نورولوژی بالینی؛ بیماری های عروقی مغز؛ سکته های هموراژیک مغز

سکته‌های هموراژیک مغز

تعریف کلی سکته هموراژیک
سکته‌های هموراژیک یکی از دو نوع اصلی سکته مغزی هستند که برخلاف سکته‌های ایسکمیک، ناشی از پاره شدن رگ خونی و نشت خون درون یا اطراف مغز می‌باشند. این وضعیت منجر به تخریب بافت مغزی و افزایش فشار داخل جمجمه‌ای (Intracranial Pressure) شده و در صورت عدم تشخیص و مداخله سریع، ممکن است با عوارض شدید و حتی مرگ همراه باشد.

تقسیم‌بندی سکته‌های هموراژیک بر اساس محل خونریزی

۱- خونریزی داخل بافت مغز (Intracerebral Hemorrhage)
در این نوع از سکته هموراژیک، خون مستقیماً در پارَنشیم مغز (Brain Parenchyma) تجمع می‌یابد. این وضعیت معمولاً در اثر پارگی عروق کوچک ناشی از پرفشاری خون مزمن (Chronic Hypertension) یا بدخیمی‌های عروقی مانند مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی (AVMs) رخ می‌دهد.

۲- خونریزی خارج از بافت مغز (Extra-Parenchymal Hemorrhage)
در این حالت، خون در فضاهای اطراف مغز تجمع می‌یابد و بسته به محل دقیق نشت خون، به چند زیرگروه طبقه‌بندی می‌شود:

– خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage): معمولاً ناشی از پارگی آنوریسم (Aneurysm Rupture) است و با سردرد ناگهانی و شدید به‌صورت “بدترین سردرد عمر” تظاهر می‌یابد. ممکن است با مننژیسم (Meningismus)، سفتی گردن (Nuchal Rigidity)، و افت سطح هوشیاری همراه باشد.

– خونریزی ساب‌دورال (Subdural Hemorrhage): اغلب در اثر آسیب تروماتیک و پارگی وریدهای پل‌زننده (Bridging Veins) ایجاد می‌شود. معمولاً در سالمندان دیده می‌شود و می‌تواند مزمن و تدریجی بروز یابد.

– خونریزی اپی‌دورال (Epidural Hemorrhage): بیشتر در افراد جوان پس از ضربه مستقیم به سر (مثلاً شکستگی استخوان تمپورال) اتفاق می‌افتد. مشخصه آن فاصله بدون علامت (Lucid Interval) پس از آسیب اولیه و سپس کاهش سطح هوشیاری است. معمولاً ناشی از پارگی شریان مننژیال میانی (Middle Meningeal Artery) می‌باشد.

اهمیت شناسایی محل خونریزی در سکته هموراژیک

تشخیص دقیق محل خونریزی مغزی از طریق تصویربرداری مغز (مانند CT Scan یا MRI) برای انتخاب روش درمانی مناسب (جراحی، مراقبت محافظتی یا درمان دارویی) بسیار حیاتی است. علائم بالینی، سن بیمار، سابقه بیماری‌های زمینه‌ای مانند پرفشاری خون یا ضربه به سر، همه و همه به تیم پزشکی در افتراق نوع سکته هموراژیک کمک می‌کنند.

نتیجه‌گیری

در طبقه‌بندی سکته‌های هموراژیک، درک تفاوت بین خونریزی داخل بافتی و خونریزی خارج بافتی نقش کلیدی در تصمیم‌گیری‌های درمانی دارد. علائم متفاوت، نحوه شروع ناگهانی، و محل دقیق خونریزی، از عوامل کلیدی در تشخیص زودهنگام و مدیریت موفق این نوع سکته‌ها هستند.

خونریزی داخل بافت مغز

خونریزی داخل بافت مغز (Intracerebral Hemorrhage – ICH یا ACH)

پاتوژنز خونریزی داخل مغزی (Pathogenesis of Intracerebral Hemorrhage)
خونریزی داخل بافت مغز یا ACH (Acute Cerebral Hemorrhage) زمانی رخ می‌دهد که یک یا چند رگ خونی کوچک مغزی دچار پارگی شوند و خون به طور مستقیم درون پارَنشیم مغز (Brain Parenchyma) نشت کند. این اتفاق معمولاً در پی افزایش مزمن فشار خون (Chronic Hypertension) رخ می‌دهد که به‌مرور دیواره عروق ریز مغزی را تضعیف می‌کند.

نواحی شایع درگیر در این نوع خونریزی شامل گانگلیون‌های قاعده‌ای (Basal Ganglia)، تالاموس (Thalamus)، پل مغزی (Pons) و مخچه (Cerebellum) هستند. این نواحی دقیقاً با مناطقی که در انفارکتوس لاکونار (Lacunar Infarcts) درگیر می‌شوند همپوشانی دارند. این همپوشانی باعث می‌شود تا پزشکان در تصویربرداری مغزی، بتوانند افتراق دقیق‌تر بین نوع ایسکمیک و هموراژیک ضایعه را انجام دهند.

عوامل خطر خونریزی داخل بافت مغز (Risk Factors)
فشار خون بالا (Hypertension) شایع‌ترین و مهم‌ترین ریسک فاکتور (Risk Factor) برای خونریزی داخل مغزی محسوب می‌شود. هیپرتانسیون مزمن باعث آسیب تدریجی به دیواره‌های عروق نفوذی کوچک مغز شده و زمینه را برای پارگی ناگهانی این رگ‌ها فراهم می‌کند. سایر عوامل خطر شامل موارد زیر هستند:

• آمیلوئید آنژیوپاتی مغزی (Cerebral Amyloid Angiopathy) در سالمندان

• بدخیمی‌های عروقی مانند مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی (AVMs)

• اختلالات انعقادی (Coagulopathies)

• مصرف داروهای ضد انعقاد (Anticoagulants) مانند وارفارین یا DOACها

• استفاده از مواد مخدر محرک مانند کوکائین یا آمفتامین‌ها

تظاهرات بالینی خونریزی مغزی (Clinical Manifestations of ICH)
علائم سکته هموراژیک غالباً شدیدتر و پرشتاب‌تر از سکته ایسکمیک آغاز می‌شوند. خونریزی منجر به افزایش فشار داخل جمجمه (Increased Intracranial Pressure) و آسیب مستقیم به بافت مغزی می‌شود. شایع‌ترین علائم عبارتند از:

۱. سردرد ناگهانی و شدید (Thunderclap Headache): یکی از اولین نشانه‌ها، که به‌طور ناگهانی و بدون هشدار قبلی آغاز می‌شود.
۲. استفراغ (Vomiting): معمولاً به دلیل افزایش فشار داخل جمجمه رخ می‌دهد.
۳. کاهش سطح هوشیاری (Altered Consciousness): از گیجی خفیف تا کما ممکن است دیده شود.
۴. تشنج (Seizure): ممکن است اولین علامت خونریزی باشد، به‌ویژه در نواحی کورتیکال.
۵. همی‌پارزی یا فلج یک‌طرفه (Hemiparesis): بسته به محل خونریزی، ضعف یا فلج ناگهانی در یک سمت بدن مشاهده می‌شود.
۶. علائم موضعی عصبی (Focal Neurologic Deficits): مثل آفازی، دوبینی یا ناهماهنگی در حرکات.

جمع‌بندی نهایی
خونریزی داخل بافت مغز (ICH) یک وضعیت نورولوژیک اورژانسی است که معمولاً به‌علت فشار خون بالا و آسیب عروق ریز ایجاد می‌شود. تشخیص سریع با کمک تصویربرداری مغز (Brain CT/MRI)، شناسایی ریسک فاکتورها و توجه به علائم ناگهانی مانند سردرد شدید، کاهش سطح هوشیاری و تشنج، در بهبود پیش‌آگهی بیمار نقش حیاتی دارد. درمان شامل کنترل فشار داخل جمجمه، جلوگیری از پیشرفت خونریزی و در برخی موارد، مداخله جراحی است.

خونریزی خارج از بافت مغز

خونریزی خارج از بافت مغز (Extra-axial Hemorrhage)

مقدمه‌ای بر خونریزی خارج نسج مغز
خونریزی‌های خارج از بافت مغز در فضاهای اطراف مغز و بین لایه‌های مننژ (Meningeal Layers) رخ می‌دهند. این نوع خونریزی برخلاف خونریزی‌های داخل‌مغزی، نسج اصلی مغز را به طور مستقیم درگیر نمی‌کند، اما می‌تواند منجر به افزایش فشار داخل جمجمه (Intracranial Pressure) و آسیب جدی به ساختارهای مغزی شود. مهم‌ترین انواع این خونریزی‌ها عبارتند از: خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage)، ساب‌دورال (Subdural Hemorrhage) و اپیدورال (Epidural Hemorrhage).

خونریزی فضای ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage – SAH)

علل ایجاد خونریزی ساب‌آراکنوئید
خون در این نوع، در فضای بین آراکنوئید و پیا (Pia Mater) تجمع می‌یابد. علل اصلی بروز این خونریزی شامل موارد زیر است:

۱. پاره شدن آنوریسم‌های بری (Berry Aneurysms): شایع‌ترین علت غیرتروماتیک SAH، به‌ویژه در پایه مغز.
۲. ضربه به سر (Trauma): شایع‌ترین علت کلی SAH، به‌ویژه در تصادفات یا سقوط‌ها.
۳. اختلالات انعقادی (Coagulopathies): در بیماران با مشکلات انعقادی یا مصرف داروهای ضد انعقاد.
۴. آنوریسم‌های مایکوتیک (Mycotic Aneurysms): آنوریسم‌های عفونی، نادر اما کشنده.

تظاهرات بالینی SAH
علائم این نوع خونریزی معمولاً حاد و دراماتیک هستند:

• سردرد ناگهانی و شدید (Thunderclap Headache): اغلب با توصیف “بدترین سردرد عمر” همراه است.

• سفتی گردن (Nuchal Rigidity): به‌دلیل تحریک مننژ.

• اختلال سطح هوشیاری (Confusion to Coma): از گیجی خفیف تا بیهوشی کامل.

• خونریزی ساب‌هیالوئید (Subhyaloid Hemorrhage): در معاینه چشم، نشانه افزایش فشار داخل جمجمه.

خونریزی فضای ساب‌دورال (Subdural Hemorrhage)

علل اصلی خونریزی ساب‌دورال
این خونریزی در فضای بین دورا (Dura Mater) و آراکنوئید (Arachnoid Mater) رخ می‌دهد و بیشتر به‌دلیل پارگی وریدهای ارتباطی (Bridging Veins) سطح مغز است. علل شایع عبارتند از:

۱. ترومای مغزی (Head Trauma): به‌ویژه در افراد مسن با آتروفی مغز (Cerebral Atrophy).
۲. بیماری‌های انعقادی: که موجب افزایش احتمال خونریزی می‌شوند.

ویژگی‌های تصویربرداری
در سی‌تی‌اسکن (CT Scan)، خونریزی ساب‌دورال به‌صورت هلالی‌شکل (Crescent-Shaped) با تقعر به سمت مغز دیده می‌شود. این الگوی خاص، به افتراق آن از سایر انواع خونریزی کمک می‌کند.

خونریزی اپیدورال (Epidural Hemorrhage)

شایع‌ترین علت خونریزی اپیدورال
این نوع خونریزی در فضای بین دورا و استخوان جمجمه اتفاق می‌افتد و معمولاً ناشی از:

• ضربه مستقیم به سر (Skull Trauma): مانند شکستگی‌های استخوان گیجگاهی.

• پارگی شریان مننژیال میانی (Middle Meningeal Artery): عامل شایع در تجمع سریع خون.

ویژگی‌های تصویربرداری
در سی‌تی‌اسکن، خونریزی اپیدورال به‌صورت عدسی‌مانند (Lens-shaped یا Biconvex) دیده می‌شود که محدوده مشخصی دارد و معمولاً از درزهای استخوانی عبور نمی‌کند. این ویژگی، آن را از خونریزی ساب‌دورال متمایز می‌کند.

جمع‌بندی نهایی
خونریزی‌های خارج از بافت مغز (Extra-axial Hemorrhages) شامل انواع مهم و تهدیدکننده حیات هستند که بسته به محل، علت و شدت آن‌ها، راهبردهای درمانی متفاوتی دارند. تشخیص سریع با تصویربرداری دقیق و توجه به علائم خاص هر نوع، از اهمیت فوق‌العاده‌ای برخوردار است. درمان ممکن است شامل مدیریت پزشکی، مداخله جراحی و درمان‌های حمایتی برای کاهش فشار داخل جمجمه و حفظ عملکرد مغز باشد.

مقایسه‌ی خونریزی داخل بافت مغز و خارج از بافت مغز

محل خونریزی (Location of Hemorrhage):
خونریزی داخل بافت مغز (Intraparenchymal Hemorrhage) در درون نسج مغزی (parenchyma) رخ می‌دهد، در حالی‌که خونریزی خارج از بافت مغز (Extraparenchymal Hemorrhage) در فضاهای اطراف مغز یعنی بین لایه‌های مننژ (meningeal layers) از جمله فضای ساب‌آراکنوئید (subarachnoid space)، ساب‌دورال (subdural space) و اپیدورال (epidural space) دیده می‌شود.

علت شایع (Common Cause):
در خونریزی داخل بافت مغز، شایع‌ترین علت پارگی عروق ریز به دنبال هیپرتانسیون مزمن (chronic hypertension) است.
در مقابل، در خونریزی خارج بافت مغز، علت‌ها بسته به نوع متفاوت‌اند:

• در ساب‌آراکنوئید (SAH)، پارگی آنوریسم‌های Berry یا تروما (trauma) شایع‌ترین عوامل‌اند.

• در ساب‌دورال (SDH)، تروما در سالمندان و اختلالات انعقادی (coagulopathy) نقش اصلی دارند.

• در اپیدورال (EDH)، شکستگی جمجمه منجر به پاره شدن شریان مننژیال میانی (middle meningeal artery) می‌شود.

نواحی شایع درگیری (Commonly Affected Regions):
در خونریزی داخل مغز، نواحی‌ای مانند عقده‌های قاعده‌ای (basal ganglia)، تالاموس (thalamus)، پل مغزی (pons) و مخچه (cerebellum) درگیر می‌شوند.
در خونریزی خارج مغز، بسته به نوع، خون در فضای ساب‌آراکنوئید، ساب‌دورال یا اپیدورال تجمع می‌یابد.

تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations):

• Intraparenchymal Hemorrhage: شروع ناگهانی با سردرد شدید، استفراغ، افت هوشیاری و تشنج.

• SAH: سردرد ناگهانی و شدید، سفتی گردن، گیجی، و احتمال خونریزی ساب‌هیالوئید.

• SDH: علائم تدریجی، شامل سردرد مزمن، کاهش سطح هوشیاری یا اختلال شناختی.

• EDH: فاز اولیه با هوشیاری طبیعی (lucid interval)، سپس کاهش سریع هوشیاری.

ویژگی‌های تصویربرداری (Imaging Characteristics):

• Intraparenchymal: ناحیه‌ی هایپردنس درون نسج مغز.

• SAH: خون در شیارهای مغزی و سیسترن‌های قاعده.

• SDH: شکل هلالی با تقعر به داخل مغز.

• EDH: تصویر عدسی‌شکل با تحدب به سمت داخل مغز.

سیر بیماری (Course of Disease):

• خونریزی داخل بافت مغز: سیر حاد و پرخطر.

• SAH و EDH: معمولاً سیر حاد دارند.

• SDH: می‌تواند تحت‌حاد یا مزمن باشد، به‌ویژه در سالمندان.

عامل خطر اصلی (Main Risk Factor):

• Intraparenchymal: هیپرتانسیون مزمن.

• Extraparenchymal: تروما، آنوریسم مغزی و کوآگولوپاتی‌ها.

نتیجه‌گیری:
در حالی که خونریزی داخل مغز اغلب ناشی از مشکلات مزمن عروقی مانند هیپرتانسیون است، خونریزی خارج از مغز معمولاً به دنبال ضربه یا اختلالات ساختاری مانند آنوریسم‌ها ایجاد می‌شود. تفاوت در محل، تظاهرات بالینی و ویژگی‌های تصویربرداری، تشخیص افتراقی این دو را ممکن می‌سازد.

برای درک بهتر تفاوت بین خونریزی داخل بافت مغز (Intraparenchymal Hemorrhage یا ICH) و خونریزی خارج از بافت مغز (Extraparenchymal Hemorrhage) باید به ساختارهای آناتومیک، پاتوفیزیولوژی، علل زمینه‌ای و تظاهرات بالینی هرکدام توجه کنیم.

• خونریزی داخل بافت مغز (ICH) زمانی اتفاق می‌افتد که خون مستقیماً وارد پارانشیم مغز شود. این خونریزی‌ها معمولاً ناشی از پارگی عروق عمقی و کوچک در اثر هیپرتانسیون مزمن هستند.

• خونریزی خارج از بافت مغز شامل خونریزی در فضای بین لایه‌های مننژ است. بسته به محل خونریزی، آن را به انواع ساب‌آراکنوئید (SAH)، ساب‌دورال (SDH) و اپیدورال (EDH) تقسیم می‌کنیم. علل آنها معمولاً تروما یا پارگی آنوریسم هستند.

در جدول زیر تفاوت‌ها آورده شده است:

نتیجه‌گیری:

خونریزی داخل بافت مغز معمولاً ناشی از فشار خون بالا است و به‌سرعت با علائم حاد تظاهر می‌یابد، در حالی که خونریزی‌های خارج از بافت مغز بسته به محل و علت، ممکن است سیر بالینی متفاوتی داشته باشند و اغلب به تروما، آنوریسم یا اختلالات انعقادی مربوط‌اند. تشخیص دقیق، مبتنی بر یافته‌های بالینی و تصویربرداری سی‌تی اسکن (CT) است.

پرسش‌هایی درباره سکته‌های هموراژیک مغز

در افتراق بین سکته مغزی ایسکمیک از هموراژیک، کدام یافته زیر بیشتر به نفع ایسکمیک است؟ 
(پرانترنی اسفند ۹۵ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد]) 
الف) تشنج
ب) کاهش سطح هوشیاری
ج) سردرد، تهوع و استفراغ
د) الگوی قابل پیش بینی درگیری کانونی مغز