بیماری‌های دستگاه گوارش و تغذیه کودکان

---

---

در این مبحث بیماری‌های دستگاه گوارش و تغذیه کودکان شرح داده می‌شود.

۱- بیماری‌های دستگاه گوارش

۱-۱- برفک دهان: برفک دهان، بیماری شایع دوره نوزادی است. اما در سنین دیگر نیز مشاهده می‌گردد. عامل برفک، قارچ کاندیدیا آلبیکانس (Candida Albicans) است. علایم آن به صورت بروز پلاک‌های سفید رنگ در سطح زبان، مخاط دهان و روی لثه‌هاست. دانه‌های برفکی ریز و به هم چسبیده اند؛ در صورتی که کنده شوند مخاط زیر آن قرمز است و ممکن است دچار خونریزی شود.

برفک دهان اگر درمان نشود، به سایر قسمت‌های دستگاه گوارش سرایت می‌کند. نوزادان و شیرخوارانی که مبتلا به برفک دهان هستند به علت دفع کاندیدیا از مدفوع در نواحی شرین و تناسلی دچار التهاب پوستی می‌شوند.

۲-۱- تبخال دهان (استوماتیت هرپسی (Herpetic stomatitis)): این بیماری در دوران قبل از مدرسه شایع است و عبارت است از تورم و قرمزی شدید لثه‌ها، زبان و مخاط دهان همراه با ایجاد زخم و خونریزی. بیمار در تمام مدت بیماری تب شدید دارد و به علت درد و سوزش دهان قادر به جویدن غذا نیست لذا از خوردن غذا امتناع می‌کند. به علت التهاب لثه‌ها و زبان، گره‌های لنفی زیر فک بزرگ می‌شوند که در موقع المس بسیار دردناک هستند (شکل ۱).

شکل ۱- تبخال دهان

بیماری تبخال دهان در کودکانی به وجود می‌آید که قبلا با ویروس تبخال تماسی نداشته اند. عود بیماری تبخال مسئله قابل توجهی است که با سایر بیماری‌های عفونی تفاوت می‌کند. توضیح آنکه اغلب اوقات، ابتلا به یک بیماری عفونی، سبب مصونیت از آن بیماری می‌شود و بیماری دیگر عود نمی‌کند. اما در مورد ویروس تبخال این قضیه صادق نیست. ویروس تبخال بعد از خاتمه دوره بیماری اولیه در نقطه‌ای از بدن مانند اطراف لب، بینی – سوراخ مقعد به صورت خاموش باقی می‌ماند. اما اگر بیمار در معرض خستگی، فشار جسمی و روانی (استرس (Stress))، قرار گیرد و یا دچار تب شود، این بیماری در آن نقاط عود می‌نماید. بیماری تبخال دهان را نباید با آفت دهان (Aphthous stomatitis) اشتباه کرد. آفت به صورت زخم‌های فرو رفته کوچک که کف آن را لایه سفیدی پوشانده در دهان بروز می‌کند و اغلب با تب و علایم عمومی همراه نیست. درمان تبخال دهان عبارت است از استراحت و مصرف مایعات سرد و دهان شویه با مواد ضدعفونی کننده. در موارد شدید که خطر سوء تغذیه و کم آبی وجود دارد بیمار را باید بستری نمود.

۳-۱- برگشت محتویات معده به مری در شیرخواران و اطفال (Gastero Esphesial Reflux (GER)) (ریفلاکس معده): ریفلاکس معده وضعیتی است که طی آن محتویات معده وارد مری می‌شود. علائم آن عبارت‌انداز: استفراغ یا بیرون راندن شیر یا غذا (Spiting) بلافاصله پس از خوردن که نوع شدید این عارضه در کودکان به نام بیماری ریفلاکس معده خوانده می‌شود (Gastero Esphesial Reflux Disease (GERD)). بیش از ۹۰ درصد نوزادان دچار عارضه ریفلاکس می‌باشند. اگر برگشت محتویات معده به مری سبب ایجاد صدمه به کودک و اختلال رشد وی نشود این مسئله اهمیت چندانی نخواهد داشت و تقریبا تمام علائم تا دو سالگی از بین می‌رود. اما در موارد شدید کودک دچار بی قراری، عدم افزایش وزن، استفراغ، عدم تمایل به خوردن شیر یا غذا و عقب کشیدن سر در حین تغذیه، بی اشتهایی مفرط و اختلالات تنفسی می‌گردد.

علت ایجاد ریفلاکس معده ضعف اسفنگتر انتهایی مری به معده است که هنوز عملکرد طبیعی پیدا نکرده است. برای تشخیص بیماری از سونوگرافی – اندازه گیری ph مری و رادیوگرافی با ماده حاجب می‌توان استفاده کرد.

درمان: انواع خفیف این عارضه بدون درمان خاص بوده و تنها با کاهش حجم غذا و افزایش دفعات تغذیه، خارج کردن هوای بلعیده شده و قرار دادن طفل به حالت نیمه نشسته در آغوش مادر در حین و بعد از تغذیه به مدت ۲۰ تا ۳۰ دقیقه می‌باشد.

اما در موارد شدید از داروهای کاهنده اسید معده طبق دستور پزشک باید استفاده شود.

۴-۱- زخم معده و اثنی عشر (اولسر پپتیکا (Peptic ulcer)): این بیماری در بزرگسالان شایع است اما در کودکان هم چندان نادر نیست. اولسر پپتیک ممکن است در معده و یا در ابتدای دوازدهه باشد. عوامل متعددی مانند عوامل ارثی و اکتسابی در بروز اولسر مؤثرند. یک نوع باکتری (Helicobacter pylori) در بروز بعضی از انواع اولسر دخالت دارد. این باکتری را ضمن گاستروسکوپی در معده می‌توان یافت یا با انجام تست سرولوژی و یا تست تنفسی به فعالیت آن پی برد. نشانه‌های بیماری در کودکان شبیه بزرگسالان است و آن عبارت است از درد ناحیه اپی گاستر (بالاترین قسمت شکم در زیر دنده‌ها) که به صورت دوره‌ای تکرار می‌شود. بیمار ممکن است با استفراغ خونی یا مدفوع سیاه رنگ مراجعه نماید. در نوزادان و شیرخواران علایم اولسر بسیار شدیدتر است به طوری که بیشتر این بیماران دچار خونریزی و پارگی زخم می‌گردند. تشخیص بیماری با رادیوگرافی و گاستروسکوپی (گاستروسکوپ وسیله‌ای است که با آن می‌توان فضای داخلی مری، معده و اثنی عشر را با استفاده از دوربینی که در نوک آن تعبیه شده مشاهده نمود.) ممکن است.

درمان اولسر پپتیک با رژیم غذایی مناسب، حذف مواد غذایی محرک، مانند فلفل و ادویه جات و نوشابه‌های گازدار و قهوه از رژیم غذایی و تجویز داروهای ضد اسید و پانسمان‌کننده معده امکان‌پذیر است. درمان اولسر پپتیک در کودکان اگر با مراقبت کافی توأم باشد نتیجه خوبی دارد و پس از یک تا دو ماه اغلب بیماران بهبود می‌یابند. با رژیم‌های دارویی و تجویز آنتی بیوتیک مناسب برای از بین بردن باکتری ایجاد‌کننده اولسر می‌توان در درمان این بیماری به موفقیت‌های قابل توجهی دست یافت.

۵-۱- اسهال و استفراغ گاستروآنتریت (Gastroenteritis) (التهاب معده و روده‌ها): ورم حاد معده، روده باریک و روده بزرگ در اثر عوامل بیماری زا از قبیل ویروس ها، باکتری‌ها و آمیب را گاستروآنتریت می‌نامند. گاستروآنتریت حاد، در انسان موجب بروز استفراغ و اسهال می‌شود. اسهال و استفراغ یکی از بیماری‌های شایع دوران کودکی بخصوص ایام شیرخوارگی است. در سال‌های گذشته در کشور ما اسهال و استفراغ شایع‌ترین علت مرگ کودکان زیر ۵ سال بوده است. به طوری که میزان تلفات ناشی از بیماری‌های اسهالی در اوایل دهه ۱۳۶۰ به ۷۰ هزار نفر (طبق آمار رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی سال ۱۳۷۰) در سال می‌رسیده است. اما به دلیل استفاده از روش‌های درمانی آسان علیه اسهال از قبیل سرم درمانی خوراکی که به صورت پودرهای استاندارد آماده شده در اختیار مردم قرار داده شده است و نیز بهبود وضعیت بهداشتی و آموزش‌های سراسری از طریق رسانه‌ها (برنامه‌های رسمی‌کنترل و درمان بیماری‌های اسهالی که هنوز هم در حال انجام است به اسم (CDD) Control of diarrheal diseases خوانده می‌شود.) میزان تلفات ناشی از اسهال در اوایل دهه ۷۰ دو و نیم برابر کاهش داشته و به ۳۰ هزار نفر در سال تقلیل یافته است. با این همه اسهال و استفراغ هنوز از علل شایع مرگ کودکان زیر ۵ سال در کشور ما هست، بعد از حوادث و بیماری‌های ارثی و ژنتیکی در ردیف سوم علل مرگ کودکان زیر ۵ سال قرار می‌گیرد و بنابراین هنوز کوشش‌های زیادی در جهت رفع این معضل بهداشتی در آینده لازم است.

راه سرایت: عوامل ایجاد‌کننده اسهال از راه دهان وارد لوله گوارش می‌شوند. ورود آنها با آب، مواد غذایی بخصوص سبزیجات و میوه جات و در شیرخواران کوچک با شیر گاو و یا شیرخشکی که به طور غیربهداشتی و آلوده تهیه شده باشد صورت می‌گیرد.

عوامل عفونی پس از ورود به روده‌ها از طریق تهاجم مستقیم به دیواره روده و تخریب آن و یا از طریق تولید سم که بر روی سلول‌های دیواره روده مؤثر است موجب تورم روده‌ها و اسهال می‌شوند. علل اسهال در کودکان و شیرخواران بسیار متعدد و متنوع می‌باشد. در زیر به شرح بعضی از آن علل می‌پردازیم:

١- تغییر رژیم غذایی و یا تغییر شیر کودک

٢- وجود برخی مواد شیمیایی موجود در غذا مانند آرسنیک (آرسنیک از فلزات سنگینی است که در طبیعت در آب و خاک وجود دارد. مسمومیت با آرسنیک علاوه بر ایجاد اسهال و استفراغ سبب اختلالات زیادی در کلیه‌ها، قلب، سلسله اعصاب، پوست و مخاط دهان می‌گردد.)

۳- عفونت‌های غیر گوارشی از قبیل عفونت گوش میانی و عفونت ادراری

۴- وجود سم میکروبی در غذاهایی که بعد از پختن مصرف نشوند و مدتی در هوای معمولی منزل نگاهداری گردند. خوردن این غذاها سبب بروز مسمومیت غذایی می‌گردد. در مسمومیت غذایی غالبا عده زیادی که از غذای مخصوصی خورده اند دچار اسهال و استفراغ می‌گردند. مسمومیت غذایی مسری نیست و به دیگران منتقل نمی‌شود.

۵- کودکانی که شیر خشک می خورند، بیشتر از کودکانی که از شیر مادر تغذیه می‌کنند دچار گاستروانتریت می‌شوند و علت آن بالا بودن امکان آلوده شدن شیر خشک است. مدفوع کودکانی که از شیر مادر تغذیه می‌کنند شل تر و دفعات اجابت مزاج آنها بیشتر از کودکانی است که شیر خشک می خورند.

علایم بیماری: اسهال و استفراغ بیشتر در فصول گرم اتفاق می‌افتد اما در فصول سرد نیز امکان بروز اسهال بخصوص اسهال‌های ویروسی وجود دارد. این بیماری، اغلب با تب و استفراغ شروع می‌شود و در فاصله چند ساعت تا یک روز اسهال آغاز می‌گردد. اسهال ممکن است به صورت مدفوع بسیار آبکی و یا دارای بلغم و چرک و خون و رنگ سبز و یا بدبو باشد. بیماران، بی حال و بی اشتها هستند و شکم آنها تفاخ و برجسته می‌گردد. استفراغ بعد از چند ساعت یا حداکثر یک تا دو روز بعد قطع می‌شود. اسهال بر حسب عامل عفونت ممکن است ۳ تا ۵ روز و حداکثر ده روز ادامه یابد؛ سپس به تدریج تب قطع شده، دفعات اجابت کاهش می‌یابد و رنگ و شکل و قوام مدفوع به حالت طبیعی برمی‌گردد و اسهال بهبود می‌یابد. اما گاهی دوره اسهال طولانی است و از دو هفته تجاوز می‌کند. اسهالی که ۱۴ روز و بیشتر طول بکشد آن را اسهال پایدار (Persistent diarrhea) می‌نامند. اسهال پایدار سبب تشدید سوء تغذیه و اختلال رشد در کودک می‌شود. به طوری که طبق بعضی آمارها (قطعنامه سازمان جهانی بهداشت در سال ۱۹۸۹ میلادی ۱۹۸۹ Mernorandomn, Who) تلفات ناشی از اسهال پایدار در بعضی کشورها، از اسهال حاد بیشتر است. دوره اسهال اگر بیش از یک ماه شود، آن را اسهال مزمن می‌نامند. اسهال مزمن سبب عقب افتادگی رشد جسمانی، کمبود وزن و سوء تغذیه می‌شود.

عوارض: یکی از عوارض شدید و مهم اسهال حاد، بروز کم آبی است. در موارد شدید اسهال اگر از طریق دهان و یا ورید مایعات کافی به کودک نرسد کودک دچار بی حالی، اختلالات الکترولیتی شدید و به هم خوردن تعادل اسید و باز می‌شود که در صورت ادامه یافتن منجر به شوک، نارسایی کلیوی و تشنج و مرگ خواهد شد. شکل ۲ کودک مبتلا به اسهال و کم آبی را نشان می‌دهد.

شکل ۲- کودک مبتلا به اسهال و کم آبی شدید

درمان: مهمترین اقدام در درمان اسهال، رساندن مقدار کافی مایعات الکترولیت دار به بیمار است. در صورتی که بیمار در موقع معاینه اولیه دچار شوک و استفراغ شدید نباشد، باید ابتدا به مقدار کافی مایعات خنک که از حل نمودن پودر ORS (Oral Rehydration Salt) در مقدار مناسب آب جوشیده به دست می‌آید به طور پی در پی به کودک خورانید. بعد از رفع کم آبی اولیه، ضمن ادامه تغذیه معمولی کودک، هر بار که کودک اجابت مزاج می‌نماید باید به مقدار کافی از مایع فوق به وی خورانید تا متعاقبا دچار کم آبی نشود. نکته مهم دیگر در درمان اسهال، عدم قطع شیر مادر یا هر نوع شیر مصرفی دیگر در حین اسهال است. تزریق سرم به کودک دچار اسهال و کم آبی همیشه ضرورت ندارد و درمان باید از طریق سرم خوراکی انجام شود مگر اینکه به علت استفراغهای شدید، شوک و اغما و یا اتساع شکم و یا دلایل دیگر، کودک قادر به نوشیدن مایعات نباشد. در چنین شرایطی کودک را باید در بیمارستان بستری نمود.

۶-۱- آپاندیسیت حاد: آپاندیسیت حاد، شایع‌ترین اورژانس جراحی اطفال است. هر ساله از هر ۱۰۰۰ نفر کودک ۳ یا ۴ نفر تحت عمل جراحی آپاندیسیت قرار می‌گیرند. عامل بروز آپاندیسیت حاد، انسداد مدخل زائده آپاندیس به وسیله انگل و یا توده مدفوعی است که منجر به عفونی شدن و تورم آن می‌گردد. علایم آپاندیسیت حاد عبارت است از درد شدید شکم و استفراغ و گاهی تب. درد ابتدا مبهم بوده و در اطراف ناف متمرکز است سپس در سمت راست و ربع تحتانی شکم متمرکز می‌گردد. در مرحله پیشرفته ممکن است در محل درد، سفتی هم وجود داشته باشد. آپاندیسیت حاد اگر به موقع تشخیص داده نشود، و تحت عمل جراحی قرار نگیرد زائده آپاندیس پاره شده، عفونت سرتاسر شکم را فرا می‌گیرد.

۷-۱- تو هم رفتگی روده‌ها (انواژیناسیون روده‌ها): بیماری شایعی است که بیشتر در کودکان زیر ۲ سال دیده می‌شود و شیوع آن در پسران ۳ برابر دختران است. در این بیماری قسمتی از روده باریک وارد قسمت دیگر می‌شود و یا اینکه روده باریک به داخل روده بزرگ رفته، در داخل آن گیر می‌کند. در نتیجه قسمتی از روده که در داخل دیگری است تحت فشار قرار می‌گیرد و به علت نرسیدن خون دچار قانقاریا (Gangrene) می‌شود. در ۸۵ درصد موارد علت بیماری ناشناخته است. در بقیه موارد وجود ضایعاتی در داخل یا جدار روده ممکن است سبب بروز بیماری گردد.

علایم بیماری انواژیناسیون: در شروع بیماری، بیمار دچار بی قراری می‌شود و متناوبا گریه کرده و جیغ می‌زند، به طوری که در ابتدا این بیماری با کولیک (Infantile Colic) شیرخوارگی اشتباه می‌شود. سپس کودک دچار استفراغ می‌گردد و استفراغ‌ها به تدریج شدیدتر می‌شود و حاوی صفرا می‌گردد. در این حالت، شکم متسع شده و بیمار دچار عدم دفع مدفوع می‌شود. البته گاهی به طور مختصر مدفوع ژله‌ای خونی دفع می‌گردد. به هنگام لمس شکم، توده‌ای سفت سوسیس مانند به دست می خورد که همان روده‌های تو هم رفته هستند.

درمان: برای تشخیص این بیماری، بیمار را با ماده حاجب سولفات باریم تنقیه می‌کنند. این عمل ضمن کمک به تشخیص بیماری نوعی درمان است. اگر تنقیه به موقع انجام شود در ۸۰ درصد موارد نتیجه بخش است. در صورتی که انواژیناسیون با تنقیه برطرف نشود بیمار را باید تحت عمل جراحی قرار داد.

۸-۱- هپاتیت ویروسی: هپاتیت عبارت است از التهاب بافت کبد در اثر عوامل مختلف دارویی، سمی و عفونی. شایع‌ترین شکل هپاتیت عفونی در کودکان، هپاتیت ویروسی است. ویروس‌های مختلفی در انسان سبب هپاتیت می‌شوند که دو شکل مهم و شایع آن شرح داده می‌شود:

هپاتیت عفونی (هپاتیت ویروسی A): یکی از بیماری‌های شایع دوران کودکی است که به اشکال مختلف کلینیکی پنهان، خفیف و ندرتا شدید دیده می‌شود.

دوره نهفتگی بیماری ۲ تا ۶ هفته است.

انتقال ویروس از طریق تماس مستقیم و دست دادن به اشخاص مبتلا و یا مصرف شیر و غذا و آب آلوده صورت می‌گیرد و از راه دهان وارد دستگاه گوارش شده، سبب التهاب کبد می‌گردد.

علایم بیماری: بیماری به اشکال مختلف در بدن ظاهر می‌شود. در شکل معمولی، بیمار دچار تب و بی اشتهایی و حالت تهوع و استفراغ می‌شود. بعد از ۲ تا ۳ روز قسمت بالا و راست شکم به علت بزرگ شدن کبد، در موقع لمس حساس و دردناک می‌شود. ادرار بیمار به علت افزایش بیلیروبین در آن به رنگ قرمز متمایل به قهوه‌ای (رنگ چای) در می‌آید. ابتدا چشم‌ها سپس پوست، زرد می‌شود. در مواردی که بیماری هپاتیت A به شکل همه گیر در می‌آید اشکال خفیف و پنهان هپاتیت زیاد می‌شود. برخی از بیماران مبتلا به هپاتیت دچار زردی نمی‌شوند که به آن شکل (بدون یرقان (Unicteric)) می‌گویند. این اشکال خفیف و غیرعادی، منبع انتشار و ادامه همه گیری بیماری در جامعه می‌گردند. هپاتیت ویروسی A، در کودکان خیلی خفیف تر از بزرگسالان است و مرگ و میر ناشی از آن کمتر از ۲ درصد است.

هپاتیت ویروسی A بر خلاف هپاتیت ویروسی B هیچ گاه به صورت مزمن در نمی‌آید.

پیشگیری از بیماری شامل جداسازی بیماران و رعایت نکات بهداشتی در مرحله حاد بیماری است. به کسانی که با بیمار مستقیم سر و کار داشته اند و نیز افراد خانواده بیمار در صورت عدم مصونیت همان ۴۸ ساعت اول بیماری باید ایمونوگلبولین (Immunoglobulin) تزریق نمود. ایمونوگلبولین موجود در بازار حاوی مقدار زیادی از آنتی بادی ضد ویروس هپاتیت A است و تزریق آن موجب پیشگیری از بروز بیماری و یا در صورت بروز سبب تخفیف علایم می‌گردد. موقعی که بیماری هپاتیت در بین دانش آموزان مدرسه شایع می‌شود تجویز ایمونوگلبولین به همه دانش آموزان مدرسه ضرورتی ندارد مگر اینکه مخزن بیماری در آن مدرسه آشپز و یا کسانی باشند که در تهیه و توزیع مواد غذایی آموزشگاه دخالت دارند. برای هپاتیت A واکسن تهیه شده است که در موارد خاصی به کار می‌رود. تجویز این واکسن به طور عمومی‌برای همه کودکان هنوز توصیه نشده است.

هپاتیت سرمی (هپاتیت ویروسی B): هپاتیت B به اندازه هپاتیت A در کودکان شایع نیست ولی به دلیل عوارض شدید و نامطلوب آن از اهمیت بیشتری برخوردار است. هپاتیت B ممکن است به عوارض کشنده‌ای مانند سیروز و سرطان کبد منجر گردد. ویروس هپاتیت B از راه انتقال خون، فراورده‌های خونی و تماس جنسی از بیمار به اشخاص سالم سرایت می‌کند و بعد از ورود به بدن در کبد مستقر می‌شود و در آنجا شروع به تکثیر می‌نماید و سبب التهاب کبد می‌گردد. بعضی از مبتلایان به این بیماری، آنتی ژن سطحی ویروس را در سرم خون خود نگاه داشته که به این بیماران، حامل آنتی ژن هپاتیت B می‌گویند. افراد حامل آنتی ژن از راه‌هایی که گفته شد، ویروس را به دیگران منتقل می‌نمایند. این حاملین ضمن انتقال بیماری، خودشان نیز در معرض عوارض شدید بیماری هستند. مادران مبتلا به هپاتیت B از طریق جفت و یا در حین زایمان و یا شیر دادن، فرزندان خود را مبتلا می‌کنند.

دوره نهفتگی هپاتیت B طولانی تر از هپاتیت A و بین ۲ تا ۶ ماه است.

علایم هپاتیت B کاملا شبیه هپاتیت A است و این دو بیماری را نمی‌توان از طریق کلینیکی از هم تشخیص داد و تنها با روشهای آزمایشگاهی از هم باز شناخته می‌شوند.

پیشگیری از هپاتیت B: اشخاص داوطلب اهدای خون باید از نظر وجود آنتی ژن هپاتیت B مورد بررسی قرار گیرند تا خون آلوده اشخاص مبتلا به دیگران تزریق نشود. شناسایی افراد حامل و تزریق واکسن هپاتیت B به همسر و یا سایر افراد خانواده آنان سبب پیشگیری از بیماری در سطح خانواده می‌شود. واکسن هپاتیت B از سال ۱۳۷۲ در برنامه کشوری واکسیناسیون وارد شده و از بدو تولد به نوزادان تزریق می‌گردد. افرادی که جزء گروه‌های پرخطر هستند و با خون و ترشحات بدن بیماران تماس دایمی‌دارند مانند پزشکان، کارکنان آزمایشگاه، پرستاران، خدمه بیمارستانی، افراد پلیس، آتش نشانان و سایر امدادگران نیز باید بر علیه هپاتیت B واکسینه گردند. در سه دهه گذشته انواع دیگری از هپاتیت ویروسی به نام‌های D (دلتا)، E، C، و G شناخته شده اند که انتقال هپاتیت E مانند هپاتیت A مدفوعی – دهانی و بقیه انواع آن – از راه انتقال خون و تماس جنسی است که از بین آنها هپاتیت C اهمیت زیادی پیدا کرده است و مانند هپاتیت B ممکن است به سرطان یا سیروز کبدی منجر شود. متأسفانه تا به حال واکسنی برای هپاتیت C تهیه نشده است.

۲- بیماری‌های تغذیه کودکان

۱-۲- اهمیت تغذیه: تغذیه در شیرخواران و خردسالان اهمیت بسیار زیادی دارد زیرا مواد غذایی نه تنها برای تأمین انرژی روزانه و اعمال حیاتی کودکان لازم هستند بلکه به علت رشد سریع و تکامل دستگاه‌های مختلف بدن در دوره کودکی احتیاجات غذایی کودکان خیلی بیشتر از سایرین می‌باشد و لذا کمبودهای غذایی در کودکان به سرعت عوارض خود را ظاهر می سازد. این آثار سوء حتى اگر در مراحل اولیه نیز درمان شوند، اثرات مختلفی مانند تغییر شکل اندام‌ها، کاهش ضرایب هوشی و غیره را برای دراز مدت برجای می‌گذارند. غیر از مواد اصلی غذایی مانند پروتئین ها، کربوهیدراتها و چربی‌ها تاکنون بیش از ۴۲ ماده مغذی دیگر برای اعمال طبیعی بدن لازم شناخته شده که فقدان هر کدام از آنها می‌تواند بر روی کارکرد طبیعی بدن اثر بگذارد.

کمبود مواد غذایی در کودکان، از نظر شیوع بیش از حد سوء تغذیه در جهان و نیز عوارض نامطلوب آن از نظر ایجاد دایره معیوب سوء تغذیه، عفونت نیز مورد توجه و اهمیت قرار دارند. در این فصل بیماری‌های کمبود انرژی و پروتئین، کمبود برخی از ویتامین‌ها و ید، شرح داده شده است.

۲-۲- سوء تغذیه: سوء تغذیه پروتئین – انرژی PEM (Proteina Energy, Malnutrition) شایع‌ترین بیماری کمبود غذایی در دنیاست. در بعضی کشورهای فقیر از هر ۵ کودک زیر ۵ سال ۴ کودک به نوعی دچار سوء تغذیه پروتئین – انرژی هستند. میزان مرگ و میر کودکان مبتلا به سوء تغذیه نسبت به کودکان سالم به مراتب بیشتر است.

شایع‌ترین علت سوء تغذیه در کودکان فقر شدید و وضع نامناسب زندگی است اما گاهی با وجود غذای کافی اطلاعات و و آموزش‌های کوتاه تر از حد — لازم برای چگونگی مصرف انواع غذاها وجود ندارد که به آن اصطلاحا «نادرست خوردن» (Malfeeding) گفته می‌شود. اسهال طولانی و عفونت‌های مختلف نیز از علل دیگر بروز سوء تغذیه در کودکان هستند. اولین علامت در سوء تغذیه اختلال در رشد کودک است. کودکان باید به طور ادواری در مراکز بهداشت مادر و کودک از نظر رشد بررسی شوند و وزن و قد آنها در روی منحنی خاصی که در پشت کارت واکسیناسیون رسم شده است ثبت گردد.

شکل ۳- مقایسه کودک مبتلا به سوء تغذیه و کودک طبیعی

هرگونه توقف یا آفت رشد قد و وزن، سبب صاف شدن منحنی و یا تغییر مسیر آن به طرف پایین می‌گردد. بنابراین مراقبت دایمی از رشد کودکان سبب تشخیص زودرس سوء تغذیه و سایر علل کاهش رشد کودکان می‌گردد. شکل ۳ خصوصیات کودک مبتلا به سوء تغذیه را که دچار کم وزنی شده است، نشان می‌دهد.

کودک دچار سوء تغذیه علاوه بر کاهش رشد، دارای شکم بزرگ و برجسته نیز هست. بی حال و بی حوصله می‌شود و در مقابل لبخند و بازی واکنش مناسبی نشان نمی‌دهد.

سوء تغذیه در مراحل پیشرفته، ممکن است به سه شکل دیده شود: الف) کواشیورکور (کواشیورکور در اثر کمبود مواد پروتئینی در بدن به وجود می‌آید. Kwashiorkor -) ب) ماراسموس (ماراسموس در اثر کمبود پروتئین و کالری هر دو بوجود می‌آید.Marasmus -) ج) ماراسمیک – کواشیورکور. (Marasmic. Kwashiorkor)

الف) کواشیورکور: بیشتر در کودکان یک تا ۲ ساله مشاهده می‌شود. کودکان مبتلا به این بیماری دچار ورم شدید هستند که بیشتر در ساق پا دیده می‌شود اما دور چشم‌ها و صورت نیز متورم است. کودک به علت ورم، چاق به نظر می‌آید. موها در این کودکان کم پشت می‌شود و به آسانی با کشیدن از پوست سر جدا می‌گردد. کم خونی و بی اشتهایی شدید از علایم دیگر کواشیورکور هستند (شکل ۴). در کواشیورکور کمبود شدید پروتئین وجود دارد و رژیم غذایی منحصرا از مواد قندی تشکیل شده است.

ب) ماراسموس: بیماری ماراسموس در اثر کمبود پروتئین و کالری هر دو به وجود می‌آید. این بیماری در کودکان کمتر از یک سال دیده می‌شود. اشتهای این کودکان خوب است اما عضلات آنها شل و تحلیل رفته است. در کودک ماراسموسى ادم وجود ندارد (شکل ۵).

ج) ماراسمیک – کواشیورکور: نوع مخلوط دو بیماری است و فرد از نظر کالری دچار کمبود است اما شدت کمبود پروتئین بیشتر است. بیمار ضمن آنکه دچار کاهش وزن است ورم نیز دارد.

شکل ۴- کودک مبتلا به کواشیورکور

شکل ۵- کودک مبتلا به ماراسموس

درمان سوء تغذیه: در کودکان مبتلا به سوء تغذیه، باید اقدامات زیر انجام گیرد:

افزایش مواد پروتئینی و کالری زا به رژیم غذایی کودک، افزایش تعداد وعده‌های غذا، کنترل مرتب وزن و سلامتی و درمان عفونت و اسهال که موجب بروز سوء تغذیه هستند. کودکان مبتلا به سوء تغذیه شدید را باید هرچه زودتر در بیمارستان بستری نمود تا در صورت وجود کم آبی و عفونت، به درمان آنها اقدام شود. مهمترین موضوع در درمان سوء تغذیه، برطرف کردن عوامل به وجود آورنده آن است مانند: از بین بردن فقر و بی سوادی و تهیه غذای کافی برای افراد جامعه و آموزش بهداشت در سطح فردی و اجتماعی.

۳-۲- کمبود ویتامین A: این بیماری، یکی از بیماری‌های تغذیه‌ای خطرناک کودکان در کشورهای فقیر است معمولا این حالت با سوء تغذیه پروتئین – انرژی همراه است. کمبود ویتامین A سبب بیماری چشمی خطرناکی به نام گزروفتالمی‌ (Xerophthalmia) می‌شود که در اثر عدم تشخیص و درمان سریع غالبا منجر به کوری می‌گردد.

علایم کمبود ویتامین A عبارتند از: شب کوری، ورم ملتحمه، ورم و زخم قرنیه. شب کوری با سوزش چشم‌ها و ترس از نور (Photophobia) شروع می‌شود و به هنگام غروب، کودک قدرت بینایی خود را کم کم از دست می‌دهد و سطح قرنیه که صاف و شفاف است کم کم کدر می‌شود (شکل ۶). تا این مرحله گزروفتالمی قابل درمان است. اما از این مرحله به بعد بیماری در عرض چند ساعت و یا چند روز پیشرفت کرده و غیرقابل درمان می‌شود. هرچند این بیماری در کشور ما شیوع چندانی ندارد ولی شناخت مراحل اولیه آن برای کارکنان بهداشت امری مهم است.

شکل ۶- رشید کودک زیبای آفریقایی در حین سلامت و پس از ابتلا به گزرو فتالمی (کمبود ویتامین A) و تحمل یک عمر نابینایی

درمان: به کودکان دچار گزروفتالمی و یا مبتلا به سوء تغذیه بلافاصله بعد از تشخیص به مقدار ۲۰۰،۰۰۰ (لازم به یادآوری است که نیازی به حفظ کردن اعداد توسط هنرجویان نمی‌باشد.) واحد ویتامین A خوراکی یکجا داده می‌شود. این مقدار لازم است بعد از ۲ هفته تکرار شود.

پیشگیری: بهترین روش پیشگیری، مصرف غذاهای حاوی ویتامین A است. آغوز شیر مادر غنی از ویتامین A است که باید نوزاد را با آن هرچه زودتر تغذیه نمود. به کودکان شیرخوار از ماه اول به بعد تجویز روزانه ۴۰۰۰ واحد از قطره ویتامین A سبب پیشگیری از کمبود ویتامین A می‌گردد.

۴-۲- کمبود ویتامین D (راشیتیسم) (Rickets): از بیماری‌های شایع دوران شیرخوارگی است. در کودکانی که رشد سریع دارند و از نور مستقیم آفتاب محروم اند و یا مادران آنها در دوران حاملگی و شیردهی به دلایلی دچار نرمی استخوان شده اند، این بیماری بروز می‌کند. تقریبا از ۴ ماهگی کمبود ویتامین D روی استخوان‌های در حال رشد تأثیر می‌گذارد. دنده‌ها تغییر شکل پیدا می‌کنند و وضعی که به آن تسبیح راشی تیک (Ricket rosary) می‌گویند به وجود می‌آید (شکل ۷). انتهای استخوان‌های دراز مخصوصا مچ دست و قوزک پا، پهن و بزرگ می‌شوند. استخوان‌های لگن تغییر شکل یافته و این حالت برای دختران ممکن است در آینده هنگام زایمان اشکال ایجاد نماید. بهترین راه پیشگیری از کمبود ویتامین D، در معرض مستقیم نور آفتاب قرار گرفتن روزانه و مصرف ویتامین D به مقدار ۴۰۰ واحد بین المللی است که از ماه اول تولد در قالب قطره خوراکی به کودک داده می‌شود.

شکل ۷- دو کودک مبتلا به راشیتیسم

۴-۲- کمبود ید: ید یکی از عناصر کمیاب و مهم است. کمبود ید در بسیاری از نواحی، سبب ایجاد گواتر (Goiter) (بزرگی غده تیروئید) می‌شود. اگر بیش از ۱۰ درصد مردم یک ناحیه به گواتر مبتلا باشند به آن ناحیه «اندمیک» می‌گویند. در مناطقی که گواتر بیش از حد در زنان یافت می‌شود خطر آنکه نوزادان آنها تا حدودی از نظر روانی غیر طبیعی باشند وجود دارد.

کم کاری تیروئید مادرزادی (Cretinism)، کری و لالی، عقب افتادگی ذهنی از جمله بیماری‌های کودکانی است که مادرانشان دچار کمبود شدید بد هستند (شکل ۸).

شکل ۸- گواتر

بهترین راه پیشگیری از کم کاری تیروئید مادرزادی و عوارض ناشی از آن تشویق مادران به مصرف نمک یددار می‌باشد. در کشور ما، کمبود ید و نشانه گواتر در بعضی از مناطق شایع است لذا در سال‌های اخیر کارخانجات تولید کننده، نمک طعام یددار تولید می‌کنند و برنامه‌هایی در جهت آموزش و تشویق عموم مردم برای مصرف این نوع نمک در حال انجام است. البته این برنامه‌ها باید بتدریج توسعه یابد تا از شیوع کمبود یک کاسته شود.

---

---

---

---

---

---