بیماری های عروقی مغز؛ ترومبوز سینوس‌ ها و وریدهای مغزی

---

---

ترومبوز سینوس‌ها و وریدهای مغزی

تعریف:
ترومبوز سینوس‌ها و وریدهای مغزی (Cerebral Venous Sinus Thrombosis – CVST) به انسداد و بسته شدن سینوس‌ها و وریدهای مغزی اطلاق می‌شود. این وضعیت باعث اختلال در تخلیه خون وریدی از مغز شده و می‌تواند منجر به افزایش فشار داخل جمجمه، ادم مغزی، یا حتی انفارکتوس و خونریزی داخل مغزی گردد.

اتیولوژی (علل بیماری):
علت‌های ایجاد CVST به دو دسته عفونی و غیرعفونی تقسیم می‌شوند.

۱. علل عفونی:
گرچه امروزه نسبت به گذشته کمتر دیده می‌شوند، ولی هنوز برخی از عفونت‌ها می‌توانند منجر به این عارضه شوند. از جمله:

1. 1. • استئومیلیت جمجمه

      • عفونت‌های مجاورتی مانند عفونت گوش میانی یا داخلی

      • بیماری‌های عفونی سیستمیک نظیر باد سرخ (سرخجه)

۲. علل غیرعفونی (شایع‌ترین علت CVST):
در دنیای امروز، بیشترین موارد ترومبوز وریدهای مغزی به دلایل غیرعفونی رخ می‌دهند که شامل موارد زیر است:

1. 1. • هیپرکوآگولوپاتی (افزایش استعداد لخته شدن خون)

      • دهیدراتاسیون (کم‌آبی بدن)

      • مصرف داروهای ضدبارداری خوراکی (OCP)

      • دوران بارداری و نفاس (postpartum)

      • واسکولیت‌ها (التهاب عروق)

نکته بالینی مهم:
در حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد از موارد، هیچ علت زمینه‌ای مشخصی یافت نمی‌شود. این موارد به عنوان CVST ایدیوپاتیک طبقه‌بندی می‌شوند و نیازمند بررسی‌های جامع‌تر برای کشف علل نهفته می‌باشند.

جمع‌بندی:
ترومبوز سینوس‌های مغزی یک بیماری با علل متنوع است که باید با در نظر گرفتن طیف وسیعی از عوامل زمینه‌ای، به ویژه علل غیرعفونی شایع، مورد ارزیابی و درمان قرار گیرد. شناخت زودهنگام علائم و عوامل خطر، نقش کلیدی در پیشگیری از عوارض شدید این بیماری ایفا می‌کند.

علائم بالینی ترومبوز سینوس‌ها و وریدهای مغزی

ترومبوز سینوس‌های مغزی بسته به محل درگیری و وسعت ضایعه، طیفی از علائم بالینی ایجاد می‌کند. در موارد غیرعفونی که شایع‌ترین شکل این بیماری محسوب می‌شوند، درگیری معمولاً ابتدا سینوس ساژیتال فوقانی را دربر می‌گیرد و سپس به سینوس‌های لترال و ژوگولار گسترش می‌یابد.

سردرد شدید و برق‌آسا
در این بیماران، سردرد اغلب علامت اولیه و بارز است. این سردرد ممکن است به‌طور ناگهانی، شدید و مشابه با سردرد صاعقه‌ای بروز کند. در برخی موارد، تنها علامت موجود فقط سردرد است که تشخیص را دشوار می‌سازد.

علائم عصبی همراه:
بسته به محل درگیری و افزایش فشار داخل جمجمه (ICP)، علائم زیر نیز ممکن است مشاهده شوند:

1. 1. • استفراغ

      • تاری دید گذرا

      • تشنج (ژنرالیزه یا فوکال)

      • لتارژی (خواب‌آلودگی شدید) یا حتی کما

      • ادم پاپی دوطرفه که ناشی از افزایش ICP است و از یافته‌های شایع می‌باشد.

درگیری سینوس کاورنوس:
ترومبوز سینوس کاورنوس که در مجاورت اعصاب مغزی ۳، ۴ و ۶ قرار دارد، با علائم زیر بروز می‌کند:

1. 1. • پروپتوز (برجسته شدن کره چشم)

      • کموز (ورم ملتحمه)

      • افتالموپلژی دردناک (فلج عضلات چشم همراه با درد)

در صورتی که این ترومبوز به سینوس پتروس تحتانی گسترش یابد، می‌تواند منجر به فلج اعصاب مغزی ۹، ۱۰ و ۱۱ گردد.

درگیری سینوس پتروس فوقانی و لترال:
در مواردی که به دنبال عفونت گوش میانی یا ماستوئیدیت، سینوس پتروس فوقانی و سپس سینوس لترال درگیر می‌شوند، علائم به صورت زیر ظاهر می‌گردند:

1. 1. • سردرد شدید

      • گوش‌درد

      • تب

      • سرگیجه

      • فلج اعصاب مغزی ۵ و ۶

      • ادم پاپی دوطرفه به دلیل افزایش ICP

جمع‌بندی:
ترومبوز وریدهای مغزی یک بیماری با تظاهرات بالینی متنوع است که گاهی تنها با سردرد خود را نشان می‌دهد. تشخیص زودهنگام با بررسی دقیق علائم عصبی، سردرد غیرطبیعی و یافته‌های چشمی مانند ادم پاپی می‌تواند در جلوگیری از عوارض شدید و مرگ‌ومیر مؤثر باشد.

تشخیص ترومبوز سینوس‌ها و وریدهای مغزی

اهمیت تشخیص سریع
تشخیص ترومبوز سینوس‌های مغزی (CVST) دشوار است، اما به دلیل احتمال بروز عوارض شدید مانند مرگ یا آسیب مغزی غیرقابل برگشت، یک اورژانس نورولوژیک محسوب می‌شود. تشخیص به کمک علائم بالینی و تصویربرداری مغزی انجام می‌شود، اما تنها بر اساس معاینه بالینی نمی‌توان به‌طور قطع به این بیماری پی برد.

روش‌های تصویربرداری تشخیصی

1. 1. • CT Scan: گرچه ممکن است در برخی موارد کمک‌کننده باشد، ولی حساسیت پایینی دارد و ممکن است نرمال باشد یا فقط به‌طور غیرمستقیم به ضایعه اشاره کند. برای تشخیص دقیق‌تر نیاز به بررسی‌های پیشرفته‌تر است.

      • MRI و MRV (MR Venography): این دو روش حساس‌ترین و دقیق‌ترین ابزارهای تشخیصی برای CVST هستند.

        • در MRI با توالی T2، ناحیه دچار ترومبوز به شکل قطع جریان طبیعی خون (Loss of normal flow void) دیده می‌شود.

        • در MRV، محل ترومبوز به صورت عدم مشاهده جریان خون در سینوس‌ها مشخص می‌گردد.

علائم تصویری اختصاصی بسته به محل ترومبوز

1. 1. 1. ترومبوز سینوس ساژیتال فوقانی:

         • در CT Scan با تزریق ماده حاجب، ناحیه دچار ترومبوز به شکل علامت مثلث خالی (Empty Delta Sign) در سینوس ساژیتال خلفی دیده می‌شود.

         • همچنین ممکن است انفارکتوس‌های هموراژیک در نواحی فرونتال یا پاریتال پاراآمدین دوطرفه دیده شود.

      2. ترومبوز سینوس لترال:

         • این نوع با انفارکتوس هموراژیک، برآمدگی لوب تمپورال و ادم وازوژنیک همراه است که در تصویربرداری قابل مشاهده می‌باشد.

      3. ترومبوز وریدهای عمقی مغز:

         • بهترین روش تشخیص آن MRI با کنتراست است.

         • در این حالت، تغییر سیگنال در ناحیه تالاموس دو طرف به شکل دو لوبیای به‌هم‌چسبیده مشاهده می‌شود؛ این یافته بسیار اختصاصی است.

جمع‌بندی:
برای تشخیص دقیق و سریع ترومبوز سینوس‌های مغزی (CVST)، استفاده از MRI و MRV ضروری است. شناخت علائم تصویری اختصاصی هر محل درگیری می‌تواند در افتراق این بیماری از سایر علل سکته یا سردردهای شدید بسیار مؤثر باشد.

شکل علامت مثلث خالی (Empty Delta Sign) در ترومبوز سینوس‌های وریدی مغزی

درمان ترومبوز سینوس‌ها و وریدهای مغزی

۱. اصلاح عامل زمینه‌ساز
نخستین گام در درمان CVST، شناسایی و اصلاح عامل مستعدکننده مانند عفونت‌ها، دهیدراتاسیون، مصرف OCP، اختلالات انعقادی یا واسکولیت‌ها است. این مرحله نقش مهمی در کنترل روند بیماری و جلوگیری از عود دارد.

۲. کاهش فشار داخل جمجمه (ICP)
در صورت افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) که می‌تواند با سردرد، استفراغ، ادم پاپی یا کاهش سطح هوشیاری همراه باشد، باید اقدام به کاهش سریع ICP نمود. برای این منظور از داروهایی مانند مانیتول و اقدامات حمایتی استفاده می‌شود.

۳. تجویز هپارین و سپس وارفارین
درمان ضدانعقادی پایه اصلی درمان CVST است:

1. 1. • در ابتدا هپارین وریدی یا هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) به‌صورت زیرجلدی تجویز می‌شود.

      • پس از تثبیت وضعیت بیمار، درمان به وارفارین خوراکی تغییر یافته و حداقل ۳ تا ۶ ماه ادامه می‌یابد.

      • نکته مهم این است که حتی در وجود خونریزی داخل مغزی خفیف ناشی از CVST، درمان با هپارین ممنوع نیست، مگر در موارد خاص.

۴. داروهای پیشگیری از تشنج (پروفیلاکسی تشنج)
با توجه به شیوع تشنج‌های فوکال یا ژنرالیزه در بیماران مبتلا به CVST، به‌ویژه در موارد همراه با انفارکتوس هموراژیک، استفاده از داروهای ضدتشنج به‌صورت پیشگیرانه توصیه می‌شود.

۵. ترومبولیز موضعی در سینوس گرفتار
در بیمارانی که شرایط زیر را دارند، ممکن است درمان تهاجمی‌تر مانند تزریق داروهای ترومبولیتیک به‌صورت موضعی در سینوس وریدی درگیر در نظر گرفته شود:

1. 1. • وجود کنتراندیکاسیون نسبی برای استفاده از هپارین،

      • عدم پاسخ به درمان ضدانعقادی استاندارد،

      • بدتر شدن وضعیت بالینی علی‌رغم درمان.
        در چنین مواردی، کاتترگذاری در سینوس مبتلا برای تجویز مستقیم داروهای ترومبولیتیک انجام می‌شود.

۶. جراحی دکمپرسیو (Decompressive surgery)
در موارد وخامت بالینی شدید، افزایش فشار داخل جمجمه مقاوم به درمان یا خطر فتق مغزی، ممکن است نیاز به کرانیوتومی و دکمپرسیون مغزی وجود داشته باشد تا از مرگ یا آسیب شدید عصبی جلوگیری شود.

نتیجه‌گیری:
درمان ترومبوز سینوس‌های وریدی مغز چندوجهی است و شامل اصلاح عامل زمینه‌ساز، درمان ضدانعقادی، کنترل ICP، پیشگیری از تشنج، و در موارد خاص، مداخلات تهاجمی‌تر مانند ترومبولیز موضعی یا جراحی دکمپرسیو می‌باشد. تشخیص و مداخله به‌موقع، پیش‌آگهی بیماران را به‌شکل قابل توجهی بهبود می‌بخشد.

طول مدت درمان با آنتی‌کوآگولان‌ها در ترومبوز وریدی مغزی

۱. موارد بدون علت مشخص (Idiopathic CVST)
در بیمارانی که هیچ عامل مستعدکننده‌ای برای ترومبوز وریدی مغز یافت نمی‌شود، درمان با داروهای ضد انعقاد (آنتی‌کوآگولان‌ها) معمولاً به مدت ۳ تا ۶ ماه ادامه می‌یابد. این مدت برای پیشگیری از عود و کنترل وضعیت بیمار کافی در نظر گرفته می‌شود.

۲. در اختلالات هیپرکوآگولوپاتی هتروزیگوت
اگر بیمار دارای اختلالات خفیف‌تر انعقادی ارثی یا اکتسابی (هتروزیگوت) باشد، دوره درمان ۶ تا ۱۲ ماه توصیه می‌شود. این مدت درمان باعث کنترل بهتر بیماری و کاهش خطر عود در بیماران با زمینه ژنتیکی می‌گردد.

۳. در اختلالات هیپرکوآگولوپاتی هموزیگوت
در بیماران با اختلالات انعقادی شدیدتر (هموزیگوت)، احتمال عود بیماری بسیار بالاست. به همین دلیل، درمان با وارفارین به‌صورت مادام‌العمر پیشنهاد می‌شود تا از خطرات تهدیدکننده حیات مانند سکته‌های مجدد جلوگیری گردد.

۴. مواردی که درمان مادام‌العمر لازم است
در شرایط خاص، ادامه درمان تا پایان عمر ضروری است. این موارد عبارتند از:

1. 1. • الف) سندرم آنتی‌بادی ضدفسفولیپید: که یکی از علل شناخته‌شده ترومبوزهای راجعه است و نیاز به درمان دائمی دارد.

      • ب) تکرار و عود ترومبوز وریدی مغز: در صورت وقوع مجدد CVST، ریسک عود به‌شدت افزایش یافته و درمان مادام‌العمر توصیه می‌شود.

      • ج) وجود همزمان ترومبوآمبولی در سایر نواحی بدن: مانند آمبولی ریه یا ترومبوز عمقی اندام‌ها که بیانگر یک حالت پایدار از افزایش انعقادپذیری بدن است و نیاز به درمان طولانی‌مدت دارد.

نتیجه‌گیری:
مدت درمان با آنتی‌کوآگولان‌ها در CVST بر اساس علت زمینه‌ساز، شدت اختلال انعقادی و سابقه عود متفاوت است. در برخی بیماران درمان کوتاه‌مدت کفایت می‌کند، در حالی‌که در بیماران پرخطر یا با اختلالات انعقادی شدید، درمان مادام‌العمر الزامی است. این رویکرد از بروز عوارض جدی و تهدیدکننده پیشگیری می‌کند.

درمان ترومبوزهای عفونی و نکات مهم درمانی

اهمیت تشخیص و درمان سریع در ترومبوزهای عفونی
در مواردی مانند ترومبوز سینوس کاورنوس یا ترومبوز سینوس لترال همراه با عفونت‌هایی مانند اوتیت میانی، درمان فوری و تهاجمی اهمیت حیاتی دارد. در این بیماران، درمان اصلی تجویز زودهنگام آنتی‌بیوتیک‌های وریدی است تا از گسترش عفونت به مغز و ایجاد عوارض جبران‌ناپذیر جلوگیری شود.

پاتوژن شایع و رویکرد اولیه درمانی
اگرچه در اغلب موارد، استافیلوکوک اورئوس به عنوان پاتوژن اصلی مطرح است، اما تا مشخص شدن دقیق عامل میکروبی، باید از یک رژیم آنتی‌بیوتیکی وسیع‌الطیف و ترکیبی استفاده شود.

ترکیب آنتی‌بیوتیک‌های اولیه پیشنهادی:

1. 1. 1. نفی‌سیلین وریدی: ۱/۵ گرم هر ۴ ساعت – علیه استافیلوکوک‌های حساس به متی‌سیلین

      2. سفوتاکسیم وریدی: ۱/۵ گرم هر ۴ ساعت – طیف گسترده علیه باکتری‌های گرم‌ منفی و مثبت

      3. مترونیدازول وریدی: دوز اولیه بر اساس وزن بدن (mg/kg) و سپس ۷/۵ mg/kg هر ۶ ساعت – مؤثر علیه بی‌هوازی‌ها

در صورت مشکوک بودن به مقاومت آنتی‌بیوتیکی:
اگر احتمال استافیلوکوک مقاوم به متی‌سیلین (MRSA) یا استرپتوکوک مقاوم وجود داشته باشد، وانکومایسین جایگزین نفی‌سیلین می‌شود تا پوشش درمانی کامل‌تر و مؤثرتری فراهم گردد.

مدت درمان
درمان با آنتی‌بیوتیک‌های وریدی باید حداقل به مدت ۳ تا ۴ هفته ادامه یابد. این دوره طولانی برای ریشه‌کن‌سازی عفونت و جلوگیری از عود یا عوارض بعدی ضروری است.

عوارض بالقوه ترومبوزهای مغزی عفونی

1. 1. 1. انفارکتوس وریدی مغز: از شدیدترین و کشنده‌ترین عوارض که به دنبال بسته‌شدن کامل جریان خون وریدی رخ می‌دهد.

      2. سودوتومور سربری (Pseudo-tumor cerebri): افزایش فشار داخل جمجمه بدون وجود تومور واقعی، که ممکن است با ادم پاپی، سردرد و کاهش بینایی تظاهر یابد.

      3. سکته‌های هموراژیک غیرقابل‌توجیه: در اثر اختلال در بازگشت وریدی و افزایش فشار عروق مغزی ممکن است سکته‌های خونریزی‌دهنده رخ دهند که با تشخیص دیرهنگام ممکن است غیرقابل‌برگشت باشند.

نتیجه‌گیری:
درمان ترومبوزهای وریدی مغزی با منشأ عفونی نیازمند شروع سریع آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف و پیگیری مداوم وضعیت بیمار است. عدم مداخله زودهنگام می‌تواند به عوارضی جدی مانند انفارکتوس وریدی و سکته‌های هموراژیک منجر شود.

در ادامه یک الگوریتم ساده، کاربردی و گام‌به‌گام برای برخورد با بیمار مشکوک به ترومبوز سینوس‌های وریدی مغز (CVST) می‌نویسم که برای پره‌انترنی عالی است. 

الگوریتم برخورد با بیمار مشکوک به ترومبوز سینوس‌های وریدی مغز (CVST)

۱. شک به CVST بر اساس علائم بالینی:
(مخصوصاً اگر بیمار یکی از این موارد را داشته باشد:)

1. 1. • سردرد ناگهانی یا پیشرونده

      • تشنج (فوکال یا ژنرالیزه)

      • اختلال هوشیاری

      • علائم نورولوژیک فوکال (مثل همی‌پارزی)

      • ادم پاپی دوطرفه (افزایش فشار داخل جمجمه)

      • فاکتورهای خطر (مثل بارداری، پس از زایمان، مصرف OCP، اختلال انعقادی، عفونت)

⬇️

۲. بررسی اولیه با CT Scan بدون تزریق:

1. 1. • برای رد خونریزی واضح یا ضایعه فضاگیر.

      • در بعضی بیماران CT ممکن است طبیعی باشد یا فقط تغییرات خفیف (هیپودنسیتی) نشان دهد.

⬇️

۳. اگر یافته CT مشکوک یا طبیعی بود → MRI مغز همراه با MRV انجام بده:

1. 1. • MRI به همراه MRV بهترین روش برای اثبات ترومبوز سینوسی است.

      • نمای “خالی شدن سینوس” یا “عدم پرشدگی” سینوس دیده می‌شود.

⬇️

۴. در صورت تایید CVST در MRI/MRV:

1. 1. • بلافاصله شروع آنتی‌کواگولان (هپارین وریدی یا LMWH زیرجلدی)، حتی اگر خونریزی کوچک مغزی وجود داشته باشد.

      • درمان کمکی برای کنترل سردرد، کاهش فشار داخل جمجمه (مثلاً با مانیتول یا استازولامید)، کنترل تشنج (با داروی ضدتشنج).

⬇️

۵. اقدامات حمایتی و بررسی علت زمینه‌ای:

1. 1. • بررسی اختلالات انعقادی

      • بررسی عفونت‌های احتمالی

      • درمان ریسک فاکتورهای موجود

توجه مهم:

1. 1. • LP (لومبار پانچر) در صورت وجود ادم پاپی یا علائم افزایش فشار داخل جمجمه ممنوع است.

      • آنژیوگرافی کانونشنال فقط در موارد خاص و در صورت عدم وضوح تشخیص توسط MRI/MRV انجام می‌شود.

پرسش‌هایی درباره ترومبوز سینوس‌ها و وریدهای مغزی

بیماری به دلیل سردرد شدید، استفراغ و تشنج فوکال به اورژانس مراجعه کرده است. در معاینه، لتارژیک بوده و ادم پاپی دارد. در CT-Scan مغز با تزریق، Empty delta sign دیده می‌شود؛ کدام تشخیص زیر مطرح است؟ 
(پرانترنی شهریور ۹۸ قطب ۷ کشوری [دانشگاه اصفهان]) 
الف) ترومبوز شریان مغزی میانی
ب) خونریزی در غده هیپوفیز
ج) ترومبوز سینوس ساژیتال فوقانی
د) ترومبوز ورید گالن

---

کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود

» پاسخ: گزینه ج

شرح حال بیمار:

• سردرد شدید

• استفراغ

• تشنج فوکال (یعنی تشنج محدود به یک ناحیه از بدن → نشان‌دهنده درگیری موضعی مغزی)

• معاینه: لتارژیک (کاهش سطح هوشیاری)

• ادم پاپی (افزایش فشار داخل جمجمه)

• CT Scan مغز با تزریق: مشاهده Empty Delta Sign

تحلیل گزینه‌ها:

الف) ترومبوز شریان مغزی میانی (MCA Thrombosis)

• ترومبوز شریانی منجر به سکته ایسکمیک می‌شود.

• معمولاً تظاهر اولیه آن ضعف ناگهانی یا فلج نیمه بدن و اختلال تکلم است، نه سردرد و ادم پاپی و Empty Delta Sign.

• در سکته، علامت delta خالی دیده نمی‌شود.

• پس این گزینه رد می‌شود.

ب) خونریزی در غده هیپوفیز (Pituitary Apoplexy)

• خونریزی در هیپوفیز می‌تواند سردرد ناگهانی و اختلال بینایی ایجاد کند.

• ممکن است همراه با کاهش سطح هوشیاری هم باشد، اما نمای Empty Delta Sign در CT ایجاد نمی‌کند.

• پس این تشخیص هم رد می‌شود.

ج) ترومبوز سینوس ساژیتال فوقانی

• تمام یافته‌ها با این گزینه هماهنگ است:

  • سردرد شدید

  • استفراغ (به علت افزایش ICP)

  • تشنج فوکال (به دلیل درگیری قشر مغز اطراف سینوس)

  • ادم پاپی

  • Empty Delta Sign در CT-Scan که مشخصاً به نفع ترومبوز سینوس ساژیتال فوقانی است.

• پس این گزینه درست است.

د) ترومبوز ورید گالن

• ورید گالن یکی از وریدهای عمقی مغز است و ترومبوز آن بیشتر در نوزادان یا شیرخواران دیده می‌شود.

• علائم آن شامل بزرگی سر، افزایش ICP و نارسایی قلبی می‌شود، نه این تابلوی بالینی.

• پس این تشخیص هم رد می‌شود.

نتیجه نهایی:

گزینه صحیح: ج) ترومبوز سینوس ساژیتال فوقانی

مرور نکته طلایی این سؤال:

علامت کلیدی	تشخیص احتمالی
Empty Delta Sign در CT با تزریق	ترومبوز سینوس ساژیتال فوقانی
سردرد شدید + استفراغ + ادم پاپی	افزایش فشار داخل جمجمه در CVST
تشنج فوکال	شایع در ترومبوز سینوس وریدی

---

خانم ۳۱ ساله‌ای با سابقه مصرف OCP با شروع سردرد توام با تهوع و استفراغ از یک هفته قبل که به تدریج بدتر شده و یک حمله تشنجی صبح امروز به اورژانس مراجعه کرده است. در معاینه، ادم پاپی دو طرفه دارد ولی علائم تحریک مننژ و علامت فوکال عصبی ندارد. علائم حیاتی طبیعی است. معاینات سیستمیک و آزمایشات روتین طبیعی است. کدامیک از تشخیص‌های زیر محتمل‌تر است؟
(پرانترنی – شهریور ۹۹)
الف) تومورهای مغزی
ب) آنسفالوپاتی هیپرتانسیو
ج) ترومبوز سینوس‌های وریدی
د) خونریزی ساب آراکنوئید

---

کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود

» پاسخ: گزینه ج

شرح حال بیمار:

• خانم ۳۱ ساله

• سابقه مصرف OCP (ریزک‌فاکتور مهم برای ترومبوز وریدی)

• شروع سردرد همراه تهوع و استفراغ از یک هفته قبل → ویژگی مهم افزایش تدریجی ICP

• تشدید سردرد در طول زمان

• حمله تشنجی صبح امروز → علامت شایع در CVST

• ادم پاپی دو طرفه در معاینه (نشانه افزایش فشار داخل جمجمه)

• بدون علائم تحریک مننژ (مقاوم بودن به خم کردن گردن یا تست کرنیک/برودزینسکی)

• بدون علائم فوکال عصبی

• علائم حیاتی و آزمایشات روتین طبیعی

تحلیل گزینه‌ها:

الف) تومورهای مغزی

• تومور می‌تواند باعث سردرد، تهوع، استفراغ و ادم پاپی شود.

• اما معمولاً پیشرفت علائم بسیار کندتر است (در طی هفته‌ها تا ماه‌ها) نه در عرض چند روز.

• همچنین ممکن است علائم فوکال ایجاد کند که در این بیمار وجود ندارد.

• پس احتمال پایین‌تر دارد.

ب) آنسفالوپاتی هیپرتانسیو

• معمولاً در فشار خون‌های بسیار بالا رخ می‌دهد (مثلاً BP > 180/120 mmHg).

• این بیمار فشار خون طبیعی دارد.

• همچنین معمولاً در آنسفالوپاتی هیپرتانسیو علائم نورولوژیک منتشر مثل گیجی شدید، تشنج و درگیری چندین سیستم دیده می‌شود.

• پس این تشخیص رد می‌شود.

ج) ترومبوز سینوس‌های وریدی مغز (CVST)

• تمام فاکتورها با این تشخیص همخوانی دارند:

  • مصرف OCP → ریسک‌فاکتور قوی

  • سردرد پیشرونده + تهوع و استفراغ → نشانه افزایش ICP

  • ادم پاپی دو طرفه

  • حمله تشنجی

  • نداشتن علائم فوکال عصبی (در برخی موارد CVST، بیمار فاقد علامت فوکال است)

  • علائم حیاتی و آزمایشات طبیعی

• این تشخیص محتمل‌ترین گزینه است.

د) خونریزی ساب‌آراکنوئید

• معمولاً شروع ناگهانی و شدید دارد (“بدترین سردرد عمر”)، برخلاف این بیمار که سردرد تدریجی و پیشرونده دارد.

• در خونریزی ساب‌آراکنوئید معمولاً علائم مننژیال (مثل سفتی گردن) وجود دارد، که اینجا دیده نشده.

• پس این تشخیص هم کنار می‌رود.

نتیجه نهایی:

گزینه صحیح: ج) ترومبوز سینوس‌های وریدی مغز (CVST)

---

مرور نهایی نکات طلایی از این سوال:

علامت	تشخیص احتمالی
شروع تدریجی سردرد، تهوع، استفراغ	افزایش فشار داخل جمجمه
ادم پاپی دو طرفه	تأیید افزایش ICP
تشنج	شایع در CVST
مصرف OCP	ریسک فاکتور قوی برای ترومبوز
عدم علائم مننژ و فوکال	CVST محتمل

---

در مورد ترومبوز سینوسی در مغز کدامیک از جملات زیر صحیح است؟
(پرانترنی – شهریور ۸۲)
الف) می‌تواند با تورم عصب اپتیک همراه باشد. 
ب) فشار مایع نخاعی معمولاً پایین است. 
ج) با تشنج همراهی ندارد. 
د) CT – Scan در تشخیص نقشی ندارد. 

---

کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود

» پاسخ: گزینه الف

ترومبوز سینوس‌های وریدی مغز (Cerebral Venous Sinus Thrombosis – CVST) یک بیماری نسبتاً نادر اما مهم است که در اثر انسداد وریدهای مغزی رخ می‌دهد. این انسداد می‌تواند باعث افزایش فشار داخل جمجمه و اختلال در تخلیه خون از مغز شود.

حالا بررسی دقیق هر گزینه:

الف) می‌تواند با تورم عصب اپتیک (ادم پاپی یا Papilledema) همراه باشد.

• صحیح است. در ترومبوز سینوس‌های وریدی، به دلیل اختلال در تخلیه وریدی و افزایش فشار داخل جمجمه، ادم پاپی دوطرفه ایجاد می‌شود. این یکی از علائم مهم در بیماران مبتلاست.

ب) فشار مایع نخاعی معمولاً پایین است.

• اشتباه است. در ترومبوز سینوسی، فشار مایع مغزی-نخاعی (CSF) افزایش می‌یابد نه کاهش، چون تخلیه وریدی دچار اختلال شده و باعث افزایش فشار داخل جمجمه می‌شود.

ج) با تشنج همراهی ندارد.

• اشتباه است. در ترومبوز سینوس‌های وریدی مغز، تشنج فوکال یا ژنرالیزه می‌تواند رخ دهد. در واقع تشنج یکی از تظاهرات شایع این بیماری است.

د) CT-Scan در تشخیص نقشی ندارد.

• اشتباه است. CT-Scan (مخصوصاً با تزریق ماده حاجب) در تشخیص ترومبوز سینوسی نقش مهمی دارد و یکی از علائم شاخص آن روی CT-Scan نمای خاصی به نام علامت دلتا خالی (Empty Delta Sign) دیده می‌شود.

جمع‌بندی بر اساس گزینه‌ها:

• گزینه الف درست است.

• گزینه ب نادرست است.

• گزینه ج نادرست است.

• گزینه د نادرست است.

پس پاسخ صحیح فقط گزینه الف می‌باشد.

نکات مهم دیگر درباره CVST که خوب است بدانید:

• علائم بالینی: سردرد شدید، ادم پاپی، تشنج، اختلال هوشیاری، اختلالات حرکتی یا حسی موضعی.

• تشخیص: MRI همراه با MRV (Venography) بهترین روش تشخیص است. CT-Scan نیز می‌تواند کمک کند.

• درمان: استفاده از ضدانعقادها (مثل هپارین)، درمان علامتی، و در برخی موارد ترومبولیز یا جراحی.

---

خانم ۳۵ ساله‌ای با سابقه مصرف OCP به علت سردرد و تشنج مراجعه نموده است. در معاینه، اختلال حرکت چشم به سمت خارج دارد در معاینه ته چشم، ادم پاپی دیده می‌شود. تمام گزینه‌های زیر صحیح هستند بجز: 
(پرانترنی شهریور ۹۴ – قطب ۳ کشوری [دانشگاه همدان و کرمانشاه])
الف) گاهی عفونت‌های گوش و سینوس می‌تواند موجب این بیماری شوند.
ب) فشار داخل مغز بیمار طبیعی است.
ج) مصرف آنتی کوآگولان مثل هپارین در درمان این بیمار مؤثر است.
د) جهت تشخیص می‌توان از MRI کمک گرفت.

---

کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود

» پاسخ: گزینه ب

شرح بالینی:
خانم ۳۵ ساله با مصرف OCP (قرص ضدبارداری خوراکی)، سردرد، تشنج، اختلال حرکت چشم به خارج (فلج عصب ششم)، و ادم پاپی (تورم سر عصب بینایی) مراجعه کرده است.
تمام این علائم خیلی تیپیک برای ترومبوز سینوس‌های وریدی مغز (CVST) هستند.

تحلیل گزینه‌ها:

الف) گاهی عفونت‌های گوش و سینوس می‌تواند موجب این بیماری شود.

• صحیح است.

• عفونت‌هایی مثل اوتیت میانی (عفونت گوش میانی)، سینوزیت و استئومیلیت جمجمه می‌توانند باعث انتشار عفونت به سینوس‌های وریدی شوند و ترومبوز ایجاد کنند.

ب) فشار داخل مغز بیمار طبیعی است.

• اشتباه است.

• در ترومبوز سینوس‌های وریدی، فشار داخل جمجمه افزایش می‌یابد (نه طبیعی).

• به همین علت بیمار ادم پاپی پیدا کرده است و ممکن است فلج عصب ششم (به علت کشش عصب در فشار بالای جمجمه) هم دیده شود.

ج) مصرف آنتی‌کواگولان مثل هپارین در درمان این بیمار مؤثر است.

• صحیح است.

• درمان استاندارد ترومبوز سینوس‌های وریدی استفاده از هپارین وریدی یا هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) است، حتی اگر خونریزی مغزی هم وجود داشته باشد.

د) جهت تشخیص می‌توان از MRI کمک گرفت.

• صحیح است.

• بهترین روش تصویربرداری برای تشخیص این بیماری MRI مغز با MRV (Venography) است که انسداد در سینوس‌های وریدی را نشان می‌دهد.

نتیجه نهایی:

گزینه نادرست که باید انتخاب شود، گزینه «ب» است.
(چون در این بیماری فشار داخل مغز افزایش می‌یابد نه این که طبیعی باشد.)

مرور نکات کلیدی ترومبوز سینوسی مغز:

• علل: OCP، عفونت‌های گوش و سینوس، کم‌آبی بدن، اختلالات انعقادی، بدخیمی‌ها.

• علائم: سردرد، تشنج، ادم پاپی، فلج عصب ششم، اختلال سطح هوشیاری.

• تشخیص: MRI و MRV بهترین روش‌ها هستند.

• درمان: آنتی‌کواگولاسیون (هپارین یا LMWH)، در صورت نیاز درمان اختصاصی فشار داخل مغز یا درمان ضدتشنج.

---

خانم ۲۸ ساله چند روز بعد از زایمان دچار سردرد و به دنبال آن تشنج و اختلال هوشیاری گردیده است. در معاینه، همی‌پارزی چپ و ادم‌پاپی دو طرفه دیده می‌شود. در CT-Scan مغز، هیپودنسیتی در پاریتال دو طرف به صورت پراکنده مشاهده می‌گردد. اقدام بعدی شما چیست؟
(پرانترنی اسفند ۹۷ – قطب ۴ کشوری [دانشگاه اهواز])
الف) MRI مغز با کنتراست
ب) LP و بررسی مایع CSF
ج) انجام EEG خواب و بیداری
د) آنژیوگرافی کانونشنال

---

کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود

» پاسخ: گزینه الف

شرح بالینی:

• خانم ۲۸ ساله، چند روز پس از زایمان (که خودش یک فاکتور خطر ترومبوز است)، دچار:

  • سردرد شدید

  • تشنج

  • اختلال هوشیاری

  • همی‌پارزی چپ (فلج نیمه بدن چپ)

  • ادم پاپی دوطرفه (نشانه افزایش فشار داخل جمجمه)
    شده است.
    در CT Scan: هیپودنسیتی‌های پراکنده در نواحی پاریتال دوطرفه دیده شده که می‌تواند ناشی از ادم یا انفارکت‌های وریدی باشد.

تشخیص احتمالی:

• علائم و یافته‌های تصویربرداری کاملاً تیپیک برای ترومبوز سینوس‌های وریدی مغز (CVST) است.

حالا بررسی دقیق گزینه‌ها:

الف) MRI مغز با کنتراست

• صحیح است.

• MRI مغز همراه با MRV (Venography) بهترین روش تشخیصی برای ترومبوز سینوس‌های وریدی است.

• می‌تواند انسداد جریان خون وریدی و تغییرات مربوط به ترومبوز را خیلی واضح نشان بدهد.

ب) LP و بررسی مایع CSF

• اشتباه و خطرناک است.

• در بیماری‌هایی که فشار داخل جمجمه بالاست (مثل این مورد که ادم پاپی دارد)، انجام LP (لومبار پانچر) خطرناک است، چون می‌تواند باعث هرنیاسیون مغزی شود.

ج) انجام EEG خواب و بیداری

• ضروری نیست در این مرحله.

• EEG برای بررسی فعالیت تشنجی مفید است، اما الان اولویت با تشخیص علت زمینه‌ای (یعنی ترومبوز سینوسی) است، نه بررسی تشنج.

د) آنژیوگرافی کانونشنال

• ضروری نیست در این مرحله.

• آنژیوگرافی کلاسیک بیشتر در مواردی استفاده می‌شود که MRI/MRV در دسترس نباشد یا نتیجه‌شان مبهم باشد.

• بنابراین در گام اول توصیه نمی‌شود.

نتیجه نهایی:

گزینه صحیح: الف) MRI مغز با کنتراست

نکات مهم درباره CVST در دوران پس از زایمان:

• ریسک فاکتورها: بارداری، زایمان، مصرف OCP، کم‌آبی بدن، عفونت‌ها.

• علائم: سردرد، تشنج، ادم پاپی، فلج‌های موضعی (مثل همی‌پارزی)، اختلال سطح هوشیاری.

• تصویربرداری: MRI همراه با MRV بهترین و دقیق‌ترین تست است.

• درمان: هپارین وریدی یا LMWH، حتی در صورت وجود خونریزی کوچک مغزی.

---

خانم ۳۲ ساله‌ای با سابقه مصرف OCP با سردرد از یک هفته قبل و دو نوبت حمله تشنج اخیر مراجعه کرده است. در معاینه، ادم پاپی دارد و در CT – Scan مغز، نشانه دلتا یافت شد؛ کدام درمان را توصیه می‌کنید؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۱۰ کشوری [دانشگاه تهران])
الف) آنتی پلاکت
ب) پونکسیون لومبار
ج) آنتی کوآگولان
د) ترومبولیتیک وریدی

---

کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود

» پاسخ: گزینه ج

شرح بالینی:

• خانم ۳۲ ساله

• مصرف OCP (یک ریسک فاکتور مهم برای ترومبوز)

• سردرد از یک هفته قبل (علامت شایع)

• دو نوبت حمله تشنج

• ادم پاپی در معاینه (نشانه افزایش فشار داخل جمجمه)

• در CT-Scan نمای “علامت دلتا خالی” (Empty Delta Sign) دیده شده، که از یافته‌های کلاسیک ترومبوز سینوس‌های وریدی مغز (CVST) است.

پس تشخیص بالینی تقریباً قطعی است: ترومبوز سینوس‌های وریدی مغز (CVST).

بررسی دقیق گزینه‌ها:

الف) آنتی‌پلاکت (مثل آسپیرین یا کلوپیدوگرل)

• اشتباه است.

• در ترومبوزهای وریدی (مثل CVST)، آنتی‌کواگولان استفاده می‌شود، نه آنتی‌پلاکت.

• آنتی‌پلاکت‌ها بیشتر برای ترومبوزهای شریانی (مثل سکته قلبی یا مغزی شریانی) مؤثرند.

ب) پونکسیون لومبار (LP)

• خطرناک و اشتباه است.

• بیمار ادم پاپی دارد یعنی فشار داخل جمجمه بالاست.

• انجام LP در این شرایط می‌تواند باعث هرنیاسیون مغزی شود و جان بیمار را به خطر بیندازد.

ج) آنتی‌کواگولان

• صحیح است.

• درمان استاندارد CVST، شروع آنتی‌کواگولان است.

• معمولاً با هپارین وریدی یا هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) شروع می‌شود و بعد از تثبیت وضعیت به وارفارین خوراکی تغییر داده می‌شود.

• حتی اگر خونریزی مغزی کوچک هم دیده شود، باز هم آنتی‌کواگولان داده می‌شود.

د) ترومبولیتیک وریدی

• روال روتین نیست.

• ترومبولیتیک‌ها (مثل آلتیپلاز) در موارد خیلی خاص و مقاوم به درمان‌های معمولی استفاده می‌شوند، آن هم با احتیاط بالا.

• درمان اولیه CVST، آنتی‌کواگولان است، نه ترومبولیتیک.

نتیجه نهایی:

گزینه صحیح: ج) آنتی‌کواگولان

مرور نکات بسیار مهم درمان CVST:

• درمان اولیه: هپارین وریدی یا LMWH زیرجلدی

• پس از تثبیت: تبدیل به وارفارین خوراکی (با INR هدف بین ۲ تا ۳)

• مدت درمان: معمولاً حداقل ۳ تا ۶ ماه (بسته به علت زمینه‌ای)

• درمان supportive: کنترل تشنج (با داروهای ضدتشنج)، درمان افزایش فشار داخل جمجمه.

---

خانم ۳۰ ساله‌ای به دلیل سردرد از یک هفته قبل به دنبال روزه‌داری مراجعه کرده است. در CT-Scan با تزریق به عمل آمده در بیمار نمای Empty delta sign در سینوس ساژیتال فوقانی به همراه خونریزی در لوب پاریتال سمت چپ دیده می‌شود؛ کدامیک از درمان‌های زیر جهت بیمار فوق به عنوان خط اول مطرح می‌باشد؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۵ کشوری [دانشگاه شیراز]) 
الف) آسپیرین
ب) rtPA
ج) FFP
د) هپارین

---

کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود

» پاسخ: گزینه د

شرح بالینی:

• خانم ۳۰ ساله

• سردرد یک هفته‌ای پس از روزه‌داری (کم‌آبی بدن یکی از ریسک‌فاکتورهای ترومبوز است)

• در CT Scan با تزریق:

  • نمای Empty Delta Sign در سینوس ساژیتال فوقانی → تایید تشخیص ترومبوز سینوس‌های وریدی مغز (CVST)

  • خونریزی در لوب پاریتال چپ نیز مشاهده شده.

پس تشخیص نهایی:
ترومبوز سینوس‌های وریدی مغز همراه با خونریزی داخل مغزی.

تحلیل گزینه‌ها:

الف) آسپیرین

• اشتباه است.

• آسپیرین (یک آنتی پلاکت) در ترومبوزهای شریانی (مثل سکته قلبی، سکته مغزی شریانی) استفاده می‌شود، اما در ترومبوزهای وریدی (مثل CVST) کاربردی ندارد.

ب) PA (ترومبولیتیک: پلاسمینوژن اکتیواتور)

• اشتباه است.

• ترومبولیتیک‌های سیستمیک (مثل PA یا Alteplase) در CVST بسیار نادر استفاده می‌شوند و معمولاً فقط در موارد شدید و مقاوم به درمان یا وقتی آنتی‌کواگولان جواب نمی‌دهد.

• خطر خونریزی را به شدت بالا می‌برند، به ویژه وقتی بیمار از قبل خونریزی مغزی دارد.

ج) FFP (پلاسما تازه منجمد شده)

• اشتباه است.

• FFP زمانی استفاده می‌شود که بیمار اختلال انعقادی شدید داشته باشد یا قبل از شروع آنتی‌کواگولان نیاز به اصلاح فاکتورهای انعقادی باشد (مثلاً در بیمارانی با PT و INR بالا یا خونریزی گسترده).

• اما در این بیمار، خط اول درمان FFP نیست.

د) هپارین

• صحیح است.

• خط اول درمان CVST حتی در صورت وجود خونریزی مغزی کوچک، هپارین وریدی (یا LMWH زیرجلدی) است.

• مطالعات نشان داده‌اند که شروع هپارین نه تنها ایمن است، بلکه احتمال پیشرفت ترومبوز و خونریزی بیشتر را کاهش می‌دهد و پیش‌آگهی بیمار را بهبود می‌دهد.

نتیجه نهایی:

گزینه صحیح: د) هپارین

چند نکته فوق‌العاده مهم برای مرور سریع:

• وجود خونریزی مغزی کوچک در CVST مانع شروع هپارین نیست.

• خط اول درمان CVST: هپارین وریدی یا LMWH زیرجلدی

• سپس بعد از پایدار شدن بیمار، تبدیل به وارفارین خوراکی با هدف INR بین ۲ تا ۳.

• ترومبولیتیک‌ها (PA) فقط در موارد بسیار خاص و با خطر بالا مصرف می‌شوند.

• آنتی‌پلاکت‌ها (مثل آسپیرین) در درمان CVST جایی ندارند.

---

---

کپی بخش یا کل این مطلب «آینده‌‌نگاران مغز» تنها با کسب مجوز مکتوب امکان‌پذیر است. 

---

---

» کتاب بیماری‌های مغز و اعصاب

»» ابتدای فصل بیماری‌های عروقی مغز

»» ادامه فصل بیماری‌های عروقی مغز

---

---

» کتاب بیماری‌های مغز و اعصاب

»» فصل بعد: صرع و سایر اختلالات تشنجی

---

---

» »  کتاب بیماری‌های مغز و اعصاب
»» تمامی کتاب

---