درمان دارویی ناباروری؛ گنادوتروپین‌ها، کلومیفن سیترات و لتروزول

پیش گفتار

درمان نازایی به عوامل مختلفی بستگی دارد از جمله تشخیص، مدت ناباروری و سن. هر یک از عوامل اصلی مؤثر بر باروری باید بر همین اساس کنترل شود. این روش‌ها غالباً همراه با استفاده از داروها برای بهبود میزان موفقیت در بارداری انجام می‌شود. داروهای باروری از جمله مهم‌ترین درمان‌های ناباروری می‌باشند که به دو دسته تزریقی و خوراکی تقسیم می‌شوند. این داروها هورمون‌های اثرگذار بر تخمک گذاری را تحت تأثیر قرار می‌دهند. استفاده از این داروها در کنار روش‌های کمک باروری، سبب افزایش شانس باروری می‌شود.
استفاده از داروهای درمان ناباروری در طی ۳۰ سال گذشته به طرز چشمگیری افزایش یافته است. لازم به ذکر است این دسته داروها باید با تجویز پزشک (Prescription only medicine) مصرف شوند.

آماده سازی برای درمان ناباروری

قبل از شروع هرگونه درمان ناباروری، زن و مرد باید ارزیابی شوند تا بهترین دوره درمانی مشخص شود. این ارزیابی ممکن است شامل یک تاریخچه کامل و معاینه جسمی، آنالیز semen (برای آقایان)، آزمایش خون و سایر آزمایشات بسته به وضعیت فرد باشد.

گنادوتروپین چیست؟

گنادوتروپین ها داروهای باروری تزریقی شامل دو هورمون لوتئین کننده (LH) و هورمون تحریک کننده فولیکول (FSH) اگزوژن هستند، که به طور معمول توسط هیپوفیز پیشین تولید می‌شوند. اثرات گنادوتروپین در مردان و زنان متفاوت است. گنادوتروپین ها در درمان ناباروری برای تولید فولیکول‌های بالغ و القای تخمک گذاری، در زنان استفاده می‌شود. در مردان، از آن برای افزایش تعداد اسپرم به عنوان بخشی از درمان ناباروری استفاده می‌شود.
گنادوتروپین ها در ۳ حالت برای تحریک تخمدان استفاده می‌شوند:

• برای القاء تخمک گذاری در خانم‌هایی که به خودی خود تخمک گذاری نمی‌کنند (بسیاری از آنها قبلاً درمان با کلومیفن سیترات یا لتروزول را امتحان کرده‌اند)
• برای زنانی که تخمک گذاری می‌کنند اما در بارداری آنها مشکل دارند (ناباروری غیر قابل توضیح)
• برای زنانی که تحت درمان با تکنیک‌های کمک باروری مانند لقاح آزمایشگاهی (IVF) قرار دارند.

گنادوتروپینها در سه دسته دارویی موجود هستند:

1. داروی گنادوتروپین یائسگی انسان (HMG) مخلوطی از ترکیب LH و FSH است. نام‌های تجاری این دارو Pergonal, Repronex, Menogon است.
2. داروی اوروفولیتروپین یا FSH؛ تنها از ماده FSH در ادرار زنان یائسه تهیه می‌شود و به نام‌های تجاری Fertinex, Follistim, Gonal F, Puregon موجود است.
3. داروی گنادوتروپین جفتی انسانی (HCG) که در نام‌های تجاری Pregnyl, Novarel, Profasi, Ovidrel موجود است.

بیشتر گنادوتروپین های مورداستفاده برای درمان ناباروری در آزمایشگاه تولید می‌شوند و برای اثربخشی باید زیر پوست تزریق شوند. برای بیشتر خانم‌ها، تنها تزریق FSH کفایت می‌کند. زنانی که دوره قاعدگی منظم ندارند و سطح LH و FSH بسیار پایینی دارند، به داروی حاوی LH و FSH احتیاج دارند.

دو دسته از خانم‌ها وجود دارند که ممکن است از درمان با گنادوتروپینها بهره مند شوند:

• زنانی که به هیچ وجه تخمک گذاری نمی‌کنند و یا به طور نامنظم تخمک‌گذاری می‌کنند (به ترتیب آن را anovulation وoligoovulation می‌گویند). گنادوتروپین ها در این گروه با هدف تحریک رشد یک فولیکول و رهاسازی یک تخمک انجام می‌شود.
• زنانی که به طور عادی تخمک گذاری می‌کنند. گنادوتروپینها ممکن است شانس بارداری (با لقاح آزمایشگاهی [IVF]، تلقیح داخل رحمی [IUI] یا با مقاربت طبیعی) را با تحریک تخمدان‌ها برای تولید بیش از یک فولیکول بهبود بخشند. هر یک از این رویکردها با افزایش خطر چند قلوزایی همراه است.

بسته به شرایط، ممکن است یکی از چندین درمان ناباروری توصیه شود. در خانمهایی که تخمک گذاری نمی کنند ، لتروزول یا کلومیفن ، بجای گنادوتروپین ها، اغلب به عنوان یک درمان اولیه (بخصوص در خانم هایی که دارای سندرم تخمدان پلی کیستیک [PCOS] هستند) توصیه می‌شود. از مزایای کلومیفن یا لتروزول در مقایسه با گنادوتروپین ها می توان به سهولت در مصرف (خوراکی) ، عوارض جانبی کمتر ، هزینه کمتر، خطر کمتر چند قلوزایی اشاره کرد.
تعدادی پروتکل برای نوع، دوز و زمان القاء تخمک گذاری با گنادوتروپین ها وجود دارد. پروتکل مورداستفاده بستگی به وضعیت زن و ترجیحات پزشک دارد.

پروتکل درمان با گنادوتروپین

● روز اول خونریزی قاعدگی، روز اول چرخه در نظر گرفته می‌شود. گنادوتروپین ها در اوایل دوره قاعدگی به مدت ۷ تا ۱۲ روز تزریق می‌شوند.
● در روزهای ۳ تا ۵ ، ممکن است از شما خواسته شود آزمایش خون انجام دهید تا سطح هورمون‌ها را ارزیابی کنند و سونوگرافی لگن انجام شود تا مطمئن شوند که هیچ کیست بزرگی در تخمدان‌ها وجود ندارد. در مورد دوز و زمان اولین تزریق بر اساس نتایج این آزمایشات، به شما دستورالعمل داده می‌شود.
افراد در پاسخ خود به تزریق هورمون تحریک کننده فولیکول (FSH) به میزان قابل توجهی متفاوت هستند. برخی از خانم‌ها برای تحریک رشد فولیکول فقط به دوزهای کمی FSH احتیاج دارند. سایر زنان برای تحریک رشد فولیکول به دوزهای بیشتری از FSH نیاز دارند. اکثر پزشکان ترجیح می‌دهند با دوزهای کم FSH شروع کنند تا خطر رشد چند فولیکول به حداقل برسد. در صورت استفاده از دوزهای کم FSH ، ممکن است تزریق‌های بیشتری برای تحریک رشد فولیکول مورد نیاز باشد.
● در بیشتر موارد، یک بار در روز، در بعد از ظهر، گنادوتروپین تزریق می‌کنید. این دارو زیر پوستی تزریق می‌شود.
● بعد از چند روز تزریق، از فرد درخواست می‌شود که سونوگرافی لگنی برای اندازه گیری رشد فولیکول و احتمالاً آزمایش خون برای اندازه گیری سطح هورمون‌ها (به خصوص استرادیول سرم) انجام دهید. بسته به نتایج این آزمایشات، ممکن است دوز گنادوتروپین حفظ، افزایش یا کاهش یابد. آزمایش خون و سونوگرافی لگنی ممکن است طی یک چرخه سه یا چند بار تکرار شود.
● برای خانم‌هایی که به خودی خود تخمک گذاری نمی‌کنند، هدف این است که یک فولیکول با اندازه تقریباً ۱۵ تا ۱۸ میلی متر داشته باشد. اگر سه یا تعداد بیشتری فولیکول مشاهده شود، ممکن است چرخه به دلیل خطر چند قلوزایی لغو شود. در برخی شرایط، چرخه درمان ممکن است به لقاح آزمایشگاهی (IVF) منجر شود، بنابراین پزشک می‌تواند تعداد جنین‌هایی را که در رحم قرار می‌گیرند کنترل کند.
● هنگامی که آزمایش خون و اندازه گیری در سونوگرافی نشان می‌دهد که فولیکول “آماده” است، تزریق hCG را برای تحریک تخمک گذاری انجام می‌دهند. گنادوتروپین کوریونی (جفتی) انسان (hCG) یکی دیگر از گنادوتروپین های تزریقی است که برای شروع آزاد سازی تخمک و رشد فولیکول‌ها استفاده می‌شود. به طور معمول hCG در دوران بارداری توسط جفت تولید می‌شود. این گروه از داروها معمولاً با چندقلو زایی، نوسانات خلقی، حساسیت پستان و واکنش‌های محل تزریق همراه است. hCG هم معمولاً در زیر پوست تزریق می‌شود.

عوارض جانبی درمان با گنادوتروپین

– گنادوتروپین ها معمولاً به طور مستقیم عوارض جانبی ایجاد نمی‌کنند. با این حال، تخمدان‌ها در طول درمان تا حدودی بزرگ می‌شوند، که می‌تواند باعث ناراحتی شکم و در موارد شدیدتر حالت تهوع و استفراغ شود. خطرات اصلی درمان گنادوتروپین بزرگ شدن تخمدان‌ها (ایجاد ناراحتی در شکم) ، ایجاد سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS ) و ایجاد یک بارداری چندگانه است. احتمال چندقلو زایی در درمان با گنادوتروپین ها بیشتر از کلومیفن است و ۳۰٪ از زنانی که با این دارو باردار می‌شوند چندقلو زایی دارند. در حدود دو سوم چندقلو زایی ها، دوقلو هستند.

آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین

هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GnRH) از هیپوتالاموس آزاد می‌شود و غده هیپوفیز را برای ترشح LH و FSH تحریک می‌کند. در صورت عدم انتشار یا انتشار نامناسب GnRH، زنان قادر به تخمک گذاری منظم نیستند. آنالوگ‌های GnRH مواد سنتزی هستند که ساختاری شبیه به GnRH طبیعی دارند. این کلاس از داروها برای جلوگیری از تخمک گذاری خود به خودی در خانم‌هایی که گنادوتروپین برای لقاح آزمایشگاهی دریافت می‌کنند ، استفاده می‌شود. عوارض جانبی که اغلب با استفاده از آنتاگونیست ها و آگونیست های GnRH دیده می‌شوند شامل گرگرفتگی ، نوسانات خلقی و خشکی واژن هستند. به نظر می‌رسد این حالت‌ها پس از قطع مصرف دارو فروکش کنند.

آگونیست های دوپامین

برخی از خانم‌ها به طور نامنظم تخمک گذاری می‌کنند زیرا بدن آنها مقدار بیشتری پرولاکتین ترشح می‌کند، که این امر مانع از انتشار FSH و LH می‌شود و به نوبه خود از تخمک گذاری جلوگیری می‌کند. رشد هیپوفیز، برخی داروهای خاص، از جمله داروهای ضد افسردگی؛ بیماری کلیوی و بیماری تیروئید می‌تواند باعث بالا رفتن سطح پرولاکتین شود.
دوپامین از طریق تحریک گیرنده دو دوپامینی(D2) ترشح پرولاکتین را کاهش می‌دهد. کابرگولین با نام تجاری «Dostinex» و بروموکریپتین با نام تجاری «Parlodel» از این دسته ترکیبات هستند که با افزایش سطح دوپامین در مغز کار می‌کنند. کابرگولین و بروموکریپتین به عنوان داروهای دوپامینرژیک شناخته می‌شوند زیرا آنها محرک گیرنده‌های دوپامین هستند. این داروها بر روی غده هیپوفیز اثر می‌کنند و تولید پرولاکتین را کاهش می‌دهند. کابرگولین یک درمان بسیار مؤثر برای هایپروپرولاکتینمی است و میزان موفقیت بیشتری نسبت به برموکریپتین دارد و عوارض جانبی کمتری دارد و چند قلوزایی را افزایش نمی‌دهد. اگر در معرض خطر سندرم تحریک بیش از حد تخمدان OHSS هستید ممکن است آگونیست های دوپامین تجویز شود.
معمولاً توصیه پزشک این است که حداقل یک ماه قبل از تلاش برای بارداری مصرف کابرگولین متوقف شود.
بروموکریپتین یا کابرگولین در ۹۰٪ موارد منجر به نرمال شدن سطح پرولاکتین می‌شود و پس از نرمال شدن سطح پرولاکتین، ۸۵٪ از زنانی که از بروموکریپتین یا کابرگولین استفاده کردند، تخمک گذاری می‌کنند.
عوارض جانبی این داروهای خوراکی ممکن است شامل خستگی، سردرد، یبوست، غش، تهوع و استفراغ شود و باید در دوران بارداری قطع شوند.

کلومیفن سیترات

کلومیفن سیترات (CC) برای اولین بار به عنوان یک عامل برای درمان ناباروری anovulatory (ناباروری که به علت آزاد نشدن تخمک از تخمدان به وجود می‌آید) معرفی شد. علاوه بر این، کلومیفن سیترات در درمان ناباروری غیر قابل توضیح استفاده شده است.
از نظر شیمیایی، کلومیفن سیترات یک مشتق تری اتیلن غیر استروئیدی است که هر دو آگونیست استروژنی و آنتاگونیست را به نمایش می‌گذارد. به طور کلی، خصوصیات آگونیست استروژنی تنها هنگامی آشکار می‌شود که سطح استروژن درون زا بسیار کم باشد در غیر این صورت، کلومیفن سیترات به عنوان یک آنتاگونیست رقابتی استروژن عمل می‌کند. کلومیفن سیترات از طریق کبد پاک و در مدفوع دفع می‌شود. همانطور که در حال حاضر کلومیفن سیترات ترکیبی است که با نسبت تقریباً ۳: ۲ ، از ۲ ایزومر هندسی، انسکلومیفن و زکلومیفن ساخته شده است.
شباهت ساختاری کلومیفن سیترات به استروژن به آن این اجازه را می‌دهد تا به گیرنده‌های استروژن (ER) در سراسر سیستم تولیدمثل متصل شود. با این حال، بر خلاف استروژن، کلومیفن سیترات،ER هسته‌ای را برای مدت زمان طولانی متصل می‌کند و در نهایت غلظت ER با دخالت در روند طبیعی دوباره پر کردن ER کاهش می‌یابد. کاهش ER هیپوتالاموس از تفسیر صحیح سطح استروژن درگردش بدن جلوگیری می‌کند. کاهش میزان بازخورد استروژن باعث ایجاد مکانیسم‌های جبرانی طبیعی می‌شود که باعث تغییر در ترشح هورمون آزاد کننده گنادوتروپین پپسیتالین (GnRH) به محرک افزایش دیررس انتشار گنادوتروپین هیپوفیز می‌شود که به نوبه خود، فعالیت فولیکول تخمدان را تحریک می‌کند. در طول درمان کلومیفن سیترات، میزان هر دو هورمون لوتئین کننده (LH) و هورمون تحریک کننده فولیکول (FSH) افزایش می‌یابد، پس از اتمام دوره ۵ روزه درمانی معمولی در چرخه درمان موفقیت آمیز، یک یا چند فولیکول غالب، پدید آمده و بالغ می‌شوند. معمولاً، افزایش LH 5-12 روز پس از مصرف آخرین دوز کلومیفن سیترات رخ می‌دهد.
با این حال، با توجه به مکانیسم عمل، CC اغلب در زنان مبتلا به هیپوگنادیسم هیپوگونادوتروپیک (آمنوره هیپوتالاموس) که در آنها محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – تخمدان به شدت ناقص است، بی اثر است. کلومیفن سیترات همچنین در زنان مبتلا به هیپوگنادیسم هیپرگونادوتروپیک بی اثر است. زنان با سایر بیماری‌های غدد درون ریز (دیابت قندی، اختلالات تیروئید، هایپر پرولاکتینمی یا هیپرپلازی مادرزادی آدرنال) ابتدا باید معالجه خاصی را انجام دهند و فقط زمانی که درمان در بهبود چرخه تخمک گذاری موفق نباشد CC پیشنهاد می‌شود.
کلومیفن سیترات به صورت خوراکی و به طور معمول به مدت ۵ روز از روز ۲ تا ۵ بعد از شروع خود به خود یا ناشی از پروژستین عادت ماهیانه مصرف می‌شود. اگرچه دوز موردنیاز برای رسیدن به تخمک گذاری با وزن بدن ارتباط دارد، اما روش قابل اطمینانی برای پیش بینی دقیق این که چه دوزی در یک زن خاص مورد نیاز است وجود ندارد. درمان به طور معمول با مصرف یک قرص ۵۰ میلی گرمی به صورت روزانه، به مدت ۵ روز شروع می‌شود و به اندازه ۵۰ میلی گرم در چرخه‌های بعدی تا زمان تخمک گذاری افرایش می‌یابد. دوز موثر استاندارد کلومیفن سیترات از ۵۰ میلی گرم در روز تا ۲۵۰ میلی گرم در روز متغیر است، اگرچه دوزهای بیش از ۱۰۰ میلی گرم در روز توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) تأیید نشده‌اند و به نرخ حاملگی بالینی کمی اضافه می‌کنند. دوزهای پایین‌تر (به عنوان مثال، ۵/۱۲ میلی گرم در روز تا ۲۵ میلی گرم در روز) در خانم‌های کوچک و کسانی که حساسیت شدیدی به کلومیفن سیترات دارند و یا به طور مداوم کیست بزرگ تخمدان ایجاد می‌کنند، نیاز به آزمایش دارد. بیشتر خانم‌ها به درمان با ۵۰ میلی گرم پاسخ داده وتخمک گذاری می‌کنند. کسانی که با ۵۰ میلی گرم کلومیفن سیترات تخمک گذاری نمی‌کنند ممکن است در دوزهای بالاتر با استفاده از یک رژیم گام به گام با افزایش مداوم ۵۰ میلی گرمی با هر چرخه تحریک تخمک گذاری (۲۲٪ با ۱۰۰ میلی گرم، ۱۲٪ با ۱۵۰ میلی گرم، ۷٪ با ۲۰۰ میلی گرم و ۵٪ با ۲۵۰ میلی گرم)اثر کند. دوزهای بالاتر ممکن است در بیمارانی که BMI بیشتری دارند، لازم باشد.

کلومیفن و استروژن – پروژستین، پیشگیری از بارداری

یک عامل خطر برای عدم تخمک گذاری با کلومیفن، سطح تستوسترون در گردش بالا است. پیش درمانی استروژن – پروژستین قبل از چرخه کلومیفن ممکن است با سرکوب تستوسترون در گردش، قبل از شروع چرخه کلومیفن، میزان تخمک گذاری را بهبود ببخشد. در یک سری موارد کم و یک آزمایش تصادفی، گزارش شد که ۲ ماه مصرف قرص ضد بارداری استروژن – پروژستین مداوم قبل از درمان با کلومیفن، باعث کاهش تستوسترون در گردش، و. بهبود تخمک گذاری، میزان بارداری در زنان مبتلا به، ندروم تخمدان پلی کیستیک می‌شود که نتوانسته‌اند با کلومیفن ۱۵۰ میلی گرم روزانه به مدت ۵ روز تخمک گذاری کنند.

کلومیفن و هایپرپلازی آدرنال غیرکلاسیک

بسیاری از متخصصین توصیه می‌کنند که زنان با تخمدان نابارور و هیپرپلازی آ تاثیر غیرکلاسیکی (NCAH) به دلیل جهش در ۲۱- هیدروکسیلاز، روزانه ۵ تا ۷.۵ میلی گرم از گلوکوکورتیکوئیدهایی مانند پردنیزون را برای القاء تخمک گذاری دریافت کنند. کلومیفن به تنهایی یا کلومیفن به علاوه گلوکوکورتیکوئیدها می‌توانند برای تحریک تخمک گذاری و رسیدن به بارداری در زنان نابارور با NCAH استفاده شود.

کلومیفن پلاس گنادوتروپین القا تخمک گذاری

در خانم‌هایی که با دوزهای استاندارد کلومیفن سیترات تخمک گذاری نمی‌کنند، می‌توان تزریق گنادوتروپین را برای القاء تخمک گذاری به درمان کلومیفن اضافه کرد. افزایش اولیه LH و FSH ناشی از کلومیفن باعث افزایش حساسیت فولیکول‌ها در پاسخ به تزریق گنادوتروپین می‌شود. به طور معمول، مصرف کلومیفن در دوز ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی گرم در روز به مدت ۵ روز و پس از شروع تزریق FSH یا LH-FSH انجام می‌شود.

کلومیفن و متفورمین

هایپرینسولینمی یک ناهنجاری غدد درون ریز شایع است که در زنان مبتلا به سندروم تخمدان پلی کیستیک مشاهده می‌شود. مقادیر افزایش یافته انسولین با سرکوب گلوبولین تولید کننده اتصال هورمون جنسی کبدی و احتمالاً با اقدام به عنوان یک گنادوتروپین با LH منجر به اختلال در تولیدمثل می‌شود و باعث تحریک سنتز آندروژن سلول‌های کبدی می‌شود. بنابراین، کاهش سطح انسولین یک هدف درمانی در زنان مبتلا به سندروم تخمدان پلی کیستیک است.
متفورمین یک ماده آنتی هیپرگلیسمیک بیگوآنید خوراکی است که برای درمان دیابت نوع ۲ تأیید شده است. متفورمین با مهار تولید گلوکز کبدی و با افزایش جذب گلوکز محیطی، احتمالاً با تعامل با ژن سرکوبگر تومور سندروم پوتز – جگر (LKB1) ، که باعث فعال شدن پروتئین کیناز فعال شده با آدنوزین – مونوفسفات می‌شود، قند خون را کاهش می‌دهد. متفورمین حساسیت به انسولین را در سطح گیرنده افزایش می‌دهد و دفع گلوکز به واسطه انسولین را تحریک می‌کند. همچنین قرص متفورمین در دوزهای ۵۰۰ ، ۷۵۰ و ۱۰۰۰ میلی گرم در دسترس است و دوز هدفمند آن در دامنه ۱۵۰۰ تا ۲۵۵۰ میلی گرم در روز است.
شایع‌ترین عوارض جانبی مرتبط با متفورمین اختلالات دستگاه گوارش از جمله اسهال، تهوع، استفراغ و نفخ شکم است. در موارد نادر، درمان متفورمین باعث اسیدوز لاکتی کشنده شده است. در بیشتر این موارد، نوعی از نارسایی کلیوی وجود داشت.

لتروزول

برای درمان ناباروری تحریکی ناشی از PCOS ، لتروزول به تدریج جایگزین کلومیفن به عنوان اولین خط درمان می‌شود. مهارکننده‌های آروماتاز، از جمله لتروزول و آناستروزول، سنتز استرادیول را مسدود می‌کنند، بازخورد استرادیول را در هیپوتالاموس – هیپوفیز کاهش می‌دهند و تولید FSH را در زنان مبتلا به PCOS افزایش می‌دهند. لتروزول در دوزهای ۲.۵ تا ۷.۵ میلی گرم در روز به مدت ۵ روز و آناستروزول با دوز ۱ میلی گرم در روز به مدت ۵ روز نشان داده شده که تخمک گذاری در زنان مبتلا به PCOS را تحریک می‌کند. علاوه بر این، آزمایشات بالینی گزارش کرده‌اند که لتروزول برای تحریک تخمک گذاری از کلومیفن برتر است، اما آناستازول نسبت به کلومیفن برتر نیست. این داده‌ها حاکی از آن است که لتروزول می‌تواند درمان خط اول برای ناباروری‌های anovulatory ناشی از PCOS باشد، اما معمولاً نباید از آناستروزول برای این مورداستفاده شود. در یک پژوهش، خطر ناهنجاری مادرزادی قلبی با بارداری ناشی از کلومیفن نسبت به بارداری ناشی از لتروزول بیشتر بود.
القاء تخمک گذاری و تحریک تخمدان در خانم‌هایی که دارای تومورهای حساس به استروژن هستند، مانند سرطان پستان، ممکن است یک وضعیت ویژه باشد که استفاده از مهارکننده‌های آروماتاز در اولویت قرار گیرد. مهار کننده‌های آروماتاز سطح FSH را افزایش می‌دهند، اما تولید استرادیول را مسدود می‌کنند و در نتیجه در مقایسه با درمان کلومیفن یا گنادوتروپین، باعث افزایش فولیکولوژنز با سطح نسبتاً کاهش یافته‌ی درگردش استرادیول می‌شود. در زنانی که سابقه تومورهای حساس به استروژن دارند، القای فولیکولوژنز و تخمک گذاری در عین حفظ سطح نسبتاً کم استرادیول درگردش، یک مزیت علمی دارد. این اثر ممکن است به ویژه در خانم‌هایی که سابقه سرطان پستان را در طی چرخه IVF دارند، سودمند باشد. مهارکننده‌های آروماتاز ممکن است برای خانم‌هایی که مقاوم در برابر کلومیفن هستند، یک گزینه درمانی مؤثر باشد. در یک آزمایش، ۲۵۰ زن با مشکل عدم تخمک گذاری و با PCOS که با دوزهای استاندارد کلومیفن تخمک گذاری نکرده بودند، با لتروزول ۲.۵ میلی گرم در روز به مدت ۵ روز، یا متفورمین ۱۵۰۰ میلی گرم به علاوه کلومیفن ۱۵۰ میلی گرم در روز به مدت ۵ روز درمان شدند. میزان تخمک گذاری در گروه لتروزول ۶۵٪ و در گروه متفورمینکلومیفن ۷۰٪ بود. میزان حاملگی در لتروزول ۱۵٪ و در گروه متفورمین – کلومیفرن ۱۴٪بود. با توجه به برتری لتروزول در مقایسه با کلومیفن یا آناستروزول، درمان خط اول با لتروزول یک گزینه معقول شناخته می‌شود، اگرچه این روش توسط FDA تأیید نشده است.

ویتامین E و سلنیوم

آسیب.های اکسیداتیو DNA اسپرم مردان نقش اساسی در کیفیت پایین مایع منی و ناباروری مردان دارد. سلنیوم (Se) یک عنصر اساسی برای رشد طبیعی بیضه، اسپرماتوژنز، حرکت و عملکرد اسپرم است. عمل بیوشیمیایی غالب Se در انسان و حیوانات این است که به عنوان یک آنتی¬اکسیدان از طریق آنزیم وابسته به گلوتاتیون پراکسیداز موجب محافظت از غشای سلولی و اندامک¬ها از آسیب¬های پراکسیداتیو می¬گردد. در این بررسی به اثربخشی سلنیوم در ترکیب با ویتامین E در بهبود پارامترهای مایع منی و میزان باروری در مردان نابارور پرداخته‌ایم.
این مطالعه شامل ۶۹۰ مرد نابارور مبتلا به آستنوترراسوسپرمی ایدیوپاتیک است؛ که حداقل روزانه ۲۰۰ میکروگرم سلنیوم در ترکیب با ۴۰۰ واحد ویتامین E به مدت حداقل ۱۰۰ روز دریافت کردند. میانگین سنی بیماران ۲۸.۵ سال (دامنه ۴۵-۲۰) و سن متوسط آن¬ها ۳۰ سال بود. این موارد حداقل به مدت ۱ سال با نازایی عامل مرد (اولیه یا ثانویه) روبه¬رو بودند. طولانی‌ترین و کوتاه‌ترین مدت ناباروری به ترتیب ۱۰ سال و ۱ سال بود. میانگین زمان تشخیص ناباروری ۱ الی ۲.۵ سال بود.
در ۶/۵۲٪ از موارد مورد مطالعه (۳۶۲ مورد) بهبود کامل در تحرک اسپرم، مورفولوژی، یا هر دو مشاهده شد؛ و در ۱۰.۸٪ (۷۵ مورد) بارداری خودبه-خود را در مقایسه با گروه شاهد (بدون درمان با سلنیوم و ویتامین E) مشاهده کردیم. در ۲۵۳ مورد (۶/۳۶٪) هیچ پاسخی به درمان پس از ۱۴ هفته درمان ترکیبی مشاهده نشد. میانگین اختلاف بین تجزیه و تحلیل مایع منی موارد قبل و بعد از درمان ۴.۳٪ با انحراف معیار ۴.۲۹ بود. بر اساس نتایج آزمون t زوجی، درمان ترکیبی با Se و ویتامین E برای درمان آستنوسپرمیا یا آستنوترواتوسپرمیا یا القای بارداری خودبه‌خود مؤثر بود.
مکمل‌های Se و ویتامین E می¬توانند کیفیت مایع منی را بهبود بخشند و اثرات مفید و محافظتی داشته باشند، خصوصاً بر تحرک اسپرم. در نتیجه استفاده از این مکمل¬ها برای معالجه ناباروری ایدیوپاتیک مردان که در تجزیه و تحلیل مایع منی آستنوترواتوسپرمیا یا آستنوسپرمی تشخیص داده می‌شوند، موثر خواهند بود.

معرفی منابع دیگر

وبسایت www.CDC.gov سایت رسمی مرکز مدیریت و پیشگیری بیماری، یکی از آژانس‌های ایالات متحده آمریکا و تحت نظر وزارت بهداشت و خدمات انسانی آن است که به طور رسمی در سطح دولت فدرال ایالات متحده آمریکا فعالیت دارد. این مرکز با ارائه اطلاعات پیرامون بهداشت، جهت محافظت از بهداشت عمومی و سلامتی کار می‌کند و در این راه از وزارت بهداشت و سازمان‌های دیگر کمک می‌گیرد.
www.healthline.com، یک وب سایت آمریکایی و ارائه دهنده اطلاعات بهداشتی است که مقر آن در سان فرانسیسکو، کالیفرنیا است. در سال ۲۰۰۶ تاسیس شد و در ژانویه ۲۰۱۶ به عنوان یک نهاد مستقل تأسیس شد. از مارس ۲۰۲۰ ، رتبه ۲۱۲ در رنکینگ جهانی الکسا دارد.
ReproductiveFacts.org وبسایت انجمن طب تولیدمثل آمریکا برای آموزش الکترونیکی در زمینه ناباروری است.
همچنین برای کسب اطلاعات در زمینه داروها، مکانیسم اثر و عوارض جانبی آنها می‌توانید به سایت‌های drug.com و drugbank.ca مراجعه کنید.

منابع

۱. Dhaliwal, L. K., Suri, V., Gupta, K. R., & Sahdev, S. (2011). Tamoxifen: An alternative to clomiphene in women with polycystic ovary syndrome. Journal of human reproductive sciences, 4(2), 76.
۲. Sporn, M. B., & Lippman, S. M. (2003). Agents for chemoprevention and their mechanism of action. Holland-Frei cancer medicine. 6th ed. Hamilton: BC Decker.
۳. Moore, C. D. Infertility Treatment: The Pharmacist’s Expanding Role
۴. Fauser, B., Barbieri, R. L., & Martin, K. A. Patient education: Infertility treatment with gonadotropins (Beyond the Basics)-UpToDate.
۵. Allen H. 2014a. Bromocriptine (Parlodel). patient.info [Accessed October 2016] ۶. Allen H. 2014b. Cabergoline tablets (Dostinex, Cabaser). patient.info [Accessed October 2016] ۷. https://www.drnematolahi.com/NewsDetails.aspx?id=500

انجمن علمی دانشجویی ژنتیک بیوتکنولوژی دانشگاه شهید چمران اهواز شماره جدید فصلنامه «ژنوفیل» شماره چهارم سال دوم

مدیر مسئول: زهرا نصب نجار

سردبیر: آرزو آروند

هیئت تحریریه: دکتر مژگان ترابی، آرزو آروند، زهرا نصب نجار، حسین یزدانی، آمین محمدی، ماندانا عسکری و شیوا مظاهری تهرانی.

نگارنده: امین محمدی

با همکاری: تارخ ارزانی بیرگانی و سارا قاسمی