تشخیص تشنج و افتراق آن از سایر علل کاهش هوشیاری
تشخیص بالینی (Clinical Diagnosis):
در اکثر بیماران، تشخیص تشنج یا صرع (Epilepsy) بر اساس شرح‌حال دقیق و مشاهده علائم بالینی امکان‌پذیر است. نقش شرح‌حال قابل اعتماد (Reliable History) در تشخیص، بسیار کلیدی است؛ به‌ویژه اگر شاهدی مطمئن بتواند شرح واضحی از حمله تیپیک (Typical Seizure Episode) ارائه دهد. در چنین شرایطی، حتی در غیاب یافته‌های پاراکلینیکی، می‌توان با اطمینان نسبی به تشخیص اولیه صرع رسید.
نوار مغزی یا EEG (Electroencephalogram):
EEG به عنوان یک ابزار ارزشمند در بررسی فعالیت الکتریکی مغز (Cortical Electrical Activity) مورد استفاده قرار می‌گیرد. در بسیاری از موارد، بروز الگوهای تشنجی یا اسپایک‌های بین‌حملاتی (Interictal Spikes) در EEG می‌تواند تشخیص را تأیید کند یا نوع خاصی از صرع را مشخص سازد. با این حال، طبیعی بودن EEG، تشنج را رد نمی‌کند؛ زیرا ممکن است فعالیت غیرطبیعی مغز در زمان ثبت EEG ظاهر نشده باشد.
مانیتورینگ ویدئویی EEG (Video-EEG Monitoring):
در شرایطی که تشخیص بر اساس شرح‌حال و EEG استاندارد دشوار باشد—به‌ویژه در بیماران دچار تشنج مقاوم به درمان (Drug-Resistant Seizures) یا موارد مشکوک به تشنج‌های غیرصرعی (Nonepileptic Events)—استفاده از مانیتورینگ ویدئویی EEG توصیه می‌شود. این روش با هم‌زمان‌سازی ویدئو و ثبت الکتریکی EEG، امکان تحلیل دقیق ارتباط بین تظاهرات حرکتی و فعالیت مغزی را فراهم می‌سازد و نقش کلیدی در برنامه‌ریزی برای جراحی صرع (Epilepsy Surgery) دارد.
ارزیابی اختلالات متابولیک (Metabolic Workup):
یکی از گام‌های مهم در بررسی بیمار دچار تشنج، بررسی اختلالات متابولیک (Metabolic Disturbances) است. از جمله مهم‌ترین این موارد می‌توان به هیپوگلایسمی (Hypoglycemia)، هایپوناترمی (Hyponatremia)، هیپوکلسیمی (Hypocalcemia) و اسیدوز لاکتیک (Lactic Acidosis) اشاره کرد. این عوامل می‌توانند موجب تشنج‌های قابل برگشت (Reversible Seizures) شوند که با درمان علت زمینه‌ای، معمولاً نیازی به داروهای ضدصرع (Antiepileptic Drugs – AEDs) ندارند. در نتیجه، درمان هدفمند و نه صرفاً کنترل تشنج، اصل کلینیکی در این موارد است.
در ادامه، جدول خلاصه‌ای از مراحل تشخیص تشنج ارائه می‌شود.
جدول خلاصه تشخیص تشنج (Diagnosis of Seizure)
| مرحله یا ابزار تشخیصی | توضیح مختصر | نکات کلیدی افتراقی |
|---|---|---|
| شرح‌حال بالینی (Clinical History) | اولین و مهم‌ترین گام تشخیصی؛ مبتنی بر گزارش دقیق بیمار یا شاهدان | در تشنج واقعی، شروع ناگهانی و بازیابی تدریجی وجود دارد |
| نوار مغزی (EEG) | ثبت فعالیت الکتریکی مغز برای یافتن امواج صرعی (Epileptiform Discharges) | ممکن است بین حملات طبیعی باشد؛ مفید برای تعیین نوع صرع |
| مانیتورینگ ویدئویی EEG (Video-EEG) | مشاهده هم‌زمان رفتارهای بالینی و ثبت EEG برای بررسی دقیق‌تر | مفید در افتراق تشنج سایکوژنیک (PNES) از تشنج واقعی |
| بررسی متابولیک (Metabolic Workup) | بررسی قند، الکترولیت‌ها، کلسیم، عملکرد کبد و کلیه | تشنج ناشی از هیپوگلایسمی یا هایپوناترمی نیاز به درمان علت دارد نه داروی ضدتشنج |
| MRI مغزی (در موارد انتخابی) | بررسی علل ساختاری مغزی مانند اسکلروز هیپوکامپ یا تومور | در موارد مقاوم به درمان یا تشنج فوکال توصیه می‌شود |
| اندازه‌گیری پرولاکتین سرم (Serum Prolactin) | افزایش قابل توجه در ۳۰ دقیقه اول بعد از تشنج تونیک-کلونیک یا پارشیال | در تشنج سایکوژنیک نرمال باقی می‌ماند؛ ابزار کمکی در افتراق |
این جدول می‌تواند به‌عنوان مرجع سریع برای دانشجویان پزشکی، پزشکان عمومی، و متخصصان مغز و اعصاب استفاده شود.
جمع‌بندی:
برای تشخیص صحیح تشنج باید به ترکیبی از شرح‌حال بالینی دقیق، نوار مغزی (EEG)، بررسی علل متابولیک، و در موارد خاص Video-EEG توجه شود. تشخیص زودهنگام و افتراق دقیق از دیگر اختلالات مشابه مانند سنکوپ (Syncope) یا حملات سایکوژنیک (PNES)، مانع از درمان‌های غیرضروری و پرهزینه خواهد شد.
آیندهنگاران مغز به‌عنوان مرجع تخصصی علوم اعصاب، همواره بر تحلیل علمی، مستند و کاربرمحور در ارائه مطالب آموزشی تأکید دارد و تلاش می‌کند تا پیچیده‌ترین مفاهیم نورولوژی را به زبان ساده و علمی در اختیار پزشکان، دانشجویان و عموم علاقه‌مندان قرار دهد.
پرسش‌هایی درباره تشخیص تشنج
آقای ۲۹ ساله با تشنج تونیک – کلونیک ژنرالیزه به اورژانس آورده شده است. در شرح حال و معاینه عمومی نکته خاصی یافت نشد در قدم اول تمام اقدامات زیر برای بیمار توصیه می‌شوند. بجز؟
(پرانترنی شهریور ۹۳ – دانشگاه آزاد اسلامی)
الف) بررسی شمارش سلول‌های خون
ب) سنجش قند و الکترولیت‌های سرم
ج) پونکسیون لومبار (LP)
د) EEG
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
توضیح مفاهیم کلیدی:
در برخورد با بیماری که برای اولین بار با تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه (Generalized Tonic-Clonic Seizure) به اورژانس مراجعه کرده، باید به دنبال یافتن علل قابل برگشت و ثانویه تشنج بود. از جمله این عوامل می‌توان به اختلالات متابولیک، عفونت، تومورهای مغزی، ضربه، و مصرف مواد اشاره کرد.
اولین قدم‌های تشخیصی در ارزیابی تشنج اولیه:
-
بررسی شمارش سلول‌های خون (CBC)
برای بررسی وجود عفونت، التهاب، یا حتی نئوپلازی‌ها، به‌ویژه اگر تب یا علائم سیستمی همراه باشد. -
سنجش قند و الکترولیت‌های سرم (Serum Glucose & Electrolytes)
هیپوگلیسمی، هایپوناترمی، هایپوکلسیمی و سایر اختلالات الکترولیتی از مهم‌ترین علل تشنج قابل برگشت هستند. -
نوار مغزی (EEG)
ابزاری کلیدی در بررسی فعالیت الکتریکی مغز و کمک‌کننده در افتراق انواع مختلف صرع. انجام آن در مراحل اولیه بررسی بیمار مفید است، به‌ویژه در صورت تکرار حمله. -
پونکسیون لومبار (LP)
تنها در شرایطی انجام می‌شود که شبه‌مننژیت یا انسفالیت مطرح باشد؛ مانند وجود تب، سردرد، سفتی گردن، اختلال هوشیاری یا سایر علائم عصبی. در بیماری با معاینه و شرح‌حال طبیعی، LP رویکرد اولیه محسوب نمی‌شود.
بررسی گزینه‌ها:
الف) بررسی شمارش سلول‌های خون:
اقدامی استاندارد در ارزیابی اولیه تشنج برای بررسی علائم عفونت، التهاب یا مشکلات خونی. بنابراین ضروری است.
ب) سنجش قند و الکترولیت‌های سرم:
جزو پایه‌ای‌ترین و مهم‌ترین بررسی‌ها در تمام بیماران با کاهش سطح هوشیاری یا تشنج. کاملاً توصیه می‌شود.
ج) پونکسیون لومبار (LP):
در بیماری که تب، سردرد، اختلال هوشیاری، یا سایر علائم مننژیت ندارد، در قدم اول ضرورتی ندارد. این اقدام تهاجمی است و تنها در صورت وجود شواهد بالینی یا تصویربرداری شک‌برانگیز انجام می‌شود.
د) EEG:
در بررسی بیمار دچار تشنج، ابزاری ارزشمند برای تشخیص صرع و افتراق انواع آن است. انجام آن حتی اگر فوری نباشد، در روزهای بعد توصیه می‌شود. بنابراین در لیست اولیه بررسی‌ها جای دارد.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
در بیماری با تشنج ژنرالیزه اولیه و معاینه نرمال، بررسی‌های آزمایشگاهی و EEG قدم‌های تشخیصی منطقی هستند. اما پونکسیون لومبار بدون علائم مننژیت یا یافته‌های غیرطبیعی نورولوژیک در قدم اول توصیه نمی‌شود.
پاسخ صحیح: گزینه ج) پونکسیون لومبار (LP)
»» تمامی کتاب
