حرکات چشم‌ها در کما
تست کالریک
هدف انجام تست کالریک
تست کالریک یکی از آزمون‌های مهم در حوزه نورولوژی و اتورینولارینگولوژی است که برای ارزیابی عملکرد سیستم وستیبولار (Vestibular System) و بررسی رفلکس اکولووستیبولار (Oculovestibular Reflex) طراحی شده است. این تست به پزشکان کمک می‌کند تا عملکرد ساقه مغز (Brainstem) و نحوه واکنش سیستم وستیبولار به تحریکات حرارتی را ارزیابی کنند.
این آزمون به ویژه در بررسی آسیب‌های نورولوژیکی، اختلالات تعادل، سرگیجه‌های مزمن و حتی در ارزیابی عمق کمای بیماران کاربرد دارد.
رفلکس اکولووستیبولار چیست؟
رفلکس اکولووستیبولار یک رفلکس عصبی بسیار حیاتی است که به مغز این امکان را می‌دهد تا هنگام تغییر وضعیت سر و بدن، حرکات چشم را به گونه‌ای تنظیم کند که تمرکز روی اهداف دیداری حفظ شود. این رفلکس برای ثبات تصویر روی شبکیه (Retinal Image Stabilization) ضروری است و از طریق ارتباطات نورونی میان گوش داخلی، ساقه مغز و عضلات خارج چشمی انجام می‌شود.
عملکرد رفلکس اکولووستیبولار
زمانی که سر انسان حرکت می‌کند، گیرنده‌های وستیبولار در لابیرنت گوش داخلی حرکت را تشخیص می‌دهند. این اطلاعات سپس به سرعت به ساقه مغز منتقل می‌شود. در پاسخ، ساقه مغز سیگنال‌هایی به عضلات چشم می‌فرستد تا چشم‌ها به صورت رفلکسی و هماهنگ در جهت مخالف حرکت سر بچرخند و تمرکز بینایی روی هدف باقی بماند.
این فرآیند در حفظ تعادل بینایی در شرایط پویای محیطی نقش کلیدی ایفا می‌کند و هر گونه اختلال در آن می‌تواند موجب نیستاگموس، دوبینی یا اختلال در تعادل شود.
نحوه انجام تست کالریک
در تست کالریک، آب سرد یا گرم (یا در برخی موارد هوا) به صورت کنترل‌شده وارد یکی از کانال‌های گوش خارجی می‌شود. این تحریک حرارتی باعث حرکت مایع اندولنف در کانال‌های نیم‌دایره‌ای گوش داخلی شده و در نتیجه یک پاسخ وستیبولار ایجاد می‌شود که معمولاً به صورت حرکات غیرارادی چشم‌ها (نیستاگموس) مشاهده می‌گردد.
در افراد سالم، این تحریک حرارتی باعث بروز حرکات چشمی قابل پیش‌بینی می‌شود. عدم وجود یا تقارن در پاسخ‌ها می‌تواند نشانه‌ای از اختلال در سیستم وستیبولار یا آسیب به ساقه مغز باشد.
این تست به ویژه در بیمارانی که دچار کما هستند برای بررسی یکپارچگی ساقه مغز مورد استفاده قرار می‌گیرد، چرا که وجود یا فقدان رفلکس اکولووستیبولار در این بیماران، ارزش تشخیصی بالایی دارد.
نتایج تست کالریک
نتایج تست کالریک (Caloric Test Results)
در افراد سالم
در افراد با عملکرد طبیعی سیستم وستیبولار (Normal Vestibular Function)، تحریک حرارتی گوش خارجی با آب سرد یا گرم باعث فعال‌سازی یا مهار گیرنده‌های حرکتی در کانال نیم‌دایره‌ای افقی گوش داخلی می‌شود. این تحریکات موجب ایجاد نیستاگموس (Nystagmus)، یعنی حرکت غیرارادی و ریتمیک چشم‌ها می‌گردد که دارای دو فاز است: فاز کند (Slow Phase) و فاز تند (Fast Phase).
پاسخ به آب سرد در افراد سالم:
-
فاز کند نیستاگموس: با ورود آب سرد به گوش، فعالیت سیستم وستیبولار آن گوش کاهش می‌یابد. در نتیجه، چشم‌ها به آرامی به سمت همان گوش منحرف می‌شوند (هم‌جهت با گوش تحریک‌شده). این فاز، نشان‌دهنده عملکرد صحیح ساقه مغز در انتقال سیگنال‌های اولیه است.
-
فاز تند نیستاگموس: پس از فاز کند، چشم‌ها به صورت سریع و ناگهانی به سمت گوش مقابل می‌چرخند. این پاسخ سریع توسط کورتکس مغز (Cerebral Cortex) ایجاد می‌شود تا اثر مهاری تحریک را جبران کند. وجود این فاز نشان‌دهنده یکپارچگی مسیرهای قشری و ساقه مغزی است.
در بیماران کمایی (Comatose Patients)
در بیمارانی که در وضعیت کما هستند، پاسخ به تست کالریک برای ارزیابی یکپارچگی عملکرد ساقه مغز و کورتکس مغز از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.
تست کالریک مثبت (Positive Caloric Reflex):
اگر تنها حرکت آهسته چشم‌ها (فاز کند) به سمت گوش تحریک‌شده مشاهده شود و فاز تند وجود نداشته باشد، تست کالریک مثبت در نظر گرفته می‌شود. این نتیجه نشان‌دهنده آن است که:
-
ساقه مغز سالم است و توانایی تولید حرکت کند چشم‌ها را دارد.
-
اما کورتکس مغز دچار آسیب گسترده شده است، به طوری که قادر به ایجاد فاز جبرانی تند نیست.
این وضعیت معمولاً در بیمارانی با ضایعات منتشر کورتیکال (Diffuse Cortical Damage) دیده می‌شود.
تست کالریک منفی (Negative Caloric Reflex):
اگر هیچ‌گونه حرکت چشمی مشاهده نشود، حتی فاز کند، نتیجه تست منفی تلقی می‌شود. این حالت بیانگر آن است که:
-
ساقه مغز آسیب دیده و مراکز کنترل‌کننده حرکات افقی چشم‌ها (Horizontal Gaze Centers) عملکرد ندارند.
-
نبود هرگونه واکنش چشمی، نشانه‌ای از مرگ ساقه مغز (Brainstem Death) یا آسیب شدید به ساختارهای حیاتی آن است.
در فرد سالم با تزریق آب سرد به گوش، فاز کُند نیستاگموس به سمت تحریک می‌رود و فاز تند نیستاگموس به سمت مخالف حرکت می‌کند در اختلال ساقه مغز با تزریق آب سرد به گوش، هیچ حرکتی در چشم‌ها دیده نمی‌شود.
در ادامه، جدول مقایسه‌ای نتایج تست کالریک در شرایط مختلف ارائه شده است. این جدول به صورت خلاصه و دقیق، تفاوت پاسخ‌ها در افراد سالم و بیماران کمایی را با تمرکز بر وضعیت فاز کند و تند نیستاگموس و وضعیت عملکرد مغز نشان می‌دهد:
جدول مقایسه‌ای پاسخ به تست کالریک در شرایط مختلف
| وضعیت بیمار | نوع تحریک | فاز کند (Slow Phase) | فاز تند (Fast Phase) | تفسیر عصبی | نتیجه تست کالریک |
|---|---|---|---|---|---|
| فرد سالم | آب سرد | چشم‌ها به سمت گوش تحریک‌شده | چشم‌ها سریع به سمت مقابل | ساقه مغز و کورتکس هر دو سالم | مثبت (طبیعی) |
| بیمار کمایی با ساقه سالم | آب سرد | فقط حرکت آهسته به سمت تحریک | فاز تند وجود ندارد | ساقه مغز سالم، کورتکس آسیب‌دیده | مثبت (پاتولوژیک) |
| بیمار کمایی با آسیب ساقه | آب سرد | بدون حرکت چشمی | فاز تند وجود ندارد | آسیب به ساقه مغز یا مرگ مغزی | منفی |
فرمول COWS در تفسیر تست کالریک
فرمول COWS در تفسیر تست کالریک (Caloric Test Interpretation – COWS Rule)
یکی از قواعد مهم در تفسیر تست کالریک، استفاده از فرمول به‌یادماندنی COWS است که مخفف دو عبارت کلیدی زیر است:
-
Cold – Opposite:
با تزریق آب سرد (Cold Water Irrigation) به داخل گوش فرد سالم، فاز تند حرکت چشم‌ها (فاز تند نیستاگموس – Fast Phase of Nystagmus) به سمت گوش مقابل (Opposite ear) حرکت می‌کند.
این نشان‌دهنده عملکرد طبیعی سیستم وستیبولار و سالم بودن مسیرهای بین گوش داخلی، ساقه مغز و قشر مغز است. -
Warm – Same:
با تزریق آب گرم (Warm Water Irrigation) به داخل گوش، فاز تند نیستاگموس به سمت همان گوش تحریک‌شده (Same ear) ایجاد می‌شود.
این پاسخ نیز در صورت وجود در فرد هوشیار، نشانه عملکرد طبیعی مسیرهای عصبی است.
نکات مهم بالینی و نورولوژیک
خاموشی رفلکس‌ها در مسمومیت دارویی:
در برخی شرایط پاتولوژیک مانند مسمومیت با داروهای ضدافسردگی (Antidepressants) یا داروهای ضدصرع (Antiepileptic Drugs)، ممکن است مسیرهای عصبی مربوط به رفلکس اکولوسفالیک (Oculocephalic Reflex) و رفلکس اکولووستیبولار (Oculovestibular Reflex) در ساقه مغز (Brainstem) دچار اختلال یا مهار عملکردی شوند.
در این حالت، حتی در غیاب آسیب ساختمانی مشخص، رفلکس‌های فوق ممکن است غیرفعال یا منفی (Absent Reflexes) شوند. چنین پاسخ‌هایی در ارزیابی عمق کما، تعیین عملکرد ساقه مغز و تشخیص افتراقی بین ضایعات متابولیک و ضایعات ساختمانی مغز اهمیت ویژه‌ای دارند.
در ادامه، جدول آموزشی و کلینیکی فرمول COWS به‌همراه تحلیل پاسخ در شرایط بالینی مختلف ارائه می‌شود. این جدول برای آموزش دانشجویان، پزشکان و تیم مراقبت ویژه بسیار کاربردی است:
جدول: تفسیر فرمول COWS در تست کالریک و تحلیل پاسخ‌ها
| نوع تحریک | جهت فاز کند نیستاگموس (Slow Phase) | جهت فاز تند نیستاگموس (Fast Phase) | تفسیر در فرد سالم | نکات بالینی |
|---|---|---|---|---|
| آب سرد (Cold Water) | به سمت گوش تحریک‌شده | به سمت گوش مقابل | C → O (Cold → Opposite) | رفلکس طبیعی و فعال |
| آب گرم (Warm Water) | به سمت گوش مقابل | به سمت همان گوش تحریک‌شده | W → S (Warm → Same) | رفلکس طبیعی و فعال |
| آب سرد یا گرم در بیمار کمایی با ساقه سالم | فقط فاز کند دیده می‌شود | فاز تند وجود ندارد | نشان‌دهنده عملکرد ساقه مغز سالم ولی کورتکس غیرفعال | تست کالریک مثبت پاتولوژیک |
| آب سرد یا گرم در بیمار کمایی با آسیب ساقه | هیچ‌گونه حرکت چشمی مشاهده نمی‌شود | هیچ‌گونه حرکت چشمی مشاهده نمی‌شود | درگیری ساقه مغز یا مرگ مغزی | تست کالریک منفی |
پرسش‌هایی درباره تست کالریک
در یک فرد سالم تست کالریک را در گوش سمت راست ابتدا با آب سرد و سپس با آب گرم انجام می‌دهیم پاسخ به این تست چیست؟
(پرانترنی – مرداد ۸۸)
الف) با آب سرد، فاز آهسته نیستاگموس به راست و و فاز تند به سمت چپ و با آب گرم پاسخ معکوس
ب) با آب سرد، فاز آهسته نیستاگموس به چپ و فاز تند
به سمت راست و با آب گرم پاسخ معکوس
ج) با آب سرد، فاز آهسته نیستاگموس به راست و فاز تند
به سمت چپ و با آب گرم پاسخ مشابه
د) با آب سرد، فاز آهسته نیستاگموس به چپ و فاز تند به
سمت راست و با آب گرم پاسخ مشابه
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها:
تست کالریک (Caloric Test) یکی از دقیق‌ترین روش‌های بررسی عملکرد سیستم وستیبولار (Vestibular System) و رفلکس اکولووستیبولار (Vestibulo-ocular reflex) است. در این تست، با تزریق آب سرد یا گرم به مجرای گوش خارجی، جریان اندولنف در کانال نیم‌دایره‌ای خلفی ایجاد می‌شود و این تحریک باعث ایجاد نیستاگموس (Nystagmus) می‌شود.
نیستاگموس از دو فاز تشکیل شده است:
-
فاز آهسته (Slow Phase) که توسط سیستم وستیبولار هدایت می‌شود.
-
فاز تند (Fast Phase) که توسط قشر مغز (Cerebral Cortex) ایجاد شده و جهت آن در توصیف بالینی اهمیت دارد.
قانون COWS:
-
Cold → Opposite: آب سرد باعث ایجاد فاز تند به سمت گوش مقابل می‌شود.
-
Warm → Same: آب گرم باعث ایجاد فاز تند به سمت همان گوش تحریک‌شده می‌شود.
در فرد سالم، با تحریک گوش راست:
-
با آب سرد → فاز آهسته به سمت راست، فاز تند به سمت چپ.
-
با آب گرم → فاز آهسته به سمت چپ، فاز تند به سمت راست.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
گزینه الف)
با آب سرد، فاز آهسته به راست و فاز تند به چپ و با آب گرم پاسخ معکوس
✔️ درست است. همان‌طور که توضیح داده شد، این دقیقاً مطابق با قانون COWS در یک فرد سالم است.
گزینه ب)
با آب سرد، فاز آهسته به چپ و فاز تند به راست و با آب گرم پاسخ معکوس
❌ نادرست است. فاز آهسته باید به سمت گوش تحریک‌شده (راست) باشد، نه به چپ.
گزینه ج)
با آب سرد، فاز آهسته به راست و فاز تند به چپ و با آب گرم پاسخ مشابه
❌ نادرست است. پاسخ با آب گرم باید معکوس باشد نه مشابه.
گزینه د)
با آب سرد، فاز آهسته به چپ و فاز تند به راست و با آب گرم پاسخ مشابه
❌ نادرست است. فاز آهسته با آب سرد باید به راست باشد نه چپ، و پاسخ با آب گرم هم مشابه نیست.
نتیجه‌گیری نهایی و پاسخ گزینه‌ای:
در تست کالریک گوش راست در فرد سالم:
-
با آب سرد → فاز آهسته به سمت راست، فاز تند به سمت چپ
-
با آب گرم → فاز آهسته به سمت چپ، فاز تند به سمت راست
بنابراین، پاسخ صحیح گزینه الف است.
در یک بیمار با اُفت ناگهانی سطح هوشیاری، تست کالریک انجام شده است. در جریان این تست با تحریک گوش راست بیمار با آب سرد، فقط حرکت تونیک چشم‌ها به سمت راست مشاهده شد. احتمال کدامیک از تشخیص‌های زیر برای وی بیشتر مطرح است؟
(دستیاری – بهمن ۸۸)
الف) خونریزی نیمکره‌ای با فتق تنتوریال
ب) تومور ساقه مغز با خونریزی داخل آن
ج) انفارکت نیمه داخلی پونز
د) ضایعات منتشر کورتیکال
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها:
تست کالریک (Caloric Test) یکی از مهم‌ترین آزمون‌های بالینی برای بررسی سلامت ساقه مغز (Brainstem) و عملکرد رفلکس اکولووستیبولار (Vestibulo-ocular reflex) در بیماران بیهوش است. این تست به پزشک اجازه می‌دهد تا بتواند بین ضایعات کورتیکال (Cortical lesions) و ضایعات ساقه مغز (Brainstem lesions) تمایز قائل شود.
در این تست، ورود آب سرد به مجرای گوش خارجی باعث تحریک سیستم وستیبولار شده و در یک فرد سالم:
-
ابتدا فاز آهسته به سمت گوش تحریک‌شده (در اینجا راست)
-
سپس فاز تند (نیستاگموس) به سمت مقابل (در اینجا چپ) رخ می‌دهد.
اگر فقط فاز آهسته دیده شود و فاز تند غایب باشد، به این معناست که ساقه مغز سالم است (چرا که پاسخ وستیبولار اولیه برقرار است)، اما قشر مغز دچار آسیب منتشر شده است که دیگر نمی‌تواند پاسخ جبرانی و حرکات سریع چشم را سازمان دهد.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
گزینه الف) خونریزی نیمکره‌ای با فتق تنتوریال
❌ نادرست است. فتق تنتوریال می‌تواند منجر به آسیب ساقه مغز شود. در چنین حالتی، حتی فاز آهسته نیز دیده نمی‌شود.
گزینه ب) تومور ساقه مغز با خونریزی داخل آن
❌ نادرست است. در صورت آسیب به ساقه مغز، حتی پاسخ تونیک اولیه (فاز آهسته) نیز از بین می‌رود. پس اگر فقط حرکت آهسته وجود دارد، ساقه مغز سالم است.
گزینه ج) انفارکت نیمه داخلی پونز
❌ نادرست است. پونز بخشی از ساقه مغز است. ضایعات در این ناحیه باعث از بین رفتن هر دو فاز آهسته و تند می‌شود.
گزینه د) ضایعات منتشر کورتیکال
✔️ درست است. در این حالت، ساقه مغز سالم است و فاز آهسته قابل مشاهده است، ولی قشر مغز آسیب دیده و قادر به ایجاد پاسخ فاز تند نیست. دقیقاً همان چیزی که در صورت سؤال توصیف شده: فقط حرکت تونیک چشم‌ها به سمت راست (فاز آهسته) بدون نیستاگموس (فاز تند).
نتیجه‌گیری نهایی و پاسخ گزینه‌ای:
در بیماری که فقط حرکت آهسته چشم‌ها به سمت گوش تحریک‌شده در تست کالریک دیده می‌شود، ساقه مغز سالم است و این وضعیت مشخصه ضایعات منتشر کورتیکال است.
بنابراین، پاسخ صحیح گزینه د است.
بیماری با کمای عمیق تحت بررسی است. در صورت طبیعی بودن عملکرد ساقه مغز، در انجام تست Cold-water caloric، در صورتی که تحریک در گوش چپ انجام شود، انتظار کدام پاسخ زیر را دارید؟
(دستیاری – اسفند ۹۷)
الف) چشم‌ها دچار نیستاگموس شدید به سمت چپ می‌شوند.
ب) چشم‌ها دچار نیستاگموس شدید به سمت راست می‌شوند.
ج) فاز کُند نیستاگموس به سمت چپ رخ می‌دهد.
د) فاز کُند نیستاگموس به سمت راست رخ می‌دهد.
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها:
تست کالریک با آب سرد (Cold-water caloric test) یکی از آزمون‌های مهم برای بررسی عملکرد سیستم وستیبولار (Vestibular system) و ساقه مغز (Brainstem) به‌ویژه در بیماران دچار کمای عمیق (Deep coma) است.
در یک فرد سالم از نظر عملکرد ساقه مغز، تزریق آب سرد به گوش باعث ایجاد جریانی در اندام نیم‌دایره‌ای افقی شده که نتیجه آن مهار تون عضلانی سیستم وستیبولار آن سمت و حرکت چشم‌ها در پاسخ به آن است.
در پاسخ طبیعی:
-
فاز کُند (Slow phase) حرکت چشم‌ها به سمت گوش تحریک‌شده
-
فاز تُند (Fast phase) یا نیستاگموس، به سمت گوش مقابل است
اما در بیمار کمایی، فاز تند وجود ندارد زیرا این فاز به عملکرد قشر مغز (Cortex) نیاز دارد، که در کما غیرفعال است. تنها چیزی که باقی می‌ماند، فاز کُند نیستاگموس است که توسط ساقه مغز کنترل می‌شود و اگر دیده شود، نشانه‌ای از عملکرد سالم ساقه مغز است.
در این سؤال، گوش چپ با آب سرد تحریک می‌شود. اگر ساقه مغز سالم باشد:
-
فاز کُند به سمت گوش چپ رخ می‌دهد.
-
فاز تُند غایب است چون بیمار در کمای عمیق است.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
گزینه الف) چشم‌ها دچار نیستاگموس شدید به سمت چپ می‌شوند.
❌ نادرست است. نیستاگموس شامل هر دو فاز است و فاز تند آن در کما دیده نمی‌شود.
گزینه ب) چشم‌ها دچار نیستاگموس شدید به سمت راست می‌شوند.
❌ نادرست است. چون در کما، فاز تند وجود ندارد، در نتیجه نیستاگموس کامل دیده نمی‌شود.
گزینه ج) فاز کُند نیستاگموس به سمت چپ رخ می‌دهد.
✔️ درست است. آب سرد در گوش چپ موجب حرکت آهسته چشم‌ها به سمت چپ می‌شود، که در کمایی که عملکرد ساقه مغز سالم است، دیده می‌شود.
گزینه د) فاز کُند نیستاگموس به سمت راست رخ می‌دهد.
❌ نادرست است. فاز کُند باید به سمت گوش تحریک‌شده یعنی چپ باشد، نه راست.
نتیجه‌گیری نهایی و پاسخ گزینه‌ای:
در بیمار دچار کمای عمیق با عملکرد طبیعی ساقه مغز، تحریک گوش چپ با آب سرد باعث حرکت آهسته چشم‌ها (فاز کُند) به سمت چپ می‌شود.
بنابراین، پاسخ صحیح گزینه ج است.
»» تمامی کتاب
