مغزی مورد بررسی دقیق قرار گیرند تا از تأخیر در تشخیص و درمان جلوگیری شود.
رفلکس اکولوسفالیک
رفلکس اکولوسفالیک (Doll’s Eye Reflex) در بیماران کما
رفلکس اکولوسفالیک که به آن مانور چشم عروسکی (Doll’s Eye maneuver) نیز گفته می‌شود، یکی از ابزارهای تشخیصی کلیدی در ارزیابی بیماران دچار کما (Coma) است. این رفلکس به‌طور مستقیم وضعیت عملکرد ساقه مغز (Brainstem) و مسیرهای عصبی مرتبط با حرکات افقی چشم‌ها را بررسی می‌کند و برای افتراق بین علل متابولیک و ساختاری کما ارزش زیادی دارد.
مرکز کنترل رفلکس اکولوسفالیک
محل اصلی تنظیم و هدایت رفلکس اکولوسفالیک در بخش ساقه مغز قرار دارد، به‌ویژه در ناحیه‌ای که شامل هسته‌های اعصاب مغزی مسئول حرکات چشم است. سالم بودن این نواحی نشان‌دهنده حفظ عملکرد سیستم عصبی مرکزی در سطوح پایین‌تر مغز است، حتی در صورت وجود آسیب در نواحی قشری.
نحوه انجام تست چشم عروسکی
برای انجام این آزمون:
-
ابتدا بیمار در وضعیت بی‌حرکت و بدون پاسخ ارادی قرار می‌گیرد (وضعیت پاسیو).
-
سپس سر بیمار به آرامی به طرفین چرخانده می‌شود.
-
در ادامه، پاسخ چشم‌ها به این حرکت مورد ارزیابی قرار می‌گیرد.
نتایج و تفسیرهای کلینیکی
رفلکس اکولوسفالیک مثبت (Doll’s Eye مثبت)
در این حالت، هنگامی‌که سر بیمار به یک سمت چرخانده می‌شود، چشم‌ها به سمت مخالف حرکت می‌کنند.
تفسیر: این پاسخ نشان می‌دهد که مسیرهای عصبی ساقه مغز سالم هستند. در چنین شرایطی، احتمال دارد که کما ناشی از آسیب‌های منتشر قشر مغز (Cortical dysfunction) باشد و نه ناشی از ضایعه در ساقه مغز.
رفلکس اکولوسفالیک منفی (Doll’s Eye منفی)
در این وضعیت، هنگام چرخاندن سر بیمار، هیچ‌گونه حرکت چشمی مشاهده نمی‌شود.
تفسیر: عدم حرکت چشم‌ها حاکی از آسیب به ساقه مغز یا قطع ارتباط بین هسته‌های مغزی مسئول حرکات چشمی است. این یافته ممکن است نشان‌دهنده یک اختلال شدید نورولوژیک در ناحیه ساقه مغز باشد.
نتیجه‌گیری نهایی
بررسی رفلکس چشم عروسکی یک روش سریع، غیرتهاجمی و مؤثر برای تشخیص محل آسیب در بیماران کمایی است:
-
رفلکس مثبت: نشانه‌ای از سلامت عملکرد ساقه مغز بوده و کما ممکن است منشاء قشری داشته باشد.
-
رفلکس منفی: بیانگر آسیب یا اختلال عملکرد ساقه مغز و هشداری مهم در مورد وضعیت حیاتی بیمار است.
توجه به این رفلکس در کنار سایر یافته‌های بالینی، می‌تواند به درمان به‌موقع و دقیق‌تر بیمار در شرایط بحرانی کمک کند و به عنوان بخشی مهم از پروتکل‌های ارزیابی نورولوژیک در بخش اورژانس یا مراقبت‌های ویژه محسوب می‌شود.
رفلکس اکولوسفالیک
پرسش‌هایی درباره بررسی حرکات چشم‌ها در بیماران دچار کما
آقای ۶۵ ساله‌ای در وضعیت کما به اورژانس آورده شده است. در معاینه، انحراف چشم‌ها به سمت راست وجود دارد و بیمار با تحریک دردناک، اندام‌های راست را حرکت می‌دهد. محل ضایعه کدامیک از موارد زیر است؟
(پرانترنی شهریور ۹۳ – قطب ۱ کشوری [دانشگاه گیلان و مازندران])
الف) نیمه راست ساقه مغز
ب) نیمکره چپ مغز
ج) نیمکره چپ مخچه
د) نیمکره راست مغز
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی بر اساس کلیدواژه‌ها:
کما (Coma): کما یک وضعیت عمیق از بیهوشی است که در آن بیمار به محرک‌های محیطی پاسخ نمی‌دهد و اغلب به دلیل آسیب در ساختارهای مرکزی مغز (مثل ساقه مغز یا نیمکرههای مغزی) رخ می‌دهد.
انحراف چشم‌ها به راست (Right gaze deviation): این یافته معمولاً نشان‌دهنده آسیب در نواحی فرونتال چشم‌گردان (Frontal Eye Field) در نیمکره مقابل است. به بیان دقیق‌تر، ضایعه در نیمکره چپ مغز باعث می‌شود که چشم‌ها به سمت راست (سمت ضایعه) منحرف شوند.
حرکت اندام‌های سمت راست با تحریک دردناک: این نشان می‌دهد که مسیر حرکتی سمت راست سالم است و نیمکره چپ مغز (که حرکات سمت راست بدن را کنترل می‌کند) احتمالاً سالم است. بنابراین ضایعه در سمت راست مغز است.
تحلیل کلینیکی: وقتی بیمار چشم‌ها را به یک سمت منحرف کرده و همزمان اندام‌های همان سمت را حرکت می‌دهد، اما در کماست، احتمال دارد که ضایعه در نیمکره مخالف چشم‌ها و اندام متحرک باشد.
بررسی گزینه‌ها:
الف) نیمه راست ساقه مغز:
ساقه مغز معمولاً مسئول حرکات عمودی چشم‌ها و تنظیم هوشیاری است. ضایعات ساقه مغز معمولاً موجب اختلال در حرکت چشم‌ها به بالا و پایین یا حرکات متناوب می‌شود، نه انحراف افقی. همچنین ضایعه ساقه مغز معمولاً باعث همی‌پلژی متقاطع می‌شود (یعنی مثلاً فلج صورت در یک سمت و اندام‌ها در سمت دیگر). این با یافته‌های ما تطابق ندارد.
ب) نیمکره چپ مغز:
اگر نیمکره چپ آسیب دیده بود، اندام‌های سمت راست نباید حرکت می‌کردند، چون نیمکره چپ کنترل حرکات سمت راست را بر عهده دارد. در این بیمار، اندام‌های سمت راست در پاسخ به درد حرکت می‌کنند، بنابراین نیمکره چپ سالم است.
ج) نیمکره چپ مخچه:
ضایعات مخچه معمولاً باعث آتاکسی، نیستاگموس و کاهش تون عضلانی می‌شوند و باعث اختلال در تعادل می‌گردند نه کما یا انحراف چشم. ضمن اینکه مخچه در تنظیم حرکات دخیل است، نه در تولید آن‌ها.
د) نیمکره راست مغز:
این گزینه با تمامی یافته‌های بالینی مطابقت دارد. چون چشم‌ها به سمت راست منحرف شده‌اند، نشان‌دهنده آسیب به مرکز چشم‌گردان سمت چپ نیست، بلکه حاکی از غلبه مرکز سمت راست است، که به دلیل ضایعه در سمت چپ ضعیف شده است. اما چون اندام‌های راست حرکت می‌کنند، نشان‌دهنده آن است که نیمکره چپ سالم و بنابراین ضایعه در نیمکره راست است.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
ضایعه در نیمکره راست مغز قرار دارد، زیرا انحراف چشم‌ها به سمت راست و حفظ حرکت در اندام‌های راست، هر دو به نفع آسیب در نیمکره راست است. بنابراین:
پاسخ صحیح: گزینه د) نیمکره راست مغز
در بیماری که در وضعیت کما است، سر را به سمت راست چرخانده‌ایم. چشم‌ها به سمت چپ حرکت می‌کنند. کدام جمله در مورد این بیمار صحیح است؟
(پرانترنی شهریور ۹۷ – دانشگاه آزاد اسلامی)
الف) عملکرد ساقه مغز نرمال است.
ب) عملکرد نیمکرههای مغزی نرمال است
ج) کما ساختگی است.
د) عملکرد ساقه مغز و نیمکره‌ها هر دو مختل‌اند.
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی بر اساس کلیدواژه‌ها:
کما (Coma): کما یک وضعیت عمیق از بیهوشی است که در آن بیمار هوشیار نیست و به محرک‌های محیطی پاسخ نمی‌دهد. ارزیابی دقیق عملکرد ساقه مغز و نیمکرههای مغزی برای تعیین علت کما ضروری است.
حرکت چشمی در آزمون عروسک خیمه‌ای (Doll’s eye reflex / Oculocephalic reflex):
در این آزمون، سر بیمار را به یک طرف می‌چرخانند (مثلاً به راست)، و در حالت طبیعی، چشم‌ها باید در جهت مخالف (یعنی به چپ) حرکت کنند. این واکنش نشان‌دهنده عملکرد سالم ساقه مغز است، چرا که این رفلکس از طریق ارتباط بین هسته‌های مغزی و مسیرهای حرکتی در ساقه مغز (Brainstem) کنترل می‌شود.
مفهوم تست در کما:
اگر رفلکس چشمی (Doll’s eye) حفظ شده باشد، این نشان می‌دهد که ساختارهای ساقه مغز عملکرد دارند. این یافته از نظر بالینی بسیار مهم است، زیرا در افتراق کمای واقعی از کمای ساختگی یا سایکولوژیک و نیز تعیین محل ضایعه مغزی کمک می‌کند.
بررسی گزینه‌ها:
الف) عملکرد ساقه مغز نرمال است:
صحیح است. چون در چرخش سر به سمت راست، چشم‌ها به سمت چپ حرکت کرده‌اند، رفلکس چشم‌گردانی (Oculocephalic reflex) سالم است، که نشانه‌ای از عملکرد طبیعی ساقه مغز است.
ب) عملکرد نیمکرههای مغزی نرمال است:
نمی‌توان با قطعیت گفت، چون بیمار در کما است و این وضعیت می‌تواند ناشی از آسیب نیمکره‌ها یا ساختارهای عمقی مغز باشد. صرفاً وجود رفلکس چشمی، عملکرد نیمکره‌ها را تأیید نمی‌کند.
ج) کما ساختگی است:
در کمای ساختگی، معمولاً رفلکس‌های ساقه مغز نیز سالم‌اند اما بیماران در واقع بیدارند یا دچار اختلال روان‌تنی‌اند. تشخیص کمای ساختگی مستلزم شواهد بیشتری است و صرفاً وجود یک رفلکس کافی نیست.
د) عملکرد ساقه مغز و نیمکره‌ها هر دو مختل‌اند:
این جمله نادرست است، چون عملکرد ساقه مغز بر اساس رفلکس چشمی سالم است.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
وجود رفلکس چشم‌گردانی (Doll’s eye) بیانگر عملکرد نرمال ساقه مغز در بیماری است که در کما قرار دارد. بنابراین:
پاسخ صحیح: گزینه الف) عملکرد ساقه مغز نرمال است
در معاینه بیمار کمایی با چرخش افقی سر به طرفین حرکتی در چشم‌ها ایجاد نمی‌شود. محل ضایعه کجاست؟
(پرانترنی شهریور ۹۵ – قطب ۳ کشوری [دانشگاه همدان و کرمانشاه])
الف) ساقه مغز
ب) لوب فرونتال چپ
ج) لوب اکسی پیتال راست
د) تالاموس
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی بر اساس کلیدواژه‌ها:
بیمار کمایی (Comatose Patient): بیمارانی که در کما هستند، باید از نظر عملکرد ساختارهای حیاتی مغز مانند ساقه مغز (Brainstem) و نیمکرههای مغزی (Cerebral Hemispheres) بررسی شوند.
رفلکس چشمی عروسکی (Doll’s Eye Reflex / Oculocephalic Reflex):
در این تست، با چرخاندن سر به یک طرف (مثلاً راست یا چپ)، اگر ساقه مغز سالم باشد، چشم‌ها به سمت مقابل می‌چرخند. این واکنش نشانه عملکرد طبیعی مسیرهای ساقه مغز است، خصوصاً درگیری هسته‌های زوج سوم و ششم مغزی و اتصالات بین‌هسته‌ای.
عدم حرکت چشم‌ها در پاسخ به چرخش سر:
اگر چشم‌ها در این آزمون بی‌حرکت باقی بمانند (یعنی رفلکس وجود نداشته باشد)، این یافته نشانه‌ای از آسیب به ساقه مغز است، چون رفلکس وابسته به عملکرد نورون‌های ساقه مغز است.
بررسی گزینه‌ها:
الف) ساقه مغز:
صحیح است. اگر رفلکس Doll’s eye (حرکت چشم‌ها به جهت مقابل چرخش سر) از بین رفته باشد، این نشان‌دهنده اختلال در ساقه مغز است، که مسئول این رفلکس است. پس این گزینه با یافته‌ها مطابقت دارد.
ب) لوب فرونتال چپ:
لوب فرونتال در کنترل ارادی حرکات چشم‌ها نقش دارد (فرمان‌های حرکت ارادی به مرکز چشم‌گردان ساقه مغز ارسال می‌کند)، اما در رفلکس‌های ساقه‌ای مثل Doll’s eye نقشی ندارد. در نتیجه، ضایعه در این ناحیه باعث از بین رفتن رفلکس نمی‌شود.
ج) لوب اکسی‌پیتال راست:
لوب اکسی‌پیتال مرکز بینایی است، نه کنترل حرکت چشمی. آسیب به این ناحیه ممکن است باعث اختلالات بینایی شود، اما موجب حذف رفلکس ساقه‌ای نخواهد شد.
د) تالاموس:
تالاموس در تنظیم هوشیاری و انتقال سیگنال‌های حسی-حرکتی نقش دارد، اما در اجرای رفلکس‌های چشمی مرتبط با چرخش سر نقش مستقیم ندارد.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
عدم وجود رفلکس چشم‌گردانی در بیماری که در کما است، قوی‌ترین شاخص برای آسیب ساقه مغز می‌باشد. بنابراین:
پاسخ صحیح: گزینه الف) ساقه مغز
مرد ۲۵ ساله‌ای را در حالت کما (اغماء) به اورژانس آورده‌اند. پس از بررسی‌های اولیه ضروری، بیمار معاینه نورولوژیک شدند با تحریک دردناک وضعیت فلکسور می‌گیرند. با حرکت دادن سر بیمار به سمت راست، هر دو چشم به سمت چپ حرکت می‌کنند و مردمک‌ها پاسخ به نور دارند. محل ضایعه در کدام ناحیه زیر است؟
(پرانترنی اسفند ۹۶ – دانشگاه آزاد اسلامی)
الف) ضایعات منتشر کورتیکال
ب) مغز میانی
ج) پونز
د) مدولا
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی بر اساس کلیدواژه‌ها:
کما (Coma): کما به حالتی از کاهش شدید سطح هوشیاری گفته می‌شود که در آن بیمار قادر به پاسخ‌دهی به محرک‌های محیطی نیست. تعیین محل ضایعه در چنین بیماران به بررسی رفلکس‌های ساقه مغز (Brainstem Reflexes)، وضعیت حرکتی (Posturing) و رفلکس‌های چشمی وابسته است.
وضعیت فلکسور (Flexor Posturing / Decorticate posture):
این نوع پاسخ به درد نشان‌دهنده آسیب به مسیرهای بالاتر از ساقه مغز یعنی در قشر مغز (Cortex) یا مسیرهای بین قشر و مغز میانی (Midbrain) است. در این وضعیت، دست‌ها به سمت قفسه سینه خم شده‌اند و پاها اکستانسور هستند. این پاسخ نشان‌دهنده عملکرد نسبی ساقه مغز و ضایعه در نیمکرههای مغزی (Cerebral hemispheres) است.
حرکت چشم‌ها به سمت مقابل در پاسخ به چرخش سر (Doll’s Eye Reflex):
اگر با چرخاندن سر به سمت راست، چشم‌ها به سمت چپ حرکت کنند، این نشانه حفظ عملکرد ساقه مغز (خصوصاً مغز میانی و پونز) است. یعنی مسیرهای بین‌هسته‌ای بین زوج‌های مغزی III و VI سالم هستند.
پاسخ مردمک‌ها به نور:
پاسخ مردمک به نور از طریق مسیر بین شبکیه و مغز میانی (specifically pretectal nucleus and Edinger-Westphal nucleus) منتقل می‌شود. اگر مردمک‌ها به نور پاسخ دهند، این مسیرها سالم هستند.
بررسی گزینه‌ها:
الف) ضایعات منتشر کورتیکال (Diffuse cortical damage):
صحیح است. وضعیت فلکسور و وجود رفلکس‌های ساقه‌ای سالم (حرکت چشم‌ها، پاسخ مردمک‌ها) نشان می‌دهد که ساقه مغز سالم است ولی نیمکرههای مغز آسیب‌دیده‌اند. این نوع الگوی بالینی معمولاً در ضایعات منتشر قشر مغز دیده می‌شود؛ مانند هایپوکسی یا آسیب‌های متابولیک شدید.
ب) مغز میانی (Midbrain):
ضایعه در مغز میانی معمولاً باعث وضعیت اکستانسور (decerebrate posturing) می‌شود و ممکن است پاسخ مردمک‌ها و حرکات چشمی را مختل کند. چون در این بیمار هم حرکت چشم‌ها و هم پاسخ مردمک سالم است، مغز میانی آسیب ندیده است.
ج) پونز (Pons):
آسیب به پونز می‌تواند باعث حذف رفلکس‌های چشمی و مردمکی شود. اما در این بیمار این رفلکس‌ها سالم‌اند، پس ضایعه در پونز نیست.
د) مدولا (Medulla):
مدولا کنترل عملکردهای حیاتی همچون تنفس و فشار خون را بر عهده دارد و نقشی در رفلکس‌های ذکر شده ندارد. آسیب به مدولا اغلب باعث وقفه تنفسی یا مرگ می‌شود و با یافته‌های فعلی ناسازگار است.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
وجود پاسخ فلکسور، حرکت چشم‌ها در رفلکس عروسکی، و واکنش مردمک به نور، همگی بیانگر آسیب در نیمکرههای مغزی و عملکرد سالم ساقه مغز هستند. بنابراین:
پاسخ صحیح: گزینه الف) ضایعات منتشر کورتیکال
آقای ۷۵ ساله به صورت ناگهانی دچار کاهش سطح هوشیاری گردیده است. در معاینه، بیمار در کما است. چهار اندام بی‌حرکت است و Doll’s eye ندارد. مردمک‌ها بسیار کوچک شده است. در مورد علت اغماء (کما) این بیمار کدام گزینه صحیح است؟
(پرانترنی شهریور ۹۴ – قطب ۱۰ کشوری [دانشگاه تهران])
الف) خونریزی پونز
ب) انفارکتوس مدولا
ج) آبسه میدبرین
د) تومور مخچه
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی بر اساس کلیدواژه‌ها:
کاهش سطح هوشیاری (Coma): کما به معنای از دست رفتن هوشیاری به‌گونه‌ای است که بیمار به محرک‌های محیطی پاسخ نمی‌دهد. بررسی محل ضایعه در کما، براساس بررسی دقیق رفلکس‌های ساقه مغز، حرکات اندام‌ها و وضعیت مردمک‌ها صورت می‌گیرد.
عدم وجود حرکت اندام‌ها (Quadriplegia/Flaccid): وقتی هر چهار اندام بی‌حرکت هستند، احتمال درگیری در ساختارهای عمقی یا دوطرفه ساقه مغز مطرح می‌شود.
عدم وجود رفلکس Doll’s Eye (Oculocephalic Reflex): این رفلکس وابسته به سلامت مغز میانی و پونز است. نبود این رفلکس نشان‌دهنده آسیب به ساقه مغز (Brainstem)، به‌ویژه در نواحی بالایی پونز یا پایین مغز میانی است.
مردمک‌های بسیار کوچک (Pinpoint Pupils):
مردمک‌های میوز (خیلی تنگ) به‌ویژه اگر به نور واکنشی نداشته باشند، شاخص قوی آسیب به پونز است. پونز محل عبور مسیرهای سمپاتیک مسئول گشاد کردن مردمک‌هاست. اگر این ناحیه آسیب ببیند، تعادل به نفع پاراسمپاتیک رفته و مردمک تنگ (میوز) رخ می‌دهد.
بررسی گزینه‌ها:
الف) خونریزی پونز (Pontine Hemorrhage):
صحیح است. این ضایعه با تظاهرات کلاسیک شامل کمای ناگهانی، چهاراندامی بی‌حرکت، مردمک‌های بسیار تنگ (Pinpoint) و فقدان Doll’s Eye همراه است. پونز مرکز مهمی برای مسیرهای حرکتی، سمپاتیک و رفلکس‌های چشمی است. ضایعه در این ناحیه باعث همه این علائم می‌شود.
ب) انفارکتوس مدولا (Medullary Infarction):
مدولا عمدتاً با علائمی مثل اختلال در تنفس، عملکرد قلبی و فشار خون همراه است و رفلکس‌های چشمی معمولاً حفظ می‌شوند. همچنین مردمک‌های میوز شایع نیستند. پس ناسازگار با یافته‌های بیمار است.
ج) آبسه میدبرین (Midbrain Abscess):
ضایعات میدبرین معمولاً باعث مردمک‌های متوسط و ثابت می‌شوند (نه میوز شدید)، و ممکن است حرکات چشم عمودی دچار اختلال شوند. اما مردمک‌های بسیار تنگ در این شرایط معمول نیست.
د) تومور مخچه (Cerebellar Tumor):
تومور مخچه باعث اثر فشاری ثانویه می‌شود، اما به‌صورت ناگهانی موجب کمای عمیق همراه با مردمک میوز و حذف رفلکس چشمی نمی‌شود. این گزینه با تابلوی بیمار تطابق ندارد.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
کمای ناگهانی، عدم حرکت اندام‌ها، حذف رفلکس Doll’s Eye و مردمک‌های بسیار تنگ به‌شدت با خونریزی در پونز سازگار است. بنابراین:
پاسخ صحیح: گزینه الف) خونریزی پونز
مرد ۶۰ ساله‌ای با سابقه فشارخون بالا و کما به بیمارستان آورده شده است. همراهان ذکر می‌کنند که ظرف یک دقیقه دچار کاهش هوشیاری شده است. در معاینه، مردمک‌ها بسیار کوچک شده است و حرکات افقی چشم‌ها از بین رفته است و دچار هیپرترمی است. کدام تشخیص بیشتر مطرح است؟
(پرانترنی شهریور ۹۳ – قطب ۲ کشوری [دانشگاه تبریز])
الف) خونریزی ساب‌آراکنوئید
ب) خونریزی پونز
ج) خونریزی مدولا
د) خونریزی پوتامن
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی بر اساس کلیدواژه‌ها:
کاهش سطح هوشیاری ناگهانی (Sudden Coma):
وقوع ناگهانی کما ظرف کمتر از یک دقیقه معمولاً نشان‌دهنده آسیب‌های وسیع یا شدید به ساقه مغز (Brainstem) یا خونریزی‌های بزرگ و مخرب مغزی است.
فشارخون بالا (Hypertension):
فشارخون مزمن یکی از شایع‌ترین عوامل خطر برای خونریزی‌های مغزی (Intracerebral Hemorrhage) به‌ویژه در نواحی عمیق مغز مانند پوتامن، تالاموس، پونز و مخچه است.
مردمک‌های بسیار کوچک (Pinpoint Pupils):
این علامت کلاسیک خونریزی پونز (Pontine Hemorrhage) است. پونز محل عبور فیبرهای سمپاتیک چشمی است و ضایعه در این ناحیه منجر به میوز شدید (Miosis) می‌شود.
از بین رفتن حرکات افقی چشم‌ها:
حرکات افقی چشم توسط مرکز پل مغزی (PPRF = Paramedian Pontine Reticular Formation) کنترل می‌شود. ضایعه در پونز این حرکات را مختل می‌کند.
هیپرترمی (Hyperthermia):
خونریزی شدید در ساقه مغز، به‌ویژه اگر به هیپوتالاموس یا مسیرهای آن آسیب بزند، می‌تواند تنظیم دمای بدن را مختل کند و منجر به هیپرترمی شود. این علامت نیز در خونریزی‌های بزرگ ساقه‌ای ممکن است دیده شود.
بررسی گزینه‌ها:
الف) خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage):
گرچه کاهش هوشیاری ناگهانی می‌دهد، اما مردمک‌ها معمولاً دیلاته‌اند یا واکنش ناهماهنگ دارند، نه میوز شدید. حرکات چشمی اغلب حفظ می‌شوند مگر با افزایش ICP. پس تطابق ندارد.
ب) خونریزی پونز (Pontine Hemorrhage):
صحیح است. مجموعه علائم بیمار شامل کمای سریع، مردمک‌های بسیار تنگ، از بین رفتن حرکات افقی چشم و هیپرترمی به‌شدت با خونریزی پونز هم‌خوانی دارد.
ج) خونریزی مدولا (Medullary Hemorrhage):
مدولا بیشتر با نارسایی تنفسی، اختلال بلع، یا ایست قلبی همراه است تا علائم چشمی و میوز. همچنین هیپرترمی در آن شایع نیست.
د) خونریزی پوتامن (Putaminal Hemorrhage):
هرچند شایع‌ترین نوع خونریزی در بیماران هایپرتانسیو است، اما معمولاً مردمک‌ها نرمال یا دیلاته‌اند و حرکات چشمی حفظ می‌شوند تا زمانی‌که به ساقه مغز فشار وارد شود. هیپرترمی نیز در این نوع شایع نیست.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
وجود کمای ناگهانی، مردمک‌های تنگ، حذف حرکات افقی چشم و هیپرترمی در بیمار پرفشاری خون، با خونریزی پونز مطابقت کامل دارد.
پاسخ صحیح: گزینه ب) خونریزی پونز
در بیماری که با کما و مردمک‌های Pinpoint به اورژانس آورده شده است. کدام معاینه زیر به افتراق خونریزی پونز از مسمومیت با تریاک، بیشتر کمک می‌کند؟
(پرانترنی اسفند ۹۶ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) فوندوسکوپی
ب) نحوه تنفس
ج) حرکات افقی چشم‌ها
د) علائم تحریک مننژ
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی بر اساس کلیدواژه‌ها:
کما (Coma)
حالت فقدان هوشیاری عمیق و مداوم است که در آن بیمار قادر به بیدار شدن یا پاسخ‌دهی به تحریکات محیطی نیست. در بیماران دچار کما، تشخیص علت آن بسیار حیاتی و اورژانسی است.
مردمک Pinpoint (نوک سوزنی)
دو علت مهم برای مردمک بسیار تنگ در کما عبارتند از:
-
مسمومیت با اپیوئیدها (Opioid Toxicity)
-
خونریزی پونز (Pontine Hemorrhage)
مسمومیت با اپیوئیدها باعث سرکوب سیستم عصبی مرکزی، کاهش تهویه، Bradycardia و Pinpoint Pupils می‌شود، اما ساقه مغز سالم باقی می‌ماند.
خونریزی پونز منجر به از بین رفتن کنترل حرکات افقی چشم، کما و مردمک‌های بسیار تنگ می‌شود.
حرکات افقی چشم (Horizontal Gaze)
پل مغزی (پونز) محل قرارگیری مرکز کنترل حرکات افقی چشم (PPRF) است. در خونریزی پونز، این حرکات از بین می‌رود. اما در مسمومیت با مواد مخدر، ساقه مغز سالم است و حرکات افقی چشم‌ها باقی می‌مانند.
بررسی گزینه‌ها:
الف) فوندوسکوپی:
ممکن است افزایش ICP یا پاپی‌دم را نشان دهد، ولی تفاوتی بین خونریزی پونز و مسمومیت با اپیوئید مشخص نمی‌کند.
ب) نحوه تنفس:
در هر دو وضعیت می‌تواند کاهش تهویه وجود داشته باشد؛ اما تنفس شبیه چاین-استوکس ممکن است در ضایعات ساقه مغز رخ دهد. بااین‌حال اختصاصی‌ترین معیار برای افتراق نیست.
ج) حرکات افقی چشم‌ها:
صحیح است. در خونریزی پونز، حرکات افقی چشم مختل یا کاملاً حذف می‌شود. در مسمومیت با اپیوئید، چون ساقه مغز سالم است، این حرکات حفظ می‌شود. بنابراین معاینه حرکات افقی چشم (Doll’s eye یا oculocephalic reflex) بهترین روش افتراقی است.
د) علائم تحریک مننژ:
این علائم بیشتر در عفونت‌های مننژ و خونریزی ساب‌آراکنوئید کاربرد دارد، نه در تمایز بین دو علت فوق.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
در بیمار دچار کما با مردمک Pinpoint، برای افتراق بین مسمومیت با اپیوئید و خونریزی پونز، بررسی حرکات افقی چشم‌ها (Horizontal Eye Movements) مهم‌ترین و افتراقی‌ترین معاینه است.
پاسخ صحیح: گزینه ج) حرکات افقی چشم‌ها
»» تمامی کتاب
