تشخیص، درمان و پیش‌آگهی آمیوتروفیک لترال اسکلروزیس

تشخیص، درمان و پیش‌آگهی آمیوتروفیک لترال اسکلروزیس (Amyotrophic Lateral Sclerosis; ALS)

آمیوتروفیک لترال اسکلروزیس (Amyotrophic Lateral Sclerosis; ALS) یکی از پیچیده‌ترین بیماری‌های نورودژنراتیو (Neurodegenerative Diseases) است که با تخریب تدریجی نورون‌های حرکتی فوقانی (Upper Motor Neurons; UMN) و نورون‌های حرکتی تحتانی (Lower Motor Neurons; LMN) مشخص می‌شود. از آنجا که هنوز هیچ بیومارکر (Biomarker) اختصاصی و قطعی برای این بیماری وجود ندارد، تشخیص ALS بر پایه ترکیب دقیق معاینه بالینی، ارزیابی الکتروفیزیولوژیک، تصویربرداری و رد سایر بیماری‌های مشابه انجام می‌شود. هرچه بیماری در مراحل اولیه شناسایی شود، امکان آغاز درمان‌های حمایتی، حفظ عملکرد بیمار و افزایش کیفیت زندگی بیشتر خواهد بود.

تشخیص ALS؛ تلفیق معاینه بالینی و یافته‌های الکتروفیزیولوژیک

تشخیص ALS در درجه نخست یک تشخیص بالینی (Clinical Diagnosis) است که با استفاده از یافته‌های الکترومیوگرافی (Electromyography; EMG) و سایر بررسی‌های پاراکلینیکی تکمیل می‌شود. وجود هم‌زمان علائم UMN و LMN در چند ناحیه از بدن، مهم‌ترین ویژگی تشخیصی بیماری محسوب می‌شود. در معاینه نورولوژیک، پزشک به دنبال هیپررفلکسی (Hyperreflexia)، اسپاستیسیتی (Spasticity)، علامت بابنسکی (Babinski Sign)، ضعف عضلانی، آتروفی و فاسیکولاسیون (Fasciculation) خواهد بود.

EMG مهم‌ترین ابزار تشخیصی در ALS است و معمولاً وجود فیبریلاسیون (Fibrillation Potentials)، امواج شارپ مثبت (Positive Sharp Waves)، فاسیکولاسیون و شواهد دنرواسیون (Denervation) و رینرواسیون (Reinnervation) مزمن را نشان می‌دهد. در مقابل، مطالعات هدایت عصبی (Nerve Conduction Studies; NCS) اغلب طبیعی هستند یا تنها تغییرات خفیفی دارند که به افتراق ALS از نوروپاتی‌های محیطی کمک می‌کند. همچنین تصویربرداری MRI مغز و نخاع برای رد بیماری‌هایی مانند میلوپاتی گردنی (Cervical Myelopathy)، تومورهای نخاعی و اسکلروز متعدد (Multiple Sclerosis; MS) انجام می‌شود. امروزه معیارهای ال اسکوریال اصلاح‌شده (Revised El Escorial Criteria) و معیارهای Gold Coast به‌عنوان استانداردهای بین‌المللی تشخیص ALS مورد استفاده قرار می‌گیرند.

درمان ALS؛ کنترل پیشرفت بیماری و مراقبت چندرشته‌ای

با وجود پیشرفت‌های چشمگیر در علوم اعصاب، هنوز درمان قطعی (Curative Treatment) برای ALS وجود ندارد. هدف اصلی درمان، کاهش سرعت پیشرفت بیماری، کنترل علائم، حفظ استقلال بیمار و افزایش کیفیت زندگی است.

مهم‌ترین داروی تأییدشده برای ALS، ریلوزول (Riluzole) است. این دارو با کاهش اگزیتوتوکسیسیتی گلوتامات (Glutamate Excitotoxicity) و مهار آزادسازی بیش از حد گلوتامات، روند تخریب نورون‌های حرکتی را تا حدی کند می‌کند. اگرچه ریلوزول قادر به توقف بیماری یا بازسازی نورون‌های از دست‌رفته نیست، اما مطالعات نشان داده‌اند که می‌تواند طول عمر بیماران را چند ماه افزایش دهد و زمان نیاز به تهویه مکانیکی را به تعویق بیندازد.

در بسیاری از کشورها، داروی اداراوون (Edaravone) نیز برای گروهی از بیماران استفاده می‌شود. این دارو با کاهش استرس اکسیداتیو (Oxidative Stress) ممکن است سرعت افت عملکرد حرکتی را در برخی بیماران کاهش دهد، هرچند اثربخشی آن در همه بیماران یکسان نیست.

درمان ALS تنها به دارودرمانی محدود نمی‌شود. فیزیوتراپی (Physiotherapy)، کاردرمانی (Occupational Therapy)، گفتاردرمانی (Speech Therapy)، حمایت تغذیه‌ای، درمان اختلالات بلع، استفاده از وسایل کمکی حرکتی و مراقبت‌های روان‌شناختی، ارکان اصلی مراقبت چندرشته‌ای (Multidisciplinary Care) هستند. مطالعات نشان داده‌اند بیمارانی که تحت مراقبت تیم‌های تخصصی ALS قرار می‌گیرند، کیفیت زندگی بهتر و بقای طولانی‌تری دارند.

پیش‌آگهی ALS؛ بیماری‌ای با سیر پیشرونده اما متغیر

ALS بیماری‌ای پیشرونده (Progressive Disease) است و به‌تدریج تقریباً تمام عضلات ارادی بدن را درگیر می‌کند. ضعف عضلانی ابتدا در یک اندام آغاز می‌شود، اما با گذشت زمان به اندام‌های مقابل، تنه، عضلات گردن، عضلات بولبار (Bulbar Muscles) و در نهایت عضلات تنفسی (Respiratory Muscles) گسترش می‌یابد. کاهش تدریجی قدرت عضلات، محدودیت عملکرد، وابستگی به ویلچر و نیاز به مراقبت دائمی، از پیامدهای پیشرفت بیماری هستند.

مهم‌ترین عامل تعیین‌کننده بقا در ALS، عملکرد تنفسی است. با تخریب نورون‌های عصب‌دهنده دیافراگم (Diaphragm) و عضلات بین‌دنده‌ای، ظرفیت حیاتی ریه (Forced Vital Capacity; FVC) کاهش یافته و بیمار به‌تدریج دچار هیپوونتیلاسیون (Hypoventilation)، تنگی نفس و نارسایی تنفسی (Respiratory Failure) می‌شود. در مراحل پیشرفته، استفاده از تهویه غیرتهاجمی (Non-Invasive Ventilation; NIV) و در برخی موارد ونتیلاسیون مکانیکی (Mechanical Ventilation) برای حفظ حیات ضروری خواهد بود.

به‌طور متوسط، طول عمر بیماران مبتلا به ALS حدود ۳ تا ۴ سال پس از تشخیص است؛ بااین‌حال، این عدد یک میانگین آماری است و سیر بیماری در افراد مختلف تفاوت قابل‌توجهی دارد. برخی بیماران، به‌ویژه افرادی که درگیری بولبار دیرتر رخ می‌دهد یا عملکرد تنفسی مطلوب‌تری دارند، ممکن است بیش از ۱۰ سال نیز زندگی کنند.

شایع‌ترین علل مرگ در ALS

اصلی‌ترین علت مرگ در بیماران مبتلا به ALS، نارسایی تنفسی ناشی از ضعف پیشرونده عضلات تنفسی است. علاوه بر آن، عفونت‌های تنفسی مانند پنومونی، به‌ویژه پنومونی آسپیراسیون (Aspiration Pneumonia)، و در مواردی عفونت‌های سیستمیک (Systemic Infections) از مهم‌ترین عوامل مرگ‌ومیر محسوب می‌شوند. کاهش توانایی سرفه، احتباس ترشحات و اختلال بلع، خطر این عوارض را افزایش می‌دهند.

عوامل مرتبط با پیش‌آگهی نامطلوب

بررسی‌های بالینی نشان داده‌اند که برخی عوامل با کاهش بقا و پیش‌آگهی بدتر در ALS ارتباط دارند. سن بالاتر هنگام شروع بیماری، کاهش شدید وزن (Weight Loss) و سوءتغذیه، کاهش ظرفیت حیاتی ریوی (Low Forced Vital Capacity) و سطح پایین کلرید سرم (Low Serum Chloride) از جمله شاخص‌هایی هستند که با افزایش سرعت پیشرفت بیماری و کاهش طول عمر همراه‌اند. همچنین شروع بیماری با درگیری بولبار (Bulbar-Onset ALS)، افت سریع عملکرد حرکتی و کاهش زودرس عملکرد تنفسی نیز معمولاً با پیش‌آگهی نامطلوب‌تری همراه هستند.

در مجموع، ALS همچنان یکی از چالش‌برانگیزترین بیماری‌های نورولوژی است. تشخیص زودهنگام با استفاده از EMG، NCS و معیارهای بالینی، آغاز سریع درمان‌های دارویی مانند ریلوزول، مراقبت چندرشته‌ای، پایش منظم عملکرد تنفسی و حمایت تغذیه‌ای، مهم‌ترین اقدامات برای افزایش بقا و بهبود کیفیت زندگی بیماران هستند. پیشرفت‌های اخیر در حوزه ژن‌درمانی (Gene Therapy)، درمان‌های هدفمند مولکولی (Targeted Molecular Therapies) و پزشکی دقیق، امیدهای تازه‌ای را برای تغییر مسیر این بیماری نورودژنراتیو در آینده ایجاد کرده‌اند.

پرسش‌هایی درباره بیماری ALS

آقای ۵۷ ساله به درمانگاه مراجعه کرده است. وی اظهار می‌کند که از حدود ۵ ماه قبل متوجه احساس ضعف در اندام‌های فوقانی شده، به طوری که قادر به بستن دکمه‌های لباس خود نیست و همچنین از کرامپ‌های دردناک شبانه شکایت دارد. در معاینه عضلات دیستال دست‌ها آتروفیک هستند و فاسیکولاسیون در اندام‌های تحتانی دارد. پلانتار رفلکس دو طرف اکستانسور می‌باشد و DTR زانوها ۳+ و DTR بای‌سپس ۱+ می‌باشد؛ با توجه به تشخیص محتمل، در بیماری فوق کدام گزینه صحیح می‌باشد؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۶ کشوری [دانشگاه زنجان])
الف) در این بیماری به طور شایع اختلال رفتاری و
شناختی رخ می‌دهد. 
ب) دوبینی به علت درگیری عضلات حرکتی چشم‌ها از
تظاهرات زودرس بیماری می‌باشد. 
ج) داروی ریلوزول باعث مهار فرآیند دژنراسیون بیماری
نمی‌شود.
د) اتیولوژی اصلی بیماری، تماس با جیوه در دوران جنینی می‌باشد.