بیماری های دمیلیناسیون و دیسمیلیناسیون؛ مالتیپل اسکلروزیس: تعریف و اپیدمیولوژی

بیماری‌های دمیلیناسیون و دیسمیلینه‌کننده

آشنایی با بیماری‌های دمیلیناسیون (Demyelinating Diseases) و نقش آن‌ها در بروز علائم نورولوژیک

بیماری‌های دمیلیناسیون یا میلین‌زدا (Demyelinating diseases) گروهی از اختلالات سیستم عصبی مرکزی (Central Nervous System یا CNS) هستند که در آن‌ها میلین (Myelin) — پوشش چربی اطراف آکسون‌های نورون — پس از ساخت اولیه در دوران نوزادی و کودکی، به‌صورت اکتسابی تخریب می‌شود. میلیناسیون (Myelination) فرآیندی حیاتی برای هدایت سریع پیام‌های عصبی است و معمولاً از دوره نوزادی آغاز شده و تا حدود سن ۵ سالگی تکمیل می‌شود.

در بیماری‌های دمیلیناسیون، میلین ساخته‌شده قبلی دچار تخریب می‌شود. بنابراین، سیستم عصبی مرکزی دچار اختلال در انتقال پیام‌های عصبی می‌گردد. این تخریب، در بیماری‌هایی مانند ام‌اس (Multiple Sclerosis یا MS) رخ می‌دهد که شایع‌ترین بیماری دمیلیناسیون در بزرگسالان به‌شمار می‌آید. واژه “اسکلروز (Sclerosis)” به معنای سفت شدن یا تخریب بافت است و “مالتیپل (Multiple)” به تخریب در نواحی متعدد سیستم عصبی اشاره دارد.

تمایز میان دمیلیناسیون و دیسمیلیناسیون

نکته بسیار مهم در فهم پاتولوژی بیماری‌ها، تفاوت بین دو اصطلاح دِمیلیناسیون (Demyelination) و دیسمیلیناسیون (Dysmyelination) است:

• در دِمیلیناسیون، میلینی که به‌صورت طبیعی و سالم در دوران رشد ایجاد شده، بعدها به دلایل التهابی، خودایمنی یا عفونت، دچار تخریب اکتسابی می‌شود. مثال بارز آن ام‌اس است.

• در مقابل، در دیسمیلیناسیون، میلین از ابتدا به‌طور نادرست، ناکامل یا آسیب‌دیده ساخته می‌شود. این شرایط اغلب ژنتیکی بوده و در دوران کودکی بروز می‌کند. به این بیماری‌ها اصطلاحاً لوکودیستروفی‌ها (Leukodystrophies) گفته می‌شود. این اختلالات بیشتر در اطفال دیده می‌شوند و به دلیل نقص در آنزیم‌ها یا ساختار میلین، موجب دیستروفی ماده سفید مغز (White matter dystrophy) می‌گردند.

در این مطلب، تمرکز ما بر روی بیماری‌های دِمیلینه‌کننده اکتسابی در بزرگسالان است، نه لوکودیستروفی‌های کودکان.

نقش الیگودندروسیت‌ها در ام‌اس و آسیب میلین

در سیستم عصبی مرکزی (CNS)، سلول‌هایی به نام الیگودندروسیت‌ها (Oligodendrocytes) مسئول ساخت میلین هستند. در بیماری ام‌اس، این سلول‌ها هدف حمله سیستم ایمنی قرار گرفته و میلین توسط مکانیسم‌های التهابی تخریب می‌شود. در ادامه، آکسون (Axon) و سیناپس (Synapse) نیز ممکن است دچار آسیب شوند که منجر به بروز علائم بالینی متنوعی مانند ضعف عضلانی، اختلال دید، ناتوانی در تعادل و مشکلات شناختی می‌گردد.

جدول مقایسه دمیلیناسیون و دیسمیلیناسیون

نتیجه‌گیری

شناخت تفاوت میان دمیلیناسیون و دیسمیلیناسیون برای درک پاتوفیزیولوژی بیماری‌های نورولوژیک بسیار حیاتی است. بیماری‌هایی مانند ام‌اس با آسیب به میلین اکتسابی و سلول‌های الیگودندروسیت، شایع‌ترین نمونه اختلالات دمیلیناسیون محسوب می‌شوند و درمان آن‌ها نیازمند رویکردهای ایمونولوژیک، دارویی و توان‌بخشی است. در مقابل، لوکودیستروفی‌ها از ابتدا با نقص مادرزادی در ساخت میلین همراه‌اند و ماهیت ژنتیکی دارند.

همه‌گیرشناسی (Epidemiology)

شیوع و ویژگی‌های اپیدمیولوژیک بیماری ام‌اس (Multiple Sclerosis):

ام‌اس (Multiple Sclerosis) شایع‌ترین بیماری مزمن ناتوان‌کننده ایمونولوژیک (chronic disabling immunologic disease) در سیستم عصبی مرکزی (central nervous system) در میان جوانان است.

شیوع این بیماری معمولاً در دهه سوم تا پنجم زندگی رخ می‌دهد، و اوج بروز آن در سنین ۲۰ تا ۳۰ سالگی گزارش شده است.

زنان دو برابر بیش از مردان به این بیماری مبتلا می‌شوند، که نشان‌دهنده نقش احتمالی هورمون‌ها و عوامل ژنتیکی در بروز بیماری است.

از نظر جغرافیایی، شیوع ام‌اس در عرض‌های جغرافیایی شمالی بیشتر دیده می‌شود، که ممکن است با سطح پایین‌تر ویتامین D یا عوامل محیطی خاص مرتبط باشد.

همچنین این بیماری در جمعیت‌های سفیدپوست (white populations) شیوع بالاتری دارد، که بیانگر تأثیر ژنتیک نژادی در پاتوژنز بیماری است.

نتیجه‌گیری: 

بیماری ام‌اس یکی از شایع‌ترین و ناتوان‌کننده‌ترین اختلالات ایمنی‌زاد (autoimmune) سیستم عصبی مرکزی در جوانان بالغ به شمار می‌آید. این بیماری معمولاً بین ۲۰ تا ۳۰ سالگی آغاز می‌شود و در بسیاری از افراد موجب اختلال در عملکرد حرکتی، بینایی و شناختی می‌گردد.

تفاوت جنسیتی یکی از نکات مهم در همه‌گیرشناسی ام‌اس است. زنان تقریباً دو برابر بیشتر از مردان به ام‌اس مبتلا می‌شوند. این تفاوت ممکن است به دلیل تفاوت‌های هورمونی، ایمونولوژیک و ژنتیکی باشد.

از نظر توزیع جغرافیایی، مطالعات نشان می‌دهند که افراد ساکن در عرض‌های جغرافیایی شمالی مانند اسکاندیناوی، کانادا، و شمال اروپا بیشتر در معرض خطر ابتلا به ام‌اس هستند. این ارتباط احتمالاً با کاهش مواجهه با نور آفتاب و پایین بودن سطح ویتامین D در این مناطق ارتباط دارد.

همچنین، ام‌اس بیشتر در جمعیت‌های سفیدپوست (Caucasians) نسبت به سایر نژادها مشاهده شده است. این نکته نقش ژنتیک نژادی و احتمالاً عوامل اپی‌ژنتیک را در بروز بیماری تقویت می‌کند.

با توجه به ویژگی‌های همه‌گیرشناختی فوق، غربالگری، آگاهی‌رسانی و تشخیص زودهنگام در مناطق و گروه‌های پرخطر اهمیت فراوانی دارد.

نقشه جهانی شیوع بیماری ام‌اس

براساس نقشه جهانی شیوع بیماری ام‌اس (Multiple Sclerosis) که در تصویر ارائه شده و از منبع «Atlas Multiple Sclerosis Resources in the World 2008» و «World Health Organization & Multiple Sclerosis International Federation» اقتباس شده است، می‌توان نتایج زیر را تبیین کرد:

شیوع ام‌اس در کشورهای مختلف جهان (Prevalence of MS per 100,000 population):

۱. مناطق با شیوع بسیار بالا (بیش از ۱۰۰ در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر):
با رنگ قرمز تیره مشخص شده‌اند. این کشورها شامل:

• کانادا

• ایالات متحده (خصوصاً شمال کشور)

• اکثر کشورهای شمال و مرکز اروپا مانند آلمان، نروژ، سوئد، فنلاند، بریتانیا

• استرالیا (قسمت‌هایی از جنوب شرقی)

این الگو نشان می‌دهد که عرض جغرافیایی بالا (northern latitudes) با شیوع بالاتر مرتبط است که ممکن است به دلیل کاهش نور آفتاب، کمبود ویتامین D و فاکتورهای ژنتیکی و زیست‌محیطی باشد.

۲. مناطق با شیوع متوسط (۱۰۰–۶۰ مورد):
با رنگ نارنجی مشخص‌اند. شامل کشورهایی مانند:

• فرانسه

• ایتالیا

• لهستان

• بخش‌هایی از اروپای شرقی و غربی

• برخی از مناطق روسیه

۳. مناطق با شیوع پایین تا متوسط (۶۰–۲۰ مورد):
با رنگ زرد، مانند:

• چین

• ترکیه

• مکزیک

• بخش‌هایی از خاورمیانه

• برخی از کشورهای آفریقای شمالی

۴. مناطق با شیوع بسیار پایین (۲۰–۰ مورد):
با رنگ سبز روشن و سبز تیره، شامل:

• آفریقای مرکزی و جنوبی

• آسیای جنوب شرقی

• هند

• بخش‌هایی از آمریکای جنوبی

۵. مناطق بدون اطلاعات کافی:
با رنگ آبی روشن، اغلب کشورهای کم‌برخوردار یا دارای سیستم ثبت ضعیف. مانند:

• بسیاری از کشورهای آفریقایی

• افغانستان

• بخش‌هایی از جنوب آسیا

جدول: شیوع MS در مناطق مختلف جهان به ازای هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر جمعیت

نتیجه‌گیری اپیدمیولوژیک:

الگوی جغرافیایی بیماری ام‌اس (MS) از لحاظ اپیدمیولوژی نشان می‌دهد که این بیماری به‌طور معنی‌داری با عرض جغرافیایی بالا، نژاد سفیدپوست، سطح توسعه‌یافتگی کشورها، و سبک زندگی غربی همبستگی دارد. این فرضیه که نور آفتاب و سطح ویتامین D پایین در مناطق شمالی می‌تواند خطر بروز MS را افزایش دهد، توسط بسیاری از مطالعات تقویت شده است.

همچنین، سیستم‌های گزارش‌دهی قوی‌تر در کشورهای توسعه‌یافته ممکن است به تشخیص بیشتر و دقیق‌تر کمک کرده باشد، که در کشورهای با شیوع پایین ممکن است کمتر اتفاق بیفتد و آمار پایین‌تر گزارش شود.

پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی (Pathophysiology) بیماری ام‌اس (MS)

علت ناشناخته (Unknown Etiology):
هنوز علت دقیق (etiology) بیماری مولتیپل اسکلروزیس (Multiple Sclerosis) مشخص نشده است. اما مطالعات گسترده نشان می‌دهند که این بیماری نتیجه‌ی واکنش‌های غیرطبیعی در سیستم ایمنی بدن علیه سیستم عصبی مرکزی (central nervous system) است.

پاسخ ایمنی غیرطبیعی (Abnormal Autoimmune Response):
در بیماران مبتلا به ام‌اس، سلول‌های T التهابی (proinflammatory T lymphocytes) به‌ویژه Th1 و Th17، به همراه سلول‌های B (B lymphocytes) علیه بافت‌های عصبی عمل می‌کنند. این واکنش منجر به تشکیل پلاک‌های التهابی حاد در ماده سفید مغز (white matter) می‌شود که با گذشت زمان باعث بروز اختلالات حرکتی و شناختی می‌گردد. میزان درگیری ماده سفید بیشتر از ماده خاکستری است.

عوامل محیطی و ژنتیکی (Environmental and Genetic Factors):
در افرادی که از نظر ژنتیکی مستعد هستند، قرار گرفتن در معرض برخی عوامل محیطی می‌تواند منجر به شروع بیماری شود. این عوامل عبارت‌اند از:

• سرواکونورژن به ویروس اپشتین-بار (Seroconversion to Epstein-Barr virus)

• سیگار کشیدن (smoking)

• سطح پایین ویتامین D (low vitamin D)

• رژیم غذایی غربی (western diet)

• تغییرات در میکروبیوتای روده (intestinal microbiota)

ویژگی غیروراثتی بودن (Non-hereditary Nature):
اگرچه ام‌اس به‌صورت مستقیم بیماری ارثی (hereditary disorder) محسوب نمی‌شود، اما ریسک ابتلا در افرادی که سابقه خانوادگی مثبت دارند (positive family history) بیشتر است. این نشان‌دهنده‌ی نقش ترکیبی ژنتیک و محیط در بروز بیماری است.

مراحل پیشرونده و تحلیل عصبی (Progressive Degeneration):
در مراحل پیشرونده‌تر بیماری، تحلیل رفتن نورون‌ها (neurodegeneration) نیز مشاهده می‌شود. بنابراین بیماری ام‌اس فقط موجب میلین‌زدایی نمی‌شود؛ یعنی گرچه این بیماری با دمیلیناسیون شروع می‌شود ولی در مراحل پیشرونده، آکسون‌ها هم آسیب می‌بینند. از جمله مکانیزم‌های دخیل در این مرحله می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• آسیب اکسیداتیو (oxidative injury)

• تجمع آهن در مغز (iron accumulation in the brain)

• آسیب به میتوکندری آکسون‌ها (mitochondrial damage in axons)

این فرایندها باعث وخامت علائم بالینی به‌ویژه در مراحل پیشرفته بیماری شده و تأثیر عمیقی بر عملکرد حرکتی و شناختی بیماران دارد.

نتیجه‌گیری:
پاتوفیزیولوژی بیماری ام‌اس ترکیبی از واکنش‌های خودایمنی (autoimmune responses)، عوامل محیطی و ژنتیکی (environmental and genetic factors)، و فرایندهای تخریبی عصبی (neurodegenerative processes) است که در کنار هم منجر به ایجاد و پیشرفت این بیماری پیچیده می‌شوند.

در این تصویر، فرآیند پاتوفیزیولوژی بیماری مولتیپل اسکلروزیس (MS) نشان داده شده است. در ادامه تحلیل دقیق این شکل:

بخش بالایی: توضیح متنی پاتوفیزیولوژی

• پاسخ ایمنی غیرطبیعی (Abnormal autoimmune response):
  فعال‌سازی لنفوسیت‌های T التهابی مانند Th1 و Th17 و لنفوسیت‌های B که باعث حمله به میلین (myelin) می‌شوند.

• ایجاد پلاک‌های التهابی حاد (Acute inflammatory plaques):
  عمدتاً در ماده سفید مغز دیده می‌شوند که در طول زمان منجر به ناتوانی‌های حرکتی و شناختی می‌گردد.

• تحلیل عصبی در مراحل پیشرفته (Neurodegeneration in progressive stages):
  شامل آسیب اکسیداتیو، تجمع آهن در مغز، و آسیب به میتوکندری آکسون‌ها.

بخش میانی: تصویر شماتیک آسیب به مغز در ام‌اس

1. تصویر مغز (سمت چپ):
   نواحی خاصی از ماده سفید مغز و زیرقشری (subpial cortical lesions) به‌عنوان محل‌های درگیری بیماری مشخص شده‌اند.

2. دیاگرام سلولی آسیب در ماده سفید حاد (وسط تصویر):
   این بخش به سه مرحله دسته‌بندی شده:

   • مرحله I: درگیری اولیه شامل ورود سلول‌های ایمنی مانند T cell، B cell، ماکروفاژ و فعال شدن سیستم کمپلمان.

   • مرحله II: حضور آنتی‌بادی و کمپلمان موجب مرگ الیگودندروسیت‌ها (apoptotic oligodendrocyte) می‌شود.

   • مرحله III: تحلیل میلین داخلی (inner myelin loops) و دمیلینه شدن پیشرونده.

3. بخش سمت راست: وضعیت پلاک‌های مزمن ماده سفید (Chronic white-matter lesions):

   • Smoldering: ضایعات فعال با فعالیت پایدار میکروگلیا.

   • Chronic inactive: ضایعات غیرفعال با عدم التهاب فعال.

   • Remyelinated: نواحی که مجدداً میلینه شده‌اند ولی ساختار نرمال ندارند.

نتیجه‌گیری:
این تصویر به‌خوبی مسیر تخریب میلین در ام‌اس را از پاسخ ایمنی آغازین تا مراحل تحلیل عصبی و تشکیل پلاک‌های مزمن نشان می‌دهد. تمرکز آن بر مکانیسم‌های سلولی آسیب در ماده سفید است که در نهایت منجر به ناتوانی پیشرونده می‌شود.

مفهوم حمله در بیماری ام. اس. 

در بیماری ام‌اس (Multiple Sclerosis)، واژه حمله (Attack) یا عود (Relapse یا Exacerbation) به ظهور ناگهانی یا تشدید علائم عصبی اشاره دارد که ناشی از التهاب و آسیب جدید به میلین (myelin) در سیستم عصبی مرکزی (مغز یا نخاع) است.

تعریف علمی حمله در ام‌اس

یک حمله (attack) در ام‌اس معمولاً به عنوان بروز علائم نورولوژیک جدید یا بدتر شدن علائم قبلی به مدت حداقل ۲۴ ساعت تعریف می‌شود، به‌ شرطی که:

• حداقل ۳۰ روز از حمله قبلی گذشته باشد.

• علائم ناشی از عفونت، تب یا استرس شدید روانی نباشند (چون این موارد می‌توانند علائم قبلی را موقتاً تشدید کنند؛ به این حالت شبه‌حمله یا pseudo-relapse می‌گویند).

علائم شایع حمله ام‌اس

حملات بسته به محل التهاب در سیستم عصبی مرکزی متفاوت‌اند، اما برخی علائم رایج شامل موارد زیر هستند:

• تاری دید یا دوبینی (Optic neuritis)

• بی‌حسی یا گزگز در اندام‌ها

• ضعف عضلانی یا فلج ناقص

• عدم تعادل یا سرگیجه

• مشکلات ادراری یا روده‌ای

• اختلال در تکلم یا بلع

تشخیص حمله واقعی از شبه‌حمله

برای تشخیص حمله واقعی، پزشک ممکن است بررسی‌هایی انجام دهد، از جمله:

• معاینه عصبی

• تصویربرداری (MRI برای شناسایی ضایعات فعال)

• آزمایش خون برای رد عفونت

درمان حملات ام‌اس

حملات شدید معمولاً با کورتیکواستروئیدها مثل متیل‌پردنیزولون درمان می‌شوند که باعث کاهش التهاب و تسریع بهبود می‌شوند. درمان بلندمدت اما بر کاهش دفعات حملات از طریق داروهای تعدیل‌کننده بیماری (Disease-Modifying Therapies) تمرکز دارد.

جمع‌بندی

حمله در ام‌اس به عود علائم نورولوژیک به‌مدت بیش از ۲۴ ساعت گفته می‌شود که ناشی از التهاب جدید در مغز یا نخاع است و نشان‌دهنده فعالیت بیماری است. تشخیص افتراقی از شبه‌حمله اهمیت زیادی دارد و درمان مناسب می‌تواند روند بیماری را کنترل کند.

چرا عصب اپتیک مستعد دمیلیناسیون در ام‌اس است

در پاسخ به این پرسش که چرا در بیماری ام‌اس (Multiple Sclerosis)، عصب اپتیک (optic nerve) نیز گرفتار می‌شود، باید به پاتوفیزیولوژی بیماری و ویژگی‌های آناتومیک سیستم عصبی مرکزی توجه کنیم.

1. ماهیت آناتومیکی عصب اپتیک
   عصب اپتیک از نظر ساختاری و میکروسکوپی مشابه دیگر بخش‌های CNS است و با الیاف میلینه‌شده توسط الیگودندروسیت‌ها (oligodendrocytes) پوشیده شده است. این ویژگی باعث می‌شود که در بیماری‌های دمیلینه‌کننده مانند ام‌اس، به‌ویژه در مراحل اولیه، هدف شایع سیستم ایمنی قرار گیرد.

2. پراکندگی تصادفی ضایعات دمیلینه‌کننده
   ضایعات در ام‌اس می‌توانند به‌صورت پراکنده (disseminated) در هر نقطه‌ای از CNS ایجاد شوند، به‌ویژه در مناطقی که سد خونی-مغزی (blood-brain barrier) آسیب‌پذیرتر است. عصب اپتیک، به دلیل ساختار عروقی خاص، می‌تواند مستعد این نفوذپذیری باشد.

3. پیش‌درآمد بیماری
   در بسیاری از موارد، نوریت اپتیک (Optic Neuritis) به‌عنوان نخستین تظاهر بالینی ام‌اس بروز می‌کند. بیماران ممکن است با تاری دید، درد چشمی به‌ویژه هنگام حرکت چشم، یا کاهش میدان بینایی مراجعه کنند. بررسی‌های تصویربرداری با MRI اغلب نشان‌دهنده دمیلیناسیون در ناحیه عصب اپتیک است.

4. پاسخ ایمونولوژیک خاص
   در بیماری ام‌اس، آنتی‌ژن‌هایی که بر روی میلین CNS قرار دارند (مانند مایلین بیسیک پروتئین – MBP) توسط لنفوسیت‌های T و B بدن شناسایی و مورد حمله قرار می‌گیرند. این آنتی‌ژن‌ها در میلین عصب اپتیک نیز وجود دارند.

نتیجه‌گیری علمی

درگیری عصب اپتیک در ام‌اس نه‌تنها شایع بلکه از نظر بالینی بسیار مهم است، چرا که ممکن است به‌صورت نوریت اپتیک حاد (acute optic neuritis) تظاهر کند و گاهی نخستین علامت بیماری باشد. این درگیری ناشی از مکان‌یابی آن در CNS، وجود میلین هدفمند در آن، و پاسخ نادرست سیستم ایمنی به میلین CNS است.