آیا تشخیصهای روانپزشکی علمی هستند؟ نقد DSM-5 و چالش طبقهبندی اختلالات روانی
آیا تشخیصهای روانپزشکی از نظر علمی بیمعنی هستند؟ نقد DSM-5 از منظر علوم اعصاب
تشخیص روانپزشکی یکی از بنیادیترین ابزارهای پزشکی مدرن برای توصیف و ارتباط درباره پریشانیهای روانی است؛ اما یک پرسش اساسی همچنان پابرجاست: آیا برچسبهایی مانند افسردگی، اختلال دوقطبی، اسکیزوفرنی یا اختلال اضطرابی واقعاً بیانگر بیماریهایی مجزا با مرزهای زیستی مشخص هستند؟
این پرسش بهویژه از منظر علوم اعصاب، نورولوژی، روانپزشکی زیستی و نوروساینس شناختی اهمیت دارد؛ زیرا اگر یک تشخیص قرار است معادل یک بیماری واقعی و مجزا تلقی شود، انتظار داریم افراد دارای آن تشخیص، الگوی نسبتاً مشخصی از علائم، مکانیسمهای زیستی، عوامل خطر، مسیر بیماری و پاسخ درمانی داشته باشند. اما شواهد موجود نشان میدهد واقعیت بسیار پیچیدهتر از این است.
یکی از مطالعات مهم در این زمینه، پژوهش Kate Allsopp، John Read، Rhiannon Corcoran و Peter Kinderman است که در سال ۲۰۱۹ در مجله Psychiatry Research منتشر شد. پژوهشگران در این مطالعه، پنج بخش مهم DSM-5 شامل اختلالات طیف اسکیزوفرنی و سایر اختلالات روانپریشی، اختلال دوقطبی، اختلالات افسردگی، اختلالات اضطرابی و اختلالات مرتبط با تروما و عوامل استرسزا را بهصورت نظاممند بررسی کردند.
مسئله اصلی DSM-5 چیست؟
DSM یا Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders با هدف ایجاد یک زبان مشترک برای متخصصان سلامت روان و استانداردسازی طبقهبندی اختلالات روانی ایجاد شده است. این هدف از نظر بالینی بسیار مهم است؛ زیرا پزشک، روانپزشک، روانشناس و پژوهشگر باید بتوانند درباره یک وضعیت بالینی با زبان مشترک صحبت کنند.
اما مشکل از جایی آغاز میشود که یک طبقه تشخیصی قراردادی را با یک بیماری زیستی مستقل و مشخص یکسان فرض کنیم.
در بیماریهایی مانند بسیاری از اختلالات نورولوژیک، تلاش میکنیم تشخیص را به یک فرایند پاتوفیزیولوژیک، یافته تصویربرداری، تغییر مولکولی، اختلال شبکهای یا نشانگر زیستی مرتبط کنیم. برای مثال، در بیماری پارکینسون، آلزایمر یا مولتیپل اسکلروزیس، تشخیص صرفاً فهرستی از علائم نیست؛ بلکه با مجموعهای از شواهد بالینی، پاتولوژیک و زیستی پیوند دارد.
اما در بسیاری از اختلالات روانپزشکی، تشخیص عمدتاً بر اساس مجموعهای از علائم و معیارهای بالینی انجام میشود، نه یک بیومارکر اختصاصی یا مکانیسم پاتوفیزیولوژیک واحد.
همین تفاوت، یکی از مهمترین چالشهای nosology یا طبقهبندی بیماریها در روانپزشکی است.
ناهمگونی تشخیصی؛ وقتی دو بیمار با یک برچسب، تجربه یکسانی ندارند
یکی از یافتههای کلیدی مطالعه Allsopp و همکاران، وجود heterogeneity یا ناهمگونی قابلتوجه در معیارهای تشخیصی DSM-5 بود.
به زبان ساده، ممکن است دو فرد هر دو یک تشخیص روانپزشکی دریافت کنند، اما علائم مشترک بسیار محدودی داشته باشند. بنابراین، برچسب یکسان الزاماً به معنای وجود یک وضعیت روانشناختی یا نوروبیولوژیک یکسان نیست.
این مسئله برای تحقیقات علوم اعصاب اهمیت فوقالعادهای دارد.
تصور کنید پژوهشگری گروهی از افراد مبتلا به «افسردگی اساسی» را وارد مطالعه fMRI کند و سپس به دنبال یک الگوی ثابت فعالیت مغزی بگردد. اگر این گروه از نظر علائم، عوامل محیطی، سابقه تروما، ژنتیک، خواب، التهاب، شناخت، سیستمهای نوروترنسمیتری و مسیرهای عصبی بسیار ناهمگون باشد، میانگینگیری از مغز این افراد ممکن است تفاوتهای مهم فردی را پنهان کند.
در نتیجه، مشکل فقط یک مسئله نظری درباره نامگذاری بیماریها نیست؛ این موضوع میتواند مستقیماً بر طراحی مطالعات نوروساینس، انتخاب نمونه، کشف بیومارکر و حتی توسعه درمان اثر بگذارد.
همپوشانی علائم؛ مرزهای مبهم میان اختلالات
یافته مهم دیگر، symptom overlap یا همپوشانی علائم میان تشخیصهای مختلف بود.
برای نمونه، اختلال خواب، اختلال تمرکز، خستگی، تحریکپذیری، اضطراب و مشکلات شناختی میتوانند در چندین وضعیت روانپزشکی دیده شوند.
بنابراین یک علامت بهتنهایی الزاماً متعلق به یک «بیماری» مشخص نیست.
از منظر علوم اعصاب، این مسئله چندان عجیب نیست. مغز مجموعهای از شبکههای بههمپیوسته است و اختلال در یک شبکه یا فرایند عصبی میتواند طیف گستردهای از پیامدهای شناختی، هیجانی و رفتاری ایجاد کند.
به همین دلیل، شاید منطقیتر باشد به جای اینکه همیشه بپرسیم:
«این فرد چه اختلالی دارد؟»
بپرسیم:
«این فرد دقیقاً چه علائمی دارد، این علائم چگونه با یکدیگر ارتباط دارند و چه مکانیسمهایی میتوانند آنها را توضیح دهند؟»
این تغییر زاویه دید، ما را از مدل طبقهای (categorical model) به سمت رویکردهای ابعادی (dimensional)، شبکهای (network-based)، ترانسدیاگنوستیک (transdiagnostic) و شخصمحور (person-centered) هدایت میکند.
تروما؛ عاملی که ممکن است پشت برچسب تشخیصی پنهان شود
یکی از بحثبرانگیزترین یافتههای مطالعه، مسئله نقش trauma و adverse life experiences است.
پژوهشگران استدلال میکنند که ساختار تشخیصی میتواند نقش تجربیات نامطلوب زندگی و تروما را در شکلگیری پریشانی روانی کمتر از آنچه باید برجسته کند.
البته این به معنای آن نیست که همه اختلالات روانی ناشی از تروما هستند.
چنین نتیجهای از نظر علمی قابل دفاع نیست.
بلکه نکته مهم این است که یک برچسب تشخیصی نباید جایگزین بررسی مسیر علّی زندگی فرد شود.
دو نفر ممکن است علائم مشابهی داشته باشند، اما یکی در زمینه محرومیت مزمن، دیگری پس از یک تجربه تروماتیک، فردی با استعداد ژنتیکی خاص و دیگری در زمینه اختلال خواب، مصرف مواد یا بیماری جسمی زمینهای دچار علائم شده باشد.
اگر همه آنها صرفاً با یک برچسب واحد توصیف شوند، بخش مهمی از داستان بالینی از دست خواهد رفت.
آیا این یعنی DSM-5 بیارزش است؟
اینجا باید با دقت علمی پاسخ داد: خیر.
عنوان جنجالی «تشخیصهای روانپزشکی بیمعنی هستند» اگر بدون توضیح استفاده شود، میتواند گمراهکننده باشد.
مطالعه Allsopp و همکاران بیشتر یک نقد جدی به ادعای وجود دستههای تشخیصی کاملاً مجزا، همگن و از نظر زیستی مستقل است؛ نه اینکه DSM را بهعنوان یک ابزار ارتباطی و بالینی کاملاً بیفایده اعلام کند.
حتی خود مقاله نشان میدهد که معیارهای انعطافپذیر DSM میتوانند برای پزشک امکان clinical judgment یا قضاوت بالینی فراهم کنند؛ مشکل اینجاست که همین انعطافپذیری، ادعای وجود طبقات کاملاً مجزا و طبیعی را تضعیف میکند.
به عبارت دیگر، DSM میتواند برای ارتباط بالینی، مستندسازی، پژوهش و سازماندهی خدمات مفید باشد، اما نباید هر کد تشخیصی را بهعنوان معادل یک بیماری زیستی واحد تلقی کرد.
از DSM به سوی نوروساینس دقیقتر
شاید آینده روانپزشکی نه در حذف کامل تشخیص، بلکه در بازتعریف مفهوم تشخیص باشد.
علوم اعصاب امروز به سمت مطالعه همزمان چندین سطح از اطلاعات حرکت میکند:
ژنومیک، اپیژنتیک، مدارهای عصبی، تصویربرداری مغزی، نوروترنسمیترها، التهاب، هورمونها، خواب، شناخت، رفتار، محیط و تجربه فردی.
در چنین چارچوبی، یک بیمار دیگر صرفاً «بیمار مبتلا به افسردگی» نیست؛ بلکه فردی است با یک الگوی خاص از علائم، شبکههای عصبی، عوامل خطر، تجربیات زندگی، ویژگیهای شناختی و عوامل زیستی.
این همان مسیری است که به مفاهیمی مانند precision psychiatry، computational psychiatry، dimensional psychiatry، transdiagnostic neuroscience و personalized medicine معنا میدهد.
حتی در ادبیات معاصر علوم اعصاب نیز «heterogeneity problem» بهعنوان یکی از موانع مهم در فهم اختلالات روانپزشکی مطرح شده است؛ زیرا مکانیسمهای علّی متفاوت میتوانند به فنوتیپهای مشابه منجر شوند و برعکس، یک مکانیسم مشترک میتواند در افراد مختلف با تظاهرات متفاوت ظاهر شود.
یک تغییر پارادایم مهم
بنابراین شاید سؤال آینده روانپزشکی این نباشد که:
«آیا این فرد افسردگی دارد یا ندارد؟»
بلکه مجموعهای از پرسشهای دقیقتر مطرح شود:
کدام علائم در این فرد وجود دارند؟
چه شبکههای مغزی با آنها ارتباط دارند؟
چه عوامل ژنتیکی و اپیژنتیکی در آسیبپذیری او نقش دارند؟
چه تجربیات محیطی و تروماتیکی در شکلگیری علائم مؤثر بودهاند؟
چه مسیرهای زیستی قابل اصلاحی وجود دارند؟
و مهمتر از همه، کدام مداخله برای همین فرد بیشترین احتمال اثربخشی را دارد؟
این نگاه، روانپزشکی را از یک نظام صرفاً مبتنی بر برچسبگذاری تشخیصی به سوی علمی حرکت میدهد که در آن فنوتیپ بالینی، نوروبیولوژی، تجربه زیسته و مسیر علّی فرد همزمان مورد توجه قرار میگیرند.
جمعبندی
مطالعه Allsopp و همکاران یک پیام بسیار مهم برای روانپزشکی و علوم اعصاب دارد: نباید یک طبقه تشخیصی را با یک بیماری طبیعی و زیستیِ کاملاً مستقل اشتباه گرفت.
DSM-5 ابزار مهمی برای ایجاد زبان مشترک در سلامت روان است، اما ناهمگونی در معیارها، همپوشانی علائم و مرزهای مبهم میان اختلالات نشان میدهد که واقعیت پریشانی انسان بسیار پیچیدهتر از دستههای تشخیصی است.
از این منظر، آینده احتمالاً متعلق به تشخیص دقیقتر، ابعادیتر، شخصمحورتر و مبتنی بر مکانیسم خواهد بود؛ رویکردی که در آن روانپزشک، روانشناس، نورولوژیست و دانشمند علوم اعصاب به جای متوقفشدن در یک برچسب، تلاش میکنند بفهمند در مغز و زندگی این فرد دقیقاً چه اتفاقی افتاده است.
و شاید مهمترین درس این بحث همین باشد:
تشخیص باید نقطه آغاز فهم بیمار باشد، نه پایان آن.
منبع اصلی:
Heterogeneity in psychiatric diagnostic classification — ScienceDirect
گزارش دانشگاه لیورپول:
Study finds psychiatric diagnosis to be ‘scientifically meaningless’
چه شگفت انگیز
عالی👌💯