افتراق سکته ایسکمیک کاروتید از ورتبروبازیلر
سکته ایسکمیک کاروتید (Carotid Ischemic Stroke):
این نوع سکته ناشی از انسداد در گردش خون قدامی مغز (anterior circulation) است که توسط شریان‌های کاروتید داخلی (Internal Carotid Arteries) تأمین می‌شود. تظاهرات بالینی معمول شامل موارد زیر است:
-
آموروزیس فوگاکس (Amaurosis Fugax): کاهش گذرای بینایی در یک چشم، ناشی از کاهش خون‌رسانی به شبکیه چشم.
-
همی‌پارزی (Hemiparesis): ضعف حرکتی در یک طرف بدن به علت آسیب به قشر حرکتی نیمکره مغز.
-
همی‌آنوپی (Hemianopia): از دست دادن نیمه‌ای از میدان بینایی در هر دو چشم.
-
اختلال حسی یک‌طرفه (Unilateral Sensory Loss): کاهش حس لمس، درد یا دما در یک سمت بدن.
-
آفازی یا دیسفازی (Aphasia/Dysphasia): اختلالات زبان در صورت درگیری نیمکره غالب.
-
نگلکت (Neglect): ناتوانی در توجه به سمت مقابل ضایعه، به‌ویژه در آسیب نیمکره غیرغالب.
سکته ایسکمیک ورتبروبازیلر (Vertebrobasilar Ischemic Stroke):
این نوع سکته در نتیجه اختلال در گردش خون خلفی مغز (posterior circulation) ایجاد می‌شود که توسط شریان‌های ورتبروبازیلر (Vertebral and Basilar Arteries) تأمین می‌گردد. علائم شایع آن شامل:
-
آتاکسی (Ataxia): عدم تعادل و اختلال در هماهنگی حرکات بدن به‌ویژه به علت درگیری مخچه.
-
اختلال در عملکرد اعصاب کرانیال: شامل دوبینی (Diplopia)، فلج صورت (Facial Paralysis)، دیسفاژی (Dysphagia)، سرگیجه و اختلال شنوایی.
-
کاهش سطح هوشیاری یا کما: ناشی از درگیری ساقه مغز.
-
دیس‌آرتری (Dysarthria): تکلم ناصحیح و مبهم.
-
کوری کورتیکال (Cortical Blindness): از بین رفتن کامل دید با حفظ واکنش مردمک‌ها.
-
حملات سقوط (Drop Attacks): سقوط ناگهانی بدون از دست رفتن هوشیاری.
نتیجه‌گیری:
-
در سکته کاروتید، علائم معمولاً شامل اختلالات حرکتی، حسی، زبانی و بینایی یک‌طرفه هستند و نشان‌دهنده درگیری نیمکره‌های مغز (cerebral hemispheres) هستند.
-
در سکته ورتبروبازیلر، علائم به درگیری ساقه مغز، مخچه و اعصاب کرانیال مربوط می‌شوند و شامل آتاکسی، سرگیجه، دیسفاژی و اختلال در سطح هوشیاری هستند.
-
کلید افتراقی محل آسیب و نواحی تأمین‌شده توسط شریان‌هاست؛ علائم نیمکره‌ای در مقابل علائم ساقه‌ای و مخچه‌ای.
در ادامه، جدول مقایسه‌ای افتراق سکته ایسکمیک کاروتید از سکته ایسکمیک ورتبروبازیلر را به‌صورت علمی و منظم ارائه می‌دهم تا مرور و درک آن آسان‌تر شود:
| ویژگی کلیدی | سکته ایسکمیک کاروتید (Carotid Stroke) | سکته ایسکمیک ورتبروبازیلر (Vertebrobasilar Stroke) |
|---|---|---|
| ناحیه درگیر | گردش خون قدامی (Anterior Circulation) | گردش خون خلفی (Posterior Circulation) |
| شریان‌های اصلی درگیر | کاروتید داخلی (Internal Carotid Artery) | ورتبرال و بازیلار (Vertebral & Basilar Arteries) |
| علائم حرکتی | همی‌پارزی (Hemiparesis) | ممکن است وجود نداشته باشد یا دوطرفه باشد |
| علائم حسی | اختلال حسی یک‌طرفه (Unilateral sensory loss) | اختلال حسی متقاطع (Crossed sensory findings) |
| بینایی | همی‌آنوپی (Hemianopia)، آموروزیس فوگاکس | کوری کورتیکال، دوبینی (Diplopia) |
| گفتار و زبان | آفازی/دیسفازی (در نیمکره غالب) | دیس‌آرتری، دیسفاژی |
| هوشیاری | معمولاً حفظ شده | کاهش سطح هوشیاری، کما |
| تعادل و هماهنگی | معمولاً طبیعی | آتاکسی، عدم تعادل شدید |
| اعصاب کرانیال | درگیری نادر | درگیری شایع: فلج صورت، دیسفاژی، سرگیجه |
| حملات سقوط (Drop Attacks) | نادر | شایع |
| نگلکت (Neglect) | در آسیب نیمکره غیرغالب | نادر |
این جدول می‌تواند در مرور سریع بالینی، تشخیص افتراقی، آموزش پزشکی و آمادگی آزمون‌های پره‌انترنی و بورد بسیار مفید باشد.
پرسش‌هایی درباره افتراق سکته ایسکمیک کاروتید از ورتبروبازیلر
کدامیک از علائم زیر صرفاً در سکته مغزی ناشی از درگیری گردش خون کاروتید مشاهده می‌گردد و آن را از سکته ناشی از درگیری گردش خون ورتبروبازیلر افتراق می‌دهد؟
(دستیاری – مرداد ۹۹)
الف) دیسفاژی
ب) همی‌آنوپی
ج) آموروزیس فوگاکس
د) فلج صورت
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها
گردش خون کاروتید (Carotid circulation) مسئول خون‌رسانی به نواحی قدامی مغز شامل لوب‌های فرونتال، پاریتال و بخش‌هایی از تمپورال و گانگلیون‌های قاعده‌ای است. سکته‌های کاروتیدی می‌توانند باعث نقص‌های حرکتی و حسی نیمه بدن (همی‌پارزی و همی‌هیپوستزی)، آفازی (در نیمکره غالب)، اختلال میدان بینایی، و به‌ویژه آموروزیس فوگاکس (Amaurosis fugax) شوند.
در مقابل، گردش خون ورتبروبازیلر (Vertebrobasilar circulation) نواحی خلفی مغز را شامل ساقه مغز، مخچه، تالاموس، و لوب اکسیپیتال خون‌رسانی می‌کند. سکته در این ناحیه معمولاً با سرگیجه، آتاکسی، دیسفاژی، دیزآرتری، دوبینی، و علائم متقاطع همراه است.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها
الف) دیسفاژی (Dysphagia):
اختلال بلع یکی از علائم شایع سکته در ساقه مغز (مدولا یا پونز) است و در درگیری گردش خون خلفی (ورتبروبازیلر) دیده می‌شود. پس نمی‌تواند علامت اختصاصی گردش خون کاروتید باشد.
ب) همی‌آنوپی (Hemianopia):
این علامت در هر دو نوع گردش خون ممکن است دیده شود. هم در انفارکتوس شریان مغزی میانی (کاروتید) و هم در شریان مغزی خلفی (ورتبروبازیلر) ممکن است همی‌آنوپی به‌خصوص نوع همونیموس رخ دهد. بنابراین علامت افتراقی نیست.
ج) آموروزیس فوگاکس (Amaurosis fugax):
این علامت کلاسیک انسداد موقت شریان شبکیه یا شریان افتالمیک است که از شاخه‌های شریان کاروتید داخلی است. بیمار دچار کوری گذرای یک‌طرفه چشم می‌شود که به‌صورت پرده‌مانند توصیف می‌شود. این علامت مختص گردش خون کاروتید است و در سکته‌های ورتبروبازیلر دیده نمی‌شود.
د) فلج صورت (Facial paralysis):
فلج صورت مرکزی در سکته‌های هر دو سیستم (قدامی یا خلفی) ممکن است دیده شود. بنابراین نمی‌تواند علامت افتراقی میان آن‌ها باشد.
نتیجه‌گیری و پاسخ گزینه‌ای
در این سؤال، تنها آموروزیس فوگاکس است که به‌صورت خاص و اختصاصی در سکته‌های ناشی از درگیری گردش خون کاروتید دیده می‌شود و به افتراق آن از سکته‌های ورتبروبازیلر کمک می‌کند.
پاسخ صحیح: ج) آموروزیس فوگاکس
خانم ۷۳ ساله‌ای از زمان برخاستن از خواب پارزی سمت راست پیدا کرده است. وجود کدامیک از موارد زیر به ضرر ایسکمی در گردش خون قدامی مغز است؟
(پرانترنی – اسفند ۷۹)
الف) دوبینی
ب) دیسفاژی و آفازی
ج) اختلال در حس نیمه راست بدن
د) Neglect
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها
پارزی سمت راست (Right Hemiparesis) یکی از نشانه‌های شایع ایسکمی در نیمکره چپ مغز است، زیرا راه‌های حرکتی پس از تقاطع در مدولا از سمت مقابل بدن را کنترل می‌کنند.
گردش خون قدامی مغز (Anterior Cerebral Circulation) شامل شاخه‌هایی نظیر شریان مغزی میانی (Middle Cerebral Artery, MCA) و شریان مغزی قدامی (Anterior Cerebral Artery, ACA) است که قشر مغز، عقده‌های قاعده‌ای، و بخش‌هایی از کپسول داخلی را خون‌رسانی می‌کنند. اختلال در این ناحیه معمولاً منجر به علائمی چون همی‌پارزی، آفازی (Aphasia)، Neglect، و اختلالات حسی یک‌طرفه می‌شود.
در مقابل، گردش خون خلفی مغز (Posterior Circulation) که توسط سیستم ورتبرو-بازیلر تأمین می‌شود، شامل ساقه مغز، مخچه و لوب‌های پس‌سری و تمپورال مدیال است. علائم درگیری این ناحیه معمولاً شامل دوبینی (Diplopia)، دیسفاژی (Dysphagia)، آتاکسی، و افتالموپلژی هستند.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها
الف) دوبینی:
این علامت به‌وضوح به درگیری ساقه مغز (خصوصاً نواحی کنترل‌کننده حرکات چشمی) اشاره دارد که از شاخه‌های گردش خون خلفی مغز (مانند بازیلر) خون می‌گیرند. بنابراین وجود دوبینی علیه درگیری گردش خون قدامی مغز است.
ب) دیسفاژی و آفازی:
آفازی نشانه‌ای از آسیب به نیمکره غالب (معمولاً چپ) در ناحیه بروکا یا ورنیکه است که در قلمرو گردش خون قدامی (بویژه MCA) قرار دارد. دیسفاژی بیشتر در سکته‌های ساقه مغز (گردش خون خلفی) دیده می‌شود، اما اگر همراه با آفازی باشد، به نفع گردش خون قدامی تلقی می‌شود.
ج) اختلال در حس نیمه راست بدن:
این یافته می‌تواند ناشی از درگیری نواحی کورتیکال یا تالاموس باشد و با توجه به سمت درگیری، با گردش خون قدامی سازگار است.
د) Neglect:
Neglect (بی‌توجهی به نیمه مقابل بدن) در سکته‌های نیمکره غیرغالب، معمولاً راست، و در گردش خون قدامی (MCA راست) دیده می‌شود. بنابراین نشانه‌ای سازگار با درگیری گردش خون قدامی مغز است.
نتیجه‌گیری و پاسخ گزینه‌ای
تنها علامتی که اختصاصی گردش خون خلفی مغز است و بر خلاف الگوی علائم سکته در سیستم کاروتید (گردش خون قدامی) عمل می‌کند، دوبینی است. سایر علائم می‌توانند با گردش خون قدامی مطابقت داشته باشند.
پاسخ صحیح: الف) دوبینی
مرد ۷۰ ساله‌ای با سردرد، دوبینی، سرگیجه، تهوع و زمین خوردن ناگهانی مراجعه کرده است. کدامیک از علائم زیر کمتر به نفع انسداد شریان ورتبروبازیلر می‌باشد؟
(پرانترنی اسفند ۹۶ – قطب ۶ کشوری [دانشگاه زنجان])
الف) دوبینی
ب) سردرد
ج) سرگیجه
د) افتادن ناگهانی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها
انسداد شریان ورتبروبازیلر (Vertebrobasilar artery occlusion) موجب ایسکمی در گردش خون خلفی مغز می‌شود، که شامل ساقه مغز (Brainstem)، مخچه (Cerebellum)، تالاموس خلفی، لوب اکسیپیتال و تمپورال مدیال است. علائم بالینی آن معمولاً چند سیستمی و پیچیده‌اند.
علائم شایع سکته در ناحیه ورتبروبازیلر شامل موارد زیر هستند:
-
دوبینی (Diplopia): ناشی از آسیب به هسته‌های حرکات چشمی در ساقه مغز.
-
سرگیجه (Vertigo): به دلیل آسیب به مخچه یا مسیرهای وستیبولار.
-
تهوع و استفراغ: ناشی از تحریک مراکز ساقه‌ای.
-
آتاکسی، عدم تعادل و زمین‌خوردن: درگیری مخچه یا مسیرهای آن.
-
دیزآرتری، دیسفاژی: آسیب به ساختارهای ساقه مغز.
-
افت سطح هوشیاری یا سقوط ناگهانی بدون از دست دادن هوشیاری (Drop attack): درگیری ساقه مغز.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها
الف) دوبینی:
از علائم کلاسیک سکته ورتبروبازیلر است. درگیری هسته‌های عصب‌های III، IV و VI در ساقه مغز می‌تواند باعث اختلال در حرکات چشم و دوبینی شود. کاملاً به نفع انسداد ورتبروبازیلر است.
ب) سردرد:
هرچند سردرد ممکن است در سکته ورتبروبازیلر وجود داشته باشد، به‌ویژه اگر سکته هموراژیک یا با آنوریسم همراه باشد، اما علامت غیراختصاصی‌تری محسوب می‌شود. در سکته‌های مغزی ایسکمیک، سردرد کمتر شایع است. بنابراین نسبت به سایر علائم، کمتر به نفع انسداد ورتبروبازیلر است.
ج) سرگیجه:
از بارزترین نشانه‌های درگیری گردش خون خلفی است. به‌ویژه وقتی با تهوع و عدم تعادل همراه شود، نشانه آسیب به مخچه یا ساقه مغز است. به‌شدت به نفع انسداد ورتبروبازیلر است.
د) افتادن ناگهانی (Drop attack):
در سکته‌های ورتبروبازیلر، مخصوصاً زمانی که ساقه مغز یا مسیرهای وستیبولار گرفتار می‌شوند، افتادن ناگهانی بدون از دست دادن هوشیاری می‌تواند رخ دهد. این علامت کلاسیک در سندرم ورتبروبازیلر است.
نتیجه‌گیری و پاسخ گزینه‌ای
از میان گزینه‌های داده‌شده، سردرد گرچه ممکن است دیده شود، اما کمتر اختصاصی و کمتر به نفع انسداد ورتبروبازیلر است. سایر گزینه‌ها، همگی از علائم شایع و تیپیک سکته در گردش خون خلفی مغز هستند.
پاسخ صحیح: ب) سردرد
»» تمامی کتاب
