دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدایا مرا بیرون آور از تاریکىهاى وهم،
وَ اَکْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَیْنا اَبْوابَ رَحْمَتِکَ
خدایا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَیْنا خَزائِنَ عُلُومِکَ بِرَحْمَتِکَ یا اَرْحَمَ الرّاحِمینَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز کن به امید رحمتت اى مهربانترین مهربانان.
» بیماری‌های اعصاب محیطی
» » نوروپاتی عصب مدیان (Median Nerve Neuropathy)
نوروپاتی عصب مدیان
تعریف
نوروپاتی عصب مدیان یکی از شایع‌ترین انواع مونونوروپاتی‌ها (Mononeuropathy) است که معمولاً در ناحیه مچ دست و در کانال کارپ (Carpal Tunnel) اتفاق می‌افتد. در این حالت، عصب مدیان در فضای تنگ کانال کارپ تحت فشار قرار گرفته و منجر به سندرم تونل کارپال (Carpal Tunnel Syndrome) می‌شود.
ریسک فاکتورها (Risk Factors)
عوامل متعددی می‌توانند زمینه‌ساز ایجاد این سندرم باشند، از جمله:
۱. بارداری (Pregnancy): افزایش مایع و تورم بافت‌ها می‌تواند به فشردگی عصب بیانجامد
۲. کم‌کاری تیروئید (Hypothyroidism): منجر به تجمع مواد گلیکوزآمینوگلیکان در بافت‌ها و تورم می‌شود
۳. آکرومگالی (Acromegaly): ضخیم‌شدن بافت‌ها و استخوان‌ها فضای کانال را تنگ‌تر می‌کند
۴. سینوویت یا آرتریت دژنراتیو مچ دست (Wrist Arthritis): التهاب یا تخریب مفصلی بر عصب فشار وارد می‌کند
۵. سابقه ضربه (Trauma) به ناحیه مچ
۶. فعالیت زیاد مچ دست در مشاغلی مانند تایپیست‌ها یا خانه‌داران که استفاده مکرر از حرکات مچ دارند
تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations)
علائم حسی (Sensory) معمولاً زودتر از علائم حرکتی (Motor) ظاهر می‌شوند.
-
علائم اولیه شامل درد، کاهش حس (Hypoesthesia) و پارستزی (Paresthesia) در نواحی تحت پوشش عصب مدیان یعنی انگشت شست، سبابه، میانی و نیمه خارجی انگشت حلقه است
-
درد ممکن است تا ساعد، بازو یا شانه انتشار یابد
-
علائم شبانه شایع است و ممکن است بیمار را از خواب بیدار کند
-
برخی بیماران با تکان دادن یا آویزان کردن دست بهبود موقتی در علائم حس می‌کنند
-
شکایت از خشکی صبحگاهی و درد پس از بیدار شدن از خواب نیز دیده می‌شود
-
قرار گرفتن دست در وضعیت‌هایی مانند بلند کردن یا نگه داشتن تلفن می‌تواند باعث تشدید علائم شود
معاینه بالینی (Physical Examination)
-
علامت تینل (Tinel’s Sign): ضربه زدن روی مسیر عصب مدیان در مچ باعث ایجاد پارستزی در مناطق مربوطه می‌شود
-
علامت فالن (Phalen’s Sign): خم کردن مچ به جلو (فلکسیون) به مدت یک دقیقه باعث ایجاد یا تشدید علائم می‌شود
-
علامت فالن معکوس (Reverse Phalen): اکستنشن مچ نیز ممکن است علائم را القا کند
-
آتروفی عضلات تنار (Thenar Atrophy) و ضعف عضلات کوتاه شست در مراحل پیشرفته مشاهده می‌شود
تشخیص (Diagnosis)
استفاده از تست نوار عصب و عضله (EMG/NCS – Electromyography and Nerve Conduction Study) ابزار کلیدی در تأیید تشخیص و تعیین شدت درگیری است.
درمان (Treatment)
-
در مراحل اولیه:
-
رفع علت زمینه‌ای مانند کنترل تیروئید یا کاهش فعالیت مچ
-
استفاده از اسپلینت مچ دست در شب (Wrist Splint at Night) برای کاهش فشار روی عصب
-
گاهی اوقات تزریق موضعی کورتیکواستروئید (Local Corticosteroid Injection) برای کاهش التهاب مؤثر است
-
-
در موارد مقاوم یا شدید:
-
درمان جراحی (Surgical Decompression) برای آزادسازی عصب توصیه می‌شود
-
جمع‌بندی
سندرم تونل کارپال شایع‌ترین تظاهر نوروپاتی عصب مدیان است که معمولاً با علائم حسی آغاز و در صورت عدم درمان به ضعف و آتروفی عضلات تنار منجر می‌شود. تشخیص به‌موقع و درمان مناسب می‌تواند از آسیب دائمی جلوگیری کند.
پرسش‌های درباره نوروپاتی عصب مدیان
خانمی به علت درد و پارستزی در انگشت شست، نشانه، میانی و قسمت رادیال انگشت چهارم در یک سمت مراجعه کرده است. درد از ناحیه شانه تا انگشت‌ها وجود دارد و خصوصاً شب‌ها تشدید می‌شود به نحوی که بیمار را از خواب بیدار می‌کند. عضله ابدوکتور کوچک شست نیز ضعیف است. کدام بررسی تشخیصی را انجام می‌دهید؟
(دستیاری – بهمن ۸۰)
الف) رادیوگرافی روبروی گردن برای تشخیص دنده گردنی
ب) رادیوگرافی لترال گردن برای تشخیص اسپوندیلوز گردنی
ج) EMG و NCV برای تشخیص سندرم تونل کارپال
د) رادیوگرافی بازو برای تشخیص ضایعه منجر به درگیری عصب رادیال
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
توضیح بالینی بر اساس کلیدواژه‌ها
سندرم تونل کارپال (Carpal Tunnel Syndrome) شایع‌ترین نوروپاتی فشاری عصب مدیان (Median Nerve) است که در ناحیه مچ دست و درون کانال کارپال دچار فشردگی می‌شود. توزیع حسی عصب مدیان شامل انگشت شست، انگشت اشاره، انگشت میانی و نیمه رادیال انگشت چهارم است، و دقیقاً همان مناطقی است که بیمار در شرح حال از درد و پارستزی (Paresthesia) در آن‌ها شکایت دارد.
از مشخصه‌های کلینیکی این سندرم، تشدید علائم در شب و بیدار شدن بیمار از خواب است. همچنین در موارد پیشرفته، ضعف و آتروفی عضله ابدوکتور پولیسیس برویس (Abductor Pollicis Brevis) دیده می‌شود که از عضلات ناحیه تنار و تحت کنترل عصب مدیان است.
بررسی گزینه‌ها
الف) رادیوگرافی روبروی گردن برای تشخیص دنده گردنی
دنده گردنی ممکن است باعث سندرم خروجی توراکس (Thoracic Outlet Syndrome) شود که در آن درد و پارستزی معمولاً در مسیر عصب اولنار است و الگوی درگیری مشابه با این بیمار ندارد. ضمن آنکه عضله ابدوکتور شست درگیر نمی‌شود. بنابراین این گزینه نادرست است.
ب) رادیوگرافی لترال گردن برای تشخیص اسپوندیلوز گردنی
اسپوندیلوز گردنی ممکن است باعث رادیکولوپاتی شود، ولی الگوی درد و پارستزی در این حالت با درد تیرکشنده در طول اندام فوقانی همراه است و اغلب همراه با تغییرات حسی در الگوی درماتومی است نه توزیع خاص عصب مدیان. ضمن آنکه شب‌هنگام تشدید علائم چندان مشخصه‌ی اسپوندیلوز نیست. این گزینه نیز نادرست است.
ج) EMG و NCV برای تشخیص سندرم تونل کارپال
این گزینه دقیقاً معاینه‌ای استاندارد برای بررسی عملکرد عصب مدیان در محل تونل کارپال است. الکترومیوگرافی (EMG) و مطالعه هدایت عصبی (NCV: Nerve Conduction Velocity) حساس‌ترین و اختصاصی‌ترین تست‌ها برای تأیید تشخیص سندرم تونل کارپال هستند. بنابراین این گزینه صحیح است.
د) رادیوگرافی بازو برای تشخیص ضایعه منجر به درگیری عصب رادیال
عصب رادیال توزیع حسی متفاوتی دارد و عمدتاً پشت دست و ناحیه خلفی بازو را درگیر می‌کند، نه نواحی ذکرشده در این بیمار. بنابراین این گزینه نادرست است.
نتیجه‌گیری
شرح حال، توزیع علائم حسی و حرکتی، و ویژگی تشدید شبانه به نفع درگیری عصب مدیان در ناحیه مچ و تشخیص سندرم تونل کارپال است. بهترین اقدام تشخیصی برای تأیید این تشخیص، انجام EMG و NCV است.
✅ پاسخ صحیح: گزینه ج
خانم ۳۵ ساله‌ای با درد گزگز، مورمور دست راست که حین شب بدتر شده و گاهی بیمار را از خواب بیدار می‌کند، مراجعه کرده است. بیمار ۸ ماه باردار است و از ۴ ماه قبل مشکل وی به طور فزآینده تشدید شده است. در معاینه، تست تینل در ناحیه مچ دست مثبت است. کدام گزینه در مورد بیمار صحیح نمی‌باشد؟
(پرانترنی شهریور ۹۴ – قطب ۳ کشوری [دانشگاه همدان و کرمانشاه])
الف) بارداری می‌تواند مشکل بیمار را تشدید کند.
ب) درد می‌تواند به شانه و گردن انتشار داشته باشد.
ج) با پیشرفت بیماری ممکن است آتروفی عضلات هیپوتنار دیده شود.
د) خم کردن مچ دست به مدت یک دقیقه می‌تواند باعث درد شود.
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها
شرح حال بیمار با علائمی شامل پارستزی شبانه (گزگز و مورمور شبانه)، تشدید علائم در شب تا حد بیدار شدن از خواب، و درگیری یک‌طرفه دست غالب (راست) همراه است. مثبت بودن تست تینل در ناحیه مچ دست نیز دال بر درگیری عصب مدیان (Median nerve) در محل کانال کارپ (Carpal Tunnel) می‌باشد. بارداری یکی از ریسک‌فاکتورها و شرایط شایع تسریع‌کننده سندرم تونل کارپال است، به‌ویژه در سه‌ماهه سوم به دلیل افزایش مایعات بدن و ادم بافتی.
درگیری عصب مدیان باعث علائم حسی در انگشت شست، اشاره، میانی و نیمه‌ی رادیال انگشت چهارم می‌شود. در موارد پیشرفته، ضعف و آتروفی عضلات تنار (Thenar muscles) ممکن است دیده شود. عضلات هیپوتنار (Hypothenar muscles) توسط عصب اولنار (Ulnar nerve) عصب‌دهی می‌شوند و درگیر نمی‌شوند.
بررسی گزینه‌ها
الف) بارداری می‌تواند مشکل بیمار را تشدید کند.
این گزینه کاملاً صحیح است. بارداری، به‌ویژه در ماه‌های آخر، یکی از علل مهم ادم و در نتیجه فشردگی عصب مدیان در مچ دست است. بنابراین گزینه صحیحی است و رد نمی‌شود.
ب) درد می‌تواند به شانه و گردن انتشار داشته باشد.
گرچه درد در سندرم تونل کارپال بیشتر در نواحی دیستال است، اما در برخی موارد، به‌ویژه با تحریک شبانه یا حرکات خاص، می‌تواند به بازو یا حتی شانه انتشار پیدا کند. بنابراین این گزینه نیز می‌تواند صحیح باشد.
ج) با پیشرفت بیماری ممکن است آتروفی عضلات هیپوتنار دیده شود.
این گزینه نادرست است و همان گزینه‌ای است که باید انتخاب شود. عضلات هیپوتنار تحت کنترل عصب اولنار هستند و در سندرم تونل کارپال که عصب مدیان را درگیر می‌کند، دچار آتروفی نمی‌شوند. در این بیماری آتروفی عضلات تنار رخ می‌دهد، نه هیپوتنار.
د) خم کردن مچ دست به مدت یک دقیقه می‌تواند باعث درد شود.
این توضیح مربوط به تست فالن (Phalen’s test) است که در آن فلکسیون مچ دست به مدت حدود یک دقیقه می‌تواند علائم بیمار را بازتولید کند. این تست در سندرم تونل کارپال مثبت می‌شود و در شرح حال بیمار نیز قابل انتظار است. پس گزینه‌ای درست است.
نتیجه‌گیری
شرح حال، معاینه و ویژگی‌های بیماری همگی به نفع تشخیص سندرم تونل کارپال هستند. گزینه‌ای که با فیزیولوژی و پاتولوژی بیماری تطابق ندارد، درگیری عضلات هیپوتنار است، که در این بیماری آتروفی نمی‌کنند.
✅ پاسخ صحیح: گزینه ج
»» تمامی کتاب
