داروهای بیهوشی عمومی؛ هوشبرهای استنشاقی و هوشبرهای داخل وریدی

داروهای بیهوشی عمومی
داروهای بیهوشی عمومی (General Anesthetic Drugs) به گروهی از داروها اطلاق میشود که برای ایجاد بیهوشی در طول جراحیها و اقدامات پزشکی استفاده میشوند. این داروها با سرکوب سیستم عصبی مرکزی (CNS) به طور موقت باعث از دست رفتن هوشیاری، کاهش درد (آنالژزی)، شل شدن عضلات و از دست دادن حافظه (آمنیژیا) میشوند. داروهای بیهوشی عمومی به دو دسته اصلی تقسیم میشوند: داروهای استنشاقی و داروهای داخل وریدی.
۱. داروهای استنشاقی بیهوشی (Inhalational Anesthetics)
این داروها از طریق استنشاق وارد بدن میشوند و شامل گازها یا بخاراتی هستند که به وسیله دستگاههای مخصوص تحویل داده میشوند:
– ایزوفلوران (Isoflurane)
– سووفلوران (Sevoflurane)
– دسفلوران (Desflurane)
– هالوتان (Halothane) – کمتر استفاده میشود به دلیل عوارض کبدی.
– اکسید نیتروژن (Nitrous Oxide) – به عنوان یک بیهوشکننده ضعیف و آنالژزیک استفاده میشود.
۲. داروهای بیهوشی داخل وریدی (Intravenous Anesthetics)
این داروها به صورت تزریق وریدی داده میشوند و به سرعت اثر میگذارند:
– پروپوفول (Propofol): یکی از رایجترین داروهای بیهوشی، با اثر سریع و بازیابی سریع.
– تیوپنتال سدیم (Thiopental Sodium): یک باربیتورات با اثر سریع، مناسب برای القای بیهوشی.
– کتامین (Ketamine): دارای خواص بیهوشی و ضد درد قوی، با کمترین تضعیف تنفسی و قلبی.
– اتومیدات (Etomidate): برای بیماران با وضعیت قلبی ناپایدار استفاده میشود.
– میدازولام (Midazolam): یک بنزودیازپین که بیشتر به عنوان آرامبخش و پیشبیهوشی استفاده میشود.
۳. اپیوئیدها (Opioids)
اپیوئیدها برای کنترل درد در طول جراحی و پس از آن استفاده میشوند و میتوانند بخشی از داروهای بیهوشی عمومی باشند:
– مورفین (Morphine)
– فنتانیل (Fentanyl)
– سوفنتانیل (Sufentanil)
– رمیفنتانیل (Remifentanil)
۴. مسدودکنندههای عصبی-عضلانی (Neuromuscular Blockers)
این داروها باعث شل شدن عضلات میشوند و برای تسهیل جراحی و قرار دادن لوله تنفسی استفاده میشوند:
– سوکسینیل کولین (Succinylcholine)
– روکورونیوم (Rocuronium)
– وکورونیوم (Vecuronium)
۵. آنتاگونیستها
برای خنثیسازی اثرات بیهوشی یا عوارض جانبی:
– نالوکسان (Naloxone): برای خنثی کردن اثرات اپیوئیدها.
– فلومازنیل (Flumazenil): برای خنثیسازی اثرات بنزودیازپینها.
این ترکیب از داروها به تیمهای جراحی اجازه میدهد که بیهوشی مناسب را با توجه به نوع جراحی، وضعیت بیمار و نیازهای خاص او اعمال کنند.
طبقهبندی داروهای بیهوشی عمومی
هوشبرهای استنشاقی
هوشبرهای استنشاقی دستهای از داروهای بیهوشی عمومی هستند که از طریق تنفس وارد بدن میشوند و برای ایجاد و حفظ بیهوشی در طول جراحیها و برخی از فرآیندهای پزشکی استفاده میشوند. این داروها بر روی سیستم عصبی مرکزی تأثیر میگذارند تا هوشیاری را کاهش داده و بیدردی، فراموشی، و آرامش عضلانی ایجاد کنند.
دستهبندی هوشبرهای استنشاقی:
هوشبرهای استنشاقی به دو دسته اصلی تقسیم میشوند:
1. گازها (مانند نیتروز اکساید)
2. مایعات فرار که به گاز تبدیل میشوند (مانند ایزوفلوران، دسفلوران، و سووفلوران)
ویژگیهای اصلی هوشبرهای استنشاقی:
۱. ایزوفلوران (Isoflurane):
– مزایا: پایداری قلبی-عروقی نسبتاً بالا، اثرات ضدالتهابی، و قابلیت کنترل دقیق عمق بیهوشی.
– معایب: ایجاد تحریک مجاری تنفسی (به ویژه در دوزهای بالا) و افزایش فشار خون در افراد حساس.
– کاربرد: یکی از پرمصرفترین هوشبرهای استنشاقی در اتاق عمل است.
۲. سووفلوران (Sevoflurane):
– مزایا: شروع و بیداری سریع از بیهوشی، تحریک کمتر مجاری تنفسی، مناسب برای القای بیهوشی به خصوص در کودکان.
– معایب: ممکن است باعث ایجاد هایپوترمی (افت دمای بدن) شود و در صورت تماس طولانیمدت با سیستم تنفسی یا کلیهها مشکلاتی ایجاد کند.
– کاربرد: معمولاً در جراحیهای سرپایی و بیمارانی که به بیهوشی سریع نیاز دارند، استفاده میشود.
۳. دسفلوران (Desflurane):
– مزایا: یکی از سریعترین هوشبرهای استنشاقی از نظر بیداری بعد از جراحی، مناسب برای جراحیهای طولانی.
– معایب: تحریک شدید مجاری تنفسی، افزایش فشار خون و تپش قلب در شروع بیهوشی.
– کاربرد: به دلیل بیداری سریع و کاهش اثرات پس از جراحی، در جراحیهای طولانی به کار میرود.
۴. نیتروز اکساید (Nitrous Oxide):
– مزایا: هوشبر کمقدرت با اثرات ضد درد قوی، سریعترین هوشبر برای ایجاد بیهوشی سطحی.
– معایب: باعث هیپوکسی منتشره (افت سطح اکسیژن در خون) میشود و نیاز به اکسیژن مکمل دارد.
– کاربرد: معمولاً به عنوان مکمل به همراه سایر هوشبرها برای کاهش نیاز به دوز بالای آنها استفاده میشود.
مکانیسم عمل:
هوشبرهای استنشاقی با تقویت فعالیت گیرندههای GABA و مسدود کردن گیرندههای گلوتامات در سیستم عصبی مرکزی، منجر به کاهش فعالیت نورونها میشوند. این تأثیرات باعث سرکوب سیگنالهای عصبی و ایجاد حالت بیهوشی میشود.
پارامترهای مهم:
1. MAC (حداقل غلظت آلوئولی): نشاندهنده غلظت مورد نیاز از هوشبر استنشاقی برای جلوگیری از حرکت بیمار در پاسخ به تحریک جراحی در ۵۰٪ از افراد است. هرچه MAC پایینتر باشد، دارو قویتر است.
2. حلپذیری خون به گاز: هوشبرهایی که حلالیت کمتری در خون دارند، به سرعت شروع اثر میکنند و همچنین بیداری سریعی دارند.
عوارض جانبی:
– قلبی-عروقی: کاهش فشار خون و افت ضربان قلب.
– تنفسی: سرکوب فعالیت تنفسی و تحریک مجاری تنفسی.
– کبدی و کلیوی: برخی از هوشبرها مانند هالوتان ممکن است باعث هپاتیت شوند.
– هایپرترمی بدخیم: یک عارضه نادر اما خطرناک که در برخی افراد حساس به هوشبرهای استنشاقی رخ میدهد و نیاز به درمان سریع با داروی دانترولین دارد.
نتیجهگیری:
هوشبرهای استنشاقی به دلیل ویژگیهایی مانند کنترل دقیق عمق بیهوشی، شروع سریع و بیداری سریع، بهطور گسترده در بیهوشی عمومی استفاده میشوند. با این حال، انتخاب نوع هوشبر باید با توجه به وضعیت بیمار، نوع جراحی و عوارض احتمالی انجام شود.
در ادامه به توضیح برخی از این داروهای بیهوشی میپردازیم:
اکسید نیترو
نیتروس اکساید (اکسید نیترو: نیتریک اکسید: نیترو اکسید: مونوکسید نیتروژن: Nitrous Oxide: NO) یا گاز خنده یک هوشبر استنشاقی با ویژگیهای خاص است که به طور گسترده در کنترل درد زایمان و بیهوشی سطحی استفاده میشود. این دارو با وجود اثرات ضد درد و فراموشآور قوی، ضعیفترین بیهوشکننده استنشاقی از نظر قدرت بیهوشی است.
ویژگیهای نیتروز اکساید:
1. شروع اثر سریع: به دلیل حلالیت پایین در خون، نیتروز اکساید به سرعت وارد جریان خون میشود و به همین دلیل سریعتر از سایر بیهوشکنندههای استنشاقی عمل میکند.
۲. کمترین تأثیر بر فشار خون و تنفس: برخلاف بسیاری از هوشبرهای استنشاقی، نیتروز اکساید تأثیرات قابلتوجهی بر کاهش فشار خون یا سرکوب تنفس ندارد، و همین امر آن را به گزینهای ایمنتر برای برخی بیماران تبدیل میکند.
۳. ضد درد و فراموشآور: نیتروز اکساید دارای اثرات ضد درد قوی است که آن را در کنترل درد زایمان بسیار مفید میسازد. همچنین، به دلیل اثرات فراموشآور، بیماران بعد از استفاده از این دارو ممکن است کمتر از رویدادهای ناخواسته جراحی یا درد زایمان به یاد داشته باشند.
۴. قدرت بیهوشی پایین: این دارو به عنوان یک بیهوشکننده ضعیف شناخته میشود و به تنهایی قادر به ایجاد بیهوشی عمیق نیست. به همین دلیل، معمولاً به عنوان مکمل به همراه دیگر بیهوشکنندهها مانند ایزوفلوران یا سووفلوران استفاده میشود.
عوارض:
1. مهمترین عارضه: در تماس طولانیمدت، نیتروز اکساید میتواند با کاهش عملکرد ویتامین B12 و تداخل در سنتز DNA باعث آنمی مگالوبلاستیک شود. این عارضه به ویژه در بیمارانی که دچار کمبود ویتامین B12 هستند، مهم است.
۲. هیپوکسی منتشره: به دلیل اینکه نیتروز اکساید به سرعت از بدن دفع میشود، میتواند باعث هیپوکسی منتشره (کاهش سطح اکسیژن در خون) شود. برای پیشگیری از این حالت، معمولاً به همراه نیتروز اکساید از اکسیژن مکمل استفاده میشود.
کاربردها:
– کنترل درد زایمان: به دلیل اثرات ضد درد سریع و کمترین عوارض قلبی و تنفسی، به ویژه در زایمان طبیعی و زایمانهای سرپایی مورد استفاده قرار میگیرد.
– جراحیهای کوتاهمدت: به عنوان مکمل در کنار دیگر داروهای بیهوشی برای جراحیهای کوتاهمدت به کار میرود.
نتیجهگیری:
نیتروز اکساید یک هوشبر استنشاقی با شروع سریع اثر، کمترین تأثیرات بر سیستم قلبی و تنفسی، و اثرات ضد درد و فراموشآور قوی است. با این حال، به دلیل قدرت بیهوشی پایین، بیشتر به عنوان مکمل در کنار سایر هوشبرها استفاده میشود و در صورت استفاده طولانیمدت، خطر آنمی مگالوبلاستیک وجود دارد.
هالوتان
هالوتان (Halothane) یکی از هوشبرهای استنشاقی قدیمی و پرکاربرد است که به دلیل ویژگیهای خاص خود در گذشته به طور گسترده در بیهوشی عمومی استفاده میشد. با این حال، عوارض جانبی و سمیتهای آن، بهویژه در کبد و قلب، باعث شده است که امروزه مصرف آن محدود شود.
ویژگیها و عوارض هالوتان:
۱. اثرات قلبی:
– افزایش حساسیت میوکارد به کاتکولآمینها: هالوتان باعث میشود که میوکارد نسبت به اثرات آریتمیزای کاتکولآمینها (مانند اپینفرین) حساستر شود. این امر میتواند منجر به بروز آریتمیهای قلبی در حین جراحی شود.
– دپرسیون میوکارد: هالوتان با کاهش قدرت انقباض عضله قلب (دپرسیون میوکارد) و کاهش برونده قلبی همراه است. این موضوع ممکن است منجر به کاهش فشار خون و افت عملکرد قلب شود، بهویژه در بیماران با مشکلات قلبی پیشین.
– منع مصرف در بیماران مبتلا به فئوکروموسیتوم: در بیماران مبتلا به فئوکروموسیتوم (تومور غده فوق کلیوی که مقادیر زیادی کاتکولآمین تولید میکند)، هالوتان به دلیل خطر بالای بروز آریتمی و بیثباتی قلبی ممنوع است.
۲. عوارض کبدی:
– هپاتیت هالوتانی: یکی از جدیترین عوارض هالوتان، ایجاد هپاتیت شدید و حتی نارسایی کبدی است. این نوع هپاتیت که به هپاتیت هالوتانی معروف است، بهخصوص پس از مصرف مکرر هالوتان (مانند در فاصلههای زمانی کوتاه) دیده میشود.
– هپاتوتوکسیسیته: هالوتان میتواند باعث ایجاد هپاتوتوکسیسیته (آسیب به کبد) شود، که در موارد شدید ممکن است نیاز به پیوند کبد داشته باشد. این سمیت کبدی یکی از دلایل اصلی کاهش مصرف هالوتان در سالهای اخیر است.
سایر عوارض:
– کاهش برونده قلبی: هالوتان میتواند با کاهش عملکرد قلبی، بهویژه در افراد مسن یا بیماران قلبی، باعث کاهش برونده قلبی شود.
– اثر بر فشار خون: این دارو ممکن است باعث کاهش فشار خون شود و در نتیجه نیاز به مانیتورینگ دقیق در حین جراحی دارد.
– هایپرترمی بدخیم: هالوتان، مانند برخی دیگر از هوشبرهای استنشاقی، میتواند در بیماران مستعد، باعث ایجاد هایپرترمی بدخیم شود، که یک وضعیت تهدیدکننده حیات است و نیاز به درمان فوری با داروی دانترولین دارد.
نتیجهگیری:
هالوتان یکی از هوشبرهای استنشاقی قوی است که با اثرات دپرسیون قلبی و حساسیت میوکارد به کاتکولآمینها همراه است. به دلیل خطر بالای آریتمی قلبی و سمیت کبدی (بهویژه هپاتیت هالوتانی)، مصرف آن به مرور کاهش یافته و امروزه جایگزینهای ایمنتری مانند ایزوفلوران و سووفلوران مورد استفاده قرار میگیرند.
انفلوران
انفلوران (Enflurane) یکی دیگر از هوشبرهای استنشاقی است که خصوصیات مشابهی با هالوتان دارد و از جمله این ویژگیها میتوان به دپرسیون میوکارد و کاهش برونده قلبی اشاره کرد. انفلوران به دلیل این اثرات بر سیستم قلبی-عروقی، نیاز به مانیتورینگ دقیق بیماران در طول جراحی دارد.
ویژگیها و عوارض انفلوران:
۱. اثرات قلبی:
– دپرسیون میوکارد: مانند هالوتان، انفلوران نیز باعث کاهش انقباضپذیری عضله قلب (دپرسیون میوکارد) میشود که میتواند به کاهش برونده قلبی و افت فشار خون منجر شود.
– کاهش برونده قلبی: با کاهش توانایی قلب در پمپاژ خون، برونده قلبی نیز کاهش مییابد. این اثر بهویژه در بیماران با مشکلات قلبی یا فشار خون پایین اهمیت پیدا میکند.
۲. اثرات عصبی و عضلانی:
– انقباضات عضلانی در دوز بالا: یکی از عوارض خاص انفلوران، بروز انقباضات عضلانی و تشنجمانند در دوزهای بالا است. این وضعیت میتواند باعث نگرانی در بیمارانی شود که به تشنج مستعد هستند یا در جراحیهایی که کنترل دقیق عضلات ضروری است.
– اثر تشنجزا: انفلوران در دوزهای بالا میتواند فعالیت الکتریکی مغز را تغییر داده و به تشنج منجر شود. به همین دلیل، استفاده از آن در بیمارانی که به تشنج حساس هستند، باید با احتیاط انجام شود.
۳. اثر بر سیستم تنفسی و کلیوی:
– مانند بسیاری از هوشبرهای استنشاقی، انفلوران نیز میتواند باعث سرکوب فعالیت تنفسی شود و نیاز به مانیتورینگ دقیق بیمار در طول عمل وجود دارد.
– در برخی موارد، این دارو میتواند منجر به آسیب کلیوی شود، بهویژه در بیمارانی که مدت طولانی در معرض آن قرار میگیرند.
نتیجهگیری:
انفلوران با ایجاد دپرسیون میوکارد و کاهش برونده قلبی ویژگیهای مشابهی با هالوتان دارد. علاوه بر این، در دوزهای بالا ممکن است موجب انقباضات عضلانی و فعالیت تشنجی شود. این عوارض باعث شده که استفاده از انفلوران کاهش یافته و جایگزینهای ایمنتر مانند ایزوفلوران و سووفلوران بیشتر ترجیح داده شوند.
ایزوفلوران
ایزوفلوران (Isoflurane) یکی از هوشبرهای استنشاقی پرکاربرد است که به دلیل پروفایل نسبتاً ایمن و قابلیت کنترل عمق بیهوشی بهطور گسترده در جراحیها استفاده میشود. یکی از ویژگیهای مهم ایزوفلوران، اتساع عروق محیطی است که میتواند بر سیستم قلبی-عروقی تأثیر بگذارد.
اثرات ایزوفلوران بر عروق و قلب:
1. اتساع عروق محیطی: ایزوفلوران باعث گشاد شدن عروق خونی محیطی میشود، که این اتساع میتواند منجر به کاهش مقاومت عروق محیطی شود. این امر ممکن است باعث افت فشار خون شود، اما به دلیل اینکه ایزوفلوران دپرسیون میوکاردی زیادی ایجاد نمیکند، اثر آن بر کاهش برونده قلبی کمتر از داروهایی مانند هالوتان است.
۲. تأثیر بر برونده قلبی: ایزوفلوران معمولاً تأثیر شدیدی بر کاهش برونده قلبی ندارد و نسبت به بسیاری از هوشبرهای استنشاقی دیگر پایدارتر است. بنابراین، در مقایسه با داروهایی مانند هالوتان، برای بیماران با مشکلات قلبی ایمنتر در نظر گرفته میشود.
۳. اثر بر فشار خون: به دلیل گشاد شدن عروق محیطی، فشار خون ممکن است کاهش یابد، اما این کاهش به طور معمول قابل کنترل است و معمولاً مشکل حادی ایجاد نمیکند.
نتیجهگیری:
ایزوفلوران با اتساع عروق محیطی باعث کاهش مقاومت عروقی و کاهش فشار خون میشود، اما به دلیل تأثیرات نسبتاً کم بر دپرسیون میوکارد و برونده قلبی، یکی از هوشبرهای ایمنتر برای استفاده در جراحیها بهویژه در بیماران قلبی محسوب میشود.
دسفلوران
دسفلوران (Desflurane) یکی از هوشبرهای استنشاقی هالوژنه است که به دلیل شروع سریع و بیداری سریع از بیهوشی، بهویژه در جراحیهای طولانیمدت، استفاده میشود. با این حال، برخلاف بسیاری از دیگر هوشبرهای استنشاقی، دسفلوران میتواند باعث تحریک مجاری تنفسی و برونکواسپاسم شود.
ویژگیهای دسفلوران:
۱. تحریک تنفسی: یکی از مشکلات اصلی دسفلوران این است که میتواند باعث تحریک مجاری تنفسی شود، که با سرفه، افزایش ترشحات، و در موارد شدید، برونکواسپاسم (تنگ شدن برونشها) همراه است. این خاصیت، بهویژه در بیماران مبتلا به بیماریهای تنفسی مانند آسم یا COPD، مشکلساز است.
۲. برونکواسپاسم: دسفلوران میتواند در برخی بیماران، بهویژه در دوزهای بالا یا هنگام القای بیهوشی، باعث برونکواسپاسم شود که نیاز به مدیریت دقیق دارد. به همین دلیل، استفاده از دسفلوران در بیماران مبتلا به آسم یا سایر بیماریهای تنفسی باید با احتیاط انجام شود.
۳. تفاوت با سایر هوشبرهای استنشاقی هالوژنه:
– برخلاف دسفلوران، بیشتر هوشبرهای استنشاقی هالوژنه مانند ایزوفلوران و سووفلوران خاصیت برونکودیلاتوری (گشادکننده برونشها) دارند. این داروها میتوانند مجاری تنفسی را گشاد کنند و به همین دلیل برای بیماران مبتلا به بیماریهای تنفسی ایمنتر باشند.
– سووفلوران، بهویژه به دلیل اثرات کمتحریککننده بر مجاری تنفسی و خواص برونکودیلاتوری، گزینه مناسبتری برای بیماران مبتلا به بیماریهای تنفسی است.
نتیجهگیری:
دسفلوران به دلیل خواص تحریککنندهاش بر مجاری تنفسی، میتواند باعث سرفه، تحریک تنفسی و حتی برونکواسپاسم شود، که آن را از دیگر هوشبرهای هالوژنه مانند ایزوفلوران و سووفلوران متمایز میکند. در مقابل، بیشتر هوشبرهای استنشاقی هالوژنه دیگر خاصیت برونکودیلاتوری دارند و معمولاً در بیماران با مشکلات تنفسی ایمنتر هستند.
نکته: سووفلوران و دسفلوران از هوشبرهای استنشاقی جدید هستند که به دلیل حلالیت کم در خون، باعث بیداری سریعتر بیماران پس از بیهوشی میشوند. این ویژگی آنها را به گزینههای مناسبتری برای جراحیهای سرپایی و کوتاهمدت تبدیل کرده است.
چرا سووفلوران و دسفلوران بیداری سریعتری ایجاد میکنند؟
۱. حلالیت کم در خون: داروهای هوشبر استنشاقی که حلالیت کمتری در خون دارند، سریعتر از خون به ریهها و سپس به محیط دفع میشوند. به همین دلیل، سووفلوران و دسفلوران با نرخ دفع بالاتر، باعث بیداری سریعتر بیمار پس از قطع مصرف دارو میشوند.
۲. شروع و پایان سریع اثر: به دلیل حلالیت پایین، این داروها علاوه بر بیداری سریع، شروع اثر سریعتری نیز دارند که به معنای القای سریعتر بیهوشی است.
۳. مزایای کلینیکی:
– در جراحیهای کوتاهمدت، بیداری سریع و بازیابی هوشیاری به بیمار اجازه میدهد تا زودتر به فعالیتهای روزمره بازگردد.
– این ویژگی بهویژه در اتاقهای عمل با حجم بالای بیماران مهم است، زیرا زمان بازیابی و ترخیص بیمار از بیمارستان کاهش مییابد.
۴. مقایسه با داروهای قدیمی: هوشبرهای قدیمی مانند هالوتان و انفلوران حلالیت بیشتری در خون دارند، بنابراین دفع آنها از بدن به زمان بیشتری نیاز دارد و بیمار مدت طولانیتری در حالت بیهوشی باقی میماند. این داروها معمولاً به دلیل بیداری کندتر و عوارض جانبی بیشتری، در حال حاضر کمتر استفاده میشوند.
نتیجهگیری:
سووفلوران و دسفلوران به دلیل حلالیت کم در خون، باعث بیداری سریعتر بیماران پس از جراحی میشوند و نسبت به داروهای قدیمی، بهویژه در جراحیهای کوتاهمدت و سرپایی، کارایی بیشتری دارند.
متوکسی فلوران
متوکسیفلوران (Methoxyflurane)، انفلوران و سووفلوران از هوشبرهای استنشاقی هستند که در بیهوشیهای طولانیمدت ممکن است به دلیل متابولیسم و دفع فلوراید آزاد شده از آنها، باعث نارسایی کلیه شوند. این عارضه بهویژه برای متوکسیفلوران شناخته شده است، اما در دوزهای بالا و استفادههای طولانیمدت از انفلوران و سووفلوران نیز ممکن است رخ دهد.
اثرات کلیوی:
1. متوکسیفلوران: این دارو بهطور گسترده توسط آنزیمهای کبدی متابولیزه میشود و متابولیتهای حاصل از آن، از جمله یونهای فلوراید، میتوانند باعث آسیب کلیوی شوند. به همین دلیل، استفاده از متوکسیفلوران به دلیل خطرات قابل توجه کلیوی و کبدی در حال حاضر بسیار محدود شده است.
۲. انفلوران: انفلوران نیز مانند متوکسیفلوران میتواند متابولیتهای فلوراید تولید کند که در بیهوشیهای طولانیمدت باعث افزایش خطر آسیب کلیوی میشوند. بهویژه در بیماران با نارسایی کلیوی یا در صورت مصرف دوزهای بالاتر، باید احتیاط کرد.
۳. سووفلوران: در دوزهای بالا و استفادههای طولانیمدت از سووفلوران نیز امکان افزایش سطح فلوراید وجود دارد. با این حال، سووفلوران به نسبت ایمنتر است و به دلیل متابولیسم کمتر و تولید فلوراید کمتر، عوارض کلیوی آن در مقایسه با متوکسیفلوران و انفلوران کمتر دیده میشود.
متابولیسم توسط آنزیمهای کبدی:
1. متوکسیفلوران و هالوتان: هر دو دارو به میزان قابل توجهی توسط آنزیمهای کبدی (خصوصاً سیستم سیتوکروم P450) متابولیزه میشوند. این متابولیسم میتواند باعث تولید متابولیتهای سمی شود که منجر به نارسایی کبدی و عوارضی نظیر هپاتیت هالوتانی و نارسایی کلیوی ناشی از متوکسیفلوران شود.
۲. هالوتان: به دلیل متابولیسم وسیع توسط کبد، هالوتان میتواند باعث ایجاد هپاتوتوکسیسیته و حتی هپاتیت هالوتانی در برخی بیماران شود، بهویژه در بیمارانی که چند بار در معرض این دارو قرار گرفتهاند.
نتیجهگیری:
متوکسیفلوران و هالوتان به میزان بالایی توسط آنزیمهای کبدی متابولیزه میشوند و متابولیتهای آنها میتوانند منجر به عوارض کبدی و کلیوی شدید شوند. همچنین، انفلوران و سووفلوران در استفادههای طولانیمدت و دوزهای بالا، به دلیل تولید متابولیتهای فلوراید، ممکن است باعث نارسایی کلیوی شوند.
نکته: هایپرترمی بدخیم (Malignant Hyperthermia) یک عارضه نادر اما بالقوه مرگبار است که معمولاً در پاسخ به مصرف همزمان بیهوشکنندههای استنشاقی هالوژنه (مانند هالوتان، سووفلوران، یا دسفلوران) و شلکنندههای عضلانی دپلاریزان بهویژه سوکسینیل کولین رخ میدهد. این وضعیت به دلیل یک نقص ژنتیکی در تنظیم کلسیم داخل سلولی در عضلات اسکلتی ایجاد میشود.
علائم و نشانهها:
1. هیپرترمی (افزایش شدید دمای بدن): یکی از نشانههای برجسته هایپرترمی بدخیم، افزایش سریع و شدید دمای بدن است که میتواند به مقادیر بسیار بالایی برسد.
۲. ریجیدیتی عضلانی (سفتی عضلات): بیماران دچار سفتی و انقباضات غیرطبیعی عضلات میشوند که بهویژه در عضلات اسکلتی بدن مشهود است.
۳. ناپایداری اتونوم: این شامل تغییرات شدید در فشار خون، ضربان قلب نامنظم (آریتمی)، و دیگر نشانههای مربوط به ناپایداری سیستم عصبی خودمختار است.
۴. اسیدوز متابولیک و افزایش CO2: از دیگر علائم بالینی است که میتواند با تغییرات گازهای خونی شناسایی شود.
مکانیسم:
در این حالت، یک جهش ژنتیکی باعث آزاد شدن بیش از حد کلسیم از رتیکولوم سارکوپلاسمیک در عضلات اسکلتی میشود که به انقباضات پایدار و تولید گرمای شدید منجر میشود. این وضعیت به سرعت میتواند منجر به نارسایی چند عضو و مرگ شود، اگر به سرعت درمان نشود.
درمان:
1. داروی انتخابی دانترولن: دانترولن (Dantrolene) داروی اصلی برای درمان هایپرترمی بدخیم است. دانترولن با مهار آزادسازی کلسیم از رتیکولوم سارکوپلاسمیک عضلات اسکلتی، انقباضات عضلانی را کاهش میدهد و از پیشرفت علائم جلوگیری میکند. تجویز سریع دانترولن برای کنترل وضعیت حیاتی است.
۲. اقدامات حمایتی:
– کاهش دمای بدن: خنکسازی سریع بیمار با استفاده از کمپرسهای سرد، مایعات سرد داخل وریدی، و سایر روشهای کاهش دما.
– مانیتورینگ دقیق: نظارت بر عملکرد قلب و دیگر علائم حیاتی برای کنترل ناپایداری اتونوم.
– تأمین مایعات و الکترولیتها: برای جبران تغییرات متابولیک و جلوگیری از آسیب به اندامهای حیاتی.
پیشگیری:
در بیمارانی که سابقه خانوادگی هایپرترمی بدخیم دارند یا مشکوک به این عارضه هستند، باید از مصرف داروهای هوشبر هالوژنه و سوکسینیل کولین پرهیز شود. انجام آزمایشهای ژنتیکی برای بررسی استعداد به هایپرترمی بدخیم نیز میتواند کمککننده باشد.
نتیجهگیری:
هایپرترمی بدخیم یک عارضه نادر اما خطرناک است که با مصرف بیهوشکنندههای هالوژنه و شلکنندههای عضلانی مانند سوکسینیل کولین ایجاد میشود. درمان سریع با دانترولن و اقدامات حمایتی میتواند از بروز عوارض جدی جلوگیری کند.
نکته: بیهوشکنندههای استنشاقی هالوژنه مانند ایزوفلوران، دسفلوران و سووفلوران میتوانند تاثیرات مختلفی بر سیستمهای بدن داشته باشند:
۱. جریان خون مغزی: در دوزهای پایین این داروها، جریان خون مغزی ممکن است کاهش یابد، اما در دوزهای بالاتر، معمولاً به دلیل اتساع عروق مغزی، جریان خون مغز افزایش مییابد که میتواند موجب افزایش فشار داخل جمجمهای (ICP) شود.
۲. مقاومت عروقی: این داروها معمولاً باعث کاهش مقاومت عروقی سیستمیک میشوند که منجر به کاهش فشار خون میشود.
۳. کبد و کلیهها: جریان خون کبدی و کلیوی ممکن است کاهش یابد، که میتواند باعث کاهش عملکرد این اعضا شود، از جمله کاهش تولید ادرار.
۴. کربن دیاکسید شریانی: بیهوشکنندههای استنشاقی هالوژنه ممکن است باعث افزایش غلظت کربن دیاکسید شریانی شوند که نشان دهنده کاهش تهویه آلوئولی است.
۵. سرعت تنفس: این داروها معمولاً باعث افزایش سرعت تنفس میشوند، اما حجم تنفسی (عمق تنفس) کاهش مییابد، که به کاهش تهویه مؤثر منجر میشود.
این اثرات باید در طول بیهوشی کنترل و مانیتور شوند تا از بروز عوارض جلوگیری شود.
نکته: سرعت القای بیهوشی با بیهوشکنندههای استنشاقی تحت تأثیر چندین عامل کلیدی قرار دارد:
۱. حلالیت دارو در خون (ضریب تقسیم خون به گاز): هر چه حلالیت یک بیهوشکننده در خون کمتر باشد (یعنی ضریب تقسیم خون به گاز پایینتر باشد)، سرعت القای بیهوشی بیشتر است. داروهای با حلالیت کم سریعتر از خون به مغز منتقل میشوند، که باعث القای سریعتر بیهوشی میشود. به عنوان مثال، دسفلوران ضریب حلالیت پایینی دارد و سریعتر القا میشود. به عبارت دیگر اکسید نیترو، حلالیت کمی در خون دارد و سریعتر با خون به تعادل میرسد بنابراین سریعتر بیهوشی ایجاد میکند برعکس هالوتان.
۲. فشار نسبی گاز (Partial Pressure): فشار نسبی گاز بیهوشی در مخلوط استنشاقی نیز مهم است. هر چه فشار نسبی گاز بالاتر باشد، انتقال آن از ریهها به خون و سپس به مغز سریعتر است. این موضوع باعث القای سریعتر بیهوشی میشود.
۳. سرعت ونتیلاسیون (تهویه ریه): افزایش سرعت و عمق ونتیلاسیون باعث میشود بیهوشکننده بیشتری به ریهها وارد شود و سرعت جذب آن افزایش یابد. بنابراین، افزایش تهویه ریهها القای بیهوشی را تسریع میکند.
۴. جریان خون ریوی: افزایش جریان خون ریوی میتواند تأثیر دوگانه داشته باشد. اگر جریان خون زیاد باشد، بیهوشکنندهها با سرعت بیشتری به مغز میرسند، اما اگر دارو حلالیت بالایی در خون داشته باشد، افزایش جریان خون میتواند سرعت القای بیهوشی را کندتر کند، زیرا دارو در خون بیشتر حل میشود و زمان بیشتری طول میکشد تا به مغز برسد.
این عوامل با هم ترکیب میشوند تا سرعت و کارایی القای بیهوشی را تعیین کنند.
نکته: حداقل غلظت آلوئولی (MAC or Minimum Alveolar Concentration) یک معیار استاندارد برای مقایسه قدرت داروهای بیهوشی استنشاقی است (برخی کتب آن را بهترین معیار میدانند). MAC به حداقل غلظت داروی بیهوشی در آلوئولهای ریه اشاره دارد که میتواند ۵۰ درصد از افراد را در مقابل تحریک جراحی بیحرکت نگه دارد. هرچه مقدار MAC کمتر باشد، قدرت بیهوشکننده بیشتر است، زیرا به غلظت کمتری برای ایجاد بیهوشی نیاز دارد.
نکات مهم درباره MAC:
1. مقایسه قدرت داروها: داروهای بیهوشی استنشاقی با MAC کمتر از قدرت بیشتری برخوردارند. برای مثال:
– متوکسی فلوران: دارای MAC برابر با ۰.۱۶ درصد است که نشاندهنده قدرت بسیار بالای آن است (در برخی کتب از آن به عنوان قویترین داروی بیهوشی یاد میشود).
– اکسید نیتروژن (N2O): دارای MAC بیش از ۱۰۰ درصد است، که نشاندهنده قدرت نسبتاً ضعیف آن به عنوان بیهوشکننده است.
۲. سن: در افراد مسن و نوزادان، MAC نسبت به افراد جوان کاهش مییابد، به این معنا که این گروهها به غلظت کمتری از داروی بیهوشی برای رسیدن به بیهوشی نیاز دارند.
۳. مصرف همزمان داروها: MAC در صورت مصرف همزمان داروهای بیهوشی با اپیوئیدها (مثل مورفین) یا سایر داروهای آرامبخش کاهش مییابد، زیرا این داروها اثر بیهوشکنندهها را تقویت میکنند.
به طور کلی، MAC معیار مهمی در بیهوشی است که به پزشکان کمک میکند تا میزان دقیق دارو را بر اساس نیازهای بیمار تنظیم کنند.
هوشبرهای داخل وریدی
باربیتوراتها
باربیتوراتها (Barbiturates) مانند تیوپنتال و متوهگزیتال به دلیل حلالیت بالایی در چربی به سرعت وارد سیستم عصبی مرکزی (CNS) میشوند. این ویژگی باعث القای سریع بیهوشی میشود و به همین دلیل این داروها برای جراحیهای کوتاهمدت یا القای سریع بیهوشی بسیار مفید هستند.
تأثیرات باربیتوراتها:
1. ورود سریع به CNS: به دلیل حلالیت بالا در چربی، باربیتوراتها به سرعت از سد خونی-مغزی عبور میکنند و اثرات خود را در CNS اعمال میکنند. به همین دلیل، اثرات آنها به سرعت ظاهر میشود، که باعث میشود برای القای سریع بیهوشی استفاده شوند.
۲. کاهش جریان خون مغزی: باربیتوراتها با کاهش جریان خون مغزی باعث کاهش فشار داخل جمجمهای (ICP) و کاهش فشار داخل چشم میشوند. این ویژگی آنها را در شرایطی که نیاز به کاهش ICP یا IOP باشد، مفید میکند.
عوارض جانبی:
– تضعیف قلبی-عروقی: این داروها میتوانند باعث کاهش فشار خون و تضعیف عملکرد قلب شوند، بهویژه در بیمارانی که از قبل دچار مشکلات قلبی هستند.
– تضعیف تنفسی: باربیتوراتها همچنین میتوانند موجب تضعیف تنفس شوند، که نیاز به نظارت دقیق در طول بیهوشی دارد، زیرا ممکن است به کاهش تهویه منجر شود.
این داروها به دلیل این ویژگیها و عوارض جانبی در محیطهای کنترل شده مانند اتاق عمل یا مراقبتهای ویژه استفاده میشوند تا از عوارض جدی جلوگیری شود.
بنزودیازپینها
بنزودیازپینها (Benzodiazepine) مانند میدازولام داروهای هوشبر داخل وریدی هستند که معمولاً برای آرامبخشی، القای خواب یا پیشبیهوشی استفاده میشوند.
ویژگیهای میدازولام:
1. شروع اثر آهسته: میدازولام در مقایسه با برخی از داروهای هوشبر سریعالاثر، شروع آهستهتری دارد، اما همچنان میتواند اثرات آرامبخشی و ضد اضطراب مؤثری داشته باشد.
۲. مدت اثر طولانیتر: در مقایسه با سایر بنزودیازپینها، میدازولام ممکن است مدت اثر بیشتری داشته باشد، بهخصوص در دوزهای بالاتر یا در بیماران با شرایط خاص.
۳. عوارض جانبی: میدازولام میتواند موجب دپرسیون تنفسی شود، بهویژه در دوزهای بالا یا در ترکیب با سایر داروهای تضعیفکننده سیستم تنفسی (مانند اپیوئیدها). این عارضه میتواند به کاهش تهویه و سطح اکسیژن خون منجر شود.
۴. خنثیسازی اثر با فلومازنیل: در مواردی که دپرسیون تنفسی یا سایر عوارض ناشی از بنزودیازپینها رخ میدهد، دارویی به نام فلومازنیل بهعنوان آنتاگونیست گیرنده بنزودیازپینها استفاده میشود. فلومازنیل میتواند اثرات آرامبخش و دپرسیون تنفسی میدازولام را خنثی کند و بیمار را به وضعیت طبیعی بازگرداند.
نتیجهگیری:
میدازولام یک داروی مؤثر و رایج در القای آرامبخشی و بیهوشی است، اما به دلیل خطرات احتمالی دپرسیون تنفسی، باید با دقت و تحت نظارت دقیق استفاده شود.
اپیوئیدها
اپیوئیدها (Opioids) مانند مورفین و فنتانیل به دلیل اثرات قوی ضد درد و حداقل تضعیف قلبی (کاردیودپرسیون) در جراحیهای با ریسک بالا، بهویژه جراحیهای قلبی، بهطور گسترده استفاده میشوند.
ویژگیهای اپیوئیدها در جراحیهای با ریسک بالا:
1. حداقل تضعیف قلبی: مورفین و فنتانیل معمولاً باعث کاهش قابل توجهی در عملکرد قلب نمیشوند، به همین دلیل در جراحیهای قلب و سایر موارد با ریسک بالا که حفظ عملکرد قلب مهم است، انتخاب مناسبی هستند.
۲. تضعیف تنفسی (دپرسیون تنفسی): اپیوئیدها میتوانند باعث تضعیف سیستم تنفسی شوند، بهویژه در دوزهای بالا. این اثر معمولاً به صورت کاهش عمق و سرعت تنفس دیده میشود و در صورت عدم مدیریت مناسب میتواند به هیپوونتیلاسیون منجر شود.
۳. خنثیسازی دپرسیون تنفسی با نالوکسان: در صورت بروز دپرسیون تنفسی ناشی از اپیوئیدها، از نالوکسان بهعنوان آنتاگونیست گیرندههای اپیوئیدی استفاده میشود. نالوکسان میتواند به سرعت اثرات اپیوئیدها را معکوس کند و تنفس بیمار را به حالت طبیعی بازگرداند.
نتیجهگیری:
اپیوئیدها مانند مورفین و فنتانیل به دلیل تضعیف کم قلبی، در جراحیهای با ریسک بالا به ویژه جراحیهای قلبی مفید هستند. با این حال، باید مراقب عوارض تنفسی آنها بود و در صورت بروز تضعیف تنفسی، از نالوکسان برای خنثیسازی استفاده کرد.
کتامین
کتامین (Ketamine) یک داروی بیهوشی قوی است که با مسدود کردن گیرندههای NMDA (یک نوع گیرنده گلوتامیک اسید) در مغز عمل میکند. این دارو باعث نوع خاصی از بیهوشی به نام بیهوشی انفکاکی (dissociative anesthesia) میشود. در این حالت، بیمار علیرغم اینکه ممکن است هوشیار به نظر برسد، از محیط اطراف خود جدا میشود و تجربه درد ندارد.
ویژگیهای کتامین:
1. بیهوشی انفکاکی: کتامین باعث ایجاد حالتی میشود که در آن بیمار ممکن است هوشیار به نظر برسد، اما در عین حال بیحرکت (کاتاتونیک)، بدون درد (بیدردی) و بدون توانایی به یاد آوردن (آمنیزیا) است.
۲. اثرات قلبی-عروقی: کتامین برخلاف بسیاری از داروهای بیهوشی دیگر، یک محرک قلبی-عروقی است. این دارو میتواند باعث افزایش فشار خون، افزایش ضربان قلب و در برخی موارد افزایش فشار داخل جمجمهای (ICP) شود. به همین دلیل، کتامین برای بیمارانی که دچار شوک یا افت فشار خون هستند مناسب است، اما در مواردی که فشار داخل جمجمهای بالا است باید با احتیاط استفاده شود.
۳. عوارض روانپزشکی: کتامین ممکن است باعث توهمات، هذیان و هیجان در هنگام بهبودی از بیهوشی شود. این اثرات که به عنوان واکنشهای روانپزشکی شناخته میشوند، میتوانند در برخی بیماران بسیار ناراحتکننده باشند. بهویژه در بیماران مسن یا حساس، این عوارض میتوانند شدیدتر باشند.
۴. کنترل عوارض با بنزودیازپینها: برای کاهش این واکنشهای روانپزشکی، از بنزودیازپینها مانند میدازولام پیش از جراحی استفاده میشود. این داروها با آرامبخش بودن خود میتوانند عوارض روانپزشکی ناشی از کتامین را کاهش داده و به بیمار کمک کنند تا خروج از بیهوشی آرامتری داشته باشد.
نتیجهگیری:
کتامین به دلیل ویژگیهای منحصربهفرد خود در ایجاد بیهوشی انفکاکی و تحریک قلبی-عروقی، در شرایط خاص جراحی، بهویژه در بیماران با افت فشار خون، بسیار مفید است. با این حال، عوارض روانپزشکی و افزایش فشار داخل جمجمهای از چالشهای مهم این دارو هستند که باید با داروهای مناسب مانند بنزودیازپینها مدیریت شوند.
پروپوفول
پروپوفول (Propofol) یک داروی بیهوشی داخل وریدی است که به دلیل سرعت بالای القای بیهوشی و بهبودی سریع بیمار، بهویژه در جراحیهای سرپایی بسیار پرکاربرد است.
ویژگیهای پروپوفول:
1. سرعت بیهوشی شبیه باربیتوراتها: پروپوفول اثر سریعی دارد و بیمار به سرعت وارد بیهوشی میشود، مشابه باربیتوراتها مانند تیوپنتال. اما برخلاف بسیاری از باربیتوراتها، بهبودی بیمار از پروپوفول به سرعت رخ میدهد، که باعث میشود در جراحیهای کوتاهمدت و سرپایی، بیمار بتواند زودتر به وضعیت طبیعی بازگردد.
۲. کاهش مقاومت عروقی محیطی: پروپوفول باعث کاهش مقاومت عروقی محیطی میشود، که ممکن است منجر به هیپوتانسیون شدید (افت فشار خون) در هنگام القای بیهوشی شود. این عارضه باید به دقت تحت نظارت قرار گیرد، به ویژه در بیمارانی که از پیش دچار فشار خون پایین یا مشکلات قلبی عروقی هستند.
۳. اثر ضد استفراغ: یکی از مزایای پروپوفول این است که دارای اثر ضد استفراغ (anti-emetic) است، که آن را به گزینهای مناسب برای بیمارانی تبدیل میکند که به تهوع و استفراغ پس از بیهوشی حساس هستند.
نتیجهگیری:
پروپوفول به دلیل سرعت بالای القای بیهوشی و بهبودی سریع، به خصوص در جراحیهای سرپایی و کوتاهمدت استفاده میشود. با این حال، به دلیل کاهش مقاومت عروقی محیطی و احتمال افت فشار خون، نیاز به نظارت دقیق در طول استفاده دارد. از مزایای دیگر آن، اثر ضد استفراغ است که میتواند در جلوگیری از عوارض پس از بیهوشی مفید باشد.
اتومیدات
اتومیدات (Etomidate) یک داروی بیهوشی داخل وریدی است که از مشتقات ایمیدازول میباشد. این دارو به دلیل القای سریع بیهوشی و مدت اثر کوتاه، بهویژه در بیماران با ذخیره قلبی عروقی محدود (مانند بیماران قلبی) بسیار مناسب است.
ویژگیهای اتومیدات:
1. القای سریع بیهوشی: اتومیدات باعث القای سریع بیهوشی میشود، اما مدت اثر آن کوتاه است، بنابراین برای القای بیهوشی کوتاهمدت مناسب است.
۲. بدون اثر آنالژزیک: برخلاف برخی دیگر از داروهای بیهوشی، اتومیدات فاقد اثر آنالژزیک است، به این معنی که درد را تسکین نمیدهد و باید همراه با داروهای مسکن یا ضد درد استفاده شود.
۳. مناسب برای بیماران با مشکلات قلبی عروقی: یکی از ویژگیهای کلیدی اتومیدات این است که کمترین اثر را بر سیستم قلبی-عروقی دارد، بنابراین در بیماران با ذخیره قلبی محدود یا مشکلات قلبی که نیاز به دارویی با اثرات منفی کم بر عملکرد قلب دارند، بسیار مفید است.
عوارض جانبی اتومیدات:
1. تهوع و استفراغ بعد از جراحی: اتومیدات میتواند باعث تهوع و استفراغ پس از بیهوشی شود، که یکی از عوارض جانبی رایج آن است.
۲. درد و میوکلونوس: تزریق اتومیدات ممکن است باعث درد در محل تزریق و میوکلونوس (حرکات ناگهانی و غیرارادی عضلات) شود، که میتواند برای بیمار ناراحتکننده باشد.
۳. مهار غده آدرنال در مصرف طولانیمدت: اتومیدات میتواند تولید هورمونهای غده آدرنال (مانند کورتیزول) را مهار کند، بهویژه در استفاده طولانیمدت یا مکرر. این موضوع میتواند باعث مشکلاتی در تنظیم استرس و فشار خون شود، به همین دلیل استفاده طولانیمدت از این دارو توصیه نمیشود.
نتیجهگیری:
اتومیدات به دلیل القای سریع بیهوشی و اثرات کم بر قلب و عروق، بهویژه برای بیمارانی با مشکلات قلبی یا عروقی مناسب است. با این حال، به دلیل عوارضی مانند تهوع، درد در محل تزریق، میوکلونوس و مهار غده آدرنال در مصرف طولانیمدت، باید با دقت مورد استفاده قرار گیرد و معمولاً در موارد خاص و برای القای بیهوشی کوتاهمدت استفاده میشود.