بیماری های عضلانی؛ دیستروفی عضلانی دوشن و بکر

داریوش طاهری| به‌روزرسانی: ۵ فروردین ۱۴۰۴

🕒 12 دقیقه

بیماری های عضلانی؛ دیستروفی عضلانی دوشن و بکر

راهنمای مطالعه نمایش

» قسمت دوم فصل بیماری های عضلانی

»» دیستروفی عضلانی دوشن و بکر

دیستروفی دوشن (Duchenne Muscular Dystrophy – DMD)

عکس Gower's sign در دیستروفی دوشن

۱. دیستروفینوپاتی‌ها

گروهی از بیماری‌های عضلانی که ناشی از نقص در پروتئین دیستروفین در غشای عضله هستند.
دیستروفی دوشن و دیستروفی بکر در این گروه قرار دارند.

۲. اپیدمیولوژی و ویژگی‌های بالینی

شایع‌ترین دیستروفی عضلانی در کودکان
ناشی از فقدان کامل دیستروفین
شروع بیماری: معمولاً در ۳ سال اول زندگی
سیر پیشرونده و سریع

۳. الگوی وراثتی

وابسته به X مغلوب (X-linked recessive)
بیشتر در پسران رخ می‌دهد
در ۳۰٪ موارد سابقه خانوادگی وجود ندارد (به دلیل موتاسیون خودبه‌خودی)

۴. بیماری در دختران (موارد نادر)

اگر یک دختر مبتلا شود، معمولاً علت آن پدیده لیون (Lyonization) است:
- غیرفعال شدن تصادفی کروموزوم X پدری که حامل ژن معیوب است.
در سندرم ترنر (XO) نیز ممکن است بیماری بروز کند، زیرا تنها یک کروموزوم X وجود دارد.
ناقلین مؤنث علامت‌دار معمولاً شدت کمتری نسبت به پسران مبتلا دارند.

نکات کلیدی:

✔ DMD شایع‌ترین دیستروفی عضلانی کودکان است.
✔ ارث وابسته به X مغلوب دارد، اما در ۳۰٪ موارد موتاسیون جدید رخ می‌دهد.
✔ در دختران نادر است و معمولاً ناشی از پدیده لیون یا سندرم ترنر است.

تظاهرات بالینی دیستروفی دوشن (DMD)

مشکل تدریجی در راه رفتن، دویدن و بالا رفتن از پله‌ها
راه رفتن اردکی (Waddling Gait)
کیفوز ممکن است دیده شود.
ضعف عضلات پروگزیمال اندام تحتانی (به‌ویژه عضلات گاستروکنمیوس، کوادری‌سپس و دلتوئید که به‌صورت هیپرتروفی کاذب بزرگ شده ولی ضعیف هستند).
درگیری عضلات شکمی و پاراورتبرال → لوردوز و بیرون‌زدگی شکم.
ضعف عضلات اطراف اسکاپولا → بیرون‌زدگی اسکاپولا (Scapular Winging).
ایجاد کنتراکچرها به دلیل عدم تعادل بین عضلات آگونیست و آنتاگونیست.
کاهش تدریجی و از بین رفتن رفلکس‌های تاندونی.
عدم درگیری عضلات صاف، اما ممکن است هیپرتروفی قلب و آریتمی رخ دهد.
علامت Gower’s مثبت:

بیمار برای بلند شدن از زمین از دست‌هایش کمک می‌گیرد (به دلیل ضعف شدید در عضلات پروگزیمال).

✅ نکته کلیدی: علامت Gower’s مثبت، راه رفتن اردکی و هیپرتروفی کاذب گاستروکنمیوس از ویژگی‌های مهم DMD هستند.

پیش‌آگهی دیستروفی دوشن (DMD)

علت مرگ: عمدتاً به دلیل ضعف عضلات تنفسی و عفونت‌های ریوی، گاهی نارسایی قلبی.
درگیری ذهنی: ممکن است درجات خفیفی از عقب‌ماندگی ذهنی (غیرپیشرونده) وجود داشته باشد.
طول عمر:
- اغلب تا اواخر نوجوانی فوت می‌کنند.
- بیش از ۸۰٪ بیماران قبل از ۲۵ سالگی فوت می‌شوند.

دیستروفی عضلانی بکر

Becker muscular dystrophy

تفاوت دیستروفی عضلانی بکر (BMD) با دوشن

شروع دیرتر: علائم در حدود ۱۲ سالگی بروز می‌کنند.
پیشرفت کندتر: در ۲۵ تا ۳۰ سالگی دیگر قادر به راه رفتن نیستند.
مرگ معمولاً در دهه پنجم (حدود ۴۰ تا ۵۰ سالگی) رخ می‌دهد.
درگیری قلبی نسبت به دوشن کمتر است.
عقب‌ماندگی ذهنی در بکر شایع نیست.

۳. علت و مکانیسم بیماری

دیستروفین: پروتئین مهم غشای سلول‌های عضلانی است که ژن آن روی کروموزوم X قرار دارد.
- در دیستروفی دوشن: دیستروفین وجود ندارد.
- در دیستروفی بکر: دیستروفین وجود دارد اما غیرطبیعی است.

۴. روش‌های تشخیصی

افزایش شدید CK (25 تا ۳۰ برابر) → مشکوک به DMD/BMD
EMG: الگوی میوپاتیک
آنالیز ژن دیستروفین (DNA Test):
- اگر تشخیصی باشد، نیازی به بیوپسی نیست.
رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشیمی:
- در افراد سالم: غشای عضلانی رنگ می‌گیرد.
- در DMD: غشا رنگ نمی‌گیرد (عدم وجود دیستروفین).
- در BMD: رنگ‌آمیزی الگوی موزاییکی داشته و کمتر از حد طبیعی رنگ می‌گیرد (وجود دیستروفین غیرطبیعی).

✅ نکات کلیدی:
✔ DMD شدیدتر است، در کودکی شروع شده و زودتر منجر به مرگ می‌شود.
✔ BMD خفیف‌تر است، دیرتر بروز می‌کند و طول عمر بیشتری دارد.
✔ CK بسیار بالا، تست ژنتیکی، و ایمونوهیستوشیمی ابزارهای تشخیصی مهم هستند.

مقایسه دیستروفی عضلانی بکر (BMD) با دیستروفی دوشن (DMD)

۱. شباهت‌ها

هر دو بیماری وابسته به X مغلوب هستند و ناشی از نقص در پروتئین دیستروفین می‌باشند.
هر دو باعث ضعف عضلات پروگزیمال و سیر پیشرونده بیماری می‌شوند.

۲. تفاوت‌های اصلی

ویژگی	دیستروفی دوشن (DMD)	دیستروفی بکر (BMD)
شروع علائم	۳ تا ۵ سالگی	۱۲ سالگی به بعد
شدت بیماری	شدید و پیشرونده	خفیف‌تر و کندتر
توانایی راه رفتن	از حدود ۱۲ سالگی از دست می‌رود	در ۲۵ تا ۳۰ سالگی از دست می‌رود
طول عمر	اغلب قبل از ۲۵ سالگی فوت می‌شوند	مرگ معمولاً در ۴۰ تا ۵۰ سالگی
درگیری قلبی	شایع و شدید	کمتر از دوشن، اما ممکن است رخ دهد
عقب‌ماندگی ذهنی	ممکن است خفیف باشد	نادر است
دیستروفین	وجود ندارد	وجود دارد اما غیرطبیعی است

✅ نکته مهم:

درگیری قلبی در بکر کمتر است، ولی همچنان می‌تواند باعث نارسایی قلبی شود.
برخلاف دوشن، عقب‌ماندگی ذهنی در بکر نادر است.

الگوریتم تشخیص دیستروفی دوشن و بکر

اگر تست آنالیز ژن دیستروفین در DNA تشخیصی و قطعی باشد، نیازی به انجام بیوپسی عضله نیست.

شک بالینی (بر اساس ضعف عضلانی پروگزیمال، تأخیر در رشد حرکتی، هیپرتروفی کاذب گاستروکنمیوس و افزایش CK سرم).
اندازه‌گیری CK سرم:
- افزایش شدید (۲۵ تا ۳۰ برابر) → تأیید احتمال بیماری.
آنالیز ژن دیستروفین (DNA Test):
- اگر جهش مشخص شود، تشخیص قطعی است و نیازی به بیوپسی عضله نیست.
اگر تست ژنتیک قطعی نبود:
- بیوپسی عضله + رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشیمی برای دیستروفین انجام می‌شود:
  - DMD: عدم رنگ‌پذیری (فقدان دیستروفین).
  - BMD: رنگ‌آمیزی الگوی موزاییکی (دیستروفین کاهش‌یافته یا غیرطبیعی).

✅ نکته کلیدی: آنالیز ژنتیکی، روش استاندارد طلایی برای تشخیص DMD و BMD است و در موارد قطعی نیازی به بیوپسی نیست.

دیستروفی عضلانی اِمِری-دریفوس (EDMD)

Emery-Dreifuss muscular dystrophy

۱. وراثت و علت ژنتیکی

وابسته به X مغلوب: به دلیل کمبود پروتئین اِمِرین (Emerin) در غشای سلولی.
موارد اتوزومال غالب نیز گزارش شده است (جهش در ژن LMNA که کد کننده لامین A/C است).

۲. اپیدمیولوژی و شروع بیماری

شروع بیماری متغیر است و می‌تواند از کودکی تا بزرگسالی بروز کند.

۳. تظاهرات بالینی مهم

ویژگی	دیستروفی اِمِری-دریفوس (EDMD)
شروع ضعف عضلانی	ابتدا بازوها و عضلات پکتورال درگیر می‌شوند، سپس عضلات لگن و اندام تحتانی
کنتراکچرهای زودرس (مهم)	در فلکسورهای آرنج، اکستانسورهای گردن و عضلات خلف ساق پا → کنتراکچر در گردن، آرنج، زانو و مچ پا
درگیری قلبی (مهم)	کاردیومیوپاتی شدید + اختلالات هدایتی → مرگ ناگهانی به دلیل آریتمی
هیپرتروفی عضلانی	دیده نمی‌شود (برخلاف دیستروفی دوشن و بکر)
اختلالات شناختی	وجود ندارد

✅ نکته کلیدی: کنتراکچرهای زودهنگام و کاردیومیوپاتی همراه با اختلال هدایتی، از ویژگی‌های بارز این بیماری هستند.

دیستروفی عضلانی لیمب-گردل (LGMD)

۱. اپیدمیولوژی و الگوی وراثتی

شروع بیماری از کودکی تا اوایل بزرگسالی (هرچه دیرتر شروع شود، سیر بیماری خفیف‌تر است).
وراثت اتوزومال مغلوب یا اتوزومال غالب (بسته به نوع جهش ژنی).

۲. تظاهرات بالینی مهم

ویژگی	دیستروفی عضلانی لیمب-گردل (LGMD)
درگیری عضلانی	عضلات کمربند لگنی و شانه‌ای بیشتر درگیر می‌شوند.
درگیری عضلات صورت	دیده نمی‌شود (برخلاف میوپاتی‌های مادرزادی مانند فاسیواسکاپولوهومرال).
سودوهیپرتروفی	وجود ندارد (برخلاف دوشن و بکر).
درگیری قلبی	شایع نیست اما در برخی زیرگروه‌ها ممکن است دیده شود.
اختلال شناختی	وجود ندارد (برخلاف دوشن که درجاتی از عقب‌ماندگی ذهنی دارد).

✅ نکته کلیدی: درگیری عضلات کمربند شانه‌ای و لگنی، بدون سودوهیپرتروفی، بدون درگیری صورت، و عملکرد ذهنی طبیعی از ویژگی‌های LGMD است.

دیستروفی عضلانی فاسیواسکاپولوهومورال (FSHD)

عکس نمای Winging of scapula در دیستروفی فاسیواسکاپولوهومورال

Facioscapulohumeral muscular dystrophy

۱. اتیولوژی و وراثت

بیماری به‌صورت اتوزومال غالب به ارث می‌رسد.
جهش ناشی از حذف در بازوی کوتاه کروموزوم ۴ (4q35).

۲. اپیدمیولوژی

سن شروع بین ۶ تا ۲۰ سالگی است.
سیر بیماری متغیر است و احتمال توقف بیماری در هر مرحله وجود دارد.

۳. تظاهرات بالینی

ویژگی	توضیحات
اولین علامت	مشکل در بالا بردن بازوها به بالای سر.
بیرون‌زدگی اسکاپولا (Winging of Scapula)	غیرقرینه، ممکن است به حدی باشد که لبه فوقانی اسکاپولا از جلو دیده شود (نمای بال فرشته).
درگیری عضلات صورت	– عدم توانایی در بستن کامل چشم‌ها. – ناتوانی در جمع کردن لب‌ها و سوت زدن (لب‌ها شل و جلوآمده).
درگیری اندام فوقانی	– ضعف عضلات بازو بیشتر از ساعد (ظاهر دست‌های ملوان زبل – Popeye Effect). – درگیری عضلات تراپزیوس و بخش‌هایی از پکتورال.
عضله دلتوئید	حفظ‌شده یا بزرگ‌تر از حد طبیعی (ممکن است به‌اشتباه سودوهیپرتروفی تلقی شود).
درگیری عضلات لگنی	دیرتر و با شدت کمتر رخ می‌دهد.
درگیری قلبی	نادر.
CK سرم	طبیعی یا اندکی افزایش‌یافته.

✅ نکته کلیدی: FSHD با ضعف عضلات صورت و شانه (بیرون‌زدگی اسکاپولا)، ضعف غیرقرینه، و بدون درگیری شدید قلبی و ذهنی مشخص می‌شود.

دیستروفی میوتونیک (Myotonic Dystrophy – DM)

۱. وراثت و پاتوژنز

وراثت: اتوزومال غالب
پاتوژنز:
1. ضعف عضلانی
2. میوتونی (تأخیر در شل شدن عضله پس از انقباض)
3. تغییرات دیستروفیک در سایر بافت‌ها (چشم، غدد آندوکرین، مغز، پوست، بیضه)

۲. اپیدمیولوژی

سن شروع:
- معمولاً اوایل بزرگسالی
- ممکن است در کودکی با ضعف عضلات صورت و پتوز تظاهر کند

۳. تظاهرات بالینی

✅ ویژگی کلیدی: برخلاف اکثر دیستروفی‌ها، ضعف عضلانی از عضلات دیستال شروع می‌شود

ویژگی	توضیحات
ضعف عضلانی دیستال	– درگیری عضلات کوچک دست و اکستانسورهای ساعد
میوتونی	– عدم توانایی در رها کردن دست پس از فشردن آن – به‌خصوص در عضلات دست و زبان مشاهده می‌شود
چهره مشخصه	– پتوز (افتادگی پلک) – لاغری و ضعف عضلات صورت – آتروفی عضلات ماستر → باریک شدن نیمه تحتانی صورت و عدم انطباق دندان‌ها
طاسی ناحیه پیشانی	همراه با پیشانی چروک خورده
گردن قو (Swan Neck)	ضعف عضلات استرنوکلیدوماستوئید → لاغری گردن و خم شدن گردن به جلو
افتادگی پا (Foot Drop)	به علت آتروفی عضلات جلوی ساق
اختلال در گفتار و بلع	– ضعف عضلات حلق و حنجره → صدای تو دماغی و یکنواخت (منوتون)
ضعف عضلات تنفسی	– هیپوونتیلاسیون آلوئولار → برونشیت مزمن و برونشکتازی
مشکلات قلبی (شایع)	– اختلالات هدایتی (برادی‌کاردی، طولانی شدن PR) – گاهی نیاز به پیس‌میکر
درگیری سایر ارگان‌ها	– کاتاراکت در ۹۰٪ موارد (بسیار مهم) – کلسیفیکاسیون گانگلیون‌های بازال – کاهش ضریب هوشی – آتروفی بیضه، کاهش میل جنسی، ناتوانی جنسی – آلوپسی پیشرونده ناحیه فرونتال

✅ نکته کلیدی: دیستروفی میوتونیک تنها دیستروفی‌ای است که با ضعف عضلات دیستال شروع می‌شود و درگیری قلبی، میوتونی، و کاتاراکت از ویژگی‌های مهم آن هستند.

با وجودی که جدول تظاهرات بالینی دیستروفی میوتونیک را مشاهده نمودید اما در ادامه در مورد آن بیشتر توضیح می‌دهیم.

ضعف عضلانی دیستال:
برخلاف دیگر میوپاتی‌ها، در دیستروفی میوتونیک، ضعف ابتدا در عضلات دیستال شروع می‌شود. به‌ویژه عضلات دست کوچک و اکستانسورهای ساعد، که به همراه آتروفی ظاهر می‌شوند.
ویژگی‌های صورت و گردن:
1. افتادگی پلک‌ها (پتوز)، لاغری و ضعف عضلات صورت از ابتدا ظاهر می‌شود.
2. آتروفی عضلات ماستریا (جونده) باعث باریک شدن نیمه تحتانی صورت و در نتیجه عدم انطباق دندان‌ها می‌شود.
3. طاسی ناحیه پیشانی همراه با افتادگی پلک و پیشانی چروک خورده، چهره کاراکتریستی ایجاد می‌کند.
4. ضعف عضلات استرنوکلیدوماستوئید همراه با لاغری گردن و خم شدن گردن به جلو (گردن قو یا Swan neck).
افتادگی پا (Foot Drop):
این علامت به دلیل آتروفی عضلات جلوی ساق ایجاد می‌شود.
ضعف عضلات حلق و حنجره:
این می‌تواند باعث صدای تو دماغی و یکنواخت (منوتون) شود.
ضعف عضلات رحمی:
می‌تواند منجر به اختلال در حاملگی گردد.
گشادی مری و مگاکولون
این شرایط می‌توانند به مشکلات گوارشی منجر شوند.
ضعف عضله دیافراگم و هیپوونتیلاسیون آلوئولار:
این ممکن است باعث برونشیت مزمن و برونشکتازی شود.

مشکلات قلبی:

اختلالات هدایتی قلبی:
معمولاً در دیستروفی میوتونیک مشکلات قلبی شایع است، از جمله برادی‌کاردی و طولانی شدن فاصله PR. در برخی موارد، پیس‌میکر برای درمان ضروری است.
گرفتاری عضلات پروگزیمال:
در نهایت، عضلات پروگزیمال اندام‌ها و عضلات تنه نیز درگیر می‌شوند.

تغییرات دیگر در بدن:

کاتاراکت:
در ۹۰% بیماران وجود دارد. این تغییرات چشمی بسیار مهم هستند.
طاسی پیشانی و آتروفی عضلات تمپورال:
این تغییرات صورت را بیشتر نمایان می‌کند.
کلسیفیکاسیون گانگلیون‌های بازال:
ممکن است در اسکن‌های مغزی مشاهده شود.
ضریب هوشی پایین
بیماران ممکن است دچار مشکلات شناختی شوند.
آتروفی بیضه‌ها:
که ممکن است با کاهش میل جنسی و ناتوانی جنسی همراه باشد.
آلوپسی پیشرونده فرونتال:
موجب ریزش موی ناحیه پیشانی می‌شود.

خلاصه:

دیستروفی میوتونیک با ضعف عضلات دیستال، میوتونی، و مشکلات قلبی از ویژگی‌های اصلی آن است. مشکلات مختلف مانند کاتاراکت، آلوپسی، و اختلالات هدایتی قلبی نیز تظاهر می‌کنند.

پرسش‌هایی درباره دیستروفی‌های عضلانی

پسر ۱۴ ساله‌ای را با شکایت از اینکه هنگام دویدن و راه رفتن دچار ضعف اندام‌ها می‌شود و ناتوانی در ادامه راه رفتن پیدا می‌کند را ارجاع داده اند. در معاینه نورولوژی به جز هیپرتروفی عضلات ساق پا، کمی کیفوز و راه رفتن اردکی، سایر معاینات حسی، موتور، رفلکس‌های عمقی نرمال می‌باشند؛ کدامیک در مورد این بیماری صحیح نمی‌باشد؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۵ کشوری [دانشگاه شیراز])
الف) شدت بیماری در ناقلین مؤنث علامت‌دار بیشتر می‌باشد. ب) هیپرتروفی قلب در آنها رخ می‌دهد.
ج) توارث آن X-link می‌باشد.
د) مرگ به علت نارسایی ریوی – قلبی رخ می‌دهد.