دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدایا مرا بیرون آور از تاریکىهاى وهم،
وَ اَکْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَیْنا اَبْوابَ رَحْمَتِکَ
خدایا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَیْنا خَزائِنَ عُلُومِکَ بِرَحْمَتِکَ یا اَرْحَمَ الرّاحِمینَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز کن به امید رحمتت اى مهربانترین مهربانان.
» پلی نوروپاتی‌ها
» » مسمومیت با سرب (Lead poisoning)
پلی‌نوروپاتی ناشی از مسمومیت با سرب
مسمومیت با سرب (Lead poisoning) یکی از علل مهم آسیب به دستگاه عصبی (nervous system) است و می‌تواند منجر به بروز پلی‌نوروپاتی (polyneuropathy) شود. این نوع مسمومیت به‌ویژه در برخی مشاغل صنعتی که با سرب سر و کار دارند، شایع‌تر است.
مشاغل پرخطر
مواجهه با سرب در صنایع خاص بیشتر دیده می‌شود. از جمله این مشاغل می‌توان به باطری‌سازی (battery manufacturing)، کشتی‌سازی (shipbuilding) و رنگ‌سازی (paint production) اشاره کرد. کارگرانی که در این محیط‌ها مشغول هستند، در معرض خطر بالای مسمومیت با سرب قرار دارند. در کودکان، شایع‌ترین منبع سرب، خوردن یا مکیدن رنگ‌های حاوی سرب (مانند رنگ‌های دیواری قدیمی) است.
تظاهرات بالینی
تظاهرات عصبی (neurological manifestations) در کودکان و بزرگسالان متفاوت است. در کودکان، اغلب دستگاه عصبی مرکزی (central nervous system) درگیر می‌شود که می‌تواند منجر به اختلالات شناختی، کاهش IQ، تشنج یا تغییرات رفتاری گردد. در مقابل، در بزرگسالان، درگیری بیشتر در دستگاه عصبی محیطی (peripheral nervous system) مشاهده می‌شود.
درگیری اعصاب محیطی در بزرگسالان دارای ویژگی‌های بارزی است:
-
بیشتر در اندام فوقانی (upper limbs) نسبت به اندام تحتانی دیده می‌شود
-
عصب رادیال (radial nerve) بیش از سایر اعصاب درگیر می‌شود که منجر به افتادگی مچ دست (wrist drop) می‌گردد
-
این درگیری اغلب به صورت ضعف عضلانی (muscle weakness) و غیر قرینه (asymmetric) بروز می‌یابد
تظاهرات غیرنورولوژیک
مسمومیت با سرب می‌تواند طیفی از علائم سیستمیک نیز ایجاد کند. از جمله:
-
کم‌خونی (anemia)
-
یبوست (constipation)
-
دردهای کولیکی شکم (colicky abdominal pain)
-
تغییر رنگ لثه (gum discoloration) که به شکل خط آبی‌رنگ دیده می‌شود (خط برتون)
-
درگیری کلیه (renal involvement) مانند نارسایی کلیه یا آسیب لوله‌های کلیوی
درمان
برای درمان مسمومیت با سرب، از داروهای شلات‌کننده (chelating agents) استفاده می‌شود. مهم‌ترین آن‌ها عبارت‌اند از:
-
BAL (British Anti-Lewisite یا Dimercaprol)
-
EDTA (Ethylenediaminetetraacetic acid)
-
پنی‌سیلامین (Penicillamine)
این ترکیبات با اتصال به یون‌های سرب، آن‌ها را از بدن حذف می‌کنند و به کاهش اثرات سمی کمک می‌نمایند.
در ادامه، جدول مقایسه‌ای دقیق و علمی میان تظاهرات بالینی مسمومیت با سرب در کودکان و بزرگسالان ارائه شده است:
جدول مقایسه‌ای مسمومیت با سرب در کودکان و بزرگسالان
| ویژگی‌ها | کودکان | بزرگسالان |
|---|---|---|
| منبع شایع سرب | خوردن رنگ‌های حاوی سرب (Lead-based paints) | تماس شغلی: باطری‌سازی، رنگ‌سازی، کشتی‌سازی |
| دستگاه عصبی درگیر | دستگاه عصبی مرکزی (CNS) | دستگاه عصبی محیطی (PNS) |
| علائم عصبی غالب | اختلال شناختی، کاهش IQ، تشنج، تغییرات رفتاری | ضعف عضلانی، افتادگی مچ دست، درگیری عصب رادیال |
| نوع درگیری عصبی | اغلب قرینه و منتشر در CNS | اغلب غیرقرینه و محدود به اعصاب محیطی خاص |
| شایع‌ترین عصب درگیر | ندارد (درگیری عمومی CNS) | عصب رادیال (Radial nerve) |
| علامت بارز محیطی | نادر | افتادگی مچ دست (Wrist drop) |
| سایر علائم غیرنورولوژیک | آنمی، یبوست، درد شکمی، تغییر رنگ لثه، درگیری کلیه | مشابه با کودکان: آنمی، درد کولیکی، تغییر رنگ لثه، کلیه |
| درمان اصلی | BAL، EDTA، پنی‌سیلامین | BAL، EDTA، پنی‌سیلامین |
در ادامه، جدول دقیق و علمی داروهای مورد استفاده در درمان مسمومیت با سرب (Lead poisoning) همراه با مکانیسم اثر، راه مصرف، و نکات بالینی ارائه شده است:
جدول دارویی درمان مسمومیت با سرب
| نام دارو | مکانیسم اثر (Mechanism of Action) | راه مصرف (Route) | نکات بالینی (Clinical Notes) |
|---|---|---|---|
| EDTA | کمپلکس شدن با یون‌های دو ظرفیتی مثل سرب و دفع آن از طریق ادرار | تزریقی (IV/IM) | باید با مراقبت کلیوی استفاده شود؛ ممکن است موجب هیپوکلسمی شود؛ در بیماران با عملکرد کلیوی خوب ترجیح داده می‌شود |
| BAL (Dimercaprol) | دارای گروه‌های تیول (SH) که با فلزات سنگین ترکیب شده و کمپلکس غیرسمی تشکیل می‌دهد | تزریقی (IM) | دردناک است، در موارد شدید و حاد مسمومیت با سرب استفاده می‌شود؛ نباید در بیماران با نقص G6PD استفاده شود |
| Penicillamine | شلات‌کننده خوراکی؛ با فلزات سنگین کمپلکس محلول در آب ایجاد می‌کند و از طریق ادرار دفع می‌شود | خوراکی (PO) | معمولاً برای درمان طولانی‌مدت یا موارد خفیف‌تر استفاده می‌شود؛ ممکن است عوارض حساسیتی ایجاد کند |
| Succimer (DMSA) | مشتق خوراکی BAL؛ شلات‌کننده ایمن‌تر با عوارض کمتر؛ با سرب کمپلکس می‌شود و از ادرار دفع می‌گردد | خوراکی (PO) | در کودکان ترجیح داده می‌شود؛ عوارض گوارشی کمتر؛ خط اول در بسیاری از موارد مزمن و غیرحاد |
پرسش‌هایی درباره مسمومیت با سرب
کدامیک از موارد زیر در ارتباط با پلی‌نوروپاتی ناشی از مسمومیت با سرب در بزرگسالان صحیح‌تر است؟
الف) اغلب به‌صورت تقارن دوطرفه و در اندام تحتانی تظاهر می‌یابد.
ب) معمولاً به‌صورت درگیری مرکزی همراه با تشنج دیده می‌شود.
ج) در بیشتر موارد با درگیری عصب رادیال باعث افتادگی مچ دست می‌شود.
د) معمولاً کودکان نسبت به بزرگسالان علائم محیطی شدیدتری نشان می‌دهند.
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
بر اساس کلیدواژه‌ها، در بزرگسالان، سرب اغلب موجب پلی‌نوروپاتی محیطی می‌شود که این درگیری معمولاً:
-
غیرقرینه است
-
در اندام فوقانی بیشتر از اندام تحتانی بروز می‌کند
-
به‌ویژه عصب رادیال را درگیر می‌سازد
-
در نتیجه باعث افتادگی مچ دست می‌شود
گزینه الف، نادرست است؛ درگیری معمولاً نامتقارن و در اندام فوقانی است
گزینه ب، بیشتر در کودکان دیده می‌شود که دستگاه عصبی مرکزی درگیر می‌شود
گزینه د، نادرست است؛ در کودکان علائم مرکزی و در بزرگسالان محیطی بارز است
✅ پاسخ صحیح: گزینه ج
مرد ۳۰ ساله‌ای نقاش که از ۲ هفته قبل دچار ضعف پیشرونده اندام فوقانی چپ شده است. در معاینه، افتادگی مچ دست دارد و قدرت اکستانسیون مچ و آرنج کاهش یافته است. اختلال حسی یافت نشد. بیمار هم چنین از یبوست و دردهای کولیکی شکم شکایت دارد؛ مسمومیت با کدامیک مطرح است؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۱۰ کشوری [دانشگاه تهران])
الف) سرب
ب) آرسنیک
ج) ارگانوفسفات
د) تالیوم
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها:
ضعف پیشرونده اندام فوقانی چپ، افتادگی مچ دست (Wrist drop) و کاهش قدرت اکستانسیون مچ و آرنج بدون اختلال حسی نشان‌دهنده‌ی درگیری حرکتی و به‌ویژه عصب رادیال (Radial nerve palsy) است.
از سوی دیگر، وجود یبوست و دردهای کولیکی شکم همراه با علائم عصبی، به‌ویژه در یک نقاش (تماس شغلی با فلزات سنگین)، ما را به سمت مسمومیت با سرب (Lead poisoning) هدایت می‌کند.
مسمومیت با سرب (Lead poisoning):
-
یکی از علل مهم Wrist drop به دلیل آسیب به عصب رادیال است.
-
معمولاً بدون درگیری حسی است.
-
از علائم کلاسیک آن یبوست، دردهای شکمی کولیکی و علائم عصبی است.
-
در مشاغلی مانند نقاشی، کار با باتری، کارخانجات فلزات سنگین بیشتر دیده می‌شود.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
الف) سرب – صحیح
همه‌ی علائم بیمار (ضعف عصب رادیال، درد شکم، یبوست، تماس شغلی با فلزات) با مسمومیت با سرب مطابقت دارد.
ب) آرسنیک – غلط
مسمومیت با آرسنیک بیشتر باعث نوروپاتی حسی و حرکتی تقارن دوطرفه به‌ویژه در اندام تحتانی می‌شود. همچنین ضایعات پوستی (هیپرکراتوز و خط Mee) شایع هستند، اما درد شکمی و یبوست تنها به تنهایی بارز نیستند.
ج) ارگانوفسفات – غلط
سبب مسمومیت کولینرژیک می‌شود که با افزایش ترشحات، اسهال، میوز، برادی‌کاردی و ضعف عضلانی منتشر همراه است، نه یبوست یا درد کولیکی شکمی و نه افتادگی مچ.
د) تالیوم – غلط
باعث نوروپاتی محیطی، آلوپسی (ریزش مو) و گاهی اختلالات گوارشی و درد شکم می‌شود، ولی افتادگی مچ به‌تنهایی یافته تیپیک نیست و تماس شغلی نیز با آن سازگار نیست.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
با توجه به وضعیت شغلی بیمار (نقاش)، ضعف حرکتی خالص بدون اختلال حسی، افتادگی مچ، یبوست و درد کولیکی شکم، تشخیص مسمومیت با سرب محتمل‌ترین گزینه است.
پاسخ صحیح: الف) سرب
بیماری که با Wrist drop مراجعه کرده است. در بررسی‌ها پلی‌نوروپاتی با ارجحیت درگیری موتور و عصب رادیال دارد. مسمومیت با کدامیک از موارد زیر بیشتر مطرح می‌شود؟
(پرانترنی شهریور ۹۷ – قطب ۱۰ کشوری [دانشگاه تهران])
الف) آرسنیک
ب) ارگانوفسفرها
ج) سرب
د) تالیوم
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها:
Wrist drop (افتادگی مچ دست) نشانه‌ای از درگیری عصب رادیال (Radial nerve palsy) است که عمدتاً موجب ضعف حرکتی در اکستانسورهای مچ و انگشتان می‌شود.
در صورت همراهی این علامت با پلی‌نوروپاتی با غالب بودن درگیری حرکتی (Motor-dominant polyneuropathy)، تشخیص به‌سمت علل خاصی از مسمومیت با فلزات سنگین سوق داده می‌شود.
مسمومیت با سرب (Lead poisoning):
-
از شایع‌ترین علل Wrist drop در زمینه پلی‌نوروپاتی است.
-
معمولاً نوروپاتی حرکتی بارزتر از درگیری حسی است.
-
بیشتر عصب رادیال درگیر می‌شود.
-
درگیری معمولاً غیر قرینه و با ضعف اندام فوقانی دیده می‌شود.
-
در بیماران با تماس شغلی با فلزات سنگین، باتری‌سازی، نقاشی، لوله‌کشی و … دیده می‌شود.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
الف) آرسنیک – غلط
مسمومیت با آرسنیک معمولاً باعث نوروپاتی محیطی حسی-حرکتی تقارن‌دار به‌ویژه در اندام تحتانی می‌شود. Wrist drop نشانه تیپیک آن نیست.
ب) ارگانوفسفرها – غلط
ارگانوفسفرها موجب مسمومیت کولینرژیک (اسهال، بزاق زیاد، تعریق، میوز، ضعف عضلانی منتشر) می‌شوند. درگیری شاخص عصب رادیال یا نوروپاتی حرکتی محدود به اندام فوقانی ندارند.
ج) سرب – صحیح
ایجاد پلی‌نوروپاتی حرکتی غالب به‌ویژه با درگیری عصب رادیال و بروز Wrist drop یکی از تظاهرات کلاسیک مسمومیت با سرب است.
د) تالیوم – غلط
تالیوم بیشتر باعث نوروپاتی حسی-حرکتی تقارن‌دار همراه با آلوپسی و علائم گوارشی می‌شود. افتادگی مچ علامت تیپیک آن نیست.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
در بیمار با Wrist drop و پلی‌نوروپاتی با غالب بودن درگیری حرکتی و عصب رادیال، تشخیص مسمومیت با سرب محتمل‌ترین گزینه است.
پاسخ صحیح: ج) سرب
در مسمومیت با سرب احتمال درگیری کدام عصب بیشتر است؟
(پرانترنی اسفند ۹۷ – قطب ۶ کشوری [دانشگاه زنجان])
(الف) موسکولوکوتانئوس
ب) رادیال
ج) مدیان
د) اولنار
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها:
مسمومیت با سرب (Lead poisoning) یکی از علل مهم نوروپاتی محیطی با غالب بودن درگیری حرکتی (Motor-dominant peripheral neuropathy) است.
ویژگی‌های نوروپاتی ناشی از سرب شامل موارد زیر است:
-
درگیری غالب حرکتی (Motor > Sensory)
-
درگیری عمدتاً در اندام فوقانی
-
شایع‌ترین علامت بالینی: Wrist drop (افتادگی مچ) به دلیل درگیری عصب رادیال (Radial nerve)
-
برخلاف بسیاری از نوروپاتی‌های دیگر، حس معمولاً محفوظ باقی می‌ماند یا درگیری بسیار خفیف است.
این نوع نوروپاتی بیشتر در افرادی که با فلزات، رنگ، باتری‌سازی، یا لوله‌کشی کار می‌کنند، دیده می‌شود.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
(الف) موسکولوکوتانئوس – غلط
این عصب عمدتاً مسئول حرکت فلکسورهای بازو است و بندرت در مسمومیت با سرب درگیر می‌شود.
ب) رادیال – صحیح
شایع‌ترین عصب درگیر در مسمومیت با سرب است. درگیری آن منجر به Wrist drop می‌شود که نشانه‌ای کلاسیک و مهم در تشخیص بالینی این نوع مسمومیت است.
ج) مدیان – غلط
درگیری عصب مدیان در مسمومیت با سرب شایع نیست. این عصب بیشتر در سندرم تونل کارپال و نوروپاتی‌های فشاری درگیر می‌شود.
د) اولنار – غلط
درگیری عصب اولنار در مسمومیت با سرب تیپیک نیست. این عصب نیز بیشتر در نوروپاتی‌های فشاری یا نوروپاتی دیابتی دیده می‌شود.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
در مسمومیت با سرب، بیشترین احتمال درگیری مربوط به عصب رادیال (Radial nerve) است که منجر به علامت بالینی شاخص Wrist drop می‌شود.
پاسخ صحیح: ب) رادیال
»» تمامی کتاب
