راه رفتن آپراکسیک
پاتوژنز (Pathogenesis):
راه رفتن آپراکسیک (Apraxic Gait) نوعی اختلال عملکرد حرکتی است که به دلیل ضایعه در لوب‌های فرونتال دو طرفه (Bilateral Frontal Lobes) ایجاد می‌شود؛ مناطقی که مسئول برنامه‌ریزی و آغاز حرکات ارادی پیچیده هستند. با اینکه قدرت عضلات، رفلکس‌ها و تون عضلانی طبیعی است، مغز قادر به صدور فرمان صحیح برای راه رفتن نیست، بنابراین حرکات هماهنگ لازم برای گام برداشتن مختل می‌شوند. این اختلال به‌عنوان آپراکسی حرکتی (Motor Apraxia) در نظر گرفته می‌شود، نه ناشی از فلج یا ضعف عضلانی.
تابلو بالینی (Clinical Presentation):
-
شروع تأخیری در راه رفتن: بیماران اغلب نمی‌توانند به‌راحتی شروع به حرکت کنند. گویی پاهایشان به زمین چسبیده و باید با زحمت آن‌ها را جدا کنند.
-
ناتوانی در هماهنگی حرکتی هنگام راه رفتن: حتی پس از شروع حرکت، راه رفتن ناشیانه، کند، با گام‌های کوتاه و بدون ریتم طبیعی است. ممکن است به نظر برسد که بیمار راه رفتن را “فراموش کرده” است.
-
قدرت طبیعی در حالت خوابیده: برخلاف بیماری‌هایی مثل پارکینسون یا آسیب نخاعی، در این بیماران قدرت اندام‌ها در وضعیت خوابیده حفظ شده و بیمار می‌تواند حرکات تقلیدی راه رفتن را به خوبی انجام دهد.
-
تشابه با راه رفتن پارکینسونی: بیماران ممکن است به‌شکلی راه بروند که شباهت زیادی به پارکینسون دارد؛ شامل گام‌های کوتاه، خم شدن به جلو، و ناتوانی در چرخش سریع.
نکته بالینی بسیار مهم:
یکی از علل کلیدی راه رفتن آپراکسیک، هیدروسفالی با فشار طبیعی (Normal Pressure Hydrocephalus یا NPH) است. این بیماری سه‌گانۀ معروفی دارد:
-
اختلال در راه رفتن (Apraxic Gait)
-
اختلال حافظه (Dementia)
-
بی‌اختیاری ادراری (Urinary Incontinence)
در بیماران مسن، تشخیص NPH اهمیت ویژه‌ای دارد، چرا که در صورت تشخیص زودهنگام، قابل درمان با شنت‌گذاری مغزی (Ventriculoperitoneal Shunt) است.
نتیجه‌گیری:
راه رفتن آپراکسیک، برخلاف بسیاری از اختلالات نورولوژیک، بیشتر به اختلال عملکرد مغزی در سطح بالاتر (Cortical Motor Planning) مربوط است تا آسیب در مسیرهای حرکتی نخاع یا اعصاب محیطی. شناسایی آن به‌ویژه در زمینه بیماری‌هایی مانند NPH، آسیب‌های عروقی فرونتال یا زوال عقل پیشانی-گیجگاهی (Frontotemporal Dementia) از اهمیت بالینی بالایی برخوردار است.
راه رفتن آپراکسیک. این بیمار مبتلا به هیدروسفالی با فشار طبیعی است که علاوه بر راه رفتن آپراکسیک دچار بی‌اختیاری ادرار نیز هست. چنانچه در شکل نیز شلوار خود را خیس کرده است.
آپراکسی در هیدروسفالی با فشار طبیعی
هیدروسفالی با فشار طبیعی (Normal Pressure Hydrocephalus – NPH)
تعریف:
هیدروسفالی با فشار طبیعی نوعی اختلال عصبی است که با افزایش حجم مایع مغزی-نخاعی (CSF) در بطن‌های مغزی بدون افزایش آشکار فشار داخل جمجمه شناخته می‌شود. برخلاف سایر انواع هیدروسفالی، فشار CSF در NPH در حد طبیعی باقی می‌ماند، اما اتساع بطن‌ها (Ventriculomegaly) باعث فشار بر ساختارهای اطراف و بروز علائم بالینی می‌شود.
تریاد کلاسیک NPH (Classic Triad of NPH):
۱. راه رفتن آپراکسیک (Apraxic Gait):
شایع‌ترین و اولین علامت این اختلال است. بیمار با گام‌های کوتاه، تأخیر در شروع راه رفتن، و حس چسبیدن پاها به زمین توصیف می‌شود. این ویژگی‌ها ناشی از اختلال در عملکرد لوب‌های فرونتال است که در کنترل حرکات ارادی نقش دارند. برخلاف ضعف عضلانی، در NPH عضلات سالم‌اند ولی برنامه‌ریزی حرکتی مختل شده است.
۲. دمانس (Dementia):
علائم زوال شناختی به‌صورت پیشرونده شامل اختلال حافظه، کندی روانی-حرکتی (Bradyphrenia)، اختلال توجه و کاهش تصمیم‌گیری بروز می‌کند. برخلاف آلزایمر، در NPH اغلب رفتارهای اجتماعی کمتر تحت تأثیر قرار می‌گیرند و روند زوال قابل بازگشت‌تر است.
۳. بی‌اختیاری ادرار (Urinary Incontinence):
بی‌اختیاری معمولاً در مراحل پیشرفته ظاهر می‌شود و ناشی از فشار بر نواحی فرونتال و مسیرهای کنترل مثانه است. ممکن است ابتدا به‌صورت فوریت در ادرار و سپس بی‌اختیاری کامل بروز کند.
تشخیص:
-
تصویربرداری مغز (MRI یا CT): نشان‌دهنده اتساع بطن‌ها بدون آتروفی قشر مغز است. یکی از معیارهای مهم، نسبت ایوانز (Evans index > 0.3) می‌باشد.
-
LP یا تست تخلیه مایع (Tap Test): تخلیه ۳۰-۵۰ سی‌سی مایع از راه کمری و بررسی بهبود علائم بخصوص راه رفتن، به عنوان آزمون پیش‌بینی پاسخ به شنت استفاده می‌شود.
درمان:
-
شنت‌گذاری مغزی (Ventriculoperitoneal Shunt): کاشت یک لوله برای تخلیه مایع از بطن‌ها به حفره صفاقی. این روش در بسیاری از بیماران به بهبود چشمگیر راه رفتن و گاهی عملکرد شناختی منجر می‌شود.
-
در انتخاب بیمار مناسب برای شنت باید پیش‌آزمایش موفق (مثلاً LP) وجود داشته باشد، چرا که همه بیماران پاسخ خوبی به درمان نمی‌دهند.
نتیجه‌گیری:
هیدروسفالی با فشار طبیعی یک علت قابل درمان دمانس است که در سالمندان دیده می‌شود. شناخت تریاد کلاسیک (راه رفتن آپراکسیک، دمانس و بی‌اختیاری ادرار) در کنار شواهد تصویربرداری و پاسخ به تست تخلیه CSF نقش کلیدی در تشخیص دارد. شنت‌گذاری در بیماران منتخب می‌تواند کیفیت زندگی را به‌طور قابل توجهی بهبود دهد.
پرسش‌هایی درباره معاینه سیستم حرکتی
بیمار با اختلال راه رفتن مراجعه کرده است قدرت اندام‌های تحتانی وی طبیعی است. بیمار در شروع حرکت به یاد نمی‌آورد که چگونه راه برود و به نظر می‌رسد که پاهایش به زمین چسبیده است. کدام اختلال Gait برای بیمار مطرح می‌باشد؟
(پرانترنی شهریور ۹۳ – قطب ۷ کشوری [دانشگاه اصفهان])
الف) Steppage
ب) Sensory – Ataxia
ج) Apraxic
د) Cerebellar
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌های مهم:
اختلال راه رفتن (Gait disturbance)
قدرت اندام تحتانی طبیعی (Normal motor strength)
ناتوانی در یادآوری نحوه راه رفتن (Inability to remember how to walk)
چسبندگی پا به زمین (Feet appear stuck to the ground)
عدم وجود آتاکسی یا ضعف حسی و حرکتی
تحلیل بالینی بر اساس کلیدواژه‌ها:
در این بیمار، قدرت عضلات طبیعی است و بیمار نمی‌داند چگونه راه برود، به‌طوری‌که گویی پاهایش به زمین چسبیده‌اند. این ویژگی‌ها به‌وضوح نشان‌دهنده اختلال راه رفتن از نوع آپراکسی (Apraxic gait) است.
در راه رفتن آپراکسی، فرد قادر به انجام حرکت برنامه‌ریزی‌شده راه رفتن نیست، گرچه قدرت، حس و هماهنگی حفظ شده است. این اختلال معمولاً به‌دلیل آسیب لوب فرونتال یا ارتباطات قشری-زیرقشری بروز می‌کند.
بررسی گزینه‌ها:
گزینه الف) Steppage gait
این نوع راه رفتن در نوروپاتی‌های محیطی (مثلاً افتادگی پا در آسیب عصب پرونئال) دیده می‌شود. بیمار پا را به‌صورت بلند و ناگهانی بالا می‌برد تا از کشیده شدن روی زمین جلوگیری کند.
قدرت طبیعی در این بیمار وجود دارد و ویژگی‌های توصیفی با استپج تطابق ندارند. رد می‌شود.
گزینه ب) Sensory-Ataxia gait
در این اختلال که در نوروپاتی‌های شدید حس عمقی دیده می‌شود، راه رفتن بیمار نوسانی، با ضربه زدن پا به زمین است و در تست رومبرگ تعادل از بین می‌رود. بیمار از روی زمین جدا کردن پاها را حس نمی‌کند.
در این بیمار هیچ اختلال حسی یا لرزش راه رفتن ذکر نشده است. رد می‌شود.
گزینه ج) Apraxic gait
در این نوع اختلال، علی‌رغم قدرت و حس طبیعی، بیمار نمی‌تواند راه رفتن را شروع کند یا نمی‌داند چگونه راه برود. حالت کلاسیک، چسبندگی پا به زمین، قدم‌های کوتاه و کند، و عدم هماهنگی در شروع حرکت است.
کاملاً با شرح حال تطابق دارد. گزینه صحیح است.
گزینه د) Cerebellar gait
این نوع در آسیب‌های مخچه‌ای رخ می‌دهد و ویژگی آن نوسان زیاد بدن، قدم‌های نامنظم و اتاکسی واضح در راه رفتن است. قدرت معمولاً طبیعی است، اما راه رفتن ناپایدار و پهن‌پایه است.
در شرح حال بیمار این نشانه‌ها وجود ندارد. رد می‌شود.
نتیجه‌گیری نهایی:
شرح حال بیمار از نظر قدرت طبیعی عضلات، عدم ضعف یا آتاکسی، و ناتوانی در شروع راه رفتن با حالت چسبندگی پاها به زمین کاملاً با راه رفتن آپراکسی (Apraxic gait) منطبق است. این نوع اختلال معمولاً در آسیب لوب فرونتال دیده می‌شود و با مشکلات عملکرد اجرایی (Executive dysfunction) همراه است.
پاسخ صحیح: گزینه ج) Apraxic
مرد ۷۰ ساله‌ای با اختلال راه رفتن مراجعه کرده است. در معاینه، دشواری در شروع راه رفتن وجود دارد به طوری که به نظر می‌رسد پاها به زمین چسبیده است ولی در حالت دراز کشیده بیمار حرکت اندام‌های تحتانی را به طور طبیعی انجام می‌دهد. نوع اختلال Gait کدام است؟
(پرانترنی شهریور ۹۷ – سئوال مشترک تمام قطب‌ها)
الف) Choreic
ب) Dystrophic
ج) Apraxic
د) Ataxic
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌های مهم:
اختلال در راه رفتن (Gait disturbance)
دشواری در شروع راه رفتن (Difficulty initiating gait)
چسبیدن پاها به زمین (Magnetic gait)
حرکات طبیعی پاها در حالت درازکش
اختلال عملکرد حرکتی بدون ضعف یا آتاکسی
راه رفتن آپراکسی (Apraxic gait)
تحلیل بالینی بر اساس کلیدواژه‌ها:
این بیمار نمی‌تواند راه رفتن را به‌راحتی آغاز کند، گویی که پاهایش به زمین چسبیده‌اند. این حالت کلاسیک راه رفتن آپراکسی (Apraxic gait) است که معمولاً در اثر آسیب به لوب فرونتال یا ارتباطات آن با نواحی زیرقشری ایجاد می‌شود.
نکته کلیدی دیگر این است که بیمار در حالت خوابیده می‌تواند حرکات اندام تحتانی را طبیعی انجام دهد، یعنی هیچ ضعف عضلانی، اختلال تعادل یا آسیب مخچه‌ای وجود ندارد. این نشان می‌دهد که مشکل در برنامه‌ریزی و اجرای راه رفتن به‌صورت ارادی است، نه در قدرت، حس یا هماهنگی.
بررسی گزینه‌ها:
گزینه الف) Choreic gait
این نوع راه رفتن در بیماری‌هایی مانند هانتینگتون دیده می‌شود و شامل حرکات غیرقابل‌کنترل، سریع و بی‌هدف (کوره‌آ) است. بیمار اغلب در حین راه رفتن حرکات پیچ‌خورده یا پرشی دارد، نه مشکل در شروع راه رفتن.
با علائم بیمار تطابق ندارد. رد می‌شود.
گزینه ب) Dystrophic gait
در بیماری‌های عضلانی مانند دیستروفی عضلانی دیده می‌شود. این راه رفتن معمولاً همراه با ضعف لگن و شانه‌ها و راه رفتن اردکی شکل است. همچنین بیماران در حالت خوابیده هم ضعف دارند.
با الگوی بیمار مطابقت ندارد. رد می‌شود.
گزینه ج) Apraxic gait
در این نوع، فرد نقشه ذهنی لازم برای شروع و اجرای راه رفتن را ندارد، گرچه قدرت و حس طبیعی است. ویژگی اصلی آن دشواری در شروع راه رفتن، قدم‌های کوتاه و کند، و ظاهر چسبندگی پا به زمین است.
در حالت خوابیده بیمار قادر به انجام حرکات است، چون برنامه حرکتی نیاز نیست.
این دقیقاً توصیف علائم بیمار است. گزینه صحیح است.
گزینه د) Ataxic gait
در آسیب‌های مخچه یا سیستم تعادلی دیده می‌شود. راه رفتن نوسانی، پهن‌پایه و ناهماهنگ است و مشکل در حفظ تعادل وجود دارد، نه در شروع راه رفتن.
با علائم مطابقت ندارد. رد می‌شود.
نتیجه‌گیری نهایی:
با توجه به ویژگی‌های کلاسیک مانند ناتوانی در شروع راه رفتن، چسبندگی پاها به زمین، و توانایی حرکت طبیعی در حالت خوابیده، این بیمار دچار اختلال راه رفتن آپراکسی (Apraxic gait) است که ناشی از آسیب لوب فرونتال یا مدارهای مرتبط است.
پاسخ صحیح: گزینه ج) Apraxic
آقای ۶۵ ساله‌ای به علت اختلال در راه رفتن مراجعه کرده است. وی هنگامی که می‌ایستد نمی‌تواند راه برود و هنگامی که به زحمت پاها را حرکت می‌دهد، قدم‌ها کوتاه است. هنگام دراز کشیدن حرکات پاها را به درستی انجام می‌دهد و به راحتی حرکات مشابه راه رفتن را در وضعیت خوابیده تقلید می‌کند. سایر معاینات مربوط به اندام، طبیعی است. محل آسیب کدام است؟
(پرانترنی اسفند ۹۶ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) لوب فرونتال
ب) هسته‌های قاعده‌ای مغز
ج) نخاع گردنی
د) وی مشکل روانپزشکی دارد
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌های مهم:
اختلال در راه رفتن (Gait disturbance)
عدم توانایی در شروع راه رفتن در حالت ایستاده
قدم‌های کوتاه (Short steps)
تقلید راحت راه رفتن در وضعیت خوابیده
سایر معاینات اندام طبیعی است
لوب فرونتال (Frontal lobe)
راه رفتن مغناطیسی (Magnetic gait)
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها:
بیمار ۶۵ ساله‌ای که نمی‌تواند در حالت ایستاده راه رفتن را آغاز کند و قدم‌های کوتاهی برمی‌دارد، اما در وضعیت خوابیده می‌تواند حرکات پاها و تقلید راه رفتن را به‌درستی انجام دهد، دچار اختلالی شده که بر شروع ارادی راه رفتن تأثیر می‌گذارد، نه بر عملکرد عضلات یا تعادل.
این الگو کاملاً کلاسیک اختلال لوب فرونتال (Frontal Lobe Dysfunction) است.
در این بیماران، راه رفتن شبیه به چسبیده شدن پاها به زمین (راه رفتن مغناطیسی) است. آن‌ها نقشه حرکتی یا “motor plan” لازم برای شروع راه رفتن را ندارند، اما اگر دراز بکشند، می‌توانند حرکات را تقلید کنند، چون در این وضعیت نیاز به راه‌اندازی برنامه حرکتی پیچیده نیست.
بررسی گزینه‌ها:
گزینه الف) لوب فرونتال
مسئول اصلی برنامه‌ریزی و آغاز حرکات پیچیده مانند راه رفتن است.
در آسیب لوب فرونتال، فرد نمی‌تواند در حالت ایستاده راه رفتن را آغاز کند، اما درازکش می‌تواند حرکات راه رفتن را انجام دهد.
این توصیف دقیقاً با علائم بیمار مطابقت دارد.
این گزینه محتمل‌ترین است.
گزینه ب) هسته‌های قاعده‌ای مغز (Basal ganglia)
آسیب در این ناحیه معمولاً باعث کندی حرکت (برادی‌کینزی)، ریجیدیتی و ترمور می‌شود؛ مانند آنچه در بیماری پارکینسون دیده می‌شود.
هرچند برخی علائم ممکن است مشابه باشند، ولی توانایی تقلید حرکات در وضعیت خوابیده بیشتر با اختلال لوب فرونتال مرتبط است.
این گزینه کمتر محتمل است.
گزینه ج) نخاع گردنی
ضایعات در نخاع گردنی معمولاً باعث ضعف عضلانی، اختلال حسی یا اسپاستیسیتی می‌شود.
در این بیمار، قدرت عضلات و سایر معاینات اندام‌ها طبیعی گزارش شده‌اند، بنابراین آسیب نخاعی منتفی است.
گزینه رد می‌شود.
گزینه د) مشکل روانپزشکی
اگرچه اختلالات روانپزشکی ممکن است منجر به شبه‌فلج یا اختلال عملکرد حرکتی شوند (مانند Conversion disorder)، اما الگوی دقیق و نورولوژیک علائم در این بیمار، به‌شدت در حمایت از اختلال ارگانیک لوب فرونتال است.
این گزینه رد می‌شود.
نتیجه‌گیری نهایی:
با توجه به علائم دقیق بیمار، از جمله ناتوانی در شروع راه رفتن در حالت ایستاده، قدم‌های کوتاه، و امکان تقلید راه رفتن در حالت خوابیده، منشأ اختلال به وضوح لوب فرونتال است.
پاسخ صحیح: گزینه الف) لوب فرونتال
مرد ۷۰ ساله‌ای با اختلال راه رفتن به درمانگاه آورده شده است. در حالت خوابیده معاینه Force و Coordination اندام‌های تحتانی طبیعی است. بیمار به راحتی می‌تواند بایستد ولی وقتی از وی خواسته می‌شود که راه برود به نظر می‌رسد پاهایش را محکم به زمین چسبانده است. به نظر شما اختلال در کدام ناحیه سبب بروز علائم وی شده است؟
(پرانترنی شهریور ۹۳ – قطب ۸ کشوری [دانشگاه کرمان])
الف) گلوبوس پالیدوس
ب) لوب فرونتال
ج) پایک مخچه‌ای فوقانی
د) نخاع توراسیک
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌های مهم:
اختلال راه رفتن (Gait disturbance)
معاینه قدرت (Force) و هماهنگی (Coordination) طبیعی در حالت خوابیده
ایستادن آسان ولی مشکل در شروع راه رفتن
احساس چسبیدن پاها به زمین
راه رفتن مغناطیسی (Magnetic gait)
لوب فرونتال (Frontal lobe)
هیدروسفالی با فشار طبیعی (Normal Pressure Hydrocephalus)
تبیین علمی بر اساس کلیدواژه‌ها:
در این بیمار سالمند ۷۰ ساله، وجود راه رفتن غیرطبیعی در حالی که قدرت و هماهنگی اندام‌ها در حالت خوابیده طبیعی است، نشان می‌دهد که مشکل حرکتی ناشی از اختلال در شروع و برنامه‌ریزی حرکت است، نه ناشی از آسیب محیطی یا ضعف عضلات.
مشخصاً، بیمار می‌تواند به راحتی بایستد ولی شروع راه رفتن برایش دشوار است و پاهایش به‌نظر می‌رسد به زمین چسبیده‌اند. این الگو، دقیقاً همان چیزی است که در اختلالات لوب فرونتال (Frontal lobe dysfunction) مشاهده می‌شود.
لوب فرونتال، به‌ویژه بخش مدیال و سوپریور آن، نقش بسیار مهمی در برنامه‌ریزی حرکتی (Motor initiation) دارد.
در هیدروسفالی با فشار نرمال (NPH) که معمولاً در سالمندان رخ می‌دهد، به دلیل فشار مزمن بر لوب فرونتال، اختلال راه رفتن با ویژگی‌های مغناطیسی و عدم توانایی در شروع راه رفتن دیده می‌شود، در حالی‌که معاینه نوروماسکولار طبیعی باقی می‌ماند.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
گزینه الف) گلوبوس پالیدوس
گلوبوس پالیدوس بخشی از گانگلیون‌های قاعده‌ای است که نقش آن در کنترل تون عضلانی و حرکت‌های خودکار است.
اختلال در این ناحیه بیشتر به صورت دیس‌کینزی، ریجیدیتی یا برادی‌کینزی دیده می‌شود، همانند آنچه در پارکینسون رخ می‌دهد، اما راه رفتن مغناطیسی با معاینه نرمال را توجیه نمی‌کند.
این گزینه محتمل نیست.
گزینه ب) لوب فرونتال
همان‌طور که گفته شد، مسئول آغاز حرکت (Gait initiation) است.
اختلال در آن، به‌ویژه در بیماران مسن، موجب راه رفتن مغناطیسی، قدم‌های کوتاه، و مشکل در شروع راه رفتن می‌شود، در حالی که فرد در حالت خوابیده نیروی طبیعی دارد.
این گزینه به‌وضوح بهترین انتخاب است.
گزینه ج) پایک مخچه‌ای فوقانی
مخچه مسئول هماهنگی حرکت‌ها است. اختلال در این ناحیه باعث آتاکسی می‌شود که به صورت راه رفتن باز با حرکات لرزان و ناهماهنگ بروز می‌کند.
اما در این بیمار، هماهنگی طبیعی گزارش شده و راه رفتن مغناطیسی دیده می‌شود، نه آتاکسیک.
گزینه نامرتبط است.
گزینه د) نخاع توراسیک
ضایعه در نخاع توراسیک معمولاً باعث ضعف عضلانی، اسپاستیسیتی یا اختلال حسی می‌شود.
در این بیمار، قدرت عضلانی و هماهنگی طبیعی است، بنابراین اختلال نخاعی منتفی است.
این گزینه رد می‌شود.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
ویژگی‌های بالینی بیمار از جمله مشکل در شروع راه رفتن، قدم‌های چسبیده به زمین، و معاینه نرمال در حالت خوابیده، نشان‌دهنده آسیب در لوب فرونتال است.
پاسخ صحیح: گزینه ب) لوب فرونتال
معاینه بیمار آقای ۶۰ ساله به شرح زیر است: در معاینه سیستم حرکتی، قدرت عضلانی نرمال است ولی راه رفتن بیمار شبیه حالتی است که پاهایش به زمین چسبیده است. در شروع راه رفتن به صورت واضح مشکل دارد و قدم‌های کوتاه برمی‌دارد. کدامیک از اختلالات زیر می‌تواند عامل ایجاد کننده علائم بیمار باشد؟
(پرانترنی اسفند ۹۵ – قطب ۵ کشوری [دانشگاه شیراز])
الف) هیدروسفالی با فشار طبیعی
ب) ضایعه نخاع گردنی
ج) سکته مغزی در ناحیه تمپورال چپ
د) سکته مغزی در ناحیه تمپورال راست
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌های مهم:
راه رفتن با قدم‌های کوتاه (Shuffling gait)
چسبیدن پاها به زمین (Magnetic gait)
مشکل در شروع راه رفتن (Difficulty initiating gait)
هیدروسفالی با فشار نرمال (Normal Pressure Hydrocephalus – NPH)
ضایعه نخاع گردنی (Cervical cord lesion)
سکته مغزی ناحیه تمپورال (Temporal stroke)
تبیین علمی بر اساس کلیدواژه‌ها:
در این بیمار ۶۰ ساله، راه رفتن با ویژگی‌های خاصی همراه است که بسیار معنادار هستند.
راه رفتن با قدم‌های کوتاه و حالت چسبندگی پا به زمین یکی از مشخصه‌های بارز هیدروسفالی با فشار طبیعی (Normal Pressure Hydrocephalus) است.
این نوع راه رفتن به صورت غیرارادی و به‌صورت “مغناطیسی” توصیف می‌شود، زیرا بیمار احساس می‌کند پاهایش به زمین چسبیده‌اند.
مشکل در شروع راه رفتن (Gait initiation difficulty) نیز به‌وضوح در بیماران مبتلا به NPH دیده می‌شود.
در حالی که قدرت عضلانی نرمال است، اختلال در راه رفتن بیشتر به اختلال عملکرد لوب فرونتال (Frontal lobe dysfunction) مربوط می‌شود، که در NPH در اثر فشار مزمن بطن‌های مغزی بر لوب فرونتال اتفاق می‌افتد.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
گزینه الف) هیدروسفالی با فشار طبیعی
مهم‌ترین گزینه مرتبط با این توصیف.
سه‌گانه کلاسیک NPH شامل اختلال راه رفتن، بی‌اختیاری ادرار و زوال عقل خفیف است.
در این بیمار، توصیف راه رفتن دقیقاً با الگوی NPH مطابقت دارد.
پاسخ صحیح بسیار محتمل است.
گزینه ب) ضایعه نخاع گردنی
ضایعات نخاع گردنی معمولاً باعث ضعف عضلانی، اسپاستیسیتی، و رفلکس‌های غیرطبیعی می‌شوند.
در این بیمار، قدرت عضلانی طبیعی گزارش شده، که با ضایعه نخاعی هم‌خوانی ندارد.
این گزینه کنار گذاشته می‌شود.
گزینه ج) سکته مغزی در ناحیه تمپورال چپ
لوب تمپورال بیشتر درگیر شنوایی، حافظه و زبان است، نه کنترل راه رفتن.
اختلالات راه رفتن ناشی از سکته معمولاً با ضعف عضلانی و عدم تقارن حرکتی همراه است.
در این بیمار، راه رفتن مغناطیسی و مشکل شروع دیده می‌شود، نه ضعف یا اختلال حرکتی نیمه‌ای.
گزینه غیر محتمل.
گزینه د) سکته مغزی در ناحیه تمپورال راست
توضیحات مشابه گزینه قبل صدق می‌کند.
نقش لوب تمپورال در راه رفتن بسیار کم است، به‌ویژه در فقدان اختلالات شنوایی، بینایی یا شناختی در این شرح حال.
این گزینه نیز رد می‌شود.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
الگوی توصیف‌شده در بیمار (مشکل در شروع راه رفتن، قدم‌های کوتاه، احساس چسبیدن پاها به زمین) به وضوح با هیدروسفالی با فشار نرمال (Normal Pressure Hydrocephalus) مطابقت دارد.
پاسخ صحیح: گزینه الف) هیدروسفالی با فشار طبیعی
»» تمامی کتاب
