درمان سکته‌های مغزی
دارودرمانی در انفارکتوس مغزی
Recombinant Tissue Plasminogen Activator (rtPA)
داروی rtPA که مخفف Recombinant Tissue Plasminogen Activator به معنی “فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی نوترکیب” است، یکی از داروهای ترومبولیتیک (Thrombolytic) محسوب می‌شود. این دارو به‌منظور لیز کردن لخته‌های خون استفاده می‌شود و درمان استاندارد برای انفارکتوس مغزی ایسکمیک (Ischemic Stroke) در ۴.۵ ساعت اول از شروع علائم به حساب می‌آید.
اثربخشی دارو
مطالعات نشان داده‌اند که مصرف صحیح rtPA می‌تواند تا ۳۰٪ بهبودی عملکردی بیماران را در طی سه ماه پس از سکته مغزی افزایش دهد. این میزان بهبودی در مقایسه با بیمارانی است که این دارو را دریافت نکرده‌اند.
دوز مصرفی
مقدار مصرف داروی rtPA برابر است با ۰.۹ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن (mg/kg 0.9). از این مقدار، ۱۰٪ به صورت بولوس (Bolus) یعنی تزریق سریع، و ۹۰٪ باقیمانده به صورت انفوزیون (Infusion) در مدت یک ساعت تزریق می‌شود.
بهترین زمان مصرف
اگرچه دارو در بازه زمانی ۴.۵ ساعته از شروع علائم مؤثر است، بهترین زمان برای تجویز آن در سه ساعت اول پس از بروز علائم سکته مغزی می‌باشد. هرچه زمان تزریق زودتر انجام شود، احتمال موفقیت و کاهش آسیب مغزی بیشتر است.
روش‌های تجویز دارو
داروی rtPA به دو روش قابل تجویز است:
۱. داخل وریدی (Intravenous)
۲. داخل شریانی (Intra-arterial)
روش داخل وریدی بیشتر به عنوان روش استاندارد استفاده می‌شود و روش داخل شریانی بیشتر در مراکز تخصصی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
مانیتورینگ بیمار
بیمار باید پس از تزریق دارو در بخش ویژه سکته مغزی (Stroke Unit) بستری و مانیتور شود. کنترل دقیق فاکتورهای فیزیولوژیک مانند فشار خون، سطح قند خون و سطح اکسیژن در ۲۴ ساعت اول بسیار حیاتی است.
عوارض دارو
شایع‌ترین و جدی‌ترین عوارض جانبی این دارو، خونریزی (Hemorrhage) است که می‌تواند در مغز یا سایر نقاط بدن رخ دهد.
در صورت بروز خونریزی، درمان حمایتی از جمله تزریق پلاکت (Platelets)، پلاسما تازه منجمد (Fresh Frozen Plasma – FFP) و کرایوپرسیپیتیت (Cryoprecipitate) انجام می‌شود تا فاکتورهای انعقادی جبران شود.
آنتی‌کواگولان‌ها در سکته مغزی
هپارین یکی از داروهای مهم گروه آنتی‌کواگولان‌ها است که نقش آن در سکته مغزی به دقت مورد بررسی قرار گرفته است. با این حال، تجویز روتین هپارین با دوز درمانی در بیماران دچار سکته مغزی توصیه نمی‌شود، چراکه می‌تواند منجر به عوارضی از جمله افزایش خطر خونریزی داخل مغزی شود.
اندیکاسیون‌های اختصاصی هپارین با دوز درمانی
استفاده از هپارین با دوز درمانی صرفاً در موارد خاص زیر اندیکاسیون دارد:
۱. وجود بیماری‌های قلبی پرخطر (High risk) برای آمبولی، به‌ویژه در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی.
۲. بیماری‌های عروق بزرگ گردنی مانند دایسکشن شریان ورتبرال یا کاروتید که منجر به آسیب مستقیم به دیواره عروق می‌شوند.
۳. هیپرکوآگولوپاتی یا شرایطی که با افزایش انعقادپذیری خون همراه است.
۴. ترومبوز وریدی مغز به‌ویژه ترومبوز سینوس‌های وریدی مغزی که از موارد نادر ولی قابل درمان با آنتی‌کواگولان‌ها هستند.
کاربرد پیشگیرانه هپارین
هپارین علاوه بر نقش درمانی، در پیشگیری از ترومبوز وریدهای عمقی پا (DVT) نیز کاربرد دارد؛ به‌ویژه در بیماران بستری و کم‌تحرک که در معرض خطر لخته‌های وریدی هستند.
دوز و روش تجویز هپارین
مقدار دوز درمانی هپارین بین ۷۵۰ تا ۱۲۰۰ واحد در ساعت متغیر است.
با توجه به اینکه نیمه‌عمر هپارین حدود ۲ ساعت است، مناسب‌ترین روش تجویز آن از طریق پمپ انفوزیون وریدی می‌باشد تا غلظت دارو به‌طور مداوم و پایدار حفظ شود.
نکته بالینی مهم
یکی از مهم‌ترین موارد کاربرد هپارین وریدی در جریان سکته مغزی یا TIA، همراهی آن با فیبریلاسیون دهلیزی است، که در این صورت نقش مؤثری در پیشگیری از آمبولی‌های مجدد مغزی ایفا می‌کند.
داروهای ضدپلاکتی در درمان سکته مغزی ایسکمیک
آسپرین به عنوان داروی انتخابی در گروه داروهای ضدپلاکتی شناخته می‌شود. این دارو باید در طی ۴۸ ساعت اول پس از شروع سکته مغزی ایسکمیک تجویز شود، چرا که نقش کلیدی در پیشگیری از ایجاد ترومبوزهای جدید دارد.
موارد کاربرد اصلی آسپرین
آسپرین به ویژه در سکته‌های مغزی آتروترومبوتیک و لاکونار مؤثر است. این نوع سکته‌ها اغلب ناشی از انسداد تدریجی یا حاد عروق به دنبال رسوب پلاک‌های آترواسکلروتیک هستند. با مهار تجمع پلاکت‌ها، آسپرین می‌تواند خطر بروز مجدد سکته مغزی یا حمله قلبی را کاهش دهد.
اهمیت زمان در تجویز آسپرین
در مواردی که بیمار از پنجره طلایی ۴.۵ ساعته برای تزریق rtPA عبور کرده باشد، تجویز آسپرین ضروری و جایگزین اصلی درمان ترومبولیتیک محسوب می‌شود.
نکته بالینی مهم: Wake-up stroke
اگر بیماری پس از بیدار شدن از یک خواب شبانه کامل دچار علائم سکته مغزی شده باشد، زمان دقیق شروع علائم مشخص نیست. به احتمال زیاد از فرصت ۴.۵ ساعته طلایی عبور کرده و بنابراین استفاده از rtPA ممنوع است. در چنین شرایطی، آسپرین باید تجویز شود تا از پیشرفت آسیب و خطر سکته مجدد جلوگیری گردد.
استاتین‌ها و نقش آن‌ها در پیشگیری از سکته مغزی
استاتین‌ها از جمله داروهای مؤثر در کاهش احتمال بروز سکته مغزی هستند و نقش مهمی در پیشگیری اولیه و ثانویه از حوادث عروقی مغزی و قلبی ایفا می‌کنند.
مکانیسم اثر استاتین‌ها
تأثیر استاتین‌ها تنها به کاهش کلسترول خون محدود نمی‌شود. این داروها از طریق چندین مکانیسم باعث بهبود وضعیت عروقی و کاهش خطر سکته می‌شوند، از جمله:
-
کاهش سطح LDL و کلسترول تام خون
-
اثر ضدالتهابی بر روی دیواره عروق
-
پایدارسازی پلاک‌های آترومایی و جلوگیری از پارگی آن‌ها
-
کاهش تدریجی اندازه پلاک‌های آترواسکلروتیک
این اثرات مجموعاً منجر به بهبود پیش‌آگهی بیماران و کاهش خطر بروز سکته مغزی و حملات قلبی می‌شوند.
نتیجه‌گیری بالینی
در بیماران با سابقه سکته مغزی ایسکمیک، استفاده از استاتین‌ها یک جزء اصلی در درمان طولانی‌مدت است و به عنوان درمان استاندارد جهت پیشگیری از سکته‌های بعدی توصیه می‌شود، حتی اگر سطح کلسترول بیمار در محدوده نرمال باشد.
جراحی در انفارکتوس‌های بدخیم مغزی
در برخی موارد شدید از سکته مغزی، به‌ویژه زمانی که انفارکتوس وسیع در مسیر شریان مغزی میانی (MCA) رخ می‌دهد، بیمار دچار ادم مغزی شدید و فتق مغز می‌شود. این حالت به عنوان انفارکتوس بدخیم شناخته می‌شود و با مرگ‌ومیر بالایی همراه است.
ویژگی‌های انفارکتوس بدخیم
در انفارکتوس بدخیم مغزی، ناحیه وسیعی از نیمکره مغز دچار ایسکمی می‌شود که به دنبال آن تورم شدیدی ایجاد شده و با افزایش فشار داخل جمجمه (ICP)، خطر فتق مغزی و مرگ بیمار افزایش می‌یابد.
نقش جراحی در مدیریت انفارکتوس بدخیم
در این شرایط بحرانی، کرانیوتومی دکمپرسیو (Decompressive Craniectomy) که شامل برداشتن قسمتی از استخوان جمجمه و تخلیه فشار از نیمکره درگیر است، به عنوان اقدامی نجات‌بخش مطرح می‌شود. این مداخله می‌تواند:
-
فشار داخل جمجمه را کاهش دهد
-
از پیشرفت فتق مغز جلوگیری کند
-
شانس بقاء بیمار را افزایش دهد
-
و در برخی بیماران، امکان بهبودی نسبی عملکرد را فراهم کند
نتیجه‌گیری بالینی
انفارکتوس بدخیم مغزی یک وضعیت تهدیدکننده حیات است که نیازمند مداخله جراحی فوری می‌باشد. تشخیص به‌موقع و اقدام سریع می‌تواند به‌طور قابل توجهی از مرگ‌ومیر و ناتوانی شدید در این بیماران بکاهد.
درمان خونریزی‌های مغزی
درمان خونریزی‌های مغزی معمولاً شامل اقدامات طبی و جراحی است که هدف از آن‌ها کاهش آسیب مغزی، کنترل عوارض و پیشگیری از مشکلات جدی‌تر مانند فتق مغزی است.
اقدامات جراحی در خونریزی مغزی
جراحی به منظور تخلیه هماتوم و پیشگیری از فتق مغزی انجام می‌شود. فتق مغزی، که به دنبال افزایش فشار داخل جمجمه ایجاد می‌شود، می‌تواند منجر به آسیب بیشتر به بافت مغز و در نهایت مرگ بیمار شود. قبل از انجام جراحی، ضروری است که اقدامات زیر صورت گیرد:
-
محل خونریزی باید به دقت شناسایی و مشخص شود تا جراح بتواند با دقت عمل کرده و خونریزی را به طور مؤثر کنترل کند.
-
بیماری‌های زمینه‌ساز مانند هیپرتانسیون (فشار خون بالا) و اختلالات انعقادی باید کنترل شوند. این امر به کاهش خطر خونریزی بیشتر در حین و بعد از جراحی کمک می‌کند.
اقدامات طبی در درمان خونریزی مغزی
درمان طبی بیشتر شامل اقدامات حمایتی است. این اقدامات به کاهش فشار داخل جمجمه و کنترل علائم بیمار کمک می‌کنند. مهم‌ترین اقدام طبی در این زمینه، کاهش ادم مغزی و کاهش فشار داخل جمجمه است. یکی از داروهایی که برای این منظور به‌طور معمول تجویز می‌شود، مانیتول است. مانیتول یک داروی دیورتیک اسموتیک است که از طریق کشیدن مایع اضافی از بافت مغز به داخل عروق، فشار داخل جمجمه را کاهش می‌دهد و از بروز آسیب‌های ثانویه جلوگیری می‌کند.
نتیجه‌گیری بالینی
در درمان خونریزی‌های مغزی، ترکیب اقدامات جراحی و طبی برای کاهش فشار داخل جمجمه و کنترل عوارض اساسی همچون فتق مغزی و ادم مغزی ضروری است. اقدامات پیشگیرانه در کنترل عوامل خطر مانند هیپرتانسیون و اختلالات انعقادی و استفاده از مانیتول برای کاهش فشار داخل جمجمه از اهمیت ویژه‌ای برخوردار هستند.
پرسش‌هایی درباره دارودرمانی در سکته‌های مغزی
در مورد rtPA کدام گزینه غلط است؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۳ کشوری [دانشگاه همدان و کرمانشاه])
الف) درمان استاندارد انفارکتوس ایسکمیک طی ۴/۵ ساعت اول است.
ب) مانیتورینگ بیمار طی ۲۴ ساعت اول ضروری است.
ج) دوزاژ کلی آن ۰/۵mg/kg است.
د) عارضه مهم آن خونریزی است و راه درمان آن EFP است.
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ صحیح:
تبیین گزینه‌ها:
گزینه الف – صحیح است:
طبق پروتکل‌های درمانی، rtPA درمان استاندارد در انفارکتوس مغزی ایسکمیک است، به شرطی که طی ۴.۵ ساعت اول از شروع علائم تجویز شود. این زمان طلایی برای بیشترین اثربخشی دارو و کمترین عارضه است.
گزینه ب – صحیح است:
بعد از تجویز rtPA، بیمار باید به طور دقیق در بخش سکته مغزی مانیتور شود. مانیتورینگ فیزیولوژیک در ۲۴ ساعت اول الزامی است تا از بروز عوارضی مانند خونریزی جلوگیری شود و وضعیت همودینامیک بیمار پایدار بماند.
گزینه ج – نادرست است (پاسخ درست):
مقدار صحیح دوز rtPA برابر است با ۰.۹ mg/kg نه ۰.۵ mg/kg. همچنین، حداکثر دوز دارو ۹۰ mg است. از این مقدار، ۱۰٪ به صورت بولوس و ۹۰٪ به صورت انفوزیون در یک ساعت تجویز می‌شود.
گزینه د – صحیح است:
یکی از عوارض جدی rtPA خونریزی است. در صورت بروز این عارضه، اقدامات درمانی مانند تزریق پلاکت، FFP (Fresh Frozen Plasma) و کرایوپرسیپیتیت برای جایگزینی فاکتورهای انعقادی انجام می‌شود.
آقای ۶۰ ساله با سابقه دیابت و پرفشاری خون از ساعت ۹ صبح دچار همی‌پلژی راست و فاسیال پارزی سنترال راست شده است. ساعت ۱۰ صبح به اورژانس مراجعه کرده است فشار خون ایشان ۱۶۰/۹۰ می‌باشد. CT-Scan ضایعه خونریزی دهنده را نشان نمی‌دهد درمان انتخابی اولیه کدام است؟
(پرانترنی اسفند ۹۵ – قطب ۱۰ کشوری [دانشگاه تهران])
الف) آنتی پلاکت خوراکی
ب) ترومبولیتیک وریدی
ج) آنتی‌کواگولان وریدی
د) ترومبکتومی مکانیکی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی: در این سناریو، بیمار ۶۰ ساله با سابقه دیابت و پرفشاری خون که دچار همی‌پلژی راست و فاسیال پارزی سنترال راست شده است و CT Scan نیز ضایعه خونریزی دهنده نشان نمی‌دهد، احتمال ابتلا به سکته مغزی ایسکمیک مطرح است. بر اساس اطلاعات موجود و معیارهای درمان سکته مغزی ایسکمیک، درمان انتخابی اولیه می‌تواند داروی ترومبولیتیک وریدی (rtPA) باشد.
توضیح:
-
زمان طلایی برای درمان سکته مغزی ایسکمیک: طبق استانداردهای پزشکی، در صورت ابتلا به سکته مغزی ایسکمیک، درمان با rtPA باید در ۴/۵ ساعت اول از شروع علائم انجام شود. در این Case بیمار ساعت ۹ صبح دچار علائم شده و ساعت ۱۰ صبح به اورژانس مراجعه کرده است؛ بنابراین در محدوده زمان طلایی است.
-
CT Scan منفی برای خونریزی: در صورتی که در CT Scan ضایعه خونریزی دهنده مشاهده نشود، احتمال سکته مغزی ایسکمیک بیشتر است.
-
درمان ترومبولیتیک (rtPA): rtPA یک داروی ترومبولیتیک است که برای باز کردن لخته‌های خون در سکته مغزی ایسکمیک استفاده می‌شود. این دارو باید در ۴/۵ ساعت اول از شروع علائم تجویز شود تا بیشترین اثربخشی را داشته باشد.
بنابراین، ب) ترومبولیتیک وریدی گزینه درمانی صحیح است.
بیماری ۶۵ ساله بدون سابقه بیماری قبلی از یک ساعت قبل با همی‌پلژی و دیس‌آرتری ناگهانی مراجعه کرده است. فشارخون بیمار ۱۷۰/۱۰۰ است. CT-Scan مغز بیمار و آزمایشات خون طبیعی است. اقدام بعدی شما چیست؟
(پرانترنی شهریور ۹۷ – قطب ۷ کشوری [دانشگاه اصفهان])
الف) Antiplatelet
ب) Anticoagulant
ج) Thrombolysis
د) Antihypertensive
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
در این سناریو، بیمار ۶۵ ساله بدون سابقه بیماری، از یک ساعت قبل دچار همی‌پلژی و دیس‌آرتری (اختلال در بیان کلمات) شده است. فشار خون ۱۷۰/۱۰۰ است و CT-Scan مغز و آزمایشات طبیعی هستند.
تحلیل تشخیصی:
-
شروع ناگهانی علائم نورولوژیک (همی‌پلژی + دیس‌آرتری) نشانه‌ی سکته مغزی است.
-
CT-Scan طبیعی در ساعات اولیه می‌تواند با سکته مغزی ایسکمیک سازگار باشد.
-
بیمار در کمتر از ۴/۵ ساعت از شروع علائم مراجعه کرده است.
-
فشار خون بیمار برای انجام ترومبولیز (Thrombolysis) در محدوده قابل قبول است (حداکثر تا ۱۸۵/۱۱۰ مجاز است، در صورت نیاز کاهش داده می‌شود).
نتیجه: بیمار شرایط لازم برای دریافت درمان ترومبولیتیک (rtPA) را دارد، زیرا:
-
در پنجره طلایی ۴/۵ ساعته قرار دارد.
-
CT-Scan نشانی از خونریزی ندارد.
-
علائم بالینی با سکته ایسکمیک سازگار است.
پاسخ صحیح: ج) Thrombolysis
خانم ۶۵ ساله با سابقه ۱۵ سال فشارخون از ۲ ساعت قبل به طور ناگهانی دچار اختلال گفتاری و ضعف نیمه راست بدن شده است. در معاینه، بیمار بیدار بوده ولی نمی‌تواند منظور خود را بیان کنند. قدرت اندام فوقانی راست چهار پنجم (۴/۵) و اندام تحتانی راست دو پنجم (۲/۵) است. صورت به سمت چپ، کمی انحراف دارد. فشارخون ۱۶۰/۹۰ می‌باشد. در CT-Scan مغزی یافته پاتولوژیک مشهود نیست. کدام اقدام زیر لازم است؟
(پرانترنی اسفند ۹۷ – دانشگاه آزاد اسلامی)
الف) تزریق r-tPA
ب) تزریق هپارین وریدی
ج) تجویز آسپرین خوراکی
د) بستری بیمار و تحت نظر گرفتن ایشان
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی: در این کیس، خانم ۶۵ ساله با سابقه پرفشاری خون از ۲ ساعت قبل دچار اختلال گفتاری و همی‌پارزی راست شده است. در معاینه:
-
بیدار است اما نمی‌تواند منظور خود را بیان کند (احتمال آفازی حرکتی یا سکته در ناحیه غالب مغز)،
-
ضعف اندام‌های راست بدن دارد،
-
انحراف صورت به سمت چپ نیز دیده می‌شود،
-
فشار خون ۱۶۰/۹۰ است،
-
و CT Scan طبیعی است (بدون شواهد خونریزی).
تفسیر بالینی:
علائم فوق به‌شدت مؤید یک سکته مغزی ایسکمیک است. بیمار در پنجره طلایی درمان ترومبولیتیک (زیر ۴.۵ ساعت) قرار دارد، و فشار خون نیز در محدوده مجاز برای تجویز rtPA است (کمتر از ۱۸۵/۱۱۰).
نکات کلیدی:
-
CT طبیعی، احتمال سکته خونریزی‌دهنده را رد می‌کند.
-
بیمار از نظر زمانی و بالینی کاندید مناسب تزریق rtPA است.
-
درمان با آسپیرین یا تحت نظر گرفتن صرف، در اولویت نیست وقتی بیمار کاندید ترومبولیتیک است.
-
هپارین به‌طور روتین در فاز حاد سکته مغزی استفاده نمی‌شود و ممکن است مضر باشد.
پاسخ صحیح: الف) تزریق r-tPA
خانم ۵۶ ساله با سابقه دیابت و فشارخون به علت همی‌پارژی ناگهانی بدون اختلال هوشیاری مراجعه نموده است. CT-Scan انجام شده از مغز در حد نرمال است. فشارخون بدو مراجعه ۱۵۰/۹۰ است. تا حداکثر چه زمانی بعد از شروع علائم این بیمار اندیکاسیون تزریق rtPA دارد؟
(پرانترنی شهریور ۹۳ – قطب ۱۰ کشوری [دانشگاه تهران])
الف) ۴/۵ ساعت
ب) ۳ ساعت
ج) ۶ ساعت
د) اندیکاسیون ندارد
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی: خانم ۵۶ ساله با سابقه دیابت و پرفشاری خون دچار همی‌پارزی ناگهانی بدون اختلال هوشیاری شده است.
CT Scan طبیعی بوده و فشار خون بیمار در بدو مراجعه ۱۵۰/۹۰ می‌باشد، که در محدوده قابل قبول برای شروع درمان ترومبولیتیک است.
تحلیل بالینی:
در صورت سکته مغزی ایسکمیک و نبود خونریزی در CT Scan، می‌توان از داروی ترومبولیتیک rtPA استفاده کرد، به شرطی که بیمار در زمان مناسب مراجعه کرده باشد.
حداکثر زمان مجاز برای تزریق rtPA در سکته مغزی ایسکمیک:
-
در گذشته، زمان طلایی ۳ ساعت در نظر گرفته می‌شد.
-
اما بر اساس دستورالعمل‌های جدیدتر، در بسیاری از بیماران (از جمله دیابتی‌ها) این پنجره زمانی به ۴/۵ ساعت افزایش یافته است.
نتیجه‌گیری: با توجه به اینکه بیمار در این کیس سابقه بیماری مزمن دارد اما بدون اختلال هوشیاری و با CT نرمال مراجعه کرده است، چنانچه زمان شروع علائم کمتر از ۴/۵ ساعت گذشته باشد، تزریق rtPA مجاز است.
پاسخ صحیح: الف) ۴/۵ ساعت
آقای ۵۵ ساله‌ای به علت همی‌پارزی چپ از ۶ ساعت پیش مراجعه نموده است. در CT-Scan مغز ضایعه بزرگ در مسیر شریان مغزی میانی راست دیده می‌شود. در نوار قلب فیبریلاسیون دهلیزی دارد کدامیک از درمان‌های زیر برای بیمار ارجح است؟
(پرانترنی اسفند ۹۴ – قطب ۴ کشوری [دانشگاه اهواز])
الف) ترومبولیتیک تراپی وریدی
ب) ٹیکلوپیدین
ج) آسپرین و کلوپیدوگرل بعد از یک هفته
د) هپارین وریدی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی
در CT-Scan مغز، ضایعه بزرگی در ناحیه شریان مغزی میانی راست (MCA) دیده می‌شود.
همچنین در نوار قلب، فیبریلاسیون دهلیزی (AF) وجود دارد که منبعی کاردیوآمبولیک برای سکته مغزی محسوب می‌شود.
نکات کلیدی در این سناریو:
-
بیمار خارج از پنجره طلایی ۴.۵ ساعته برای ترومبولیتیک درمانی (rtPA) است، پس گزینه الف مردود است.
-
وجود فیبریلاسیون دهلیزی ریسک بالای آمبولی مجدد دارد.
-
در مراحل حاد سکته مغزی ایسکمیک کاردیوآمبولیک، استفاده از هپارین وریدی ممکن است برای پیشگیری از آمبولی‌های بیشتر در موارد خاص توصیه شود، به‌ویژه اگر ضایعه در CT وسیع و خطرناک نباشد.
با این حال، در صورت وسعت بالای ضایعه مغزی در CT، شروع فوری آنتی‌کواگولان ممکن است خطر هموراژی ترانسفورماتیو را افزایش دهد. -
در این کیس ذکر شده که ضایعه بزرگ است، بنابراین احتمال خونریزی بالا می‌رود و درمان ضدانعقادی فوری نیاز به احتیاط دارد.
گزینه‌ها بررسی شوند:
-
الف) ترومبولیتیک وریدی: مردود به دلیل گذشتن از پنجره ۴.۵ ساعته.
-
ب) تیکلوپیدین: به‌ندرت استفاده می‌شود، انتخاب اول نیست.
-
ج) آسپرین و کلوپیدوگرل بعد از یک هفته: دوگانه ضدپلاکتی برای سکته‌های غیرکاردیوآمبولیک به کار می‌رود.
-
د) هپارین وریدی: با وجود AF به‌عنوان عامل کاردیوآمبولیک، و برای جلوگیری از سکته‌های بعدی، در شرایط کنترل‌شده ممکن است به‌عنوان درمان ارجح مطرح شود.
نتیجه‌گیری: در بیماری با سکته کاردیوآمبولیک (فیبریلاسیون دهلیزی) و گذشت بیش از ۴.۵ ساعت از شروع علائم، درمان ارجح درمان ضدانعقادی است. هرچند باید وسعت ضایعه در تصمیم‌گیری لحاظ شود.
پاسخ صحیح: د) هپارین وریدی
خانم ۶۵ ساله‌ای صبح بعد از بیدار شدن از یک خواب شبانه کامل، متوجه ضعف اندام‌های سمت راست بدن خود می‌شود. بلافاصله توسط همراهان به اورژانس منتقل می‌شوند، ضعف ۳/۵ در اندام‌های راست، ضعف سمت راست صورت و اختلال در تکلم دارد. ۱۷۰/۹۰ = BP، الکترثکاردیوگرام (ECG) ریتم سینوسی بدون تغییرات ST-T دارد. Brain CT-Scan نرمال است. بهترین گزینه درمانی کدام است؟
(پرانترنی شهریور ۹۷ – قطب ۶ کشوری [دانشگاه زنجان])
الف) آسپرین
ب) rtPA داخل وریدی
ج) آنتی کوآگولان
د) rtPA داخل شریانی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی
خانم ۶۵ ساله‌ای صبح هنگام بیدار شدن متوجه ضعف اندام‌های سمت راست، اختلال تکلم و فاسیال پارزی سمت راست می‌شود.
فشار خون ۱۷۰/۹۰ و ECG نرمال با ریتم سینوسی است. Brain CT-Scan نرمال گزارش شده است.
نکته کلیدی در این Case:
بیمار صبح هنگام پس از بیداری دچار علائم شده و زمان دقیق شروع علائم نامشخص است، چون در خواب بوده.
به این موارد در پزشکی می‌گویند Wake-up stroke.
تحلیل تشخیصی و درمانی:
-
علائم نورولوژیک حاد، CT-Scan نرمال و فقدان تغییرات ST-T به نفع سکته ایسکمیک است.
-
اما برای درمان ترومبولیتیک (rtPA) شرط اصلی این است که زمان شروع دقیق علائم مشخص باشد و حتماً کمتر از ۴.۵ ساعت گذشته باشد.
-
در سکته‌های Wake-up که زمان شروع دقیق علائم مشخص نیست، تزریق rtPA معمولی داخل وریدی (IV) معمولاً کنtraindicated است، مگر اینکه MRI Diffusion/FLAIR mismatch برای بررسی ناحیه آسیب دیده انجام شود (که در سؤال اشاره نشده).
بررسی گزینه‌ها:
-
الف) آسپرین: انتخاب مناسب و ایمن برای مواردی است که rtPA اندیکاسیون ندارد.
-
ب) rtPA وریدی: به دلیل نامشخص بودن زمان شروع علائم، ممنوع است.
-
ج) آنتی‌کواگولان: در سکته حاد ایسکمیک اندیکاسیون اولیه ندارد مگر شواهدی از AF یا آمبولی.
-
د) rtPA شریانی (Intra-arterial): فقط در شرایط بسیار خاص، مراکز مجهز و با تصویربرداری‌های پیشرفته (MRI/CT-perfusion) مطرح است که در این کیس داده‌ای از آن نداریم.
نتیجه‌گیری: به دلیل ناشناخته بودن زمان شروع علائم (Wake-up stroke)، بیمار کاندید rtPA نیست.
در چنین شرایطی، درمان با آسپرین به عنوان درمان اولیه انتخابی است.
پاسخ صحیح: الف) آسپرین
کدامیک از داروهای زیر در درمان ادم مغزی ناشی از خونریزی مغزی (ICH) به کار برده می‌شود؟
(پرانترنی شهریور ۹۵ – قطب ۱۰ کشوری [دانشگاه تهران])
الف) نیتروگلیسرین
ب) دگزامتازون
ج) نرمال سالین
د) مانیتول
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی
ادم مغزی یکی از عوارض مهم و تهدیدکننده در خونریزی داخل مغزی (ICH) است که نیاز به کاهش سریع فشار داخل جمجمه (ICP) دارد تا از آسیب ثانویه به مغز جلوگیری شود.
تحلیل گزینه‌ها:
-
الف) نیتروگلیسیرین: داروی وازودیلاتور است که ممکن است فشار خون را کاهش دهد، اما در ICH می‌تواند باعث افزایش فشار داخل جمجمه‌ای شود، بنابراین ممنوع است.
-
ب) دگزامتازون: در درمان ادم مغزی ناشی از تومور مغزی یا مننژیت استفاده می‌شود، اما در ادم ناشی از خونریزی مغزی (ICH) نه‌تنها مؤثر نیست، بلکه می‌تواند مضر باشد. پس نقشی ندارد.
-
ج) نرمال سالین: برای حفظ فشار خون و حجم داخل عروقی استفاده می‌شود ولی در کاهش ادم مغزی نقش مستقیم ندارد.
-
د) مانیتول: یک داروی اسموتیک دیورتیک قوی است که با کشیدن آب از بافت مغزی به درون عروق، موجب کاهش فشار داخل جمجمه‌ای می‌شود. این دارو انتخاب اول در درمان ادم مغزی ناشی از ICH است.
نتیجه‌گیری: در درمان ادم مغزی ناشی از خونریزی داخل مغزی (ICH)، مهم‌ترین هدف کاهش فشار داخل جمجمه (ICP) و جلوگیری از آسیب ثانویه به مغز است. از بین داروهای مختلف، مانیتول به عنوان داروی انتخاب اول برای کاهش فشار داخل جمجمه شناخته می‌شود، زیرا با کشیدن مایعات اضافی از بافت مغزی به داخل عروق، فشار مغزی را کاهش می‌دهد. سایر داروها مانند نیتروگلیسیرین، دگزامتازون و نرمال سالین در این شرایط تأثیرگذار نیستند و در برخی موارد ممکن است مضر باشند.
پاسخ صحیح: د) مانیتول
»» تمامی کتاب
