نورولوژی بالینی؛ بیماری های عروقی مغز؛ انفارکتوس شریان ورتبروبازیلر

آناتومی گردش خون خلفی مغز

گردش خون خلفی مغز (Posterior cerebral circulation) توسط دو شریان ورتبرال (Vertebral arteries) تأمین می‌شود که از شریان‌های اصلی گردنی منشأ گرفته و پس از پیوستن به یکدیگر، شریان بازیلر (Basilar artery) را تشکیل می‌دهند. این ساختار حیاتی، خون مورد نیاز ساقه مغز (Brainstem)، بخش‌هایی از دیانسفال (Diencephalon) و حدود یک‌سوم خلفی از نیمکره‌های مغزی (Cerebral hemispheres) را تأمین می‌کند.

شاخه‌های اصلی شریان بازیلر عبارتند از:

۱. شریان مغزی خلفی (Posterior Cerebral Artery – PCA):
این شریان وظیفه خون‌رسانی به سطح بیرونی و داخلی لوب اکسی‌پیتال (Occipital lobe) و نواحی عمقی لوب تمپورال (Temporal lobe) را دارد. در نتیجه، نقش مهمی در حفظ عملکردهای بینایی و پردازش حافظه ایفا می‌کند.

۲. شریان مخچه‌ای تحتانی خلفی (Posterior Inferior Cerebellar Artery – PICA):
این شریان، بخش‌های خلفی مخچه (Cerebellum) و نیز مناطق خاصی از ساقه مغز را خون‌رسانی می‌کند و در تنظیم تعادل و هماهنگی حرکتی مؤثر است.

۳. شریان مخچه‌ای تحتانی قدامی (Anterior Inferior Cerebellar Artery – AICA):
بخش‌های تحتانی ساقه مغز و نواحی جلویی مخچه از طریق این شریان تغذیه می‌شوند. آسیب به آن ممکن است منجر به مشکلات تعادلی، سرگیجه و اختلالات شنوایی گردد.

۴. شریان مخچه‌ای فوقانی (Superior Cerebellar Artery – SCA):
این شریان به قسمت‌های فوقانی مخچه و بخش‌های بالایی ساقه مغز خون‌رسانی می‌کند. عملکرد آن برای تعادل و حرکات دقیق ضروری است.

جمع‌بندی:
سیستم گردش خون خلفی مغز از طریق شریان‌های ورتبرال و بازیلر شکل می‌گیرد و نقش کلیدی در تغذیه بخش‌های حیاتی از مغز مانند ساقه مغز، مخچه، لوب اکسی‌پیتال و تمپورال ایفا می‌کند. شاخه‌های منشعب از شریان بازیلر به ساختارهای تخصصی مغز خون‌رسانی کرده و عملکردهایی همچون بینایی، تعادل، هماهنگی حرکتی و سطح هوشیاری را پشتیبانی می‌کنند.

انفارکتوس ورتبرو-بازیلر

انفارکتوس ورتبرو-بازیلر (Vertebrobasilar infarction)

تظاهرات بالینی درگیری ناحیه ورتبرو-بازیلر به‌خصوص ساقه مغز، به دلیل اهمیت ساختارهای حیاتی عبوری از این ناحیه، بسیار متنوع و جدی است. این علائم ناشی از آسیب به:

• راه‌های حرکتی (Motor tracts): مانند راه قشری‌نخاعی (Corticospinal tract) که موجب فلج یا ضعف در اندام‌ها می‌شود

• راه‌های حسی (Sensory tracts): که منجر به اختلال حس لمس، درد یا موقعیت می‌گردد

• اعصاب مغزی (Cranial nerves): که اختلال در بلع، صحبت کردن، تعادل، دید دوگانه یا حرکات چشم را باعث می‌شود

• مراکز تعادل و هوشیاری: که به گیجی، سبکی سر یا کاهش سطح هوشیاری منتهی می‌شود

نکته کلیدی:
درمان انفارکتوس ورتبرو-بازیلر نیاز به تشخیص سریع دارد، زیرا درگیری ساقه مغز می‌تواند تهدیدی برای حیات باشد. در نتیجه، آشنایی با علائم سکته مغزی خلفی مانند گیجی ناگهانی، سرگیجه، دوبینی، اختلال بلع یا گفتار، عدم تعادل یا فلج یک‌طرفه، نقش بسیار مهمی در تشخیص زودهنگام این وضعیت اورژانسی دارد.

علایم بالینی در سکته‌های مختلف

تظاهرات بالینی انفارکتوس ورتبرو-بازیلر (Vertebrobasilar Infarction)

۱. کاهش سطح هوشیاری و کوما (Coma):
ساقه مغز (Brainstem) دارای ساختاری حیاتی به نام سامانه مشبک صعودی (Ascending Reticular Activating System – ARAS) است که مسئول حفظ هوشیاری است. انسداد در گردش خون خلفی می‌تواند این ناحیه را مختل کند و منجر به کاهش سطح هوشیاری، خواب‌آلودگی شدید، یا حتی کوما شود. این وضعیت یکی از خطرناک‌ترین پیامدهای سکته در ناحیه ورتبرو-بازیلر است.

۲. افتالموپلژی (Ophthalmoplegia):
اختلال در حرکات چشم به دلیل آسیب به اعصاب مغزی سوم (III)، چهارم (IV) و ششم (VI) که در ساقه مغز قرار دارند، ایجاد می‌شود. بیماران ممکن است دوبینی (Diplopia)، ناتوانی در حرکت افقی یا عمودی چشم‌ها یا انحراف غیرطبیعی چشم را تجربه کنند.

۳. ضعف حرکتی (Motor Weakness):
بسته به محل دقیق ضایعه، ممکن است کوادری‌پارزی (Quadriparesis) به‌دلیل آسیب دوطرفه به راه‌های حرکتی یا همی‌پارزی (Hemiparesis) در صورت درگیری یک‌طرفه ساقه مغز بروز کند. ضعف در اندام‌ها ممکن است با کاهش تون عضلانی یا افزایش رفلکس‌ها همراه باشد.

۴. فلج متقاطع (Crossed Paresis):
علامتی کلاسیک در سکته‌های ساقه مغز است. به‌دلیل تقاطع مسیرهای حرکتی و محل عبور اعصاب کرانیال در ساقه مغز، ممکن است فلج صورت یا اختلال بلع در یک سمت و ضعف اندام‌ها در سمت مقابل ضایعه مشاهده شود. این الگوی خاص در فلج متقاطع شاخص مهمی برای افتراق سکته‌های ورتبرو-بازیلر است.

۵. سرگیجه، تهوع و استفراغ:
آسیب به مخچه (Cerebellum) یا هسته‌های تعادلی در ساقه مغز می‌تواند منجر به اختلال عملکرد وستیبولار (Vestibular dysfunction) شود. بیمار ممکن است دچار سرگیجه چرخشی، تهوع مداوم، استفراغ و ناتوانی در حفظ تعادل شود.

۶. اختلالات تکلم (Speech Disturbances):
به صورت دیس‌آرتری (Dysarthria) که ناشی از اختلال در هماهنگی عضلات گفتار است یا دیس‌فونی (Dysphonia) به‌دلیل آسیب به عصب واگ (X) و ساختارهای صوتی. بیمار ممکن است صحبت‌های نامفهوم یا تغییر در تُن صدا داشته باشد.

۷. اختلالات تعادل (Balance Disorders):
ناشی از درگیری مخچه‌ای یا اتصالات وستیبولار در ساقه مغز است. آتاکسی (Ataxia)، ناتوانی در راه رفتن یا ایستادن بدون کمک، و حرکات ناهماهنگ اندام‌ها از تظاهرات شایع هستند.

۸. درگیری اعصاب کرانیال (Cranial Nerve Involvement):
علائم شامل:

• دوبینی (Diplopia)

• فلج فاسیال (Facial palsy)

• دیسفاژی (Dysphagia)

• سرگیجه و اختلال شنوایی (Hearing loss)
  همه این‌ها نشانه‌ای از آسیب به اعصاب مغزی پنجم تا دوازدهم هستند که در ساقه مغز از ساقه خارج می‌شوند.

۹. کوری کورتیکال (Cortical Blindness):
در صورتی که لوب اکسی‌پیتال دو طرفه درگیر شود، ممکن است از دست دادن کامل بینایی با حفظ واکنش مردمک‌ها به نور ایجاد شود. این وضعیت بیشتر در انسداد دوطرفه شریان مغزی خلفی (PCA) مشاهده می‌شود.

۱۰. همی‌انوپی (Hemianopia):
به‌ویژه همی‌انوپی هم‌طرفی (Homonymous hemianopia) به‌دلیل آسیب به رادیاسیون‌های بینایی (Optic radiations) یا قشر بینایی اولیه بروز می‌کند. بیمار ممکن است از نیمه‌ای از میدان دید محروم شود که معمولاً به صورت ناگهانی و بدون درد است.

جمع‌بندی:
انفارکتوس ورتبرو-بازیلر یکی از خطرناک‌ترین انواع سکته مغزی (Stroke) است که به دلیل درگیری ساقه مغز، مخچه و ساختارهای عمقی مغز، با طیف وسیعی از تظاهرات بالینی همراه است. علائم شامل کاهش هوشیاری، فلج متقاطع، اختلالات حرکتی، اختلال در بینایی و تکلم، مشکلات تعادل و درگیری اعصاب کرانیال می‌باشد. تشخیص سریع و اقدام درمانی فوری در بهبود پیش‌آگهی بیمار نقش حیاتی دارد.

فلج متقاطع در انفارکتوس ورتبروبازیلر، همانگونه که ملاحظه می‌کنید ضعف اندام‌های یک‌طرف و فلج یک نیمه صورت در طرف مقابل رخ داده است. 

پرسش: اگر فردی دچار ضعف اندام‌های سمت راست به همراه فلج نیمه چپ صورت شود. سکته در چه محدوده شریانی مطرح است؟ 

پاسخ: فلج متقاطع (Crossed Paresis) زمانی رخ می‌دهد که یک طرف از اعصاب کرانیال (Cranial Nerves) دچار آسیب شده و همزمان ضعف اندام‌ها در سمت مقابل بدن مشاهده می‌شود. این الگو معمولاً به‌دلیل ضایعات ساقه مغز (Brainstem) ایجاد می‌شود، جایی که مسیرهای حرکتی کورتیکواسپاینال (Corticospinal Tract) پیش از عبور به سمت مقابل، از کنار هسته‌های اعصاب کرانیال عبور می‌کنند.

تحلیل علائم:

• ضعف اندام‌های سمت راست: نشان می‌دهد که راه حرکتی کورتیکواسپاینال در سمت چپ ساقه مغز آسیب دیده است.

• فلج نیمه چپ صورت: بیانگر درگیری عصب فاسیال چپ (CN VII) است که هسته آن در پل مغزی (Pons) واقع شده.

بنابراین، این الگوی فلج متقاطع نشان می‌دهد که ضایعه در نیمه چپ پل مغزی قرار دارد، جایی که هم هسته عصب فاسیال چپ و هم راه‌های حرکتی به سمت راست بدن عبور می‌کنند.

نتیجه‌گیری نهایی:

پاسخ صحیح: سکته در محدوده شریانی ورتبرو-بازیلر (Vertebrobasilar Territory) مطرح است، به‌ویژه در ناحیه ساقه مغز در پل (Pons).

پرسش‌هایی درباره انفارکتوس شریان ورتبروبازیلر

آقای ۶۵ ساله با ضعف اندام‌های سمت راست در حد چهار پنجم (۴/۵) به اورژانس آورده می‌شود. در حال حاضر اختلال حرکات چشمی به همراه فلج نیمه چپ صورت در وی مشاهده می‌شود. استروک در محدوده کدامیک از شریان‌های زیر بیشتر توجیه‌گراین علائم است؟ 
(پرانترنی شهریور ۹۵ – قطب ۶ کشوری [دانشگاه زنجان])
الف) کاروتید داخلی
ب) ورتبروبازیلر
ج) مغزی میانی
د) مغزی قدامی