معاینه نورولوژی؛ معاینه عصب مغزی هفتم؛ فلج بل: فلج محیطی فاشیال

عصب مغزی هفتم (Facial Nerve)

کارکردهای عصب فاشیال (Facial Nerve Functions):

بستن چشم‌ها (Eye Closure):
یکی از مهم‌ترین عملکردهای عصب فاشیال، کنترل عضله orbicularis oculi است که در بسته نگه داشتن چشم‌ها نقش دارد. در موارد فلج عصب فاشیال (Facial Nerve Palsy)، به‌ویژه در نوع محیطی (Peripheral)، توانایی بستن محکم چشم‌ها در سمت درگیر کاهش می‌یابد یا از بین می‌رود. این علامت یکی از نشانه‌های کلینیکی مهم برای افتراق بین نوع محیطی و مرکزی فلج این عصب محسوب می‌شود.

حس چشایی (Taste Sensation):
عصب فاشیال، از طریق شاخه chorda tympani، مسئول انتقال حس چشایی از دو سوم قدامی زبان (Anterior two-thirds of the tongue) است. در صورت آسیب به این عصب، به‌ویژه در ناحیه‌ای که این شاخه عبور می‌کند، ممکن است اختلال چشایی در ناحیه مذکور ایجاد شود. این علامت گاهی به‌صورت کاهش یا از بین رفتن کامل حس چشایی تظاهر می‌یابد.

قرینگی صورت (Facial Symmetry):
عصب فاشیال مسئول تحریک عضلاتی است که حالت متقارن صورت را حفظ می‌کنند. در موارد فلج محیطی این عصب، یکی از نشانه‌های بارز، کم‌عمق شدن چین نازولابیال (Nasolabial fold) در سمت آسیب‌دیده و عدم تقارن صورت است. این عدم تقارن معمولاً هنگام لبخند یا تلاش برای بالا بردن ابروها نیز بیشتر نمایان می‌شود.

فلج عصب هفتم (Facial Nerve Palsy)

تعریف و طبقه‌بندی:
فلج عصب هفتم (Facial Nerve Palsy) یکی از شایع‌ترین اختلالات نورولوژیک محیطی است که منجر به ضعف یا فلج عضلات صورت می‌شود. این اختلال بسته به محل ضایعه به دو نوع اصلی تقسیم می‌گردد: فلج محیطی (Peripheral) و فلج مرکزی (Central). شناخت تفاوت‌های این دو نوع، نقش مهمی در تشخیص صحیح، تصمیم‌گیری درمانی و پیش‌آگهی دارد.

فلج محیطی عصب فاشیال (Peripheral Facial Nerve Palsy / Bell’s Palsy)
در این نوع از فلج، آسیب در ناحیه‌ای از عصب فاشیال رخ می‌دهد که پس از خروج از هسته عصب فاشیال در پل مغزی (Pons) قرار دارد. در نتیجه، تمامی عضلات صورت در سمت درگیر، از جمله عضلات پیشانی، دچار ضعف یا فلج کامل می‌شوند. یکی از بارزترین ویژگی‌ها در این نوع، ناتوانی در بستن کامل چشم‌ها و از بین رفتن حرکات پیشانی در سمت مبتلاست. فلج بل (Bell’s Palsy)، شایع‌ترین فرم فلج محیطی است که اغلب به‌طور ناگهانی ایجاد شده و منشأ ویروسی دارد.

محل ضایعه (Site of Lesion):
در فلج محیطی عصب هفتم (Facial Nerve) یا همان Bell’s Palsy، ضایعه در سطح هسته عصب فاشیال (Facial nerve nucleus) در پل مغزی (Pons) یا پایین‌تر از آن یعنی در امتداد مسیر عصب تا نواحی پیرامونی صورت اتفاق می‌افتد. برخلاف نوع مرکزی، در این حالت، کل مسیر عصبی در سمت درگیر مختل شده و منجر به فلج کامل عضلات صورت در همان طرف ضایعه (Ipsilateral complete facial paralysis) می‌شود.

تظاهرات بالینی (Clinical Presentation):
در فلج محیطی، تمامی عضلات نیمه صورت درگیر می‌شوند:

• فلج کامل یک نیمه صورت در همان طرف (Complete ipsilateral facial paralysis).

• بیمار قادر به بستن کامل پلک‌ها نیست (Inability to close eyes completely).

• حرکات پیشانی و بالا بردن ابروها نیز مختل می‌شود (Forehead and eyebrow movement impairment).

• در تلاش برای بستن چشم، پدیده بل (Bell’s phenomenon) دیده می‌شود: حرکت چشم به سمت بالا و خارج که معمولاً پنهان است، اما به دلیل ناتوانی در بستن پلک‌ها، در این بیماران قابل مشاهده می‌گردد.

علائم همراه (Associated Signs):

• کاهش ترشح اشک (Decreased tearing) به دلیل اختلال در عملکرد غده لاکریمال.

• هیپراکوزیس (Hyperacusis) یا پرشنوایی ناشی از درگیری عضله استاپدیوس در گوش میانی.

• از بین رفتن حس چشایی در دو سوم قدامی زبان (Loss of taste on anterior two-thirds of the tongue) به دلیل آسیب به شاخه چوردا تیمپانی (Chorda Tympani) عصب فاشیال.

فلج مرکزی عصب فاشیال (Central Facial Palsy):
در نوع مرکزی، آسیب به مسیرهای عصبی فوق‌هسته‌ای (Supranuclear pathways) وارد می‌شود، یعنی مسیرهایی که از قشر مغز به هسته عصب فاشیال در ساقه مغز ختم می‌شوند. از آن‌جایی که بخش فوقانی صورت، مانند عضلات پیشانی، از هر دو نیمکره مغز انشعابات عصبی دریافت می‌کند، در فلج مرکزی، معمولاً فقط عضلات نیمه تحتانی صورت در سمت مخالف ضایعه دچار ضعف می‌شوند، ولی حرکات پیشانی و بستن چشم‌ها حفظ می‌شود. این نوع از فلج معمولاً به دنبال سکته مغزی (Stroke) یا آسیب‌های مغزی رخ می‌دهد.

محل ضایعه (Site of Lesion):
در فلج مرکزی عصب فاشیال، آسیب در مسیر عصبی فوق‌هسته‌ای (Supranuclear pathway) یا همان فیبرهای کورتیکونوکلئار (Corticobulbar fibers) رخ می‌دهد. این فیبرها در مسیر خود از قشر مغز (Cerebral cortex)، به‌ویژه در مجاورت ماده سفید زیرقشری (Subcortical white matter) و کپسول داخلی (Internal capsule) عبور کرده و به هسته عصب فاشیال در پل مغزی (Facial nerve nucleus in pons) می‌رسند. هرگونه ضایعه‌ای در این نواحی، مانند ایسکمی یا خونریزی مغزی، می‌تواند منجر به فلج مرکزی صورت شود.

تظاهرات بالینی (Clinical Presentation):
ویژگی شاخص فلج مرکزی، فلج نیمه‌تحتانی صورت (Lower facial paralysis) در سمت مخالف ضایعه مغزی (Contralateral side) است. دلیل این امر آن است که عضلات بخش تحتانی صورت فقط از قشر مغز همان طرف فرمان می‌گیرند، ولی عضلات بخش فوقانی صورت (پیشانی و ابروها) از هر دو نیمکره مغز انشعاب عصبی دارند.

بنابراین در فلج مرکزی:

• حرکات پیشانی و ابروها کاملاً حفظ می‌شوند (Forehead and eyebrow movements remain intact).

• بستن چشم‌ها طبیعی است یا گاهی ممکن است اختلال خفیف در بستن چشم‌ها وجود داشته باشد.

• تقارن چین‌های نازولبیال در قسمت تحتانی صورت از بین می‌رود و نیمه تحتانی صورت دچار افتادگی می‌شود.

اتیولوژی (Etiology):
شایع‌ترین علت فلج مرکزی عصب فاشیال، سکته مغزی (Stroke) است؛ به‌ویژه سکته‌های ایسکمیک در ناحیه کپسول داخلی که باعث آسیب به مسیرهای کورتیکوبولبار می‌شوند. سایر علل کمتر شایع شامل تومورها، بیماری‌های دمیلینه‌کننده (مانند مولتیپل اسکلروزیس) و ضایعات تروماتیک مغز می‌باشند.

نکته افتراقی کلیدی (Key Diagnostic Point):
در فلج مرکزی (Central facial palsy)، فقط نیمه تحتانی صورت در سمت مخالف آسیب درگیر می‌شود و حرکات پیشانی و ابروها حفظ می‌شوند. اما در فلج محیطی (Peripheral palsy)، کل نیمه صورت شامل ناحیه پیشانی نیز دچار فلج می‌شود. 

تفاوت‌ها و شباهت‌های فلج مرکزی و محیطی عصب فاشیال (Facial Nerve Palsy)

فلج عصب فاشیال (Facial Nerve Palsy) یکی از شایع‌ترین اختلالات نورولوژیک است که می‌تواند به دو نوع فلج مرکزی (Central Facial Palsy) و فلج محیطی (Peripheral Facial Palsy) تقسیم شود. درک دقیق تفاوت‌ها و شباهت‌های این دو نوع فلج برای تشخیص سریع و انتخاب درمان مناسب اهمیت بالینی فراوانی دارد.

تفاوت‌ها

محل ضایعه (Site of Lesion):

در فلج مرکزی، آسیب در مسیر فیبرهای کورتیکوبولبار (Corticobulbar fibers)، یعنی بالای هسته عصب فاشیال (Facial Nucleus) در پونز (Pons) یا در کورتکس مغزی، به‌ویژه در کپسول داخلی (Internal Capsule) یا ماده سفید زیرقشری رخ می‌دهد.

در مقابل، در فلج محیطی، ضایعه در هسته عصب فاشیال در پونز یا در مسیر خروجی عصب از مغز و شاخه‌های آن در محیط اتفاق می‌افتد.

درگیری صورت (Facial Involvement):

در فلج مرکزی، تنها نیمه تحتانی صورت (Lower half of the face) در سمت مقابل ضایعه دچار فلج می‌شود. به‌دلیل وجود دوطرفه بودن کنترل حرکات پیشانی از مغز، حرکات پیشانی و ابروها (Forehead and eyebrows) معمولاً دست‌نخورده باقی می‌مانند.

اما در فلج محیطی، کل نیمه صورت (Entire half of the face) در همان سمت ضایعه گرفتار می‌شود، یعنی هم قسمت‌های فوقانی و هم تحتانی صورت دچار فلج کامل می‌شوند.

اختلال در بستن چشم‌ها (Eye Closure):

در فلج مرکزی، عملکرد بستن چشم تقریباً طبیعی است، اگرچه ممکن است اختلال خفیفی دیده شود. اما در فلج محیطی، اختلال شدید در بستن پلک‌ها دیده می‌شود و ممکن است منجر به خشکی قرنیه و آسیب چشمی گردد.

علائم حسی (Sensory Symptoms):

در فلج مرکزی، معمولاً هیچ تغییری در حس چشایی قدامی زبان (Anterior two-thirds of tongue taste) مشاهده نمی‌شود. اما در فلج محیطی، کاهش یا فقدان حس چشایی در این ناحیه شایع است.

علائم همراه دیگر (Other Symptoms):

در فلج محیطی ممکن است کاهش اشک (Decreased lacrimation)، هیپراکوزیس (Hyperacusis) و نیز پدیده بل (Bell’s phenomenon) وجود داشته باشد. این علائم در فلج مرکزی نادر هستند.

شباهت‌ها

• فلج عضلات صورت (Facial muscle weakness): هر دو نوع فلج باعث ضعف عضلات صورت در ناحیه آسیب‌دیده می‌شوند.

• نیاز به افتراق دقیق: برای هر دو حالت، افتراق از سایر اختلالات نورولوژیک مانند سکته مغزی (Stroke)، تومورهای مغزی یا بیماری‌های عضلانی ضروری است و باید از طریق معاینه بالینی دقیق و تصویربرداری مغزی (مثل MRI) انجام شود.

• ناتوانی عملکردی: هر دو نوع فلج موجب اختلال در عملکردهای طبیعی صورت مانند لبخند زدن، غذا خوردن و صحبت کردن می‌شوند.

در ادامه، جدول مقایسه‌ای بین فلج مرکزی و محیطی عصب فاشیال (Facial Nerve Palsy) ارائه می‌شود که به شکل دقیق و علمی طراحی شده است:

جدول مقایسه‌ای فلج مرکزی و محیطی عصب فاشیال

جمع‌بندی و نتیجه‌گیری:
عصب مغزی هفتم (Facial Nerve) از نظر عملکردی اهمیت بسیار بالایی در حفظ حرکت عضلات صورت، بستن چشم‌ها، حس چشایی در بخش قدامی زبان و حفظ تقارن چهره دارد. آسیب به این عصب می‌تواند نشانه‌هایی کلینیکی داشته باشد که در تشخیص افتراقی بین فلج محیطی و فلج مرکزی بسیار حائز اهمیت‌اند.

در فلج عصب هفتم باید با بررسی دقیق نشانه‌های بالینی مانند حرکات پیشانی، توانایی بستن چشم‌ها، و محل درگیری عضلات صورت، نوع مرکزی یا محیطی آن را مشخص کرد. این افتراق برای تعیین علت زمینه‌ای، نیاز یا عدم نیاز به تصویربرداری، و نوع درمان بسیار حیاتی است.

فلج محیطی عصب فاشیال یک وضعیت بالینی رایج با شروع ناگهانی است که معمولاً به‌صورت یک‌طرفه، کامل و همراه با علائم اختصاصی حسی و حرکتی صورت بروز می‌کند. تشخیص صحیح این اختلال از نوع مرکزی آن، نقش بسیار مهمی در مدیریت درمانی مؤثر دارد.

فلج مرکزی صورت معمولاً نشانه‌ای از یک بیماری مهم در مغز مانند سکته مغزی است و اغلب با علائم نورولوژیک همراه دیگری نیز دیده می‌شود. تشخیص صحیح بر اساس الگوی درگیری عضلات صورت و بررسی دقیق علائم همراه، راهگشای درمان مؤثر و فوری است.

در فلج مرکزی عصب فاشیال، تنها نیمه تحتانی صورت در سمت مقابل آسیب می‌بیند و حرکات پیشانی حفظ می‌شود. علت اصلی آن اغلب سکته مغزی (Stroke) یا ضایعات مغزی است. اما در فلج محیطی یا فلج بل (Bell’s Palsy)، کل نیمه صورت گرفتار شده و اختلالاتی مانند عدم توانایی در بستن چشم‌ها، از بین رفتن حس چشایی قدامی زبان و هیپراکوزیس مشاهده می‌شود. این نوع معمولاً منشأ ویروسی دارد و با کورتون‌تراپی زودهنگام (Early corticosteroid therapy) بهبود می‌یابد.

پرسش‌های درباره معاینه عصب مغزی هفتم

بیماری به علت عدم تقارن صورت مراجعه نموده است؛ در معاینه هوشیار است؛ چشم چپ به طور کامل بسته نمی‌شود. در نگاه به بالا، پیشانی همان سمت صاف و هنگام گریه صورت به سمت راست متمایل می‌شود؛ کدام نوع فلج صورتی مطرح می‌گردد؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۱ کشوری [دانشگاه گیلان و مازندران]) 
الف) مرکزی راست
ب) محیطی چپ
ج) مرکزی چپ
د) محیطی راست