درمان‌های تشنج‌های پارشیال
دارودرمانی در تشنج‌های پارشیال
درمان دارویی تشنج‌های پارشیال (Partial Seizures)، چه به‌صورت ساده (Simple Partial Seizures) و چه به شکل کمپلکس یا ثانویه ژنرالیزه‌شونده (Secondary Generalized Seizures)، معمولاً با استفاده از داروهای خاصی انجام می‌گیرد که از اثربخشی بالایی برخوردارند. در این میان، کاربامازپین (Carbamazepine) و فنی‌توئین (Phenytoin) دو گزینه‌ی اصلی و موثر محسوب می‌شوند.
کاربامازپین (Carbamazepine)
کاربامازپین از داروهای ضدتشنجی است که در درمان تشنج‌های پارشیال کاربرد گسترده‌ای دارد. این دارو معمولاً به صورت دو تا سه بار در روز تجویز می‌شود. یکی از ویژگی‌های مهم کاربامازپین، فارماکوکینتیک خطی (Linear Pharmacokinetics) آن است، به این معنا که با افزایش دوز، سطح خونی دارو به شکل قابل پیش‌بینی بالا می‌رود. این ویژگی باعث سهولت در تنظیم دوز و کنترل بهتر سطح درمانی می‌شود.
با وجود مزایای فوق، کاربامازپین بی‌خطر نیست و مصرف آن ممکن است با عوارضی همچون لکوپنی (Leukopenia)، آنمی آپلاستیک (Aplastic Anemia) و هپاتوتوکسیسیتی (Hepatotoxicity) همراه باشد. بنابراین، در افرادی که مستعد این اختلالات هستند یا سابقه‌ی مشکلات خونی و کبدی دارند، استفاده از این دارو باید با احتیاط صورت گیرد.
فنی‌توئین (Phenytoin)
فنی‌توئین از دیگر داروهای انتخابی در درمان تشنج‌های پارشیال است. این دارو دارای نیمه‌عمر طولانی (Half-life: 12–۳۶ hours) است که مصرف روزانه‌ی یک‌بار آن را امکان‌پذیر می‌سازد، و این خود یک مزیت مهم در افزایش تبعیت بیمار از درمان محسوب می‌شود. با این حال، فنی‌توئین دارای فارماکوکینتیک اشباعی (Saturable or Nonlinear Kinetics) است، به طوری که حتی افزایش اندک در دوز ممکن است منجر به مسمومیت (Toxicity) شود.
عوارض جانبی بلندمدت فنی‌توئین شامل هیپرتروفی لثه (Gingival Hyperplasia)، رشد موی زائد (Hirsutism) و تغییرات چهره می‌باشد که به‌ویژه در بیماران جوان نگران‌کننده است. به همین دلیل، این دارو در جوانانی که به درمان بلندمدت نیاز دارند، ترجیح داده نمی‌شود.
دوز آغازین فنی‌توئین معمولاً ۲۰۰ میلی‌گرم است و دوز نگهدارنده در محدوده‌ی ۳۰۰ تا ۴۰۰ میلی‌گرم در روز قرار دارد که بسته به شرایط بیمار در یک یا دو نوبت مصرف می‌شود. سطح خونی درمانی آن بین ۱۰ تا ۲۰ میکروگرم بر میلی‌لیتر (µg/mL) تعریف می‌گردد.
نکته‌ی مهم: این دارو نباید به‌صورت تزریقی در محلول‌های قندی (Dextrose-containing solutions) رقیق گردد، چرا که منجر به رسوب دارو می‌شود.
سایر داروهای ضدتشنج (Other Antiepileptic Drugs)
به‌جز داروهای کلاسیک، داروهای جدیدتری نیز برای کنترل تشنج‌های پارشیال به کار می‌روند. از جمله‌ی این داروها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
-
لاموتریژین (Lamotrigine)
-
گاباپنتین (Gabapentin)
-
توپیرامات (Topiramate)
-
تیاگابین (Tiagabine)
-
فنوباربیتال (Phenobarbital)
این داروها در برخی بیماران، به‌ویژه کسانی که به داروهای خط اول پاسخ مناسبی نمی‌دهند یا دچار عوارض شدید می‌شوند، می‌توانند جایگزین مناسبی باشند. انتخاب دارو باید بر اساس پروفایل بیمار، نوع تشنج، تحمل دارویی و عوارض جانبی انجام شود.
سایر داروهای ضد صرع (Other Antiepileptic Drugs)
در کنار داروهای کلاسیک نظیر کاربامازپین (Carbamazepine) و فنی‌توئین (Phenytoin)، چندین داروی جدیدتر نیز برای درمان صرع پارشیال (Partial Epilepsy) و برخی سندرم‌های خاص صرعی کاربرد دارند. در ادامه، به بررسی مهم‌ترین آن‌ها می‌پردازیم.
لاموتریژین (Lamotrigine)
لاموتریژین یکی از داروهای مدرن و پرکاربرد در درمان صرع است که اغلب به صورت تک‌دارویی (Monotherapy) تجویز می‌گردد و در بسیاری از بیماران اثراتی مشابه با داروهای استاندارد ضدتشنج نشان داده است.
موارد مصرف (Indications):
-
صرع فوکال یا پارشیال (Focal/Partial Seizures)
-
سندرم‌های صرعی مانند:
-
صرع میوکلونیک جوانان (Juvenile Myoclonic Epilepsy – JME)
-
سندرم لنوکس-گاستو (Lennox-Gastaut Syndrome)
-
عوارض (Side Effects):
-
راش پوستی (Skin Rash) که می‌تواند در موارد نادر شدید باشد.
-
در برخی بیماران مبتلا به JME ممکن است موجب تشدید میوکلونوس (Exacerbation of Myoclonus) گردد.
-
نکته قابل توجه دیگر، اثر مثبت آن در بهبود خلق و افزایش بیداری (Mood Elevation & Wakefulness) است که معمولاً از سوی بیماران مطلوب ارزیابی می‌شود.
تداخلات دارویی (Drug Interactions):
هنگامی که لاموتریژین همراه با والپروات سدیم (Valproic Acid) تجویز می‌شود، باید دوز شروع لاموتریژین به میزان قابل توجهی کاهش یابد، زیرا والپروات باعث مهار متابولیسم کبدی لاموتریژین و در نتیجه افزایش نیمه‌عمر (Half-life) آن می‌شود.
گاباپنتین (Gabapentin)
گاباپنتین به‌ویژه در بیمارانی که نسبت به سایر داروها تحمل مناسبی ندارند یا با عوارض جانبی مواجه هستند، می‌تواند به‌عنوان درمان کمکی (Adjunctive Therapy) مفید باشد. از ویژگی‌های بارز آن، نبود تداخل دارویی (Lack of Drug Interactions) با سایر داروهای ضدصرع است، که آن را به گزینه‌ای ایمن در ترکیب‌های دارویی متعدد تبدیل می‌کند.
فنوباربیتال (Phenobarbital)
فنوباربیتال به‌عنوان یکی از قدیمی‌ترین داروهای ضدتشنج، در حال حاضر تنها زمانی توصیه می‌شود که گزینه‌ی مناسب‌تر و جدیدتری در دسترس نباشد. مصرف این دارو با عوارضی مانند:
-
خواب‌آلودگی در بزرگسالان (Sedation in Adults)
-
بیش‌فعالی در کودکان (Hyperactivity in Children)
-
و اختلالات شناختی (Cognitive Impairments)
همراه است. به همین دلیل، امروزه در انتخاب اول دارویی، کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد.
نکته درمانی مهم:
با وجود گسترش داروهای جدید، هنوز هم در صرع‌های پارشیال، کاربامازپین به‌عنوان داروی خط اول (First-line Agent) شناخته می‌شود. از سوی دیگر، گرچه فنی‌توئین اثربخشی مشابهی دارد، اما به دلیل عوارض زیبایی‌شناختی مانند رشد موی زائد، تغییر چهره و هیپرتروفی لثه، به‌ویژه در بیماران جوان، ترجیح داده می‌شود که به‌عنوان انتخاب اول استفاده نشود.
توضیح بالینی (Clinical Note):
حرکات تونیک یا کلونیک محدود به یک بخش خاص از بدن (مانند صورت، گردن یا اندام‌ها)، معمولاً نشانه‌ای از تشنج پارشیال ساده (Simple Partial Seizure) است. در این حالت، هوشیاری بیمار حفظ می‌شود و علائم به‌صورت منطقه‌ای تظاهر می‌یابند.
در ادامه به صورت خلاصه این موارد را ذکر می‌کنیم:
داروهای مؤثر در درمان تشنج‌های پارشیال (Antiepileptic Drugs for Partial Seizures)
درمان تشنج‌های پارشیال به‌طور معمول با استفاده از داروهای خاصی انجام می‌گیرد که بر فعالیت نورونی غیرطبیعی در نواحی محدود مغز تأثیر می‌گذارند. در اینجا به مهم‌ترین داروهای خط اول و مکمل در مدیریت این نوع تشنج‌ها اشاره می‌شود:
۱. کاربامازپین (Carbamazepine)
به‌عنوان انتخاب اول (First-line Therapy) در کنترل تشنج‌های پارشیال محسوب می‌شود. این دارو با مهار کانال‌های سدیمی وابسته به ولتاژ (Voltage-Gated Sodium Channels) مانع از گسترش فعالیت تشنجی می‌گردد.
۲. فنی‌توئین (Phenytoin)
یکی از داروهای کلاسیک و مؤثر است که به‌ویژه در مواردی که بیمار به کاربامازپین پاسخ نمی‌دهد یا تحمل ندارد، کاربرد دارد. به‌دلیل کینتیک اشباعی، تنظیم دقیق دوز آن اهمیت زیادی دارد.
۳. لاموتریژین (Lamotrigine)
دارویی با طیف اثر گسترده است که می‌تواند به‌صورت تک‌دارویی یا ترکیبی (Monotherapy or Adjunctive Therapy) در تشنج‌های پارشیال به‌کار رود. مزیت آن در پروفایل عارضه جانبی ملایم‌تر و تأثیرات مثبت بر خلق است.
۴. گاباپنتین (Gabapentin)
این دارو به‌ویژه در مواردی که بیمار به سایر داروها پاسخ ضعیف می‌دهد یا دچار عوارض جانبی است، به‌عنوان گزینه‌ی درمان کمکی (Adjunctive Use) مطرح می‌شود. عدم تداخل دارویی از مزایای بارز آن است.
۵. توپیرامات (Topiramate)
دارویی با مکانیسم‌های چندگانه شامل مهار کانال‌های سدیمی و تحریک فعالیت گابا، که در درمان برخی بیماران با تشنج پارشیال مقاوم کاربرد دارد. با این حال، به‌دلیل احتمال بروز عوارض شناختی، باید با احتیاط تجویز شود.
۶. تیاگابین (Tiagabine)
دارویی است که از طریق مهار برداشت مجدد گابا (GABA Reuptake Inhibition) عمل می‌کند و در درمان موارد خاص به‌عنوان درمان مکمل در نظر گرفته می‌شود.
۷. فنوباربیتال (Phenobarbital)
اگرچه دارویی قدیمی و مؤثر است، اما به‌دلیل عوارض خواب‌آوری، اختلالات شناختی و تأثیر منفی بر کیفیت زندگی، فقط در مواردی که سایر گزینه‌ها قابل استفاده نباشند، تجویز می‌شود.
جدول مقایسه‌ای داروهای ضد تشنج در تشنج‌های پارشیال
| نام دارو | مکانیسم اثر (Mechanism) | ویژگی‌ها و موارد مصرف (Indications) | عوارض شایع (Common Side Effects) | نکات بالینی مهم (Clinical Notes) |
|---|---|---|---|---|
| Carbamazepine | مهار کانال سدیمی ولتاژی | انتخاب اول در تشنج پارشیال و ثانوی ژنرالیزه | لکویپنی، آنمی، هیپوناترمی، خواب‌آلودگی | رابطه خطی دوز-سطح سرمی؛ در بیماران با سابقه نوتروپنی با احتیاط تجویز شود |
| Phenytoin | مهار کانال سدیمی | مؤثر در تشنج پارشیال، مقاوم به درمان | هیپرتروفی لثه، پرمویی، راش، اختلالات زیبایی | کینتیک اشباعی؛ دوز باید با دقت تنظیم شود؛ اجتناب در بیماران جوان |
| Lamotrigine | مهار کانال سدیم و گلوتامات | مناسب برای پارشیال، JME، لنوکس-گاستو | راش پوستی (گاهی شدید)، تهوع | با والپروات دوز آن باید کاهش یابد؛ تأثیر مثبت بر خلق |
| Gabapentin | افزایش فعالیت GABA | درمان کمکی در پارشیال، نوروپاتی | سرگیجه، خواب‌آلودگی، افزایش وزن | عدم تداخل با سایر داروها؛ مناسب در سالمندان یا بیماران با مشکلات دارویی |
| Topiramate | مهار سدیم، تحریک GABA، مهار کربنیک آنیدراز | پارشیال مقاوم، میگرن، وزن‌کاهی | اختلال تمرکز، کاهش وزن، پارستزی | در بیماران چاق یا میگرنی مفید؛ با احتیاط در بیماران با اختلال شناختی |
| Tiagabine | مهار برداشت GABA | درمان کمکی در تشنج پارشیال | گیجی، خواب‌آلودگی، تحریک‌پذیری | فقط درمان کمکی؛ خطر تشنج در افراد غیرصرعی |
| Phenobarbital | تقویت GABA | فقط در نبود گزینه بهتر یا کشورهای در حال توسعه | خواب‌آلودگی، بیش‌فعالی در کودکان، اختلال شناخت | داروی قدیمی با اثر قوی؛ کمتر تجویز می‌شود به‌دلیل کیفیت زندگی پایین |
جراحی در درمان تشنج‌های پارشیال
صرع (Epilepsy) یکی از شایع‌ترین اختلالات نورولوژیک است که در بسیاری از موارد با داروهای ضدصرع (Antiepileptic Drugs – AEDs) کنترل می‌شود. اما باید توجه داشت که حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد بیماران صرعی به درمان دارویی پاسخ نمی‌دهند و در این گروه از بیماران، گزینه‌های درمانی دیگری باید مورد بررسی قرار گیرد. یکی از مؤثرترین روش‌ها در این شرایط، جراحی صرع (Epilepsy Surgery) است.
شایع‌ترین اندیکاسیون جراحی صرع، تشنج‌های مقاوم لوب تمپورال (Temporal Lobe Epilepsy – TLE) است. در این بیماران، معمولاً کانون شروع تشنج‌ها در ناحیه‌ای از مغز قرار دارد که امکان برداشتن آن با حداقل خطرات نورولوژیک وجود دارد. به‌ویژه در مواردی که آتروفی هیپوکامپ (Hippocampal Atrophy) یا اسکلروز مزمن هیپوکامپ (Mesial Temporal Sclerosis) در MRI مشاهده می‌شود، احتمال موفقیت جراحی بیشتر است.
نواحی هدف در جراحی لوب تمپورال
در این نوع جراحی، معمولاً بخش آنترو-مدیال لوب تمپورال (Anteromedial Temporal Lobe)، از جمله هیپوکامپ (Hippocampus) و آمیگدال (Amygdala) به‌صورت انتخابی برداشته می‌شود. این ناحیه نقش کلیدی در پیدایش و گسترش تشنج‌ها در لوب تمپورال دارد. با حذف آن، بسیاری از بیماران به‌طور کامل یا قابل‌توجهی از تشنج رهایی می‌یابند.
برداشتن یک‌طرفه؛ اصل حیاتی در جراحی صرع
نکته‌ای بسیار مهم در جراحی‌های صرع لوب تمپورال این است که برداشتن باید فقط در یک سمت مغز انجام شود. زیرا برداشتن دوطرفه هیپوکامپ و آمیگدال منجر به آمنزیا (Amnesia) شدید و جبران‌ناپذیر می‌شود. این نوع فراموشی عمدتاً حافظه بلندمدت و توانایی ذخیره‌سازی اطلاعات جدید را مختل می‌سازد. مطالعه کلاسیک بر روی بیمار H.M. یکی از نمونه‌های شناخته‌شده جهانی در این زمینه است که در آن، برداشتن دوطرفه هیپوکامپ منجر به ناتوانی کامل در ایجاد خاطرات جدید شد.
چه بیمارانی کاندید جراحی هستند؟
برای انتخاب بیمار مناسب جهت جراحی، ارزیابی دقیق لازم است. موارد زیر بررسی می‌شوند:
-
شناسایی دقیق کانون تشنج با EEG طولانی‌مدت و Video Monitoring
-
بررسی تصویربرداری مغز با MRI پیشرفته
-
تست‌های نوروسایکولوژیک برای بررسی عملکرد شناختی دو نیم‌کره
-
گاهی نیاز به تست‌های تهاجمی مانند Stereo-EEG برای تعیین دقیق ناحیه مسئول تشنج
میزان موفقیت جراحی صرع
در جراحی صرع لوب تمپورال، بیش از ۶۰ تا ۷۰ درصد بیماران پس از جراحی به طور کامل بدون تشنج (Seizure-Free) می‌شوند. برخی دیگر کاهش قابل‌توجهی در شدت و دفعات تشنج را تجربه می‌کنند. بهبود کیفیت زندگی این بیماران نیز اغلب چشمگیر است.
عوارض و پیامدهای احتمالی
اگرچه این جراحی‌ها به‌طور معمول ایمن هستند، اما ممکن است با خطراتی همچون:
-
اختلال حافظه کوتاه‌مدت (به‌ویژه اگر لوب تمپورال غالب برداشته شود)
-
اختلالات خلقی و افسردگی
-
کاهش بینایی محیطی (همیانوبیای فوقانی – Superior Quadrantanopia)
همراه باشند، که همه این موارد باید پیش از جراحی برای بیمار توضیح داده شود.
نتیجه‌گیری نهایی
جراحی لوب تمپورال یکی از مؤثرترین راهکارهای درمانی برای بیماران مبتلا به صرع مقاوم به درمان دارویی محسوب می‌شود. البته این مداخله تنها در صورتی مؤثر و ایمن است که به‌طور یک‌طرفه انجام شود و بیمار از نظر کانون تشنج، عملکرد شناختی و تصویربرداری مغز به‌خوبی بررسی و انتخاب شده باشد. جراحی دوطرفه هیپوکامپ ممنوع است زیرا با خطر شدید آمنزیا دایمی همراه است. به همین دلیل، فرایند انتخاب بیمار باید دقیق، علمی و چندتخصصی باشد.
پرسش‌هایی درباره صرع و سایر اختلالات تشنجی
خانم ۲۸ ساله بارها دچار حرکات تونیک یا کلونیک اندام فوقانی سمت چپ شده که حدود یک دقیقه طول می‌کشد و به دنبال آن دچار پارزی در همان اندام به مدت ۲ الی ۳ ساعت می‌گردد. در مورد این بیمار درمان انتخابی شما کدام خواهد بود؟
(پرانترنی اسفند ۹۳ – قطب ۲ کشوری [دانشگاه تبریز])
الف) والپروات سدیم
ب) کاربامازپین
ج) فنی توئین
د) توپیرامات
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها
در این سؤال چند کلیدواژه بالینی کلیدی وجود دارد که به تشخیص صحیح نوع تشنج و انتخاب مناسب‌ترین درمان کمک می‌کند:
-
خانم ۲۸ ساله: سن بیمار جوان است و اهمیت انتخاب داروی مناسب با حداقل عوارض برای باروری در آینده مطرح می‌شود.
-
حرکات تونیک یا کلونیک اندام فوقانی چپ: نشان‌دهنده تشنجی با تظاهرات حرکتی در اندام‌های یک‌طرفه است، که معمولاً از تشنج کانونی (Focal Seizure) ناشی می‌شود.
-
مدت حمله: حدود ۱ دقیقه: مدت معمول یک حمله تشنج کانونی حرکتی است.
-
پارزی پس از تشنج (Postictal Paresis): که چند ساعت طول می‌کشد، این علامت کلاسیک فلج تاد (Todd’s Paralysis) است که بعد از تشنج کانونی به‌وجود می‌آید.
-
بنابراین، با توجه به این ویژگی‌ها، بیمار دچار تشنج کانونی حرکتی با فلج پساتشنجی است.
درمان انتخابی در این شرایط باید دارویی باشد که بیشترین اثربخشی را در کنترل تشنج‌های کانونی (Focal Seizures) داشته و تحمل‌پذیری بالایی داشته باشد.
بررسی گزینه‌ها
الف) والپروات سدیم (Valproate Sodium)
❌ غیراولین انتخاب در تشنج کانونی است. اگرچه والپروات داروی موثری برای تشنج‌های ژنرالیزه (Generalized Seizures) است، اما در تشنج‌های فوکال معمولاً در اولویت نیست، به‌ویژه در زنان در سنین باروری به دلیل خطر تراتوژنی بالا (malformation risk).
ب) کاربامازپین (Carbamazepine)
✅ پاسخ صحیح است.
کاربامازپین داروی انتخابی در درمان تشنج‌های کانونی (Focal Seizures) است. این دارو با مهار کانال‌های سدیمی وابسته به ولتاژ، مانع از انتشار بیش از حد فعالیت الکتریکی در نورون‌ها می‌شود. همچنین در بیمارانی با تشنج حرکتی محدود و فلج تاد پس از آن، مؤثر و مناسب است.
ج) فنی‌توئین (Phenytoin)
❌ اگرچه در گذشته برای تشنج‌های کانونی استفاده می‌شد، ولی امروزه به دلیل عوارض جانبی زیاد (مانند هیپرپلازی لثه، استئوپنی، سمیت کبدی و…) و نیاز به مانیتورینگ خونی، گزینه اول نیست و کاربامازپین ترجیح داده می‌شود.
د) توپیرامات (Topiramate)
❌ دارویی با طیف گسترده است که می‌تواند در هر دو نوع تشنج فوکال و ژنرالیزه مؤثر باشد، اما به‌عنوان خط اول در تشنج کانونی توصیه نمی‌شود. عوارضی مانند کاهش وزن شدید، اختلال حافظه و سنگ کلیه می‌تواند محدودکننده باشد.
نتیجه‌گیری نهایی
بیمار جوانی با تشنج‌های حرکتی مکرر در اندام فوقانی یک‌طرفه و فلج پساتشنجی موقتی (Todd’s Paralysis) است که الگوی واضحی از تشنج فوکال حرکتی (Motor Focal Seizure) دارد. بهترین درمان انتخابی برای این نوع تشنج با اثربخشی بالا و پروفایل تحمل‌پذیر کاربامازپین (Carbamazepine) است.
پاسخ صحیح: گزینه ب) کاربامازپین
خانم ۴۰ ساله‌ای به دلیل حملات به شکل ضربه‌زدن آرام با دست‌ها و ملچ ملچ کردن با لب‌ها به اورژانس مراجعه کرده است. بیمار آگاهی نسبت به حملات ندارد؛ کدامیک از درمان‌های زیر برای این بیماری انتخاب اول است؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۷ کشوری [دانشگاه اصفهان])
الف) کاربامازپین
ب) سدیم والپروات
ج) اتوسوکسماید
د) فنوباربیتال
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها
-
خانم ۴۰ ساله با حملات حرکتی تکراری شامل ضربه‌زدن آرام با دست‌ها و ملچ ملچ کردن با لب‌ها: این توصیف کلاسیک اتوماتیسم‌ها (Automatisms) است که معمولاً در تشنج پارشیال کمپلکس (Complex Partial Seizure) یا به عبارتی تشنج کانونی با اختلال هوشیاری دیده می‌شود.
-
از دست دادن آگاهی در طی حملات: مشخصه بارز تشنج پارشیال کمپلکس است که فرد در زمان حمله آگاه نیست و بعد از حمله نیز معمولاً حافظه‌ای از آن ندارد.
-
درمان انتخابی باید دارویی باشد که در کنترل تشنج‌های پارشیال کمپلکس مؤثر است.
بررسی گزینه‌ها
الف) کاربامازپین (Carbamazepine)
✅ گزینه صحیح است.
کاربامازپین یکی از داروهای خط اول درمان تشنج‌های کانونی (Focal Seizures)، به ویژه تشنج پارشیال کمپلکس است. این دارو با مهار کانال‌های سدیمی نورون‌ها، از گسترش فعالیت تشنجی جلوگیری می‌کند و اثربخشی بالایی در کنترل اتوماتیسم‌ها و کاهش حملات دارد.
ب) سدیم والپروات (Valproate Sodium)
❌ این دارو بیشتر برای تشنج‌های ژنرالیزه (Generalized Seizures) مناسب است و ممکن است در تشنج‌های کانونی نیز تجویز شود، ولی در این مورد تشنج کانونی با اتوماتیسم، کاربامازپین ارجح است.
ج) اتوسوکسماید (Ethosuximide)
❌ دارویی است که عمدتاً برای تشنج‌های ابسانس (Absence Seizures) استفاده می‌شود و در تشنج‌های پارشیال کمپلکس کاربرد ندارد.
د) فنوباربیتال (Phenobarbital)
❌ این دارو یک ضدتشنج قدیمی است که به دلیل عوارض جانبی زیاد و اثرات خواب‌آور قوی کمتر به عنوان گزینه اول درمان استفاده می‌شود، مگر در شرایط خاص یا بیمارانی که داروهای دیگر موثر نبوده‌اند.
نتیجه‌گیری نهایی
با توجه به توصیف حملات شامل اتوماتیسم‌های حرکتی و اختلال هوشیاری (Loss of Awareness)، این بیمار دچار تشنج پارشیال کمپلکس (Complex Partial Seizure) است و کاربامازپین (Carbamazepine) بهترین درمان انتخابی برای کنترل این نوع تشنج است.
پاسخ صحیح: گزینه الف) کاربامازپین
آقای ۱۷ ساله به صورت ناگهانی به مدت ۲ دقیقه دچار خیرگی چشم‌ها می‌شود که همراه با حرکاتی شبیه بلع می‌باشد بلافاصله قبل از این حالات نیز سوزش اپی‌گاستر را ذکر می‌کند. در حین حمله هوشیار نمی‌باشد
کدام درمان برای ایشان انتخاب اول نمی‌باشد؟
(پرانترنی اسفند ۹۴ – قطب ۲ کشوری [دانشگاه تبریز])
الف) فنی‌توئین
ب) لاموتریژین
ج) کاربامازپین
د) والپروات سدیم
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها
-
آقای ۱۷ ساله با حملات ناگهانی به مدت ۲ دقیقه با خیرگی چشم و حرکات شبیه بلع: این توصیف شامل اتوماتیسم‌ها (Automatisms) است که مشخصه تشنج پارشیال کمپلکس (Complex Partial Seizure) یا تشنج کانونی با اختلال هوشیاری می‌باشد.
-
سوزش اپی‌گاستر قبل از حمله: علامت کلاسیک اورا (Aura) است که معمولاً در تشنج‌های کانونی تمپورال دیده می‌شود.
-
هوشیاری در حین حمله مختل است: ویژگی تشنج پارشیال کمپلکس است.
-
انتخاب درمان باید بر اساس کنترل تشنج کانونی با اختلال هوشیاری باشد.
بررسی گزینه‌ها
الف) فنی‌توئین (Phenytoin)
✅ یکی از داروهای موثر در درمان تشنج‌های کانونی است ولی به دلیل عوارض جانبی زیاد و نیاز به مانیتورینگ خون، امروزه کمتر به عنوان خط اول تجویز می‌شود اما کماکان می‌تواند استفاده شود.
ب) لاموتریژین (Lamotrigine)
✅ داروی ضدتشنج مؤثر و با عوارض جانبی کمتر که برای انواع تشنج از جمله کانونی و کمپلکس مناسب است و انتخاب خوبی برای بیماران جوان به خصوص خانم‌ها است.
ج) کاربامازپین (Carbamazepine)
✅ داروی انتخابی اصلی در درمان تشنج‌های کانونی است و اثربخشی بالایی دارد.
د) والپروات سدیم (Valproate Sodium)
❌ گزینه نامناسب یا انتخاب دوم به شمار می‌آید.
والپروات سدیم بیشتر برای تشنج‌های ژنرالیزه (Generalized Seizures) استفاده می‌شود و در تشنج‌های کانونی کمپلکس، خصوصاً در بیماران جوان و خانم‌ها کمتر توصیه می‌شود. این دارو همچنین عوارضی مانند تأثیر بر عملکرد کبد و تراتوژنی دارد.
نتیجه‌گیری نهایی
با توجه به توصیف حملات و ویژگی‌های تشنج پارشیال کمپلکس، داروهای انتخاب اول معمولاً کاربامازپین، لاموتریژین و فنی‌توئین هستند. والپروات سدیم معمولاً در این نوع تشنج انتخاب اول نیست و بیشتر در تشنج‌های ژنرالیزه کاربرد دارد.
پاسخ صحیح: گزینه د) والپروات سدیم
آقای ۵۶ ساله که طی ۳ ماه گذشته چند نوبت دچار حملات تشنج شده به شما مراجعه کرده است. همراهان ذکر می‌کند که در تمام موارد ابتدا دچار پرش دست راست و بعد بلافاصله تشنج ژنرالیزه شده است. کدامیک از داروهای زیر به عنوان خط اول درمان در این بیمار کمتر توصیه می‌گردد؟
(پرانترنی شهریور ۹۷ – قطب ۴ کشوری [دانشگاه اهواز])
الف) فنی‌توئین
ب) کاربامازپین
ج) سدیم والپروات
د) لاموتریژین
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: از نظر سازمان سنجش پزشکی گزینه ج است اما…
پاسخ تشریحی:
بررسی علمی بر اساس کلیدواژه‌ها
تشنج کانونی (Focal Seizure): این نوع تشنج از ناحیه‌ای محدود از قشر مغز (Cerebral Cortex) آغاز می‌شود. در این بیمار، شروع با پرش دست راست نشان‌دهنده‌ی تشنج کانونی حرکتی (Focal Motor Seizure) است.
تشنج ژنرالیزه ثانویه (Secondary Generalized Seizure): پس از شروع کانونی، فعالیت الکتریکی به هر دو نیم‌کره مغز گسترش می‌یابد و تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه (Tonic-Clonic Seizure) رخ می‌دهد. این نوع تشنج در طبقه‌بندی جدید به‌صورت Focal to Bilateral Tonic-Clonic Seizure شناخته می‌شود.
سن بیمار (۵۶ سال): سن بالا در انتخاب دارو بسیار مهم است، زیرا برخی داروها در سالمندان و میانسالان عوارض جدی‌تری دارند.
تحلیل گزینه‌ها
الف) فنی‌توئین (Phenytoin):
دارویی کلاسیک برای درمان تشنج‌های کانونی و ژنرالیزه. شروع اثر سریعی دارد و در اورژانس‌ها نیز کاربرد دارد. هرچند عوارض جانبی بلندمدت آن مانند هیپرپلازی لثه، آتاکسی و اختلال شناختی دیده می‌شود، اما در بیماران مسن همچنان قابل استفاده است.
ب) کاربامازپین (Carbamazepine):
یکی از بهترین داروهای خط اول برای تشنج‌های کانونی و ژنرالیزه ثانویه. در گایدلاین‌های معتبر مانند AAN و NICE برای بزرگسالان مبتلا به تشنج‌های کانونی بسیار توصیه شده است.
ج) سدیم والپروات (Sodium Valproate):
گرچه طیف وسیعی از انواع تشنج‌ها را پوشش می‌دهد، اما در موارد تشنج کانونی با گسترش ژنرالیزه و به‌ویژه در افراد بالای ۵۰ سال، کمتر توصیه می‌شود.
عوارضی مانند اختلالات کبدی، افزایش وزن، ترومبوسیتوپنی و اختلال شناختی در سالمندان باعث محدودیت مصرف آن می‌شود.
د) لاموتریژین (Lamotrigine):
داروی بسیار مؤثر با طیف وسیع که برای تشنج‌های کانونی و ژنرالیزه کاربرد دارد. در افراد مسن نیز تحمل‌پذیری خوبی دارد و به‌عنوان خط اول در درمان تشنج‌های کانونی در سالمندان توصیه شده است، اگرچه باید با تیتراسیون آهسته شروع شود تا خطر راش شدید کاهش یابد.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی
با توجه به نوع تشنج (کانونی با گسترش ژنرالیزه) و سن بیمار (۵۶ سال)، سدیم والپروات (Sodium Valproate) به علت عوارض جدی در سالمندان و کارایی کمتر در تشنج‌های کانونی، کمتر توصیه می‌شود.
✅ حال پاسخ صحیح چیست؟ گزینه ج) سدیم والپروات است یا گزینه د) لاموتریژین؟
آقای ۲۵ ساله با سابقه تشنج همراه با تب در کودکی از ۲ سال قبل دچار حملات مکرر ملچ ملچ کردن و قطع ارتباط با اطراف به مدت یک دقیقه، همراه با گیجی به مدت چند دقیقه بعد از حمله می‌شود. در MRI، آتروفی هیپوکامپ چپ مشخص است. در این ۲ سال بیمار به درمان‌های مختلف ضد صرع پاسخ مناسبی نداده است. کدام روش درمانی برای این بیمار مناسب‌تر است؟
(دستیاری – اسفند ۸۷)
الف) با توجه به اینکه حملات احتمالاً سایکوژنیک است درمان‌های روانپزشکی توصیه می‌شود.
ب) Vagus Nerve Stimulation
ج) شروع رژیم کتوژنیک
د) ارجاع بیمار برای جراحی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
تحلیل بالینی بر اساس کلیدواژه‌ها
تشنج مقاوم به درمان (Refractory Epilepsy):
بیماری که با وجود دریافت درمان دارویی کافی با دو داروی مناسب ضدصرع، کنترل مناسبی بر حملات صرعی ندارد، مبتلا به صرع مقاوم (Drug-Resistant Epilepsy) تلقی می‌شود.
تاریخچه تشنج تب‌دار در کودکی (Febrile Seizure):
وجود سابقه تشنج با تب در دوران کودکی یک ریسک فاکتور شناخته‌شده برای توسعه صرع لوب تمپورال داخلی (Mesial Temporal Lobe Epilepsy) در آینده است.
علائم بالینی فعلی:
وجود علائمی مانند ملچ‌ملچ کردن، قطع ارتباط با اطراف، و گیجی پس از حمله، شاخص تشنج پارشیال کمپلکس لوب تمپورال (Temporal Lobe Complex Partial Seizure) است.
یافته MRI:
آتروفی هیپوکامپ چپ (Left Hippocampal Atrophy) که نشانگر اسکلروز هیپوکامپی (Hippocampal Sclerosis) است، یک یافته ساختاری واضح در صرع لوب تمپورال مزمن (MTLE) است.
بنابراین، بیمار مبتلا به صرع لوب تمپورال مقاوم به دارو (Medically Intractable Temporal Lobe Epilepsy) با ضایعه ساختاری مشخص در MRI است.
تحلیل گزینه‌ها
الف) حملات سایکوژنیک و درمان روانپزشکی
غلط. حملات سایکوژنیک (PNES) معمولاً فاقد الگوی ثابت، علائم حرکتی خودکار مشخص (مثل ملچ‌ملچ)، و یافته‌های MRI مثل آتروفی هیپوکامپ هستند. در این بیمار شواهد واضح نورولوژیک وجود دارد، نه سایکوژنیک.
ب) Vagus Nerve Stimulation (تحریک عصب واگ)
گرچه می‌تواند در صرع‌های مقاوم کاربرد داشته باشد، اما اولویت دوم در بیمارانی است که ضایعه‌ی کانونی واضح دارند و گزینه جراحی دارند. تحریک واگ برای کسانی است که کاندید جراحی نیستند یا محل ضایعه مشخص نیست.
ج) رژیم کتوژنیک (Ketogenic Diet)
کاربرد اصلی آن در کودکان با صرع مقاوم است، مخصوصاً نوزادان و کودکان خردسال. در بزرگسالان کمتر اثربخش و عملیاتی است. برای این بیمار ۲۵ ساله با ضایعه واضح، گزینهٔ اصلی نیست.
د) ارجاع برای جراحی (Surgical Referral)
صحیح. این بیمار تمامی ویژگی‌های یک کاندید جراحی صرع را دارد:
-
تشنج لوب تمپورال مقاوم به دارو
-
وجود ضایعه ساختاری (اسکلروز هیپوکامپ) در MRI
-
تظاهرات بالینی منطبق با ناحیه صرعی مشخص
جراحی لوب تمپورال مزایا و نتایج خوبی دارد و در بیماران جوان با صرع مقاوم لوب تمپورال، می‌تواند تا بیش از ۷۰–۸۰٪ به کنترل کامل حملات منجر شود.
نتیجه‌گیری نهایی
در بیماری جوان با صرع لوب تمپورال مقاوم به دارو و یافته ساختاری مشخص (آتروفی هیپوکامپ)، ارجاع برای جراحی صرع (Temporal Lobe Epilepsy Surgery) انتخاب استاندارد و اثربخش است.
✅ پاسخ صحیح: گزینه د) ارجاع بیمار برای جراحی
»» تمامی کتاب
