معاینه نورولوژی عصب زوج سوم مغزی
عصب زوج سوم مغزی (Oculomotor Nerve – CN III)
علائم ضایعه عصب III. با بالا بردن پلک مبتلا به پتوز، انحراف چشم مبتلا (راست) به خارج ظاهر می‌شود. این چشم نمی‌تواند آداکسیون انجام دهد.
عصب اکولوموتور (Oculomotor nerve) یکی از اعصاب کرانیال حیاتی برای کنترل حرکات چشم، واکنش‌های مردمکی و وضعیت پلک فوقانی است. این عصب از هسته‌ای در مغز میانی (midbrain) منشأ می‌گیرد و به ساختارهای متعددی در ناحیه چشم عصب‌دهی می‌کند.
عملکردهای اصلی عصب اکولوموتور
عصب اکولوموتور چند عملکرد مهم دارد که شامل موارد زیر است:
-
عصب‌دهی حرکتی (Motor innervation) به چهار عضله خارج‌چشمی شامل:
-
رکتوس داخلی (Medial rectus) برای حرکت چشم به سمت داخل (آداکشن)
-
رکتوس فوقانی (Superior rectus) برای نگاه به بالا
-
رکتوس تحتانی (Inferior rectus) برای نگاه به پایین
-
مایل تحتانی (Inferior oblique) برای چرخش چشم به بالا و خارج
-
-
عصب‌دهی به عضله لواتور پلپبره سوپریوریس (Levator palpebrae superioris) که مسئول باز نگه داشتن پلک فوقانی است. آسیب این بخش موجب پتوز (Ptosis) می‌شود.
-
عصب‌دهی پاراسمپاتیک (Parasympathetic fibers) به عضله اسفنکتر مردمک (Sphincter pupillae)، که منجر به تنگ شدن مردمک (میوزیس – Miosis) و نیز تطابق عدسی برای دید نزدیک می‌شود.
فلج کامل عصب اکولوموتور
در صورت فلج کامل این عصب، تظاهرات زیر مشاهده می‌شود:
-
پتوز (Ptosis): افتادگی کامل یا شدید پلک فوقانی به علت ضعف عضله لواتور.
-
دوبینی (Diplopia): به دلیل ناهماهنگی در حرکات چشم‌ها.
-
محدودیت در حرکات چشمی: چشم نمی‌تواند به سمت داخل (آداکشن)، بالا یا پایین حرکت کند.
-
انحراف چشم در حالت استراحت: به سمت خارج و کمی پایین (به علت عملکرد غالب عضله رکتوس خارجی که توسط عصب ششم یا Abducens nerve عصب‌دهی می‌شود و عضله مایل فوقانی که از عصب چهارم یا Trochlear nerve منشأ می‌گیرد).
-
میدریاز (Mydriasis): گشاد شدن مردمک همراه با عدم پاسخ به نور، به دلیل آسیب به فیبرهای پاراسمپاتیک سطحی.
اهمیت بالینی
در بیماری که با افتادگی پلک، دوبینی و اختلال در واکنش مردمک به نور مراجعه می‌کند، ارزیابی عملکرد عصب سوم ضروری است. ضایعه این عصب می‌تواند ناشی از علل خطرناکی نظیر آنوریسم شریان خلفی مغز (Posterior communicating artery aneurysm) یا ایسکمی دیابتی باشد. بنابراین، شناخت علائم کلاسیک آن، به‌ویژه انحراف چشم به خارج و پایین، پتوز، میدریاز و عدم پاسخ مردمک به نور، از نظر تشخیصی بسیار مهم است.
فلج ناقص عصب اکولوموتور
فلج ناقص عصب اکولوموتور (Partial Oculomotor Nerve Palsy) به حالتی اطلاق می‌شود که تمام علائم فلج کامل عصب زوج سوم (III) به‌صورت هم‌زمان وجود ندارند و تنها برخی از آن‌ها مشاهده می‌شود. این وضعیت به دو نوع افتالموپلژی خارجی و افتالموپلژی داخلی تقسیم می‌شود.
۱. افتالموپلژی خارجی
در افتالموپلژی خارجی (External Ophthalmoplegia)، پتوز و اختلال حرکات چشمی وجود دارد اما مردمک درگیر نمی‌شود (Pupillary Sparing).
علل شایع:
- دیابت (مهم‌ترین علت فلج عصب زوج III بدون درگیری مردمک)
- سالخوردگی همراه با ریسک فاکتورهای آترواسکلروز و هیپرتانسیون
- انفارکتوس ایزوله عصب سوم مغزی
۲. افتالموپلژی داخلی
در افتالموپلژی داخلی (Internal Ophthalmoplegia)، سیستم پاراسمپاتیک زودتر درگیر می‌شود که موجب میدریاز (گشادی مردمک) و کاهش پاسخ به نور می‌شود.
علل شایع:
- ضایعات فشاری بر عصب اکولوموتور (مانند آنوریسم یا تومور)
- فشار خارجی ناشی از نئوپلاسم یا خونریزی
نکات بالینی مهم
- اگر مردمک سالم باشد، علت اغلب ایسکمیک (مانند دیابت یا بیماری‌های عروقی) است.
- اگر مردمک درگیر باشد، احتمال ضایعه فشاری (مانند آنوریسم) مطرح بوده و نیازمند بررسی اورژانسی است.
معاینه نورولوژی عصب زوج چهارم مغزی
عصب زوج چهارم مغزی (Trochlear Nerve – CN IV)
عصب تروکلئار (Trochlear nerve) چهارمین عصب مغزی است که برخلاف سایر اعصاب کرانیال، از سطح خلفی ساقه مغز (dorsal midbrain) منشأ می‌گیرد و به‌صورت متقاطع (crossed) وارد مسیر حرکتی می‌شود. این عصب، نازک‌ترین ولی طولانی‌ترین عصب کرانیال است و تنها یک عضله چشم را عصب‌دهی می‌کند.
عملکرد اصلی عصب تروکلئار
عصب تروکلئار تنها به یک عضله خارج‌چشمی یعنی عضله مایل فوقانی (Superior Oblique) عصب‌دهی می‌کند. این عضله، چشم را به دو جهت خاص حرکت می‌دهد:
-
حرکت به پایین زمانی که چشم در وضعیت اداکسیون (Adduction) باشد (یعنی نگاه به داخل)
-
چرخش داخلی (Intorsion) چشم به‌ویژه در وضعیت نگاه به پایین
بنابراین عملکرد عصب تروکلئار برای حرکات ظریف و پایدار چشم به پایین در موقعیت نزدیک (مثل خواندن یا پایین آمدن از پله‌ها) حیاتی است.
تظاهرات فلج عصب تروکلئار (CN IV Palsy)
علائم آسیب به عصب تروکلئار. بالاترین عکس) میزان انحراف به بالا با حرکت چشم به سمت خارج (ابداکسیون) کاهش می‌یابد. عکس وسط) چشم مبتلا (راست) در نگاه به سمت روبرو به طرف بالا انحراف یافته است. عکس پایین) میزان انحراف به بالا با حرکت چشم به داخل (آداکسیون) افزایش پیدا می‌کند.
فلج این عصب موجب اختلال در عملکرد عضله مایل فوقانی شده و تظاهرات بالینی زیر را ایجاد می‌کند:
-
دوبینی عمودی (Vertical diplopia) به‌ویژه هنگام نگاه به پایین و داخل، که با مطالعه یا پایین آمدن از پله‌ها تشدید می‌شود.
-
در حالت نگاه مستقیم، چشم درگیر کمی به سمت بالا انحراف دارد، به دلیل غیرفعال شدن عملکرد عضله پایین‌آورنده.
-
انحراف چشم در حالت اداکسیون افزایش می‌یابد، چون سایر عضلات از جمله مایل تحتانی بدون تقابل عمل می‌کنند.
-
در حالت ابداکسیون (حرکت به خارج) انحراف چشم به سمت بالا کاهش می‌یابد.
-
برای جبران دوبینی، بیمار معمولاً سر خود را به سمت مخالف چشم درگیر متمایل می‌کند (compensatory head tilt)؛ این وضعیت در آزمون تیلت (Head Tilt Test) مشخص می‌شود و مثبت بودن آن نشانه مهمی از فلج CN IV است.
نکات تشخیصی مهم
-
دوبینی هنگام مطالعه یا پایین آمدن از پله‌ها از علائم کلاسیک فلج عصب چهارم است.
-
برخلاف فلج CN III، در فلج CN IV مردمک و پلک درگیر نمی‌شوند.
-
ترومای سر (Head trauma) و فلج مادرزادی (Congenital palsy) شایع‌ترین علل درگیری این عصب هستند.
اهمیت بالینی
در بیماری که با دوبینی عمودی و تشدید علائم در نگاه به پایین و داخل مراجعه می‌کند، بررسی عصب تروکلئار ضروری است. افتراق آن از فلج اعصاب دیگر با توجه به ویژگی‌های حرکتی خاص عضله مایل فوقانی و الگوی جبرانی بیمار (مثل چرخش سر) امکان‌پذیر است. شناخت این الگوها در معاینه نورولوژیک برای تشخیص دقیق محل ضایعه و تصمیم‌گیری درمانی اهمیت زیادی دارد.
معاینه نورولوژی عصب زوج ششم مغزی
عصب زوج ششم مغزی (Abducens Nerve – CN VI)
علائم آسیب به عصب ابدوسنس، عکس بالا) چشم مبتلا قادر به حرکت به خارج نیست. عکس پایین) چشم مبتلا راست در وضعیت استراحت به داخل منحرف گردیده است.
عصب ابدوسنس (Abducens nerve)، ششمین عصب مغزی است که از بخش تحتانی پل مغزی (pons) منشأ می‌گیرد و از میان فضای تحت عنکبوتیه و بالا رفتن از امتداد جمجمه عبور می‌کند تا به عضله رکتوس خارجی (Lateral Rectus Muscle) برسد. این عصب یکی از مهم‌ترین اعصاب حرکتی چشم است.
عملکرد اصلی عصب ابدوسنس
عملکرد این عصب بسیار اختصاصی است و فقط به عضله رکتوس خارجی عصب‌دهی می‌کند. وظیفه این عضله، حرکت چشم به سمت خارج (ابداکسیون – Abduction) است. این عملکرد برای تنظیم حرکات دو چشم در هنگام نگاه به اطراف، به‌ویژه طرفین، ضروری است.
تظاهرات فلج عصب ابدوسنس (CN VI Palsy)
فلج عصب ششم منجر به اختلال در عملکرد عضله رکتوس خارجی شده و علائم زیر را ایجاد می‌کند:
-
دوبینی افقی (Horizontal diplopia) که در نگاه به دور (به‌ویژه سمت درگیر) برجسته‌تر می‌شود.
-
تشدید دوبینی هنگام نگاه به سمت عضله درگیر، یعنی زمانی که بیمار سعی دارد با چشم درگیر به سمت خارج نگاه کند.
-
در حالت استراحت، چشم مبتلا به سمت داخل منحرف می‌شود (انحراف در اداکسیون – Adduction) به دلیل عملکرد بی‌مقابله عضله رکتوس داخلی که توسط عصب سوم کنترل می‌شود.
-
کاهش یا فقدان توانایی در ابداکسیون، یعنی چشم درگیر نمی‌تواند به‌طور کامل به سمت خارج حرکت کند.
-
در صورت فلج کامل، چشم کاملاً در وضعیت داخل (esotropia) باقی می‌ماند و توانایی دنبال کردن اشیاء به سمت خارج از بین می‌رود.
نکات کلیدی در تشخیص و افتراق
-
فلج CN VI، شایع‌ترین فلج عصبی چشمی است.
-
علت‌های شایع شامل افزایش فشار داخل جمجمه (Increased Intracranial Pressure – ICP)، ضربه به سر (Trauma)، دیابت و بیماری‌های عروقی کوچک است.
-
این عصب نسبت به افزایش ICP بسیار حساس است زیرا مسیر طولانی و عمودی آن باعث کشش آسان در اثر جابجایی مغز می‌شود.
-
بیماران برای جبران دوبینی، معمولاً سر خود را به سمت عضله درگیر می‌چرخانند تا تصویر دوگانه را کاهش دهند (Compensatory head turn).
اهمیت بالینی
شناسایی فلج عصب ابدوسنس در معاینه نورولوژی اهمیت ویژه‌ای دارد، زیرا ممکن است نشانه‌ای از بیماری جدی زمینه‌ای مانند افزایش ICP یا آسیب ساقه مغز باشد. در کودکان، ممکن است به‌صورت انحراف چشم (استرابیسم) بروز کند و در بزرگسالان با شکایت از دوبینی افقی خود را نشان دهد. تشخیص دقیق آن در تصمیم‌گیری برای انجام تصویربرداری یا ارزیابی‌های بیشتر ضروری است.
پرسش‌هایی در مورد معاینه‌های اعصاب سوم، چهارم و ششم مغزی
بیماری به علت دوبینی و افتادگی پلک فوقانی چشم راست مراجعه نموده است. در معاینه، چشم راست به
سمت خارج و مختصری به سمت پائین منحرف شده
است. مردمک همان چشم فیکس و دیلاته بوده و به نور پاسخ نمی‌دهد؛ کدامیک از اعصاب جمجمه ای زیر
درگیر هستند؟
(پرانترنی – شهریور ۷۹)
الف) III
ب) IV
ج) VI
د) عصب اپتیک
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
دوبینی (Diplopia) و افتادگی پلک (Ptosis) همراه با انحراف چشم و اختلال مردمکی، می‌تواند سرنخ مهمی از فلج یک عصب مغزی باشد.
کلیدواژه‌های اصلی در این سؤال شامل:
-
دوبینی: معمولاً ناشی از اختلال در حرکات چشمی (extraocular muscles)
-
افتادگی پلک (Ptosis): معمولاً ناشی از درگیری عضله لواتور پلبره (levator palpebrae) که توسط عصب سوم (Oculomotor nerve – CN III) عصب‌دهی می‌شود.
-
انحراف چشم به سمت خارج و پایین: یعنی عضلات ریکـتوس خارجی (Lateral rectus) و ابلیک تحتانی (Superior oblique) فعال هستند، در حالی که سایر عضلات کار نمی‌کنند.
-
مردمک دیلاته و بدون پاسخ به نور: نشانه آسیب به فیبرهای پاراسمپاتیک همراه با عصب سوم است.
بنابراین، ترکیب این علائم کلاسیک‌ترین تابلوی فلج عصب سوم مغزی (CN III Palsy) است.
بررسی گزینه‌ها:
الف) III (عصب سوم مغزی – Oculomotor Nerve)
✅ درست است.
این عصب مسئول کنترل بیشتر عضلات خارج چشمی است به‌جز lateral rectus (CN VI) و superior oblique (CN IV).
همچنین مسئول بالا نگه‌داشتن پلک (levator palpebrae superioris) و فیبرهای پاراسمپاتیک مردمک برای تنگ شدن آن است.
در صورت آسیب، چشم پایین و بیرون می‌رود (down and out)، پتوز ایجاد می‌شود و مردمک دیلاته باقی می‌ماند.
ب) IV (عصب چهارم – Trochlear Nerve)
❌ نادرست است.
این عصب فقط عضله ابلیک فوقانی (Superior Oblique) را عصب‌دهی می‌کند و آسیب آن باعث دوبینی عمودی می‌شود بدون اثر بر مردمک یا پلک.
ج) VI (عصب ششم – Abducens Nerve)
❌ نادرست است.
این عصب فقط عضله lateral rectus را عصب‌دهی می‌کند. آسیب آن باعث ناتوانی در نگاه به خارج می‌شود، نه پتوز و نه تغییر مردمک.
د) عصب اپتیک (Optic Nerve)
❌ نادرست است.
این عصب مسئول بینایی است و اختلال آن باعث کاهش بینایی یا کوری می‌شود، نه انحراف چشم یا پتوز.
نتیجه‌گیری:
ترکیب علائم شامل دوبینی، پتوز، انحراف چشم به خارج و پایین، و دیلاته بودن مردمک بدون پاسخ به نور نشانه مشخص آسیب عصب سوم مغزی (CN III) است.
پاسخ صحیح: الف) III
در یک بیمار دیابتی که به دلیل دوبینی مراجعه کرده و در معاینه، انحراف چشم راست به خارج را دارد، وجود کدام از علائم زیر مطرح کننده افتالموپلژی دیابتی و ایسکمی عصب کرانیال است؟
(پرانترنی – شهریور ۸۶)
الف) اگزوفتالمی
ب) پتوز
ج) درد در حرکات چشمی
د) رفلکس مردمک به نور طبیعی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
در این سؤال، با بیمار دیابتی مواجه هستیم که دچار دوبینی (Diplopia) و انحراف چشم به خارج (Lateral Deviation) شده است. هدف سؤال، شناسایی علامتی است که افتالموپلژی دیابتی ناشی از ایسکمی عصب سوم (CN III ischemic palsy) را مطرح می‌کند.
کلیدواژه‌ها و مفاهیم مهم:
-
دیابت: یک بیماری متابولیک که می‌تواند موجب مونوپاتی‌های ایسکمیک شود، ازجمله فلج عصب سوم مغزی (CN III).
-
افتالموپلژی دیابتی (Diabetic Ophthalmoplegia): معمولاً ناشی از ایسکمی فیبرهای داخلی عصب سوم است. در این حالت:
-
عضلات خارج چشمی دچار ضعف می‌شوند.
-
پتوز ممکن است وجود داشته باشد.
-
اما فیبرهای سطحی پاراسمپاتیک که مسئول انقباض مردمک هستند حفظ می‌شوند.
-
-
این حفظ عملکرد مردمک ویژگی مهم افتالموپلژی دیابتی است و مردمک طبیعی باقی می‌ماند.
بررسی گزینه‌ها:
الف) اگزوفتالمی (Exophthalmos)
❌ نادرست است.
بیرون‌زدگی کره چشم بیشتر در بیماری‌هایی مانند گریوز (Graves’ disease) یا تومورهای اربیت دیده می‌شود، نه در فلج ایسکمیک عصب سوم.
ب) پتوز (Ptosis)
✅ ممکن است وجود داشته باشد ولی علامت اختصاصی نیست. در بسیاری از درگیری‌های عصب سوم (اعم از ایسکمیک یا فشاری) دیده می‌شود، بنابراین اختصاصی برای افتالموپلژی دیابتی نیست.
ج) درد در حرکات چشمی
✅ گاهی در افتالموپلژی دیابتی دیده می‌شود ولی علامت قطعی و افتراقی نیست، چون در ضایعات فشاری هم می‌تواند وجود داشته باشد.
د) رفلکس مردمک به نور طبیعی (Pupil-sparing)
✅ درست‌ترین پاسخ است.
ویژگی افتالموپلژی ایسکمیک ناشی از دیابت این است که فقط فیبرهای داخلی حرکتی درگیر می‌شوند و فیبرهای سطحی پاراسمپاتیک (پاسخ مردمک به نور) حفظ می‌شوند.
در مقابل، اگر علت آسیب فشاری مانند آنوریسم باشد، پاسخ مردمک معمولاً مختل می‌شود.
نتیجه‌گیری:
در بیماری با دیابت و دوبینی و انحراف چشم به خارج، طبیعی بودن رفلکس مردمک به نور (Pupil-sparing) نشانه‌ای مهم به نفع افتالموپلژی ایسکمیک دیابتی است.
پاسخ صحیح: د) رفلکس مردمک به نور طبیعی
بیماری در نگاه به پایین و داخل دچار دوبینی می‌شود. درگیری کدامیک از اعصاب کرانیال زیر مطرح است؟
(پرانترنی اسفند ۹۳ – قطب ۱ کشوری [دانشگاه گیلان و مازندران])
الف) اکولوموتور
ب) تروکلئار
ج) تری‌ژمینال
د) ابدوسنس
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
در این سؤال با بیماری مواجه هستیم که در نگاه به پایین و داخل دچار دوبینی (Diplopia) می‌شود. هدف، شناسایی عصب مغزی (Cranial Nerve) درگیر است.
کلیدواژه‌ها و مفاهیم مهم:
-
دوبینی در نگاه به پایین و داخل مشخصاً مربوط به عملکرد ماهیچه مایل فوقانی (Superior Oblique) است.
-
عضله مایل فوقانی (Superior Oblique) باعث حرکت چشم به پایین و داخل می‌شود، مخصوصاً در وضعیت اداکشن (Adduction) یعنی وقتی چشم به داخل نگاه می‌کند.
-
عصب تروکلئار (Trochlear Nerve – CN IV) عصب تأمین‌کننده این عضله است.
-
درگیری عصب IV معمولاً باعث دوبینی در نگاه به پایین می‌شود، به‌ویژه هنگام مطالعه یا پایین آمدن از پله.
بررسی گزینه‌ها:
الف) اکولوموتور (Oculomotor Nerve – CN III)
❌ نادرست است.
این عصب بیشتر عضلات خارج‌چشمی را عصب‌دهی می‌کند (به‌جز Superior Oblique و Lateral Rectus). اگر این عصب درگیر شود، مشکلات عمده در بالا بردن یا نزدیک کردن چشم، پتوز و میدریاز دیده می‌شود، اما دوبینی در نگاه پایین و داخل اختصاصی آن نیست.
ب) تروکلئار (Trochlear Nerve – CN IV)
✅ درست است.
همان‌طور که گفته شد، این عصب عضله Superior Oblique را عصب‌دهی می‌کند که مسئول حرکت چشم به پایین و داخل است. آسیب این عصب باعث دوبینی در نگاه به پایین (خصوصاً در آداکشن) می‌شود. این بیماران اغلب سر خود را کج می‌کنند تا دوبینی را جبران کنند.
ج) تری‌ژمینال (Trigeminal Nerve – CN V)
❌ نادرست است.
عصب تری‌ژمینال یک عصب حسی-حرکتی است که عمدتاً مسئول حس صورت و عضلات جونده است و در حرکات چشم نقشی ندارد.
د) ابدوسنس (Abducens Nerve – CN VI)
❌ نادرست است.
این عصب، عضله Rectus Lateralis را عصب‌دهی می‌کند و مسئول حرکت چشم به خارج است. درگیری آن باعث ناتوانی در ابداکشن و دوبینی در نگاه به سمت خارج می‌شود، نه در نگاه پایین و داخل.
نتیجه‌گیری:
دوبینی در نگاه به پایین و داخل به‌ویژه در وضعیت آداکشن، مشخصه درگیری عصب تروکلئار (CN IV) است.
پاسخ صحیح: ب) تروکلئار
آقای ۲۵ ساله‌ای به دنبال ضربه به سر دچار دوبینی شده است. دوبینی وی هنگام مطالعه و در حین پایین رفتن از پله‌ها تشدید می‌شود. محتمل‌ترین علت دوبینی بیمار فلج کدامیک از اعصاب کرانیال است؟
(پرانترنی اسفند ۹۵ – قطب ۴ کشوری [دانشگاه اهواز])
الف) ابدوسنس
ب) اکولوموتور
ج) تروکلئار
د) عصب اپتیک
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
در این سؤال با دوبینی (Diplopia) پس از ضربه به سر (Trauma) مواجه هستیم، که در هنگام مطالعه و پایین رفتن از پله‌ها تشدید می‌شود. این اطلاعات به‌طور مستقیم ما را به سمت یکی از اعصاب حرکتی چشم هدایت می‌کند.
کلیدواژه‌ها و مفاهیم مهم:
-
دوبینی در هنگام مطالعه یا پایین رفتن از پله‌ها به این معناست که مشکل هنگام نگاه به پایین و داخل ایجاد می‌شود.
-
این نوع حرکت خاص چشم عمدتاً توسط عضله مایل فوقانی (Superior Oblique) انجام می‌شود.
-
عضله Superior Oblique تنها توسط عصب تروکلئار (Trochlear Nerve – CN IV) عصب‌دهی می‌شود.
-
عصب IV نازک‌ترین و بلندترین عصب مغزی است و به همین دلیل نسبت به ضربه‌های سر بسیار آسیب‌پذیر است.
-
در نتیجه، در ضایعات تروماتیک سر، شایع‌ترین عصب کرانیال درگیر (در زمینه حرکات پایین و داخل چشم) عصب IV (تروکلئار) است.
بررسی گزینه‌ها:
الف) ابدوسنس (Abducens Nerve – CN VI)
❌ نادرست است.
این عصب عضله Rectus Lateralis را عصب‌دهی می‌کند و در حرکت چشم به خارج نقش دارد. درگیری آن باعث دوبینی هنگام نگاه به سمت خارج می‌شود، نه در هنگام نگاه به پایین.
ب) اکولوموتور (Oculomotor Nerve – CN III)
❌ نادرست است.
درگیری این عصب باعث مشکلات در بالا بردن چشم، پتوز، و میدریاز می‌شود. دوبینی ناشی از آن در نگاه به پایین مشخص نیست.
ج) تروکلئار (Trochlear Nerve – CN IV)
✅ درست است.
همان‌طور که توضیح داده شد، این عصب عضله Superior Oblique را عصب‌دهی می‌کند که مسئول حرکت چشم به پایین و داخل است. دوبینی در پایین رفتن از پله‌ها و مطالعه مشخصه آسیب به این عصب است. این عصب بیشتر در اثر ترومای سر آسیب می‌بیند.
د) عصب اپتیک (Optic Nerve – CN II)
❌ نادرست است.
این عصب مسئول بینایی است و در ایجاد دوبینی دخالتی ندارد. آسیب آن باعث کاهش دید یا کوری می‌شود، نه دوبینی.
نتیجه‌گیری:
دوبینی در نگاه به پایین و داخل، به‌ویژه هنگام پایین رفتن از پله‌ها، مشخصه آسیب عصب تروکلئار (IV) است. همچنین این عصب در برابر ضربه مغزی بسیار آسیب‌پذیر است.
پاسخ صحیح: ج) تروکلئار
بیماری با دوبینی مراجعه کرده است. هنگامی که
سمت چپ نگاه می‌کند دوبینی بیشتر است و هنگامی
که به راست نگاه می‌کند کمتر است. کدام آسیب بیشتر
مطرح است؟
(پرانترنی اسفند ۹۵ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) فلج عصب IV راست
ب) فلج عصب IV چپ
ج) فلج عصب VI چپ
د) فلج عصب VI راست
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف است یا ج؟ از نظر سنجش الف است اما:
پاسخ تشریحی:
در این سؤال، دوبینی (Diplopia) بیمار در نگاه به سمت چپ بیشتر و در نگاه به سمت راست کمتر است. این نکته کلیدی جهت تشخیص درگیری عصب صحیح بسیار مهم است، زیرا دوبینی معمولاً در جهتی بیشتر احساس می‌شود که عضله در آن جهت آسیب دیده باشد و چشم نتواند به‌درستی حرکت کند.
کلیدواژه‌ها و مفاهیم مهم:
-
دوبینی هنگام نگاه به چپ یعنی بیمار در چشم چپ نمی‌تواند به‌خوبی به سمت خارج نگاه کند.
-
عضله‌ای که چشم را به خارج حرکت می‌دهد، عضله رکتوس لترال (Lateral Rectus) است.
-
این عضله توسط عصب ششم مغزی (Abducens nerve – CN VI) عصب‌دهی می‌شود.
-
بنابراین، اگر بیمار در نگاه به چپ دچار دوبینی می‌شود، احتمال زیاد فلج عصب VI چپ دارد.
-
اگر درگیر عصب IV (تروکلئار) بود، مشکل بیمار در نگاه به پایین و داخل و نه نگاه افقی ظاهر می‌شد.
بررسی گزینه‌ها:
الف) فلج عصب IV راست (Trochlear nerve)
❌ نادرست است.
این عصب چشم را به پایین و داخل حرکت می‌دهد و ربطی به دوبینی در نگاه افقی ندارد.
ب) فلج عصب IV چپ
❌ نادرست است.
همانند مورد قبل، مسئول نگاه به پایین و داخل است. بیمار در نگاه به چپ مشکل دارد، نه پایین.
ج) فلج عصب VI چپ (Abducens nerve)
✅ درست است.
این عصب عضله Lateral Rectus سمت چپ را عصب‌دهی می‌کند. اگر فلج شود، چشم چپ نمی‌تواند به خارج حرکت کند و در نتیجه در نگاه به سمت چپ، دوبینی بیشتر می‌شود.
د) فلج عصب VI راست
❌ نادرست است.
فلج این عصب موجب مشکل در نگاه به راست می‌شد، ولی در سؤال گفته شده که دوبینی در نگاه به چپ بیشتر است.
نتیجه‌گیری:
وقتی دوبینی در نگاه به سمت چپ بیشتر می‌شود، به احتمال زیاد چشم چپ در حرکت به خارج مشکل دارد. بنابراین، فلج عصب ششم چپ (VI چپ) مطرح است.
پاسخ صحیح: ج) فلج عصب VI چپ
شاید به این خاطر گزینه الف را به عنوان پاسخ انتخاب کرده است که در صورت فلج عصب IV راست در حالت اداکسیون انحراف آن افزایش می‌یابد و باعث دوبینی می‌شود؛ اما…
»» تمامی کتاب
