بیماری های مغز و اعصاب؛ پلی نوروپاتی ها؛ سندرم گیلن باره

پلی‌نوروپاتی‌ها

سندرم گیلن‌باره

اپیدمیولوژی
سندرم گیلن‌باره شایع‌ترین علت فلج حاد (Acute Paralysis) در بزرگسالان جوان محسوب می‌شود. شیوع آن بین مردان و زنان تقریباً برابر است. اگرچه در تمام فصول سال دیده می‌شود، اما بروز آن در فصل‌های سرد شیوع بیشتری دارد. این الگوی فصلی می‌تواند به افزایش بروز عفونت‌ها در ماه‌های سرد مرتبط باشد که از عوامل تحریک‌کنندهٔ این بیماری هستند.

اتیولوژی (Etiology)
اختلالات سیستم ایمنی (Immune System Disorders) علت اصلی این بیماری محسوب می‌شوند. در این اختلال، سیستم ایمنی بدن به اشتباه به میلین (Myelin) اعصاب محیطی (Peripheral Nerves) حمله می‌کند که منجر به دمییلینه‌شدن (Demyelination) و در نتیجه بروز علائم نوروپاتیک می‌گردد.

در بیماران مبتلا، انواع مختلفی از اتوآنتی‌بادی‌ها (Autoantibodies) مشاهده می‌شود. یکی از مهم‌ترین آن‌ها، آنتی‌بادی anti-GQ1b است که به‌ویژه در نوعی از گیلن‌باره که با افتالموپلژی (Ophthalmoplegia) همراه است، مثبت می‌گردد. این یافته می‌تواند در تشخیص افتراقی بسیار کمک‌کننده باشد.

اختلالات همراه (Associated Conditions)
در بسیاری از موارد، سندرم گیلن‌باره پس از مواجهه با برخی عوامل تحریک‌کننده ظاهر می‌شود که شامل موارد زیر هستند:

۱. عفونت با کمپیلوباکتر ژژونی (Campylobacter jejuni) یا مایکوپلاسما پنومونیه (Mycoplasma pneumoniae):
این باکتری‌ها می‌توانند پاسخ‌های ایمنی نادرستی را تحریک کنند که نهایتاً به گیلن‌باره منجر شوند.

۲. تزریق برخی واکسن‌ها:
گرچه بسیار نادر است، اما در مواردی گزارش شده که واکسیناسیون می‌تواند با فعال‌سازی سیستم ایمنی، خطر بروز این سندرم را افزایش دهد.

۳. جراحی (Surgery):
برخی از بیماران بعد از جراحی به گیلن‌باره مبتلا شده‌اند. احتمالاً تغییرات التهابی و ایمونولوژیک پس از جراحی در این فرآیند نقش دارند.

جمع‌بندی
سندرم گیلن‌باره یکی از مهم‌ترین علل نوروپاتی حاد در بالغین است که منشأ خودایمنی دارد. تشخیص به‌موقع آن اهمیت بالایی دارد، چرا که با درمان مناسب می‌توان از پیشرفت علائم و عوارض جلوگیری کرد.

علائم بالینی (Clinical Manifestations) در سندرم گیلن‌باره (Guillain-Barré Syndrome)

علائم حرکتی (Motor Symptoms)
در این بیماری، علائم حرکتی به‌طور مشخص بارزتر از علائم حسی هستند. اغلب بیماران بدون تب (Afebrile) هستند و علائم به‌صورت قرینه (Symmetrical) دیده می‌شود.

شایع‌ترین الگوی درگیری حرکتی، شکل بالارونده (Ascending Paralysis) است که در آن ضعف عضلانی طبق الگوی زیر پیشرفت می‌کند:

۱. شروع از نواحی دیستال (Distal) اندام تحتانی،
۲. سپس گسترش به نواحی پروگزیمال (Proximal) اندام تحتانی،
۳. در ادامه درگیری اندام فوقانی،
۴. و نهایتاً انتشار به تنه، گردن و عضلات صورت.

در موارد شدید، با وجود ضعف گسترده، رفلکس مردمکی به نور (Pupillary Light Reflex) معمولاً حفظ می‌شود، که می‌تواند به افتراق از سایر علل فلج کمک کند.

رفلکس‌های وتری (Deep Tendon Reflexes) در عضلات درگیر به تدریج کاهش یافته و ممکن است کاملاً از بین بروند (Areflexia).

از میان اعصاب جمجمه‌ای، عصب صورتی (Facial Nerve / CN VII) بیش از سایر اعصاب دچار آسیب می‌شود که ممکن است به فلج بل‌مانند (Bell’s Palsy-like) منجر شود.

علائم حسی (Sensory Symptoms)
علائم حسی معمولاً خفیف‌تر از علائم حرکتی هستند. شایع‌ترین یافته حسی، پارستزی (Paresthesia) یا احساس گزگز و بی‌حسی در انگشتان دست و پا است. با این حال، برخلاف برخی نوروپاتی‌های دیگر، در گیلن‌باره معمولاً سطح حسی (Sensory Level) وجود ندارد.

درد عضلانی (Muscle Pain) نیز در این بیماران شایع است. بیش از ۵۰٪ از بیماران از دردهای عضلانی شکایت دارند، که این دردها معمولاً در عضلات کمربند لگنی (Pelvic Girdle Muscles) محسوس‌تر هستند.

جمع‌بندی
سندرم گیلن‌باره با ضعف پیشرونده قرینه، کاهش یا فقدان رفلکس‌ها، درگیری اعصاب جمجمه‌ای (خصوصاً عصب صورتی) و پارستزی خفیف مشخص می‌شود. اگرچه درد عضلانی اغلب کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد، اما از شکایات شایع بیماران است و در تشخیص بالینی اهمیت دارد.

درگیری اتونوم (Autonomic Involvement) در سندرم گیلن‌باره (Guillain-Barré Syndrome)

شایع بودن درگیری اتونوم
در سندرم گیلن‌باره، درگیری سیستم عصبی خودمختار (Autonomic Nervous System) یک پدیده‌ی شایع و گاه شدید است که می‌تواند در صورت عدم تشخیص به‌موقع، موجب بروز عوارض خطرناک و تهدیدکننده حیات شود.

علائم درگیری اتونوم
این علائم ممکن است به‌صورت پراکنده، گذرا یا پایدار ظاهر شوند و شامل طیفی از اختلالات قلبی، عروقی، گوارشی و تعریق هستند. شایع‌ترین آن‌ها عبارت‌اند از:

۱. تاکی‌کاردی (Tachycardia): افزایش ضربان قلب بدون علت مشخص.
۲. برادی‌کاردی (Bradycardia): کاهش غیرطبیعی ضربان قلب، که در برخی بیماران خطرناک می‌شود.
۳. آریتمی‌های قلبی (Cardiac Arrhythmias): ناهنجاری در ریتم قلب که می‌تواند نیازمند مداخلات پزشکی فوری باشد.
۴. فشارخون‌های متغیر (Fluctuating Blood Pressure): نوسانات شدید فشارخون به‌صورت ناگهانی و غیرقابل پیش‌بینی.
۵. اختلالات اسفنکتری (Sphincter Dysfunction): اختلال در کنترل مثانه (Bladder) و روده (Bowel).
۶. اختلال در تعریق (Anhidrosis or Hyperhidrosis): ممکن است کاهش یا افزایش تعریق دیده شود.
۷. اختلال عملکرد ریه (Respiratory Dysfunction): ممکن است در موارد شدید در پی ضعف عضلات تنفسی رخ دهد.
۸. ایلئوس پارالیتیک (Paralytic Ileus): فقدان حرکات پریستالتیک در روده‌ها که می‌تواند به انسداد عملکردی دستگاه گوارش منجر شود.

تمایز کلیدی با میلیت عرضی (Transverse Myelitis)
نکته‌ای بسیار مهم در تشخیص افتراقی بین گیلن‌باره و میلیت عرضی، زمان و شدت اختلالات اسفنکتری است. در سندرم گیلن‌باره:

• اختلالات اسفنکتری در آغاز بیماری وجود ندارند، یا اگر هم باشند، شدت کمی دارند.
  در مقابل، در میلیت عرضی، اختلال عملکرد مثانه و روده از همان ابتدای بیماری دیده می‌شود و شدید است. این تفاوت کلیدی به پزشک کمک می‌کند تا در تشخیص بالینی بین این دو بیماری افتراق قائل شود.

جمع‌بندی
درگیری سیستم عصبی خودمختار در گیلن‌باره شایع و بالقوه خطرناک است و باید در ارزیابی بالینی مدنظر قرار گیرد. شناخت دقیق علائم اتونوم نه تنها برای تشخیص به‌موقع و درمان مؤثر ضروری است، بلکه در افتراق این بیماری از سایر علل نورولوژیک حاد نظیر میلیت عرضی نیز اهمیت بالینی دارد.

نوع فیشر در سندرم گیلن‌باره (Miller Fisher Variant of Guillain-Barré Syndrome)

ویژگی‌های بالینی
نوع فیشر (Miller Fisher variant) یکی از زیرگونه‌های نادر اما شناخته‌شده از سندرم گیلن‌باره است که با سه علامت کلیدی تظاهر می‌یابد:

۱. افتالموپلژی (Ophthalmoplegia): ضعف یا فلج عضلات چشمی
۲. آتاکسی اندام‌ها (Limb Ataxia): اختلال در تعادل و هماهنگی حرکتی
۳. آرفلکسی (Areflexia): فقدان رفلکس‌های تاندونی عمقی

این تریاد بالینی مشخص‌کننده‌ی نوع فیشر است و معمولاً بدون ضعف قابل‌توجه عضلات اندام‌ها دیده می‌شود.

یافته‌های آزمایشگاهی

۱. مایع مغزی-نخاعی (CSF)
تغییرات مشخص در CSF معمولاً پس از یک هفته از شروع علائم ظاهر می‌شوند. این یافته‌ها ارزش تشخیصی بالایی دارند:

• الف) افزایش پروتئین بدون کاهش قند CSF:
  یک یافته‌ی کلاسیک در گیلن‌باره که نشان‌دهنده آسیب به سد خونی-نخاعی (Blood-CSF barrier) بدون عفونت است.

• ب) عدم افزایش سلول‌ها در CSF:
  شمارش سلولی معمولاً طبیعی است یا حداکثر حاوی کمتر از ۵۰ سلول منونوکلئر (Mononuclear cells) است.
  وجود سلول‌های PMN (پلی‌مورفونوکلئر) دیده نمی‌شود.

به این الگوی مشخص، جدایی آلبومینوسیتولوژیک (Albuminocytologic Dissociation) گفته می‌شود، که یک نشانه‌ی کاراکتریستیک برای گیلن‌باره است.

۲. الکترومیوگرافی (EMG)
در تست الکترومیوگرافی و مطالعه هدایت عصبی (Nerve Conduction Study)، نشانه‌های آسیب به میلین (Demyelination) دیده می‌شود، که شامل موارد زیر است:

• کاهش شدید سرعت هدایت عصبی (Slowed Nerve Conduction Velocity)

• بلوک هدایت (Conduction Block)

• افزایش زمان تأخیر یا Latency

• حذف موج‌های F و H (Absent F and H Waves)

در صورت آسیب به آکسون‌ها (Axonal Damage)، فعالیت فیبریلاسیون (Fibrillation Potentials) در عضلات ثبت می‌شود.

🔺 نکته بسیار مهم: علائم الکترومیوگرافی معمولاً دیررس و غیراختصاصی هستند، بنابراین در روزهای ابتدایی ممکن است نتایج نرمال یا گمراه‌کننده باشند.

۳. سایر آزمایشات کمکی در صورت شک به درگیری اتونوم

با توجه به شیوع بالای درگیری خودمختار (Autonomic Involvement) در گیلن‌باره، انجام آزمایشات زیر ضروری است:

• ECG (نوار قلب): برای بررسی آریتمی‌های قلبی (Cardiac Arrhythmias)

• اسپیرومتری (Spirometry): در بیماران دارای علائم تنفسی، برای ارزیابی عملکرد ریوی

• گازهای خون شریانی (ABG): جهت بررسی فانکشن تنفسی و تشخیص هیپوکسمی یا اسیدوز تنفسی

جمع‌بندی
نوع فیشر با ویژگی‌های منحصر‌به‌فرد خود از سایر انواع گیلن‌باره متمایز می‌شود. یافته‌های آزمایشگاهی، به‌ویژه جدایی آلبومینوسیتولوژیک و علائم الکترومیوگرافی، به تشخیص دقیق کمک می‌کنند. در موارد مشکوک به درگیری اتونوم، باید با ابزارهای مناسب عملکرد قلبی و تنفسی نیز بررسی شود تا خطرات بالقوه کنترل گردد.

تشخیص سندرم گیلن باره (Guillain-Barré Syndrome – GBS)

از آنجا که یافته‌های آزمایشگاهی (Laboratory Findings) در مراحل اولیه بیماری طبیعی یا غیر اختصاصی (Non-specific) هستند، تشخیص اولیه این بیماری عمدتاً بالینی (Clinical Diagnosis) است. این بدان معناست که پزشک باید بر اساس علائم بیمار، تاریخچه پزشکی و سیر بیماری، به وجود گیلن باره شک کند و تصمیم‌گیری نماید.

یافته‌های پاراکلینیک (Paraclinical Findings) مانند الکترومیوگرافی (EMG)، سرعت هدایت عصبی (Nerve Conduction Studies)، و آنالیز مایع مغزی‌نخاعی (CSF analysis) معمولاً در مراحل بعدی برای تأیید تشخیص (Confirmatory Diagnosis) استفاده می‌شوند.

سیر بالینی بیماری (Clinical Course):

• بیماری اغلب در طی ۲ تا ۴ هفته به‌تدریج پیشرفت (Progression) می‌کند.

• پس از آن، وارد مرحله‌ای از ثبات (Plateau Phase) می‌شود که پیشرفت بیشتری دیده نمی‌شود.

• در نهایت، مرحله‌ی بهبودی (Recovery Phase) آغاز می‌شود که در آن عملکردهای عصبی به تدریج بازمی‌گردند.

در برخی موارد خفیف، امکان دارد که روند بهبودی تنها در عرض چند روز آغاز شود و بیمار به سرعت به وضعیت طبیعی بازگردد.

نتیجه‌گیری علمی:

در سندرم گیلن باره، تشخیص زودهنگام بالینی بسیار حیاتی است، زیرا درمان مؤثر باید هرچه زودتر آغاز شود تا از آسیب‌های دائمی عصبی جلوگیری شود. تکیه صرف بر آزمایش‌های پاراکلینیک ممکن است منجر به تأخیر در تشخیص و درمان شود، زیرا یافته‌های آنها ممکن است تا چند روز یا حتی هفته‌ها ظاهر نشوند.

درمان سندرم گیلن باره (Guillain-Barré Syndrome – GBS)

ضرورت بستری:

درمان بیمار مشکوک به گیلن باره نباید به‌صورت سرپایی انجام شود. این بیماران باید حتماً در بیمارستان بستری شوند، زیرا امکان پیشرفت سریع بیماری و درگیری تنفسی یا اتونوم وجود دارد که نیاز به مراقبت‌های تخصصی دارد.

درمان‌های اختصاصی:

۱. پلاسمافرز (Plasmapheresis):
– حجم: حدود ۲۰۰ تا ۲۵۰ سی‌سی به ازای هر کیلوگرم وزن بدن
– تعداد جلسات: در ۴ تا ۶ نوبت انجام می‌شود
– اثر: حذف آنتی‌بادی‌ها و کمپلکس‌های ایمنی مضر از خون

۲. IVIG (ایمونوگلوبولین داخل وریدی):
– دوز: ۴۰۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم در روز
– مدت: ۵ روز متوالی
– اثر: مهار پاسخ ایمنی آسیب‌زننده به اعصاب

مراقبت‌های حیاتی:

۳. بستری در ICU:
– در موارد شدید یا در صورت خطر نارسایی تنفسی

۴. اندیکاسیون‌های اینتوباسیون و تهویه مکانیکی:
الف) اختلال بلع یا ضعف شدید عضلات تنفسی
ب) کاهش ظرفیت حیاتی ریوی (Vital Capacity) به کمتر از ۱۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن

مدیریت اختلالات اتونوم (Autonomic Dysfunction):

۵. الف) در صورت هیپوتانسیون:
– تجویز مایعات و داروهای بالا‌برنده فشار خون (مانند فنیل‌افرین)

ب) در صورت افزایش فشار خون:
– تجویز لابتالول وریدی مناسب است

ج) در صورت آریتمی قلبی:
– استفاده از داروهای آنتی‌آریتمی ضروری است

اصلاح اختلالات متابولیک:

۶. هیپوناترمی (Hyponatremia):
– ابتدا: محدودیت مایعات
– سپس: تجویز مکمل سدیم در صورت لزوم

پیشگیری از عوارض:

– در موارد فلج شدید، برای پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی باید از هپارین استفاده شود.
– فیزیوتراپی تنفسی و اندام‌ها برای پیشگیری از آتروفی عضلات و بهبود عملکرد حرکتی توصیه می‌شود.

نکته بسیار مهم:
کورتیکواستروئیدها (Corticosteroids) در درمان سندرم گیلن باره هیچ نقشی ندارند و نباید تجویز شوند.

نتیجه‌گیری علمی:

درمان سندرم گیلن باره باید با حساسیت بالا، بستری کامل، و مراقبت چندوجهی انجام شود. انتخاب بین پلاسمافرز و IVIG باید متناسب با شرایط بیمار و امکانات درمانی باشد. درمان حمایتی و پیشگیری از عوارض مانند ترومبوز، نارسایی تنفسی، و اختلالات الکترولیتی نقش اساسی در بهبود بیمار دارد.

پیش‌آگهی سندرم گیلن باره (Guillain-Barré Syndrome – GBS)

پیش‌آگهی کلی:

• در حدود ۷۵٪ بیماران بهبودی کامل پیدا می‌کنند.

• حدود ۲۰٪ بیماران دچار درجاتی از ناتوانی یا سِکل عصبی پایدار می‌شوند (مانند ضعف اندام، مشکلات حسی یا راه‌رفتن).

• حدود ۵٪ بیماران فوت می‌کنند.

عوامل بد پیش‌آگهی:

برخی شرایط خاص می‌توانند باعث شوند که بیمار سیر وخیم‌تری داشته باشد یا احتمال بهبودی کامل کاهش یابد:

۱. سن بالا (به‌ویژه بالای ۶۰ سال)
۲. درگیری آکسونال (Axonal subtype)، به‌جای نوع دمیلینه‌کننده، که با آسیب مستقیم به آکسون‌های حرکتی همراه است
۳. نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی در طول بیماری
۴. پیشرفت سریع علائم (مثلاً رسیدن به اوج فلج طی چند روز)

علل مرگ در سندرم گیلن باره:

مرگ در این بیماران اغلب ناشی از عوارض سیستمیک یا تنفسی است، نه خود بیماری عصبی. مهم‌ترین علل مرگ عبارت‌اند از:

• نارسایی تنفسی (Respiratory Failure)

• آسپیراسیون (Aspiration) به دلیل اختلال بلع

• آمبولی ریوی (Pulmonary Embolism) ناشی از بی‌حرکتی

• زخم بستر (Pressure Ulcers) و عفونت‌های ثانویه

• عفونت‌های بیمارستانی مانند پنومونی

• آریتمی‌های قلبی ناشی از اختلالات اتونوم

• اختلالات فشار خون: هیپوتانسیون یا هیپرتانسیون شدید

نتیجه‌گیری علمی:

با اینکه اکثر بیماران مبتلا به سندرم گیلن باره بهبودی کامل می‌یابند، وجود برخی فاکتورها می‌تواند سیر بیماری را وخیم کند. شناسایی به‌موقع این عوامل خطر، بستری کردن بیماران در مراکز مجهز، و مراقبت دقیق در مراحل حاد، برای کاهش خطر مرگ یا ناتوانی ضروری است.

پرسش‌هایی درباره سندرم گیلن‌باره

آقای ۳۰ ساله با ضعف پیش‌رونده چهار اندام از هفته پیش مراجعه کرده است. در معاینه آسیب عصب ۷ محیطی دوطرفه به همراه آرفلکسی وجود دارد؛ در بررسی مایع مغزی نخاعی، پروتئین بالا ولی سلول وجود ندارد. محتمل‌ترین تشخیص کدام است؟
(پرانترنی اسفند ۹۷ – قطب ۳ کشوری [دانشگاه همدان و کرمانشاه])
الف) سندرم گیلن‌باره
ب) هیپوکالمی دوره‌ای
ج) سارکوئیدوز
د) کمبود ویتامین B12