اختلالات راه رفتن
راه رفتن مخچه‌ای
راه رفتن مخچه‌ای (Cerebellar Gait)
راه رفتن مخچه‌ای یکی از بارزترین تظاهرات آسیب به مخچه (Cerebellum) است که عملکرد آن در تنظیم تعادل، هماهنگی حرکات و زمان‌بندی دقیق انقباض عضلات بدن نقش حیاتی دارد. این الگوی راه رفتن معمولاً با آتاکسی (Ataxia) همراه است که به معنای ناهماهنگی در حرکات ارادی می‌باشد.
ویژگی‌های بالینی (Clinical Features)
-
راه رفتن نامنظم، ناشیانه و متغیر (Unsteady & Irregular Gait): گام‌ها ناهماهنگ، با سرعت و طول متفاوت هستند.
-
پای باز (Wide-Based Gait): برای حفظ تعادل، فرد پاهای خود را بیش از حد طبیعی از هم باز می‌کند.
-
مشکل در ایستادن، نشستن یا چرخیدن: آتاکسی مخچه‌ای در این موقعیت‌ها بارزتر می‌شود.
-
تلوتلو خوردن به‌ویژه در تاریکی یا هنگام بستن چشم‌ها: بدون اختلال در حس عمقی، از نشانه‌های درگیری مخچه است.
انواع آتاکسی مخچه‌ای (Types of Cerebellar Ataxia)
-
آتاکسی شدید (Severe Cerebellar Ataxia): بیمار حتی در وضعیت نشسته نیز قادر به حفظ تعادل خود نیست و ممکن است به اطراف سقوط کند.
-
آتاکسی خفیف (Mild Cerebellar Ataxia): در این حالت، بیمار ممکن است در ظاهر طبیعی راه برود، اما قادر به انجام تست خاصی به نام تاندِم گیت (Tandem Gait) نیست.
تست Tandem Gait: در این تست، از بیمار خواسته می‌شود که مانند راه رفتن روی یک طناب، پاشنه یک پا را دقیقاً جلوی انگشتان پای دیگر روی یک خط مستقیم قرار دهد. ناتوانی در انجام این تست می‌تواند نشانه‌ای از آتاکسی مخچه‌ای باشد.
علل شایع (Etiology)
ضایعات خط میانی (ورمیس – Vermis) مخچه:
-
موجب اختلال شدید در تعادل و راه رفتن می‌شود.
-
علل شایع:
-
دژنراسیون الکلی مخچه (Alcoholic Cerebellar Degeneration)
-
مدولوبلاستوم (Medulloblastoma) در کودکان
-
مولتیپل اسکلروزیس (Multiple Sclerosis – MS)
-
ضایعات نیمکرههای مخچه‌ای (Cerebellar Hemispheres):
-
بیماران معمولاً به سمت ضایعه تمایل به افتادن دارند.
-
سایر علائم: آتاکسی اندام‌ها (Limb Ataxia) و نیستاگموس (Nystagmus) در همان سمت.
نکته بالینی (Clinical Insight)
اگر تست Tandem Gait طبیعی باشد، احتمال وجود آتاکسی مخچه‌ای به‌شدت کاهش می‌یابد و باید سایر علل مانند اختلالات حس عمقی یا آسیب لوب فرونتال بررسی شوند.
همچنین، سندرم ورنیکه (Wernicke’s Syndrome) که ناشی از کمبود ویتامین B1 (تیامین) در افراد دچار الکلیسم مزمن است، یکی از علل مهم آتاکسی مخچه‌ای محسوب می‌شود.
درمان (Management)
درمان وابسته به علت زمینه‌ای است و شامل:
-
اصلاح کمبودهای تغذیه‌ای مانند تجویز تیامین در سندرم ورنیکه
-
ترک الکل در موارد دژنراسیون الکلی مخچه
-
درمان بیماری‌های دمیلینه‌کننده مانند MS با داروهای اختصاصی
-
فیزیوتراپی و توانبخشی برای بهبود تعادل و هماهنگی
Tandem Gait
راه رفتن مخچه ای به پاهای باز و عدم تعادل حتى با چشمان باز توجه کنید.
پرسش‌هایی درباره معاینه سیستم حرکتی
خانم جوانی با راه رفتن آتاکسیک مراجعه کرده است. بیمار سابقه مولتیپل اسکلروز دارد. در معاینه به غیر از آتاکسی راه رفتن مشکل دیگری ندارد. احتمال درگیری کدامیک از قسمت‌های مخچه در این بیمار بیشتر است؟
(پرانترنی شهریور ۹۷ قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) نیمه چپ مخچه
ب) ورمیس
ج) نیمه راست مخچه
د) تمام مخچه
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌های مهم:
مولتیپل اسکلروزیس (Multiple Sclerosis)
آتاکسی راه رفتن (Ataxic Gait)
عدم وجود سایر علائم مخچه‌ای
درگیری موضعی (Focal involvement)
مخچه (Cerebellum)
ورمیس (Vermis)
نیمکرههای مخچه (Cerebellar Hemispheres)
تحلیل بالینی بر اساس کلیدواژه‌ها:
در بیماری مولتیپل اسکلروزیس (MS) که یک بیماری دمیلینه‌کننده مرکزی با درگیری چند کانونی است، ممکن است مخچه نیز درگیر شود. تعیین محل ضایعه در مخچه براساس نوع آتاکسی بسیار کلیدی است.
در این بیمار:
-
فقط آتاکسی گیت (راه رفتن) وجود دارد
-
هیچ علامت دیگری مانند دیسمتری اندام‌ها، نیستاگموس، دیزآرتری وجود ندارد
-
بنابراین، درگیری تنها مرکز تعادل و راه رفتن محتمل است
ورمیس (Vermis) قسمت میانی مخچه است که عمدتاً مسئول کنترل تعادل تنه و راه رفتن (truncal ataxia) است.
برخلاف آن، نیمکرههای مخچه‌ای عمدتاً مسئول هماهنگی اندام‌ها هستند و درگیری آن‌ها باعث دیسمتری، ترمور و حرکات غیرارادی اندام‌ها می‌شود.
بنابراین، آتاکسی راه رفتنِ خالص بدون علائم دیگر، به نفع درگیری ورمیس است.
بررسی گزینه‌ها:
گزینه الف) نیمه چپ مخچه:
درگیری نیمکره‌ها باعث اختلالات اندامی مانند دیسمتری در همان سمت می‌شود، اما بیمار فقط آتاکسی راه رفتن دارد.
رد می‌شود.
گزینه ب) ورمیس:
مسئول کنترل راه رفتن و تعادل تنه است. درگیری آن باعث آتاکسی گیت خالص بدون علائم اندامی می‌شود.
این گزینه صحیح است.
گزینه ج) نیمه راست مخچه:
مانند گزینه الف، درگیری نیمکره بیشتر باعث اختلال عملکرد اندام‌ها می‌شود.
رد می‌شود.
گزینه د) تمام مخچه:
درگیری گسترده مخچه معمولاً علائم متعدد مانند نیستاگموس، دیزآرتری و دیسمتری را نیز ایجاد می‌کند.
در بیمار چنین علائمی وجود ندارد، پس این گزینه نیز رد می‌شود.
نتیجه‌گیری نهایی:
با توجه به آتاکسی گیت بدون سایر علائم مخچه‌ای، محل ضایعه به احتمال زیاد ورمیس مخچه است.
پاسخ صحیح: گزینه ب) ورمیس
آقای ۵۰ ساله‌ای به علت راه رفتن آتاکسیک مراجعه نموده است. در معاینه، نیستاگموس، دیزآرتری و دیسمتری وجود ندارد. ضایعه را در کدام قسمت لوکالیزه می‌کنید؟
(پرانترنی میان دوره – خرداد ۹۸)
الف) Vermis
ب) Basis Pontis
ج) Cerebellar Hemispheres
د) Red Nucleus
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌های مهم:
راه رفتن آتاکسیک (Ataxic Gait)
نبود نیستاگموس (No Nystagmus)
نبود دیزآرتری (No Dysarthria)
نبود دیسمتری (No Dysmetria)
موضع‌یابی آسیب نورولوژیک (Lesion Localization)
مخچه (Cerebellum)
ورمیس (Vermis)
نیمکرههای مخچه (Cerebellar Hemispheres)
Red Nucleus
Basis Pontis
تحلیل بالینی بر اساس کلیدواژه‌ها:
آتاکسی گیت (Ataxic gait) یا اختلال در راه رفتن می‌تواند از آسیب به ساختارهای مختلفی ناشی شود. در بررسی آتاکسی، وجود یا نبود علائم همراه نظیر نیستاگموس، دیزآرتری و دیسمتری کمک مهمی به لوکالیزاسیون ضایعه می‌کند.
در این بیمار:
-
نیستاگموس ندارد → احتمال درگیری مخچه‌ی جانبی (نیمکره‌ها) که با حرکات چشم درگیر است، کمتر است.
-
دیزآرتری ندارد → آسیب به مسیرهای گفتار در مخچه منتفی است.
-
دیسمتری ندارد → درگیری نیمکرههای مخچه که مسئول کنترل حرکات اندام هستند بعید است.
با این توضیحات، محتمل‌ترین موضع آسیب، قسمت میانی مخچه یعنی Vermis است، چون:
-
Vermis بیشتر مسئول کنترل تعادل و راه رفتن است.
-
درگیری ورمیس باعث آتاکسی تنه و گیت آتاکسیک می‌شود، بدون علائم جانبی در اندام‌ها یا گفتار.
بررسی گزینه‌ها:
گزینه الف) Vermis:
درگیری Vermis باعث آتاکسی تنه و gait instability می‌شود بدون نیستاگموس، دیزآرتری یا دیسمتری.
این گزینه بسیار محتمل و پاسخ صحیح است.
گزینه ب) Basis Pontis:
درگیری این ناحیه بیشتر باعث اختلالات پیشرونده مانند Locked-in Syndrome یا آسیب‌های پل مغزی با علائم گسترده‌تر می‌شود. آتاکسی بدون علائم دیگر بعید است.
رد می‌شود.
گزینه ج) Cerebellar Hemispheres:
درگیری نیمکرههای مخچه معمولاً باعث دیسمتری، نیستاگموس، دیزآرتری و آتاکسی اندام‌ها می‌شود.
در این بیمار چنین علائمی وجود ندارد، بنابراین این گزینه نیز رد می‌شود.
گزینه د) Red Nucleus:
هسته قرمز بیشتر در تنظیم حرکات اندام فوقانی نقش دارد و آسیب آن باعث ترمور، نه آتاکسی گیت، می‌شود.
این گزینه رد می‌شود.
نتیجه‌گیری نهایی:
آتاکسی گیت بدون دیسمتری، دیزآرتری و نیستاگموس بیشترین تطابق را با درگیری Vermis دارد.
پاسخ صحیح: گزینه الف) Vermis
»» تمامی کتاب
