درماتوم و فعالیت عضلانی فصل پنجم کتاب نوروآناتومی بالینی
کتاب الکترونیکی «پرسشهای چند گزینهای علوم اعصاب شامل تمامیمباحث نوروآناتومی»
انتشارات: موسسه آموزشی تالیفی ارشدان
تعداد صفحه: ۸۴
این کتاب شامل تمامیپرسشهای نوروآناتومیدکتری علوم اعصاب از سال ۱۳۸۷ تا سال ۱۴۰۰ همراه پاسخ کلیدی پرسشها
آزمون شامل ۲۵ پرسش است.
۵- Dermatomes and Muscular Activity
ارزیابی دقیق میزان و نوع اختلال حسی پوستی و فعالیت عضلانی نقش کلیدی در تشخیص صحیح یک بیماری عصبی دارد.
دانش دقیق اختلال حسی پوستی، پزشک را قادر میسازد تا ضایعه عصب محیطی، یا از دست دادن عصب سگمنتال یا سطح درگیری نخاع را شناسایی کند.
مشاهده ماهیچههای خاص در حالت استراحت و در حین عمل نشان میدهد که آیا خود عضله بیمار است یا به دلیل اختلال در عصب دهی آن تحت تأثیر قرار گرفته است.
بنابراین دانش آموزان باید مفهوم روشنی از عصب دهی سگمنتال پوست و عضلات داشته باشند.
ناحیه ای از پوست که توسط یک عصب نخاعی تامین میشود، و بنابراین، یک بخش نخاعی منفرد، درماتوم نامیده میشود. به استثنای اولین عصب گردنی (C1)، همه اعصاب نخاعی با درماتومهای خاصی مرتبط هستند.
در تنه چیدمان درماتومها ساده است زیرا عصب نخاعی سینه ای و کمری فوقانی تامین کننده آن به صورت سگمنتال قرار گرفته اند. درماتوم روی تنه در اطراف بدن از خط میانی خلفی تا خط میانی قدامیگسترش مییابد. شکلهای ۵.۱ و ۵.۲ نقشههای پوستی سطوح قدامیو خلفی بدن را نشان میدهند. درماتومهای مجاور به طور قابل توجهی همپوشانی دارند (شکل ۵.۳) بنابراین برای ایجاد یک منطقه بیهوشی کامل حداقل سه عصب مجاور باید قطع شود. علاوه بر این، توجه به این نکته مهم است که ناحیه از دست دادن لمسی همیشه بزرگتر از ناحیه از دست دادن احساسات حرارتی و دردناک است. این به دلیل این واقعیت است که درجه همپوشانی الیاف حامل احساس درد و دما بسیار گسترده تر از همپوشانی الیاف حامل احساسات لامسه است.
شکل. ۵.۱ قسمت قدامیبدن که الگوی درماتومها را در سمت چپ نشان میدهد و توزیع اعصاب پوستی را در سمت راست نشان میدهد.
شکل. ۵.۲ قسمت خلفی بدن که الگوی درماتومها در سمت راست و توزیع اعصاب پوستی در سمت چپ را نشان میدهد.
شکل. ۵.۳ (الف) چرخش اندامها در طول رشد جنینی. (ب) آرایش درماتومها در اندام فوقانی و تحتانی جنین.
در اندامها آرایش درماتومها پیچیده است و این به دو دلیل است: (الف) چرخش جنینی-منطقی اندامها در حالی که از تنه رشد میکنند، و (ب) اعصاب نخاعی که آنها را تامین میکنند شبکه تشکیل میدهند.
در مراحل اولیه رشد جنینی، اندامهای فوقانی و تحتانی به صورت جوانههای جفت پارویی شکل ظاهر میشوند. هر جوانه دارای مرزهای پیش محوری و پس محوری است که اولی به سمت سر است. در مراحل بعدی، انتهای آن منبسط و مسطح میشود و صفحات دست و پا را تشکیل میدهند که در آن انگشتها رشد میکنند. ارقام در امتداد مرز پیش محوری انگشت شست و شست پا هستند. سپس اندامها میچرخند. اندام فوقانی به صورت جانبی میچرخد به طوری که مرز پیش محوری و انگشت شست آن در سمت جانبی قرار میگیرد. از طرف دیگر، اندام تحتانی به سمت وسط میچرخد و مرز پیش محوری و انگشت شست پا در سمت داخلی قرار میگیرند. اکنون درک اینکه چرا درماتومهای عصب دهی شده توسط اعصاب نخاعی شبکه بازویی به طور متوالی در سمت جانبی به سمت پایین و در سمت داخلی اندام فوقانی قرار گرفته اند، آسان تر است.شکل ۵.۳ A , B).
اعصاب نخاعی که اندام فوقانی را تامین میکنند شبکههایی را تشکیل میدهند که اعصاب نامگذاری شده از آنها ایجاد میشوند. هر یک از این اعصاب نامگذاری شده ممکن است حاوی فیبرهایی باشد که از تعدادی اعصاب نخاعی مشتق شدهاند، به طوری که ناحیه پوستی که توسط یکی از اعصاب نامگذاری شده تامین میشود، کاملاً متفاوت از ناحیه تامینشده توسط اعصاب نخاعی فردی باشد.
در ناحیه سر و صورت، هر یک از سه بخش عصب سه قلو، ناحیه دقیقی از پوست را تامین میکند و همپوشانی کمیبا ناحیه پوستی بخش دیگر وجود دارد (شکل ۹.۸).
نکات قابل توجه
• به دلیل رشد اندامهای فوقانی، رام اولیه قدامیاعصاب نخاعی گردنی و اولی قفسه سینه، عصب پوستی تنه خود را از جلو از دست داده اند و در سطح زاویه استرن، چهارمین درماتوم گردنی به هم پیوسته است. درماتوم قفسه سینه دوم (شکل ۵.۱).
• در طول رشد سر و گردن، به دلیل مهاجرت به سمت بالا درماتومهای گردنی فوقانی، پشت سر توسط اعصاب نخاعی گردنی فوقانی تامین میشود و در خط بین گوش، دومین درماتوم گردنی پیوسته با ناحیه پوستی است که توسط تریژمینال عصب میشود. عصب (شکل ۵.۱ و ۹.۹).
هم بستگی کلینیکی
• ناهنجاریهای تون عضلانی: در شرایط بیماری، تون عضلانی یا افزایش مییابد (هیپرتونی) یا کاهش مییابد (هیپوتونی). در هیپرتونی مقاومت در برابر حرکت غیرفعال افزایش مییابد. اگر این مقاومت افزایش یافته در مرحله اولیه حرکت بیشترین مقدار را داشته باشد و سپس در مرحله بعدی به طور ناگهانی جای خود را بدهد، به آن سختی چاقوی گیره میگویند. هنگامیکه مقاومت در برابر حرکت غیرفعال به طور یکنواخت در سراسر دامنه حرکت افزایش مییابد، به عنوان سختی نوع پلاستیک یا سختی لوله سربی نامیده میشود.
اگر افزایش مقاومت به طور متناوب در سراسر دامنه حرکت احساس شود، به آن استحکام نوع چرخ دنده میگویند.
• ناهنجاریهای ادراک حسی
در شرایط بیماری، بیمار ممکن است مناطقی با حساسیت کمتر به درد (هیپوآلژزی) یا نواحی با حساسیت کمتر به لمس (هیپوآستزی) یا مناطقی با حساسیت بیش از حد (هیپراستزی) یا مناطقی با احساسات غیرطبیعی (پاراستزی) داشته باشد. پارستزی شامل احساساتی مانند احساس سوزن سوزن شدن، سوزش، سوزش و غیره است.
عصب دهی سگمنتال ماهیچهها
ماهیچههای اسکلتی نیز به صورت سگمنتال عصب دهی میشوند. بیشتر این ماهیچهها توسط بیش از یک عصب نخاعی عصب دهی میشوند و در نتیجه توسط تعداد مشابهی از بخشهای ستون فقرات عصب دهی میشوند. بنابراین، برای فلج کامل یک عضله، باید چندین عصب نخاعی را برش داد یا به چندین بخش از نخاع آسیب برساند.
توجه به حقایق زیر ضروری است:
• بیشتر ماهیچههای اسکلتی توسط دو یا چند بخش ستون فقرات تامین میشوند (عضلات ذاتی دست استثنا هستند زیرا تک سگمنتال هستند).
• ماهیچههایی که یک عمل اولیه مشترک دارند توسط همان بخشهای ستون فقرات و عضلات مخالف توسط بخشهای پایینی به ترتیب با قسمت اول تامین میشوند. به عنوان مثال، فلکسورهای مفصل آرنج توسط بخشهای ستون فقرات C5 و C6 و اکستانسورها توسط بخشهای ستون فقرات C7 و C8 تامین میشوند.
• بین عصب دهی ماهیچهها، مفاصل و پوست همبستگی وجود دارد، یعنی شاخههای آن اعصاب نخاعی که ماهیچهها را تامین میکنند و یک مفصل را به حرکت در میآورند، پوست را بر روی درجهای همان عضلات و داخل مفصل تامین میکنند.
به خاطر سپردن عصب دهی قسمتی تمام عضلات بدن نه ضروری است و نه ممکن است، اما باید عصب بخشی ماهیچهها را که در جدول ۵.۱ ارائه شده است به خاطر بسپارید، زیرا میتوان آنها را با برانگیختن رفلکسهای عضلانی ساده / رفلکسهای کششی آزمایش کرد (همچنین). در بیمار در حین معاینه فیزیکی به نام تکانهای تاندون).
جدول ۵.۱
عصب بخشی ماهیچهها برای برانگیختن رفلکسهای تاندون استفاده میشود
ماهیچه | عصب دهی سگمنتال | رفلکس |
عضله دوسر بازویی | C5, 6 (عصب عضلانی جلدی) | حرکت تند عضله دوسر (خم شدن آرنج با ضربه زدن به تاندون دوسر بازو) |
سه سر بازو | C7, 8 (عصب شعاعی) | تکانهای عضلانی سهسر بازو (کشش آرنج با ضربه زدن به تاندون سهسر بازو) |
Brachioradialis | C5, 6 (عصب شعاعی) | براکیورادیالیس/سوپیناتور تند تند * (خم شدن ساعد در حالت مستعد میانی با ضربه زدن روی وارد شدن براکیورادیالیس) |
عضله چهار سر ران | L2، ۳، ۴ (عصب فمورال) | تکانهای چهارسر ران/ تکانهای زانو/ تکانهای کشکک (کشک زانو با ضربه زدن به رباط کشکک/تاندون کشکک) |
عضله سه سر (گاستروکنمیوس و سولئوس) | S1, 2 (عصب تیبیال) | رفلکس تاندون آشیل / تکانهای مچ پا (خم شدن کف پا با ضربه زدن به تاندوکلکانئوس که تاندون آشیل نیز نامیده میشود) |
* جرک براکیورادیالیس را پزشکان معمولاً پس از نام قدیمی عضله براکیورادیالیس، سوپیناتور لونگوس، می نامند.
هم بستگی کلینیکی
تکان دادن زانو (تحرک کشکک) یک نمونه کلاسیک از رفلکس کششی است و توسط پزشکان برای تعیین اینکه آیا مراکز بالاتری که به طور معمول بر رفلکس تأثیر میگذارند، استفاده میشود. هنگامیکه کشکک رباط با یک چکش رفلکس ضربه میزند، عضله چهار سر ران کشیده میشود. در نتیجه الیاف اینترافوزال داخل دوک عضلانی نیز کشیده میشوند. در نتیجه الیاف حسی عصب دهی به فیبرهای داخل فیوزال دوک عضلانی تحریک میشوند و پتانسیلهای عمل آوران را به بخشهای نخاعی (L2، L3 و L4) میفرستند، جایی که آنها نورونهای حرکتی آلفا را مستقیماً تحریک میکنند. فیبرهای وابران ناشی از این نورونها پتانسیل عمل را به فیبرهای خارج رحمیعضله چهار سر ران منتقل میکنند و باعث انقباض سریع عضله کشیده میشوند که منجر به کشیده شدن پا میشود.پاسخ مثبت به تکان دادن زانو (شکل ۵.۴).
شکل. ۵.۴ تکان دادن زانو (کشکک زانو). توجه داشته باشید که قوس رفلکس از بخشهای L2-4 نخاعی نخاع عبور میکند. رفلکس کششی تک سیناپسی است.
توجه: رفلکس کششی از این نظر منحصر به فرد است که به یک نورون ارتباطی بین نورونهای آوران و وابران (یعنی مونوسیناپسی) نیاز ندارد.
تون عضلانی
هر عضله در حالت استراحت در حالت انقباض جزئی قرار دارد که به عضله لحن میبخشد. تون عضلانی با ارزیابی مقاومت ارائه شده توسط عضلات در برابر کشش غیرفعال آزمایش میشود. از آنجایی که فیبرهای عضلانی یا در حالت انقباض کامل یا آرامش کامل باقی میمانند (آنها هرگز در حالت انقباض یا آرامش جزئی نیستند). این بدان معنی است که تعداد کمیاز فیبرهای عضلانی درون یک عضله همیشه به طور کامل منقبض میشوند. بنابراین، برای حفظ تون به طور مداوم و عدم خستگی همزمان عضله، گروههای مختلف فیبرهای عضلانی متعلق به واحدهای حرکتی مختلف در زمانهای مختلف وارد عمل میشوند.
اساساً تون عضلانی به یکپارچگی یک کمان رفلکس تک سیناپسی ساده متشکل از دو نورون بستگی دارد. تکانههای عصبی در امتداد رشتههای آوران به سمت نخاع حرکت میکنند، جایی که با نورونهای حرکتی آلفا (a) در شاخ قدامیسیناپس میشوند، که به نوبه خود تکانههایی را در امتداد آکسونهای خود (الیاف وابران) به رشتههای عضلانی میفرستند (شکل ۵.۴).
دو نوع گیرنده حسی در عضله وجود دارد که شامل تاندون آن میشود: (الف) دوکهای عضلانی، و (ب) دوکهای تاندون. اولی بلند شدن و کوتاه شدن عضله را تشخیص میدهد در حالی که دومیکشش تاندون را تشخیص میدهد.
خود دوکهای عضلانی توسط فیبرهای وابران کوچک گاما (γ) عصب دهی میشوند که پاسخ دوکهای عضلانی را تنظیم میکنند. به این ترتیب تون عضلانی به صورت رفلکس با توجه به نیازهای وضعیت و حرکت حفظ میشود.
هم بستگی کلینیکی
اگر اندام آوران یا وابران قوس رفلکس بریده شود، عضله فورا تن خود را از دست میدهد و شل میشود. در لمس، عضله شل مانند توده خمیر (خمیر = توده آرد) احساس میشود و به هیچ وجه انعطاف پذیری نشان نمیدهد. به سرعت آتروفی میشود و حجم آن کاهش مییابد.
حرکت و وضعیت بدن
جنبش
حرکت با عمل عضلات انجام میشود. عضله با انقباض عمل میکند و به استثنای موارد نادر، عضله منفرد به تنهایی منقبض نمیشود، زیرا کل حرکت به جای عضلات منفرد در قشر مغز نشان داده میشود. بنابراین، هر حرکت به طور کلی نیاز به انقباض و شل شدن یک گروه کامل از عضلات دارد. به عنوان مثال، بلند کردن بازو از پهلو نه تنها به انقباض ابدکتورهای مفصل شانه نیاز دارد، بلکه نیاز به شل شدن همزمان اددکتورهای مفصل شانه نیز دارد. نتیجه این است که حرکت عضلانی با وارد کردن تعداد فزایندهای از واحدهای حرکتی عضلات سینرژیست که منقبض میشوند و در عین حال کاهش فعالیت واحدهای حرکتی عضلات آنتاگونیست انجام میشود. که مخالف جنبش هستند.
خستگی عضلانی به دلیل از دست دادن تدریجی قدرت عضله با انقباض طولانی مدت رخ میدهد. این به دلیل کاهش مقدار آدنوزین تری فسفات (ATP) در فیبرهای عضلانی رخ میدهد.
قدرت عضلانی
قدرت عضلانی، نیرو یا قدرت انقباض عضلانی یا گروههای عضلانی است. در افراد عادی قدرت در گروههای مختلف ماهیچهها بر اساس نیازهای فیزیولوژیکی آنها متفاوت است. به طور کلی، هرچه عضله بزرگتر باشد، قدرت عضله بیشتر است.
درجه بندی قدرت عضلانی
قدرت ماهیچهها به طور عینی در درجهها بیان میشود. درجه بندی شورای تحقیقات پزشکی (MRC) به طور کلی پذیرفته میشود. در جدول ۵.۲ آورده شده است.
جدول ۵.۲
درجات قدرت عضلانی
مقطع تحصیلی | جنبش |
درجه ۰ | فلج کامل بدون حتی یک سوسو زدن |
درجه ۱ | سوسو زدن حرکت ممکن است |
درجه ۲ | اگر گرانش با موقعیت مناسب از بین برود، قطعه قابل جابجایی است |
درجه ۳ | عضله میتواند در برابر جاذبه منقبض شود اما در برابر مقاومت نه |
رتبه ۴ | عضله میتواند در برابر مقاومت خفیف یا متوسط منقبض شود |
درجه ۵ | برق معمولی وجود دارد. حرکت در برابر مقاومت کامل ممکن است |
هم بستگی کلینیکی
• ضایعات عصب محیطی که ماهیچه را تامین میکند یا درگیری سلولهای شاخ قدامیدر بیماریها (مانند فلج اطفال) قدرت عضلات درگیر را کاهش میدهد یا فلج میکند.
– تحلیل عضلانی در عرض ۲-۳ هفته پس از ضایعه عصب محیطی رخ میدهد.
– در بیماران مبتلا به بیماری مزمن که سلولهای شاخ قدامیرا تحت تأثیر قرار میدهد، فاسیکولاسیونهای عضلانی، یعنی انقباض گروهی از فیبرهای عضلانی، بسیار شایع است.
– انقباض عضلانی بیشتر در عضلاتی رخ میدهد که به طور معمول با عضلات فلج مخالف هستند. انقباض منجر به کوتاه شدن دائمیعضله میشود.
• تحلیل موضعی عضلات با نوع فلج نورون حرکتی تحتانی (LMN) و آتروفی عدم استفاده همراه است.
• تحلیل عمومیعضلات در بیماریهای ناتوان کننده مانند سرطان، سل ریوی و غیره رخ میدهد.
وضعیت بدن (= وضعیت جسمانی بدن)
وضعیت ممکن است به عنوان موقعیتی که یک فرد در محیط خود اتخاذ میکند، تعریف شود. وضعیت یک فرد به درجه و توزیع تون عضلانی و در نتیجه به فعالیت اعصاب حرکتی که ماهیچهها را تامین میکنند بستگی دارد. تون وضعیت طبیعی ماهیچههای اسکلتی نه تنها به یکپارچگی «رفلکس عضلانی ساده» (رفلکس کششی) بلکه به جمع تکانههای عصبی یا اطلاعات دریافت شده توسط سلولهای شاخ قدامینخاع از منابع دیگر نیز بستگی دارد.
(الف) از هزارتوهای غشایی گوش داخلی،
(ب) از مخچه، مغز میانی و قشر مخ و
ج) از چشم.
در حالت ایستاده، خط گرانش از لانههای دومین مهره گردنی، پشت مرکز مفاصل ران و جلوی مرکز مفاصل زانو و مچ پا عبور میکند.
از آنجایی که انسان در قلمرو حیوانات حالت ایستاده به دست آورده است، جای تعجب نیست که در انسان به منظور تثبیت و جلوگیری از سقوط بدن، عضلات ضد جاذبه (کشنده پا و خم کننده بازو) به خوبی توسعه یافته و حداکثر درجه را از خود نشان میدهند. لحن
مشکلات بالینی
۱. توضیح دهید که چرا یک پزشک در حین آزمایش احساسات بیرونی (درد، لمس و دما) محرک را در جهت طولی در اندامها و در جهت افقی در تنه اعمال میکند.
۲. انواع مختلف سفتی عضلانی که در بیماران مبتلا به فلج یافت میشود چیست و دانش آنها چگونه به دانستن اینکه فلج ناشی از ضایعه نورون حرکتی فوقانی است یا ضایعه اکسترپی-رامیدال کمک میکند؟
۳. مردی ۵۵ ساله دچار بثورات پوستی (وزیکولهای حاوی مایع شفاف) در فضای ۵ بین دنده ای راست خود شد و درد تیراندازی/سوختگی را تجربه کرد. بیماری و عصب نخاعی درگیر را نام ببرید.
حل مشکلات بالینی
۱. احساس درد، لمس و دما به ترتیب با استفاده از پین استریل، پشم پنبه و نگه داشتن لولههای آزمایش گرم و سرد آزمایش میشود.
این محرک با حرکت دادن اجسام فوق الذکر به صورت طولی در امتداد محور بلند اندام اعمال میشود زیرا درماتومها به صورت طولی در امتداد محور بلند اندام حرکت میکنند. در تنه، درماتومها تقریباً به صورت افقی اجرا میشوند، بنابراین محرک در جهت افقی اعمال میشود.
۲. سفتی عضلانی (افزایش تون عضلانی) را میتوان به سه نوع طبقه بندی کرد: (الف) نوع چاقوی گیره ای، (ب) نوع لوله سربی و (ج) نوع چرخ دنده.
ارائه جدولی زیر از حقایق کمک بزرگ تشخیصی در تعیین محل ضایعه است.
سختی | ویژگی | ضایعه |
چاقو گیره | مقاومت اولیه در برابر حرکت ناگهان غلبه میکند | ضایعه نورون حرکتی فوقانی |
لوله سرب | افزایش مداوم مقاومت در طول حرکت | ضایعه خارج هرمی |
چرخ دنده | جغجغه مانند (منقطع) افزایش مقاومت در برابر حرکت | ضایعه خارج هرمی |
۳. هرپس زوستر یک عفونت ویروسی است که گانگلیونهای ریشه خلفی (حسی) اعصاب نخاعی و عقدههای حسی اعصاب جمجمه را درگیر میکند. عقدههای ریشه خلفی اعصاب نخاعی قفسه سینه و گانگلیون حسی عصب سه قلو (گانگلیون ژنیکوله) بیشتر تحت تأثیر قرار میگیرند. از آنجایی که بیمار درد شدیدی را تجربه میکند و دارای وزیکولهای پوستی در نواحی پنجم فضای بین دنده ای راست است. مطمئناً گانگلیون ریشه پشتی عصب ۵ بین دنده ای راست آلوده به ویروس هرپس زوستر است.
توجه: عفونت گانگلیون سه قلو توسط ویروس هرپس زوستر بیشتر شامل تقسیم چشمیعصب سه قلو میشود و وزیکولها در بالای چشم در امتداد توزیع اعصاب فوق تروکلئر و فوق اوربیتال ظاهر میشوند. این بیماری هرپس زوستر افتالمیکوس نامیده میشود.
در ادامه بخوانید:
در ادامه شرکت کنید:
در ادامه شرکت کنید:
در ادامه شرکت کنید:
در ادامه شرکت کنید:
Textbook of Clinical Neuroanatomy, 2 ed
Chapter 1. Development of the Nervous System
Chapter 2. Organization and Functions of the Nervous System
Chapter 3. Peripheral Nerves and Ganglia
Chapter 4. Receptors and Effectors
Chapter 5. Dermatomes and Muscular Activity
Chapter 6. Central Nervous System: an Overview
Chapter 7. Spinal Cord
Chapter 8. Brainstem
Chapter 9. Nuclei, Functional Components and Distribution of Cranial Nerves
Chapter 10. Cerebellum and Fourth Ventricle
Chapter 11. Diencephalon and Third Ventricle
Chapter 12. Cerebrum
Chapter 13. Basal Nuclei (Basal Ganglia)
Chapter 14. White Matter of the Cerebrum and Lateral Ventricles
Chapter 15. Blood Supply of the Brain
Chapter 16. Meninges And Cerebrospinal Fluid
Chapter 17. Somatic Motor and Sensory Pathways
Chapter 18. Special Senses and their Neural Pathways
Chapter 19. Reticular Formation and Limbic System
Chapter 20. Autonomic Nervous System