حمله روان‌زاد
تعریف
حملات روان‌زاد که با عنوان علمی تشنج‌های سایکوژنیک غیرصرعی (PNES: Psychogenic Nonepileptic Seizures) شناخته می‌شوند، حملاتی هستند که از نظر ظاهری شبیه به تشنج‌های صرعی (Epileptic Seizures) بوده، اما برخلاف آن‌ها، منشأ این حملات روانی (Psychiatric Origin) است. این نوع از اختلالات معمولاً در زمینه‌ی مشکلات روان‌پزشکی مانند اختلال تبدیلی (Conversion Disorder)، اختلالات اضطرابی (Anxiety Disorders)، یا اختلالات شخصیت (Personality Disorders) بروز می‌یابند. شناخت صحیح PNES در تشخیص افتراقی صرع اهمیت فراوانی دارد و از اقدامات درمانی غیرضروری و پرهزینه جلوگیری می‌کند.
علائم بالینی (Clinical Features)
۱. حرکات غیرطبیعی و اغراق‌آمیز اندام‌ها
در PNES حرکات اندام‌ها غالباً نامتقارن (Asymmetric)، جانبی (Lateral) و با دامنه غیرطبیعی و اغراق‌آمیز (Exaggerated Movements) هستند. برخلاف الگوی حرکات در صرع، که معمولاً یکنواخت و استریوتایپیک است، در حملات سایکوژنیک ممکن است حرکات پرتابی لگن (Pelvic Thrusting)، پرتاب اندام‌ها یا حرکات ناهماهنگ و پراکنده مشاهده شود.
۲. حفظ سطح هوشیاری (Preserved Consciousness)
یکی از نشانه‌های افتراق مهم در PNES، عدم وجود کاهش سطح هوشیاری است. برخلاف حملات صرعی که اغلب با از دست دادن هوشیاری (Loss of Consciousness) همراه‌اند، بیماران مبتلا به PNES معمولاً هوشیار باقی می‌مانند یا رفتاری نمایشی و هدفمند دارند که با قطع ارتباط کامل عصبی مغز همخوانی ندارد.
۳. واکنش‌های احساسی در طول حمله
گریه، ناله، یا رفتارهای احساسی شدید در زمان حمله از ویژگی‌های مشخص PNES به شمار می‌آید. چنین واکنش‌هایی در تشنج‌های صرعی کلاسیک دیده نمی‌شوند و به افتراق کمک می‌کنند.
۴. الگوی متغیر حمله (Variable Attack Pattern)
بر خلاف تشنج‌های واقعی که الگوی آن‌ها از یک حمله تا حمله دیگر ثابت و یکنواخت (Stereotyped) است، در PNES هر حمله می‌تواند الگویی متفاوت داشته باشد. گاه بیمار در هر بار حمله نوعی واکنش حرکتی یا احساسی متفاوت از قبل بروز می‌دهد که مشکوک به منشأ روان‌زاد است.
یافته‌های پاراکلینیکی (Paraclinical Findings)
الکتروانسفالوگرافی (EEG)
در PNES، نوار مغزی (EEG) در اکثر موارد طبیعی باقی می‌ماند؛ حتی در حین حمله. این موضوع در تضاد با صرع است که معمولاً فعالیت‌های غیرطبیعی نورونی در نوار مغز دیده می‌شود. برای تمایز دقیق‌تر، به‌ویژه در موارد مشکوک به صرع لوب فرونتال (Frontal Lobe Epilepsy) یا صرع لوب تمپورال (Temporal Lobe Epilepsy)، استفاده از ویدئو EEG مانیتورینگ هم‌زمان (Video-EEG Monitoring) ضروری است.
پرولاکتین سرم (Serum Prolactin)
یکی از ابزارهای افتراقی مؤثر، اندازه‌گیری سطح پرولاکتین خون در فاصله‌ی حداکثر ۳۰ دقیقه پس از حمله است. در تشنج‌های تونیک-کلونیک یا پارشیال کمپلکس، سطح پرولاکتین به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای افزایش می‌یابد. اما در حملات PNES، این مقدار نرمال باقی می‌ماند که نشانه‌ای از منشأ غیرصرعی حمله است.
نکته کلیدی بالینی
تشخیص حملات PNES به‌ویژه زمانی که علائم بیمار با صرع لوب فرونتال یا تمپورال همپوشانی داشته باشد، ممکن است پیچیده و چالش‌برانگیز باشد.
پرسش‌هایی درباره صرع و سایر اختلالات تشنجی
برای افتراق تشنج از تشنج کاذب (سایکوژنیک) اندازه‌گیری کدامیک از موارد زیر در خون بعد از حمله تا حداکثر ۳۰ دقیقه می‌تواند کمک‌کننده باشد؟
(دستیاری – اسفند ۸۵)
الف) استیل کولین
ب) پرولاکتین
ج) لاکتات
د) ۵ هیدروکسی تریپتامین
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
توضیح مفاهیم کلیدی:
برای افتراق بین تشنج واقعی (Epileptic Seizure) و تشنج سایکوژنیک (Psychogenic Nonepileptic Seizure – PNES)، یکی از چالش‌های مهم بالینی، بهره‌گیری از نشانگرهای زیستی (Biomarkers) در کنار شرح حال دقیق، معاینه فیزیکی، و ابزارهای تصویربرداری است.
یکی از مهم‌ترین ابزارهای پاراکلینیکی برای این افتراق، اندازه‌گیری سطح پرولاکتین سرم (Serum Prolactin) است. در تشنج‌های واقعی، به‌ویژه تشنج تونیک-کلونیک (Tonic-Clonic Seizure) و تشنج پارشیال کمپلکس (Complex Partial Seizure)، افزایش قابل توجه پرولاکتین در خون در فاصله‌ی ۳۰ دقیقه پس از حمله رخ می‌دهد. اما در تشنج‌های کاذب یا سایکوژنیک (PNES) چنین افزایشی دیده نمی‌شود.
بررسی گزینه‌ها:
الف) استیل کولین (Acetylcholine):
یک ناقل عصبی مهم در سیستم پاراسمپاتیک است که در فرایندهای شناختی و عضلانی نقش دارد، اما هیچ کاربرد تشخیصی در افتراق تشنج واقعی از PNES ندارد. اندازه‌گیری آن نیز در بالین رایج نیست.
ب) پرولاکتین (Prolactin):
این هورمون به‌طور طبیعی توسط هیپوفیز ترشح می‌شود. در تشنج‌های واقعی، به‌خصوص در ۳۰ دقیقه اول پس از حمله، سطح آن افزایش می‌یابد. این افزایش در حملات تونیک-کلونیک و پارشیال کمپلکس دیده می‌شود، اما در PNES یا سنکوپ (Syncope) چنین افزایشی نداریم. بنابراین، پرولاکتین یکی از مهم‌ترین شاخص‌های پاراکلینیکی افتراقی بین تشنج واقعی و کاذب است.
ج) لاکتات (Lactate):
افزایش لاکتات ممکن است پس از فعالیت عضلانی شدید یا کاهش اکسیژن رخ دهد، اما شاخص اختصاصی برای افتراق تشنج واقعی از PNES نیست. همچنین، نوسانات آن ممکن است تحت تأثیر فاکتورهای متعدد محیطی و فیزیولوژیک قرار گیرد.
د) ۵-هیدروکسی‌تریپتامین (۵-HT یا سروتونین):
سروتونین نقش مهمی در خلق و خو، خواب، اشتها و عملکرد سیستم عصبی دارد، اما به عنوان مارکر تشخیصی برای تشنج یا افتراق آن از PNES کاربرد ندارد.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
از میان گزینه‌های فوق، تنها شاخص معتبر و قابل اعتماد برای افتراق تشنج واقعی از PNES در فاصله‌ی حداکثر ۳۰ دقیقه پس از حمله، افزایش سطح پرولاکتین (Serum Prolactin) است. اندازه‌گیری به‌موقع این هورمون می‌تواند به پزشک در تصمیم‌گیری بالینی صحیح کمک کند.
پاسخ صحیح: گزینه ب) پرولاکتین
خانم ۳۵ ساله‌ای که از ۵ سال قبل با تشخیص تشنج تونیک – کلونیک ژنرالیزه، تحت درمان والپروات سدیم هستند. اکنون با حملات جیغ کشیدن و دست و پا زدن به اورژانس آورده شده‌اند. همراهان اظهار می‌دارند ایشان از ۲ ساعت قبل به دنبال عصبانی شدن شروع به این حرکات کرده‌اند. مردمک‌ها ۳mm و با پاسخ به نور هستند. رفلکس کف پایی فلکسور وجود دارد. کدام گزینه صحیح است؟
(پرانترنی اسفند ۹۵ – دانشگاه آزاد اسلامی)
الف) می‌توانیم داروی ضدتشنج بیمار را قطع کنیم.
ب) باید یک داروی ضدتشنج دیگر به والپروات سدیم اضافه کنیم.
ج) سنجش پرولاکتین سرم کمک‌کننده است.
د) بیمار مبتلا به تشنج فوکال با تظاهرات دیس‌کاگنتیو است.
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
توضیح مفاهیم کلیدی بر اساس کلیدواژه‌ها:
تشنج سایکوژنیک (Psychogenic Nonepileptic Seizure – PNES) نوعی اختلال نمایشی و غیرصرعی است که معمولاً در زمینه استرس روانی، تروماهای عاطفی یا اختلالات شخصیتی ایجاد می‌شود. این حملات شبیه تشنج واقعی به‌نظر می‌رسند، اما بدون فعالیت الکتریکی غیرطبیعی در مغز بوده و منشأ روان‌زاد دارند.
در مقابل، تشنج ژنرالیزه تونیک-کلونیک (Generalized Tonic-Clonic Seizure) یک نوع تشنج واقعی با منشأ نورولوژیک است که به درمان با داروهای ضدصرع مانند والپروات سدیم (Sodium Valproate) پاسخ می‌دهد.
ویژگی‌های مهمی که در افتراق PNES از تشنج واقعی کمک می‌کنند:
-
شروع تدریجی یا پس از استرس روانی (نه ناگهانی)
-
حرکات اغراق‌آمیز و طولانی‌مدت
-
حفظ پاسخ به نور، عدم تغییر تون عضلانی یا حرکات نامنظم اندام‌ها
-
عدم وجود مرحله پست‌اکتال (Postictal) یا کانفیوژن بعد از حمله
-
پرولاکتین سرم در حمله سایکوژنیک افزایش نمی‌یابد اما در تشنج واقعی بالا می‌رود
بررسی گزینه‌ها:
الف) می‌توانیم داروی ضدتشنج بیمار را قطع کنیم:
این گزینه غیرعلمی است. قطع ناگهانی داروی ضدتشنج در بیماری با سابقه صرع تاییدشده ممکن است منجر به حملات واقعی و حتی استاتوس اپی‌لپتیکوس شود. قطع دارو تنها پس از بررسی دقیق و تحت نظر متخصص مغز و اعصاب جایز است.
ب) باید یک داروی ضدتشنج دیگر به والپروات سدیم اضافه کنیم:
در این بیمار شواهدی به نفع تشنج واقعی جدید وجود ندارد. شروع حمله به‌دنبال خشم شدید، مدت طولانی، حرکات نمایشی و حفظ رفلکس‌ها همگی علیه تشنج نورولوژیک هستند. اضافه‌کردن دارو بدون اثبات حمله صرعی اشتباه است.
ج) سنجش پرولاکتین سرم کمک‌کننده است:
دقیق‌ترین گزینه. پرولاکتین سرم (Serum Prolactin) در عرض ۳۰ دقیقه پس از تشنج واقعی ژنرالیزه یا پارشیال کمپلکس افزایش می‌یابد، اما در PNES افزایش ندارد. در موارد مشکوک، این آزمایش می‌تواند به افتراق حمله صرعی از حمله سایکوژنیک کمک کند.
د) بیمار مبتلا به تشنج فوکال با تظاهرات دیس‌کاگنتیو است:
تشنج فوکال با اختلال در آگاهی معمولاً با علائمی مانند اورا، حرکات اتوماتیسم، عدم پاسخ به محیط و تغییر وضعیت هوشیاری بروز می‌کند، نه دست و پا زدن نمایشی همراه جیغ بعد از خشم دو ساعته. بنابراین این گزینه با شرح حال هماهنگ نیست.
نتیجه‌گیری نهایی:
شرح حال بیمار، زمان‌بندی شروع حمله، زمینه روانی (خشم)، تظاهرات حرکتی، حفظ پاسخ مردمکی و رفلکس‌ها همگی بیشتر به نفع تشنج سایکوژنیک (PNES) است تا حمله صرعی واقعی. در چنین شرایطی، بهترین اقدام، سنجش پرولاکتین سرم برای افتراق تشنج واقعی از PNES است.
پاسخ صحیح: گزینه ج) سنجش پرولاکتین سرم کمک‌کننده است.
»» تمامی کتاب
