نخاع؛ فصل هفتم کتاب نوروآناتومی بالینی

طناب نخاعی قسمت دراز پایینی سیستم عصبی مرکزی (CNS) است. شکل استوانه‌ای است، از قدامی‌خلفی کمی‌مسطح شده و دو سوم بالای کانال مهره‌ای را اشغال می‌کند.

طناب نخاعی در مرد بالغ حدود ۴۵ سانتی متر (۱۸ اینچ) و در زن بالغ ۴۲ سانتی متر است و وزن آن حدود ۳۰ گرم است. به عنوان ادامه رو به پایین بصل النخاع از مرز بالایی قوس خلفی مهره اول گردنی (C1) تا مرز پایینی اولین مهره کمری (LI) گسترش می‌یابد. اندام مخروطی تحتانی آن Conus Medullaris نامیده می‌شود. راس مخروط مدولاریس به صورت رشته ای نازک و نخ مانند به نام فیلوم ترمینال به سمت پایین ادامه می‌یابد. طناب نخاعی به ۳۱ جفت عصب نخاعی متصل می‌شود که آن را به بافت‌های تنه، کمربندها، اندام‌ها و احشاء متصل می‌کند.

طناب نخاعی شامل تعداد زیادی مسیر صعودی و نزولی است که به عنوان مجرای اطلاعات عصبی عمل می‌کند و بین قسمت‌های مختلف بدن و مغز عبور می‌کند.

وظایف طناب نخاعی

• اجرای رفلکس‌های ساده.

• انتقال تکانه‌ها به مغز و از آن.

تغییرات موقعیت نخاع

تا ماه سوم رشد داخل رحمی، طناب نخاعی در تمام طول کانال مهره گسترش می‌یابد و اعصاب نخاعی از سوراخ‌های بین مهره ای در سطح مبدا عبور می‌کنند. پس از آن، ستون مهره سریعتر از طناب نخاعی رشد می‌کند و انتهای انتهایی نخاع به تدریج به سطح بالاتری تغییر می‌کند. در نتیجه در هنگام تولد، نخاع به سطح مهره سوم کمری ختم می‌شود، در حالی که در بزرگسالان، به سطح پایینی L1 (یا دیسک بین مهره‌ای بین LI و L2) ختم می‌شود. آگاهی از این تغییرات در سطح مهره انتهای تحتانی نخاع برای جلوگیری از آسیب به نخاع در حین انجام پونکسیون کمری به ویژه در کودکان مهم است.

مننژهای نخاعی

طناب نخاعی توسط سه غشای محافظ به نام مننژهای نخاعی احاطه شده است. از بیرون به سمت داخل اینها عبارتند از: سختمایه، عنکبوتیه ماتر و پیا ماتر (شکل ۷.۱ و ۷.۲).

شکل. ۷.۱ برش شماتیک کانال مهره که نشان دهنده نخاع و مننژهای اطراف آن است.

شکل. ۷.۲ برش شماتیک عرضی نخاع که مننژها و تشکیل غلاف‌های مننژ را روی ریشه‌های عصبی نخاع نشان می‌دهد.

دورا ماتر

دوره نخاعی از سوراخ مگنوم تا مرز پایینی مهره دوم خاجی (S2) امتداد دارد.

فضای بین دورای نخاعی و کانال مهره ای را فضای اپیدورال می‌نامند. این فضا شامل بافت سست آرئولار، چربی نیمه مایع و شبکه وریدی مهره داخلی است.

فضای بین دورا و ماده عنکبوتیه را فضای ساب دورال می‌نامند. حاوی لایه مویرگی مایع است.

دورای نخاعی با دورای مغزی متفاوت است. تفاوت‌های بین این دو در جدول ۷.۱ برشمرده شده است.

دورا نخاعی	دورای مغزی
تک لایه و فقط از لایه مننژ تشکیل شده است	دولایه و از یک لایه داخلی مننژ و لایه بیرونی اندوستال تشکیل شده است
چین خوردگی ایجاد نمی‌کند	چین‌ها را تشکیل می‌دهد، یعنی. Falx cerebri، Falx Cerebelli، tentorium cerebelli و diaphragma sellae
فضای اپیدورال موجود است	فضای اپیدورال وجود ندارد

ماده آراکنوئید

ماده عنکبوتیه یک غشای بدون عروق شفاف ظریف و نازک است که نخاع را به طور شل می‌پوشاند. در بالای آن با ماده عنکبوتیه مغز پیوسته است و در زیر آن تا مرز پایینی مهره دوم خاجی (S2) امتداد دارد.

پیا ماتر

پیا ماتر یک غشای بسیار عروقی نازک است که نخاع را از نزدیک می‌پوشاند و در زیر نخاع به‌عنوان یک امتداد نخ‌مانند نازک، فیلوم ترمینال، ادامه می‌یابد.

فضای زیر عنکبوتیه بین پیا ماتر و ماده عنکبوتیه با مایع مغزی نخاعی (CSF) پر شده است. بالای آن با فضای زیر عنکبوتیه اطراف مغز پیوسته است. در قسمت انتهایی نخاع، فضای زیر عنکبوتیه در اطراف فیلوم ترمینال جادار می‌شود و حوضچه ای از مایع مغزی نخاعی به نام سیسترن کمری را تشکیل می‌دهد. سوراخ کمری در این محل برای خارج کردن CSF انجام می‌شود (شکل ۷.۳).

شکل. ۷.۳ برش ساژیتال از ناحیه لومبوساکرال که مخروط مدولاریس، فیلوم ترمینال (اینترنوم و بیرونی)، انتهای تحتانی فضای زیر عنکبوتیه و محل سوراخ شدن کمر را نشان می‌دهد.

توجه:  فضای زیر عنکبوتیه نخاعی معمولاً توسط پزشکان “فضای داخل نخاعی نخاعی” نامیده می‌شود.

هم بستگی کلینیکی

پونکسیون کمری

پونکسیون کمری برای برداشت مایع مغزی نخاعی برای اهداف مختلف تشخیصی و درمانی انجام می‌شود. سوراخ کردن باید زیر انتهای نخاع، یعنی مرز پایین LI انجام شود.

یک خط افقی که به بالاترین نقاط تاج‌های ایلیاک می‌پیوندد از ستون فقرات چهارمین مهره کمری عبور می‌کند. بنابراین می‌توان از فضاهای بین خاری بلافاصله در بالا و پایین این نشانه با ایمنی استفاده کرد. فضای بین خاری بین L3 و L4 ترجیح داده شده ترین مکان است (شکل ۷.۳). زیرا در این ناحیه فضای ساب عنکبوتیه جادارتر است و فقط حاوی فیلوم انتهایی و ریشه‌های اعصاب کمری، خاجی و دنبالچه ای است که دم اسبی را تشکیل می‌دهند. در طی این روش، ستون فقرات باید به طور کامل خم شود و بیمار به پهلو دراز بکشد یا نشسته باشد. به طوری که فضاهای بین خاری به حداکثر میزان خود باز می‌شوند و انتهای تحتانی نخاع کمی‌بالاتر می‌رود. سوزن به سمت داخل و تا حدودی از طریق جمجمه دقیقاً در خط وسط عبور داده می‌شود. رباط‌های فوق خاری و بین خاری عبور می‌کنند. و سپس ماده سخت نفوذ می‌کند، دومی‌با یک احساس متمایز از “راه دادن”. گاهی اوقات، در صورت برخورد ریشه‌های دم اسبی، درد ریشه تجربه می‌شود، اما معمولاً از روی سوزن شناور می‌شوند.

فرآیندهای پیا ماتر (که قسمت‌های ویژه پیا ماتر نیز نامیده می‌شود)

۱ Filum terminale

این یک ساختار نخ مانند سفید و ظریف و درخشان است که از نوک مخروط مدولاریس تا اولین مهره دنبالچه (جنبه پشتی) امتداد دارد. فیلوم ترمینال حدود ۲۰ سانتی متر طول دارد و عمدتاً از بافت فیبری غیر عصبی (پیا) تشکیل شده است، اما تعداد کمی‌از رشته‌های عصبی (که به عنوان پایه‌های اعصاب ۲، ۳ و ۴ دنبالچه در نظر گرفته می‌شوند) در قسمت بالایی آن یافت می‌شود.

کانال مرکزی طناب نخاعی حدود ۵ میلی متر به قسمت فوقانی انتهای فیلوم امتداد می‌یابد.

فیلم پایانه از دو بخش تشکیل شده است: (الف) فیلوم پایانه داخلی و (ب) فیلوم پایانه خارجی. فیلوم انتهایی اینترنوم حدود ۱۵ سانتی متر طول دارد و در داخل کیسه سختی قرار دارد. فیلوم انتهایی خارجی حدود ۵ سانتی متر طول دارد و خارج از کیسه سختی، یعنی زیر سطح مهره دوم خاجی قرار دارد (شکل ۷.۳).

۲ سپتوم زیر عنکبوتیه

این یک سپتوم پیال سوراخدار وسط ساژیتال است که سطح پشتی نخاع را به ماده عنکبوتیه متصل می‌کند.

۳ Linea splendens

پیا یک سپتوم را به داخل شکاف میانی قدامی‌باز می‌کند. در جایی که این فرآیند انجام می‌شود، پیا ماده ضخیم شدنی به نام linea splendens نشان می‌دهد.

۴ رباط دنتیکولاتا

اینها دو نوار شفاف ضخیم مانند روبان از پیا ماتر (یکی در هر طرف) هستند که به صورت جانبی بین ریشه‌های عصبی خلفی و قدامی‌از پیا ماده که طناب را می‌پوشاند، امتداد می‌یابند. حاشیه جانبی هر نوار ۲۱ فرآیند دندان مانند را نشان می‌دهد که عنکبوتیه را سوراخ می‌کند تا به سطح داخلی سخته سخت بین نقاط ظهور اعصاب نخاعی متصل شود (شکل ۷.۴).

شکل. ۷.۴ نمای قدامی‌بخشی از طناب نخاعی که موقعیت رباط دنتیکولاتا و اتصالات آنها به سختی را نشان می‌دهد.

رباط دنتیکولاتا به لنگر انداختن طناب نخاعی در وسط فضای زیر عنکبوتیه کمک می‌کند.

اولین دندان لیگامنتوم دنتیکولاتوم در سطح فورامن مگنوم و آخرین دندان بین اعصاب نخاعی T12 و LI قرار دارد.

هم بستگی کلینیکی

رباط دنتیکولاتا به عنوان راهنمای جراحان مغز و اعصاب در طول عمل کوردوتومی‌عمل می‌کند. هنگامی‌که دستگاه حسی نیاز به بخشی برای تسکین درد داشته باشد، چاقو را در جلوی رباط قرار می‌دهند و اگر قسمت دستگاه حرکتی (یعنی دستگاه هرمی) مورد نظر باشد، چاقو در پشت رباط قرار می‌گیرد.

پایین ترین دندان چنگال است و ریشه خلفی اولین عصب کمری روی شاخک بیرونی چنگال قرار دارد (شکل ۷.۵). در ناحیه تحتانی نخاع، راهنمای جراح به اولین عصب کمری است و به او یک ریشه عصبی با شماره مشخص می‌دهد که از آنجا می‌تواند موقعیت هر ریشه عصبی را که در جستجوی آن است تعیین کند.

شکل. ۷.۵ نمای خلفی بخشی از نخاع که پایین ترین دندان چنگالدار لیگامنتوم دنتیکولاتوم را نشان می‌دهد.

ویژگی‌های خارجی نخاع

ویژگی‌های خارجی نخاع عبارتند از (شکل ۷.۶):

شکل. ۷.۶ ویژگی‌های خارجی نخاع: (الف) در قسمت قدامی‌و (ب) در قسمت خلفی. همچنین به سطوح مهم (C1، L1، S2 و…) در رابطه با نخاع توجه کنید.

۱. Fissures and Sulci

۲. چسبیدن اعصاب نخاعی.

۳. بزرگ شدن‌ها.

۴. اسب دمی.

Fissures and Sulci

قسمت قدامی‌طناب نخاعی (شکل ۷.۶A) Fissure میانی قدامی‌و دو شیار قدامی‌جانبی را نشان می‌دهد در حالی که جنبه خلفی (شکل ۷.۶B) را نشان می‌دهد: Sulcus خلفی میانی، دو شیار خلفی جانبی و دو شیار میانی خلفی.

Fissure میانی قدامی‌ عمیق است و در تمام طول نخاع امتداد دارد. شریان نخاعی قدامی‌در آن جریان دارد.

Sulcus میانی خلفی یک شیار طولی ضعیف است. از کف آن، یک سپتوم از بافت نوروگلیال (سپتوم میانی خلفی) به میزان متغیری به درون ماده نخاع گسترش می‌یابد.

سطح نخاع توسط یک شکاف میانی قدامی و یک شیار میانی خلفی به دو نیمه متقارن تقسیم می‌شود.

هر نیمه از طناب توسط شیارهای قدامی‌و خلفی به قسمت‌های خلفی، جانبی و قدامی‌تقسیم می‌شود. فیبرهای ریشه شکمی‌از طریق شیار قدامی‌خارج می‌شوند و از طریق شیار خلفی جانبی وارد رشته‌های ریشه پشتی اعصاب نخاعی می‌شوند.

چسبیدن اعصاب نخاعی

سی و یک جفت اعصاب نخاعی از دو طرف طناب خارج می‌شوند.

از این تعداد ۸ مورد گردنی، ۱۲ مورد قفسه سینه، ۵ مورد کمری، ۵ مورد ساکرال و ۱ مورد دنبالچه هستند.

اعصاب گردنی کانال مهره را بالای مهره‌های مربوطه ترک می‌کنند به استثنای مهره هشتم که بین مهره هفتم گردنی و مهره اول قفسه سینه بیرون می‌آید. بقیه اعصاب نخاعی از زیر مهره‌های مربوطه بیرون می‌آیند. هر عصب نخاعی توسط دو ریشه، ریشه حرکتی قدامی‌و ریشه حسی خلفی به طناب متصل می‌شود. ریشه خلفی دارای یک گانگلیون است که گانگلیون ریشه خلفی از سلول‌های شبه تک قطبی تشکیل شده است. هر یک از این دو ریشه از تعدادی ریشه تشکیل شده است که از طناب نخاعی در طول مشخصی ایجاد می‌شود (شکل ۷.۷). ریشه‌های ریشه خلفی به سمت خلفی جانبی طناب در امتداد شیار خلفی جانبی وارد می‌شوند در حالی که ریشه‌های ریشه قدامی از شیار قدامی-جانبی طناب در مقابل ستون خاکستری قدامی‌خارج می‌شوند.

شکل. ۷.۷ بخشی از نخاع که اتصال ریشه‌های عصبی را در یک طرف نشان می‌دهد.

بخش‌های ستون فقرات

مانند ستون مهره‌ها، طناب نخاعی نیز قطعه بندی شده است، اگرچه بخش‌ها در خارج قابل مشاهده نیستند. بخشی از نخاع که یک جفت اعصاب نخاعی (راست و چپ) به آن متصل است، به عنوان بخش نخاعی شناخته می‌شود (شکل ۷.۸).

شکل. ۷.۸ نمودار شماتیک برای نشان دادن بخش‌های ستون فقرات.

تعداد قطعات ستون فقرات مطابق با تعداد مهره‌ها در نواحی سینه‌ای، کمری و خاجی است، اما در ناحیه گردن یک بخش از تعداد مهره‌ها بیشتر است، در حالی که در ناحیه دنبالچه فقط یک قطعه برای چهار مهره دنبالچه وجود دارد.

بنابراین، نخاع از ۳۱ بخش ستون فقرات تشکیل شده است: ۸ بخش گردنی، ۱۲ قسمت قفسه سینه، ۵ قسمت کمری، ۵ قسمت خاجی و یک قسمت دنبالچه ای. از آنجایی که طول طناب نخاعی (۴۵ سانتی متر) از طول ستون مهره‌ها (۶۵ سانتی متر) کوچکتر است، بخش‌های ستون فقرات، به خصوص در قسمت پایین طناب، کوتاه و شلوغ هستند. بنابراین، بخش‌های ستون فقرات و مهره‌ها (خاره‌ها) در یک سطح قرار نمی‌گیرند. بخش‌های ستون فقرات به عنوان یک قاعده همیشه بالای ستون مهره‌های مربوط به عددی خود قرار دارند. در قسمت پایینی نخاع، آنها به خوبی بالای مهره‌های مربوطه خود قرار دارند (شکل ۷.۹). به عنوان مثال، بخش‌های کمر مربوط به مهره‌های سینه ای است.

شکل. ۷.۹ بخش‌های ستون فقرات و سطح مهره‌های مربوط به آنها.

سطوح تقریبی مهره‌های مطابق با بخش‌های نخاع در جدول ۷.۲ ارائه شده است.

این سطوح، اگرچه کاملا دقیق نیستند، اما ارزیابی قابل اعتمادی از سطح فشردگی نخاع به دنبال آسیب یا بیماری مهره‌های اطراف ارائه می‌دهند. این رابطه تقریبی به درک پیامدهای آسیب‌های ستون فقرات و یافته‌های بالینی سطوح حرکتی و حسی کمک می‌کند. آنها همچنین در برنامه ریزی برای رویکرد جراحی برای اهداف تشخیصی و درمانی کمک می‌کنند.

بزرگ شدن‌ها

طناب نخاعی تقریباً استوانه ای شکل با قطر متوسط ​​حدود ۱.۲۵ سانتی متر است. با این حال، برخلاف اتصالات ریشه‌های عصبی که به تشکیل شبکه‌های بازویی و لومبوساکرال کمک می‌کنند، طناب نخاعی تورم‌های دوکی شکل مشخصی به نام بزرگ شدن گردنی و کمر را نشان می‌دهد (شکل ۷.۶A، B).

این بزرگ‌شدگی‌ها به دلیل وجود تعداد زیادی نورون حرکتی بزرگ در این نواحی برای تأمین ماهیچه‌های اندام فوقانی و تحتانی و کمربندهای مرتبط ایجاد می‌شوند.

بزرگ شدن گردنی از بخش‌های ستون فقرات C5 تا T1 گسترش می‌یابد در حالی که بزرگ شدن کمر از بخش‌های نخاعی L2 تا S3 گسترش می‌یابد.

سطوح مهره‌ای این بزرگ‌شدگی‌ها با سطوح ستون فقرات کاملاً متفاوت است. بزرگ شدن گردنی در مقابل مهره‌های C3 تا T1 و بزرگ شدن کمر در مقابل مهره‌های T9 تا L1 قرار دارد.

دو بزرگنمایی در جدول ۷.۳ مقایسه شده است.

	بزرگ شدن گردنی	بزرگ شدن کمر
وسعت	از بخش‌های ستون فقرات C5 تا T1	از بخش‌های نخاعی L2 تا S3
سطح مهره‌ها	از مهره‌های C3 تا T1	از مهره‌های T9 تا L1
وسیع ترین دور	حدود ۳۸ میلی متر در سطح سگمنت C6	حدود ۳۵ میلی متر در سطح قطعه S1
عصب دهی	عضلات اندام فوقانی و کمربندهای مرتبط با آنها	عضلات اندام تحتانی و کمربندهای مرتبط با آنها

دم اسب

از آنجایی که طناب کوتاه تر از ستون مهره است، طول و انحراف ریشه‌های عصبی نخاعی به تدریج از بالا به پایین افزایش می‌یابد، به طوری که اعصاب نخاعی ممکن است از طریق سوراخ بین مهره ای مربوطه خود خارج شوند (شکل ۷.۱۰A). در نتیجه ریشه‌های عصبی اعصاب کمری، خاجی و دنبالچه ای از قسمت دمی‌نخاع کم و بیش مسیری عمودی را طی می‌کند و به دلیل شباهت خیالی آن به دم، دسته ای از رشته‌های عصبی را در اطراف انتهای رشته ای تشکیل می‌دهد که دم اسبی نامیده می‌شود. اسب (دم – دم؛ اسب – اسب). دم اسبی شامل ریشه‌های چهار جفت پایینی کمر، پنج جفت اعصاب خاجی و یک جفت اعصاب دنبالچه ای است (شکل ۷.۱۰B).

شکل. ۷.۱۰ (الف) نمای جانبی خروج اعصاب نخاعی در حال ظهور را از سوراخ بین مهره ای نشان می‌دهد. (ب) انتهای پایینی نخاع با فیلوم ترمینال و ریشه‌های عصبی کمری، خاجی و دنبالچه. ریشه‌های عصبی نخاعی که دم اسبی را تشکیل می‌دهند، احاطه شده اند.

ساختار داخلی نخاع

سطح مقطع نخاع (شکل ۷.۱۱) نشان می‌دهد که از یک هسته داخلی از ماده خاکستری، و یک منطقه محیطی از ماده سفید تشکیل شده است.

شکل. ۷.۱۱ مقطع از طریق بخش گردنی نخاع که ساختار داخلی آن را نشان می‌دهد.

ماده خاکستری

در مقطع طناب، ماده خاکستری به صورت ستون فلوت دار H شکل (یا پروانه ای شکل) دیده می‌شود که در طول طناب نخاعی گسترش یافته است. این به توده‌های متقارن کاما شکل سمت راست و چپ تقسیم می‌شود که در سراسر خط وسط توسط یک شکاف خاکستری عرضی به هم متصل می‌شوند. کانال مرکزی نخاع از مرکز کمیسور خاکستری عبور می‌کند. کانال توسط substantia gelatinosa centralis احاطه شده است. توده کامای شکل جانبی ماده خاکستری توسط یک شکاف خاکستری عرضی به یک شاخ عقبی کشیده و باریک و یک شاخ قدامی‌پهن تقسیم می‌شود.

در ناحیه قفسه سینه و دو بخش فوقانی کمر (T1 تا L2)، یک برآمدگی مثلثی از سمت توده خاکستری جانبی بین شاخ‌های قدامی‌و خلفی، تقریباً مخالف کمیسور خاکستری بیرون می‌آید. به آن شاخ جانبی می‌گویند. شاخ‌های خلفی توسط یک ماده ژلاتینی به نام ماده ژلاتینوزا به سطح متصل می‌شوند. مقدار ماده خاکستری و شکل شاخ‌های آن و مقدار ماده سفید در سطوح مختلف متفاوت است (شکل ۷.۱۲).

شکل. ۷.۱۲ مقاطع عرضی نخاع در سطوح مختلف که چینش مواد خاکستری و سفید را نشان می‌دهد.

مقدار ماده خاکستری که در یک سطح خاص دیده می‌شود به خوبی با توده بافتی که تامین می‌کند همبستگی دارد. بنابراین، در نواحی بزرگ شدن گردنی و کمر، که تامین کننده اندام‌ها و کمربندهای مرتبط با آنها هستند، حداکثر است.

بنابراین شاخ‌ها در نواحی بزرگ هستند – بزرگ شدن گردنی و کمر.

مقدار ماده سفید در نخاع از پایین به بالا به تدریج افزایش می‌یابد. این به دلیل حقایق زیر رخ می‌دهد:

۱. به تدریج فیبرهای صعودی بیشتری از پایین به بالا به نخاع اضافه می‌شود.

۲. تعداد الیاف نزولی در طناب از بالا به پایین کاهش می‌یابد زیرا برخی از آنها در هر بخش ستون فقرات ختم می‌شوند.

به همین دلیل، مقدار ماده سفید در بخش‌های گردنی بسیار زیاد و در بخش‌های خاجی بسیار کمتر است.

جدول ۷.۴ ویژگی‌های مشخصه بخش‌های ستون فقرات را در مناطق مختلف نخاع نشان می‌دهد.

ساختار ماده خاکستری

مانند سایر نواحی CNS، ماده خاکستری نخاع شامل (الف) سلول‌های عصبی، (ب) نوروگلیا و (ج) عروق خونی است.

نورون‌ها در ماده خاکستری نخاع

سلول‌های عصبی موجود در ماده خاکستری نخاع چند قطبی هستند و به دو صورت زیر طبقه بندی می‌شوند:

طبقه بندی ساختاری

• گلژی نوع I، دارای آکسون‌های بلند، که ماده خاکستری را ترک می‌کنند و یا به ریشه‌های عصبی قدامی‌می‌پیوندند یا مجاری عصبی را تشکیل می‌دهند.

• گلژی نوع II، دارای آکسون‌های کوتاه، که از ماده خاکستری خارج نمی‌شوند و به صورت اینتراسگمنتال یا اینترسگمنتال در موقعیت خود باقی می‌مانند.

طبقه بندی عملکردی

• نورون‌های حرکتی: این نورون‌ها در شاخ‌های قدامی‌و جانبی وجود دارند.

انواع نورون‌های حرکتی در ستون‌های خاکستری قدامی:

۱. نورون‌های آلفا (α): سلول‌های چندقطبی بزرگ (قطر ۲۵ میکرومتر یا بیشتر) هستند و فیبرهای عضلانی اسکلتی خارج از جنس را تامین می‌کنند.

۲. نورون‌های گاما (γ): آنها سلول‌های چندقطبی کوچکی هستند (قطر ۱۵ تا ۲۵ میکرومتر) و فیبرهای عضلانی داخل فیوزال دوک‌های عصبی-عضلانی در عضلات اسکلتی را تامین می‌کنند.

توجه:  آکسون‌های نورون‌های حرکتی از نخاع به عنوان آخرین مسیر مشترک (شرینگتون) از طریق ریشه‌های شکمی‌اعصاب نخاعی خارج شده و به عضلات اسکلتی می‌رسند.

• نورون‌های حسی: این نورون‌ها در شاخ خلفی وجود دارند و در انتقال اطلاعات حسی به قسمت‌های مختلف مغز نقش دارند و مسیرهای صعودی را تشکیل می‌دهند. یا به سایر بخش‌های نخاع که مجاری بین بخش‌های ذهنی را تشکیل می‌دهند.

• اینترنورون‌ها: این نورون‌های کوچکی هستند که در سراسر ماده خاکستری نخاع وجود دارند. آنها انواع مختلفی از نورون‌ها را به هم متصل می‌کنند، از این رو نورون‌های ارتباطی نیز نامیده می‌شوند. اینها یا بازدارنده یا برانگیخته هستند و به ادغام فعالیت‌های قطعه ای مربوط می‌شوند.

گروه‌های سلول عصبی در ستون‌های خاکستری نخاع (شکل ۷.۱۳)

گروه‌های سلولی در ستون خاکستری قدامی

گروه‌های متعددی از نورون‌های حرکتی در سطح مقطع ستون خاکستری قدامی‌یافت می‌شوند که نشان‌دهنده چندین ستون با طول‌های مختلف هستند. آنها به سه گروه یا هسته اصلی تقسیم می‌شوند: (الف) داخلی، (ب) جانبی و (ج) مرکزی.

شکل. ۷.۱۳ گروه‌های سلول عصبی در ستون‌های خاکستری نخاع.

• گروه میانی در امتداد بیشتر طول طناب نخاعی گسترش یافته و عضله محوری گردن و تنه را عصب دهی می‌کند. این بیشتر به بخش‌های شکمی‌داخلی و پشتی داخلی تقسیم می‌شود.

• گروه جانبی در بزرگی گردنی و لومبوساکرال محدود می‌شود و ماهیچه‌های اندام را تامین می‌کند.

• گروه مرکزی سه هسته مشخص را تشکیل می‌دهد که نسبتاً موضعی هستند. این موارد به شرح زیر است:

– هسته فرنیک، در ناحیه گردنی (از بخش‌های C3 تا C5 امتداد دارد) و دیافراگم را عصب دهی می‌کند.

– هسته لومبوساکرال در ناحیه لومبوساکرال (از بخش‌های L2 تا S3 امتداد می‌یابد). عملکرد آن تاکنون ناشناخته است.

– هسته نخاعی عصب جانبی (XI جمجمه ای) در ناحیه گردنی (از سگمنت‌های C1 تا C5 امتداد دارد) و منشاء ریشه نخاعی اکسسوری است.

گروه‌های سلولی در ستون خاکستری خلفی

در ستون خاکستری خلفی، گروه‌های سلولی به چهار ستون طولی مرتب شده اند. از راس به سمت قاعده، آنها عبارتند از: (الف) ماده ژلاتینوزا (از رولاندی)، (ب) هسته پروپریوس، (ج) هسته دورسالیس (یا ستون کلارک)، و (د) هسته آوران احشایی.

• Substantia gelatinosa در راس ستون خاکستری خلفی قرار دارد و در طول طناب نخاعی کشیده شده است. از نورون‌های کوچک گلژی نوع II (که نورون‌های داخلی نیز نامیده می‌شود) تشکیل شده است. فیبرهای آوران تقسیم جانبی ریشه‌های عصبی خلفی را دریافت می‌کند که در درجه اول احساس درد و دما را منتقل می‌کند. برخی از این الیاف با رونهای داخلی ماده ژلاتینوزا سیناپس می‌شوند. ماده ژلاتینوزا در بالا با هسته مجرای نخاعی عصب سه قلو پیوسته است.

• Nucleus proprius گروهی از سلول‌های عصبی بزرگ است که در جلوی ماده ژلاتینوزا قرار دارند و بخش عمده سلول‌های موجود در ستون خاکستری خلفی را تشکیل می‌دهند.

در تمام طول طناب نخاعی امتداد می‌یابد و الیافی را از ستون سفید خلفی دریافت می‌کند که با حس موقعیت و حرکت (pro-prioception)، تشخیص دو نقطه ای و ارتعاش مرتبط است.

• Nucleus dorsalis (ستون کلارک) قسمت میانی قاعده ستون خاکستری خلفی را اشغال می‌کند، تا حدودی به داخل فونیکولوس خلفی بیرون می‌زند و از بخش‌های C8 تا L2/L3 نخاع امتداد می‌یابد و آوران‌های طرفدار اولیه (عضله و حس مشترک) را دریافت می‌کند.) و آوران‌های بیرونی (لمس و فشار) از تنه و اندام تحتانی.

• هسته آوران احشایی در کنار هسته پشتی قرار دارد و از بخش‌های T1 تا L2 و از S2 تا S4 نخاع امتداد دارد. و آوران احشایی را از ریشه‌های عصبی پشتی دریافت می‌کند.

گروه‌های سلولی در ستون خاکستری میانی (جانبی).

سلول‌های ستون خاکستری جانبی دو هسته تشکیل می‌دهند: (الف) میانی جانبی و (ب) میانی.

• هسته میانی جانبی از بخش‌های T1 تا L2 نخاع گسترش می‌یابد و منشاء فیبرهای پیش گانگلیونی سیستم عصبی سمپاتیک (خروج قفسه سینه) را ایجاد می‌کند که همراه با ریشه‌های عصبی قدامی‌نخاع را ترک می‌کند.

• هسته میانی میانی از بخش‌های S2 تا S4 نخاع گسترش می‌یابد و منشاء فیبرهای پیش گانگلیونی سیستم عصبی پاراسمپاتیک (خروج خاجی) را ایجاد می‌کند، که از طریق ریشه‌های عصبی قدامی‌اعصاب خاجی مربوطه نیز خارج می‌شود.

خلاصه ای از ویژگی‌های ستون‌های سلولی مختلف در طناب نخاعی در جدول ۷.۵ ارائه شده است.

ستون‌ها/هسته‌های سلولی	در نخاع امتداد دهید	کارکرد
شاخ خلفی
I. Substantia gelatinosa	کل نخاع	هسته رله برای درد و دما، اصلاح انتقال ورودی حسی
II. Nucleus Dorsalis (ستون کلارک)	C8 به L2 یا L3	منشاء آکسون‌هایی را می‌دهد که مجرای خارخاخی خلفی را تشکیل می‌دهند
III. هسته پروپریوس	کل نخاع	حاوی نورون‌های داخلی برای رفلکس‌های نخاعی و نورون‌های حسی درجه دوم دستگاه اسپینوتالاموس شکمی
IV. هسته آوران احشایی	T1 به L2 یا L3 و S2 به S4	هسته رله برای تکانه‌های آوران احشایی
شاخ قدامی
V. ستون سلول موتور داخلی	کل نخاع	ماهیچه‌های گردن و تنه را تامین می‌کند
VI. ستون سلول موتور جانبی	C4 به T1 و L2 به S3	ماهیچه‌های اندام را تامین می‌کند
VII. هسته فرنیک	C3 تا C5	عصبات حرکتی دیافراگم
هشتم. هسته جانبی ستون فقرات	C1 to C5	منشا ریشه نخاعی عصب جانبی
شاخ جانبی
IX ستون سلولی میانی جانبی	T1 به L2 یا L3	منبع فیبرهای سمپاتیک پیش گانگلیونی
X. هسته پاراسمپاتیک خاجی	S2 به S4	منبع فیبرهای پاراسمپاتیک پیش گانگلیونی

توجه:  جدای از ماده خاکستری مرکزی، رشته‌هایی از ماده خاکستری در ستون سفید جانبی مجاور پایه شاخ خلفی وجود دارد که به آنها تشکیل شبکه می‌گویند.

معماری لایه ای ماده خاکستری (Rexed laminae) (شکل ۷.۱۴)

ساختار سیتومعماری ماده خاکستری نخاع به طور متناوب توسط Rexed به ۱۰ ناحیه یا لایه تقسیم می‌شود (جدول ۷.۶). این اعداد متوالی با اعداد رومی‌شماره گذاری می‌شوند و از نوک شاخ خلفی شروع می‌شوند و به سمت شاخ قدامی‌حرکت می‌کنند.

لامینه‌ها	هسته‌های ستون خاکستری مربوطه
من	هسته پسرومارژینال
II	ماده ژلاتینوزا
III و IV	هسته پروپریوس
V و VI	پایه ستون پشتی
VII	هسته پشتی (ستون کلارک) و هسته‌های میانی و میانی جانبی شاخ جانبی
هشتم و نهم	گروه‌های داخلی و جانبی هسته‌های ستون خاکستری قدامی
ایکس	کانال مرکزی را احاطه کرده و از کمیسور خاکستری و substantia gelatinosa centralis تشکیل شده است.

 

شکل. ۷.۱۴ لایه‌های رکسد و گروه‌های هسته ای مرتبط.

این مفهوم از laminae فقط در کارهای تجربی مفید است و اطلاعاتی در مورد محلی سازی فیبرهای انحطاط انتهایی پس از برش ریشه‌های عصبی خلفی یا مسیرهای عصبی نزولی ارائه می‌دهد.

ماده سفید

ماده سفید نخاع “توده H شکل ماده خاکستری” مرکزی را احاطه کرده است و عمدتاً از رشته‌های عصبی تشکیل شده است که بخش زیادی از آنها میلین شده اند و ظاهری سفید به آن می‌بخشد.

انواع الیاف در ماده سفید

از نظر عملکردی، الیاف موجود در ماده سفید نخاع به سه نوع زیر تقسیم می‌شوند:

۱. الیاف حسی: این فیبرها عبارتند از:

– فرآیندهای مرکزی نورون‌های حسی اولیه عقده‌های ریشه خلفی که وارد نخاع می‌شوند و برای طول‌های مختلف بالا یا پایین می‌روند، و

– فیبرهای صعودی از هسته ستون‌های خاکستری ستون فقرات که حالت‌های حسی را به مراکز بالاتر منتقل می‌کند.

۲. الیاف موتور: این الیاف عبارتند از:

– فیبرهای نزولی از مراکز بالاتر (سطوح فوق نخاعی) به نخاع و

– رشته‌های عصبی سلول‌های شاخ قدامی‌و جانبی که به ریشه‌های حرکتی اعصاب نخاعی می‌روند.

۳. فیبرهای ارتباطی: این الیاف منشأ می‌گیرند و به نخاع ختم می‌شوند و نورون‌های همان بخش یا سطوح مختلف سگمنتال را به هم متصل می‌کنند.

تقسیمات ماده سفید

در هر نیمه از نخاع، ماده سفید به سه قسمت به نام ستون‌های سفید یا فونیکولی تقسیم می‌شود (شکل ۷.۱۱):

• ستون سفید خلفی، بین سپتوم میانی خلفی و شاخ خلفی.

• ستون سفید جانبی، بین شاخ قدامی‌و خلفی.

• ستون سفید قدامی‌، بین شکاف میانی قدامی‌و شاخ قدامی.

ستون‌های سفید قدامی‌توسط کمیسور سفید به یکدیگر متصل می‌شوند.

هر ستون سفید از خطوطی تشکیل شده است که یا صعودی (حسی)، نزولی (موتوری) یا بین بخشی (تداعی) هستند.

توجه:  به طور کلی، ستون سفید خلفی حسی، ستون قدامی‌موتور و ستون جانبی مخلوط است (یعنی موتور و همچنین حسی). علاوه بر این، مسیرهای صعودی در حاشیه و مسیرهای نزولی در مرکز قرار دارند.

مسیرهای نخاع (شکل ۷.۱۵)

مجاری به عنوان مجموعه‌ای از رشته‌های عصبی در سیستم عصبی مرکزی تعریف می‌شوند که منشاء، مسیر و پایان یکسانی دارند. گاهی اوقات به آنها fasciculi (= بسته‌ها) یا lemnisci (= روبان) می‌گویند.

شکل. ۷.۱۵ برش عرضی نخاع در ناحیه میانی گردنی که مسیرهای اصلی نزولی (حرکتی) را در نیمه چپ و مسیرهای صعودی (حسی) را در نیمه راست نخاع نشان می‌دهد.

مسیرها بر اساس نام توده‌های ماده خاکستری متصل شده توسط آنها نامگذاری شده اند (شکل ۷.۱۶). این نام معمولاً از دو جزء (یا اصطلاح) تشکیل شده است که عبارت اول نشان دهنده مبدا و دوم خاتمه دستگاه است. به عنوان مثال، مجاری که از قشر مغز منتهی می‌شود و به نخاع ختم می‌شود، دستگاه کورتیکو نخاعی نامیده می‌شود، به طور مشابه به مجاری که در نخاع منتهی می‌شود و به تال آموس ختم می‌شود، دستگاه اسپینوتالامیک می‌گویند.

شکل. ۷.۱۶ طرحی برای نشان دادن اساس نامگذاری نواحی. (RN = هسته قرمز.)

طبقه بندی تراکت‌ها

مسیرها به سه نوع طبقه بندی می‌شوند: (الف) نزولی، (ب) صعودی، و (ج) بین بخشی (جدول ۷.۷).

مسیرهای نزولی (موتوری).	مسیرهای صعودی (حسی).	مسیرهای بین بخشی
• کورتیکوسپینال جانبی (هرمی‌متقاطع)	• اسپینوتالامیک جانبی	• فاسیکلوس پشتی جانبی (دستگاه لیساور)
• کورتیکوسپینال قدامی‌(هرمی‌غیر متقاطع)	• اسپینوتلامیک قدامی	• Septomarginal
• Rubrospinal	• اسپینوتالامیک خلفی	• دستگاه کاما (نیمه قمری).
• تکتو نخاعی	• مخچه نخاعی قدامی
• دهلیزی نخاعی	• Fasciculus gracilis (tract of Goll)
• Olivospinal	• Fasciculus cuneatus (دستگاه Burdach)
• Reticulospinal (الف) داخلی، (ب) جانبی

توزیع مسیرهای مختلف نزولی و صعودی در سه ستون سفید (قدامی، جانبی و خلفی) نخاع در جدول ۷.۸ خلاصه شده است.

ستون	مسیرهای نزولی	مسیرهای صعودی
ستون سفید قدامی	قشر قدامی، دهلیزی نخاعی، تکتو نخاعی، رتیکولوسپاینال داخلی	اسپینوتلامیک قدامی
ستون سفید جانبی	کورتیکو اسپاینال جانبی، روبروسنخاعی، رتیکولوسپاینال جانبی، هیپوتالاموسپینال	اسپینوتالامیک جانبی، نخاعی قدامی، نخاعی خلفی، اسپینوتکتال
ستون سفید خلفی		Fasciculus gracilis (دستگاه گول)، fasciculus cuneatus (دستگاه Burdach)

مسیرهای نزولی

مسیرهای نزولی تکانه‌ها را از مغز به نخاع هدایت می‌کنند. مکان، مبدا، پایان و عملکرد بخش‌های اصلی در جدول ۷.۹ خلاصه شده است.

^* محل اجسام سلولی نورون‌هایی که آکسون‌های یک دستگاه خاص از آن خارج می‌شوند.

در زیر به طور مختصر به برخی از این رساله‌ها پرداخته می‌شود.

دستگاه قشر نخاعی (دستگاه هرمی؛ شکل ۷.۱۷)

دستگاه هرمی‌از حدود یک میلیون فیبر تشکیل شده است.

 

شکل. ۷.۱۷ مسیرهای هرمی‌(دستگاه قشر نخاعی به رنگ قرمز و کورتیکوبولبار/کورتیکونوکلئر با رنگ آبی نشان داده شده است).

دستگاه هرمی‌به این دلیل نامیده می‌شود که دستگاه قشر نخاعی از اهرام مدولاری عبور می‌کند، اما همچنین شامل الیاف کورتیکوبولبار/قشر هسته ای است که به ساقه مغز فرود می‌آیند، در طرف مقابل و با سیناپسینگ با سلول‌های عصبی هسته‌های ساقه مغز اعصاب جمجمه خاتمه می‌یابند..

منشأ: بیشتر الیاف مجاری قشر نخاعی از سلول‌های هرمی‌(بتز) ناحیه حرکتی قشر مغز ناشی می‌شود. برخی از فیبرها از قسمت‌های دیگر قشر مغز به وجود می‌آیند.

دوره: الیاف از تاج رادیاتا، کپسول داخلی، crus cerebri دمگل‌های مغزی، قسمت شکمی‌حوض و اهرام بصل النخاع عبور می‌کنند. در قسمت تحتانی بصل النخاع، اکثر الیاف (حدود ۷۵٪) در قسمت هرمی‌مدولا به طرف مقابل عبور می‌کنند و در ستون سفید جانبی نخاع به عنوان دستگاه کورتیکو نخاعی جانبی فرود می‌ آیند. الیاف متقاطع نشده در ستون سفید قدامی‌نخاع به عنوان دستگاه قشر نخاعی قدامی‌فرود می‌آیند. قسمت جانبی قشر نخاعی نیز حاوی فیبرهایی است که از قشر مغز همان طرف ایجاد می‌شوند.

مجرای کورتیکو نخاعی جانبی در ستون سفید جانبی در جلوی شاخ خلفی و در قسمت میانی دستگاه نخاعی مخچه خلفی قرار دارد. دستگاه قشر نخاعی قدامی‌در ستون سفید قدامی‌نزدیک به شقاق میانی قدامی‌قرار دارد.

فیبرهای مجرای قشر نخاعی قدامی‌را نیز به سمت پایین در کمیسور سفید قدامی‌طناب نخاعی در سطح انتهایی خود عبور می‌دهند.

خاتمه: بیشتر فیبرهای هر دو دستگاه قشر نخاعی جانبی و قدامی‌با سیناپس شدن با نورون‌های داخلی خاتمه می‌یابند که به نوبه خود به نورون‌های حرکتی (α و γ) شاخ قدامی‌می‌رسند. تنها ۲ درصد از الیاف به طور مستقیم با نورون‌های حرکتی سیناپس می‌شوند.

توجه:  به دلیل جدا شدن رشته‌های قشر نخاعی در بصل النخاع (مدولاری)، قشر مغز یک طرف عضلات نیمه مخالف بدن را کنترل می‌کند.

هم بستگی کلینیکی

ضایعات مجرای هرمی‌بالاتر از سطح دکوساسیون (یعنی ضایعات نورون حرکتی فوقانی (UMN)) منجر به از بین رفتن حرکات ارادی در نیمه مخالف بدن زیر سطح ضایعه می‌شود. ماهیچه‌ها در واقع فلج نمی‌شوند، اما کنترل نورون‌های حرکتی فوقانی و نورون‌های حرکتی تحتانی (LMN) عضلات تامین‌کننده از بین می‌روند. در نتیجه LMN‌ها بیش فعال می‌شوند و تون عضلات افزایش می‌یابد که منجر به فلج اسپاستیک می‌شود.

دستگاه روبروس نخاعی

الیاف این دستگاه از سلول‌های هسته قرمز (nucleus ruber) واقع در مغز میانی به وجود می‌آیند و بلافاصله از دم تا هسته قرمز با رشته‌های طرف مقابل جدا می‌شوند و به صورت یک بسته فشرده در ستون سفید جانبی نخاع فرود می‌آیند. شکمی‌به دستگاه قشر نخاعی جانبی. الیاف این دستگاه درست مانند رشته‌های قشر نخاعی در سلول‌های شاخ قدامی‌نخاع ختم می‌شوند. این دستگاه بخشی از سیستم خارج هرمی‌را تشکیل می‌دهد.

دستگاه روبرو نخاعی فعالیت عضلات خم کننده را تسهیل می‌کند و از فعالیت عضلات بازکننده یا ضد جاذبه جلوگیری می‌کند.

مجاری رتیکولو نخاعی

• دستگاه رتیکولوس نخاعی جانبی: در ستون سفید جانبی قرار دارد. الیاف آن از سلول‌های تشکیل شبکه ای در ساقه مغز (مغز میانی، پونز و مدولا) و در سلول‌های شاخ قدامی‌رله می‌شوند. این دستگاه بر نورون‌های حرکتی که ماهیچه‌های اسکلتی را تامین می‌کنند، تأثیر تسهیل‌کننده دارد.

• دستگاه شبکه ای نخاعی داخلی: در ستون سفید قدامی‌قرار دارد. الیاف آن از سلول‌های تشکیل شبکه ای در بصل النخاع و رله در سلول‌های شاخ قدامی‌نخاع ایجاد می‌شود. این دستگاه تأثیر مهاری بر نورون‌های حرکتی تأمین کننده ماهیچه‌های اسکلتی اعمال می‌کند.

توجه:  اکنون تصور می‌شود که الیاف شبکه نخاعی شامل رشته‌های اتونوم نزولی می‌شود. بنابراین، مجاری رتیکولو نخاعی مسیری را فراهم می‌کنند که هیپوتالاموس می‌تواند خروجی سمپاتیک توراکولومبار و خروج پاراسمپاتیک خاجی را کنترل کند.

• دستگاه هیپوتالاموسنخاعی: از هیپوتالاموس بیرون می‌آید، در ستون سفید جانبی نخاع در سمت داخلی دستگاه کورتیکو نخاعی جانبی فرود می‌آید و با سیناپس شدن با سلول‌های شاخ جانبی بخش‌های نخاعی Tl تا L2 که مسئول خروج سمپاتیک هستند، خاتمه می‌یابد. و سلول‌های شاخ جانبی بخش‌های ستون فقرات S2، S3 و S4 که مسئول خروج پاراسمپاتیک هستند.

تراکت‌های صعودی

مسیرهای صعودی تکانه‌ها را از محیط اطراف به مغز از طریق طناب هدایت می‌کنند.

مسیرهای صعودی مهم به سه نوع زیر تقسیم می‌شوند:

۱. کسانی که نگران درد و احساس دما و لمس خام هستند، به عنوان مثال مجاری اسپی-نوتالاموس جانبی و قدامی.

۲. کسانی که با لمس ظریف و احساسات حس عمقی آگاهانه سروکار دارند، مانند fasciculus gracilis و fasciculus cuneatus.

۳. کسانی که درگیر حس عمقی ناخودآگاه و هماهنگی عضلانی هستند، به عنوان مثال مجاری نخاعی قدامی‌و خلفی.

دستگاه اسپینوتالاموس جانبی (شکل ۷.۱۸)

اجسام سلولی نورون‌های حسی مرتبه اول (نرون‌های شبه قطبی) این دستگاه در گانگلیون‌های ریشه پشتی اعصاب نخاعی قرار دارند. فرآیندهای مرکزی این سلول‌ها از طریق تقسیم جانبی ریشه پشتی اعصاب نخاعی وارد نخاع می‌شوند. در نخاع، الیاف یک یا دو بخش در مجرای پشتی جانبی لیساور در نوک شاخ‌های خلفی بالا می‌روند و سپس با سیناپس شدن با سلول‌های ماده ژلاتینوزا در شاخ خلفی رله می‌کنند. آکسون‌های نورون‌های حسی مرتبه دوم ماده ژلاتینوزا به سمت مقابل در کمیسور سفید قدامی‌عبور می‌کنند و به صورت مجرای اسپینوتالاموس جانبی در ستون سفید جانبی مقابل، درست در کنار شاخ قدامی‌بالا می‌روند. آنها به پایان می‌رسند هسته خلفی شکمی‌(VPL) تالاموس. الیاف خاجی، کمری، قفسه سینه و گردن به صورت لایه‌هایی در این مسیر از سطحی تا عمیق (سازمان سوماتوتروفیک) قرار دارند.

شکل. ۷.۱۸ دستگاه اسپینوتالاموس جانبی و قدامی.

آکسون‌های نورون‌های حسی مرتبه سوم به قشر حسی اولیه نیمکره مغز می‌رسند.

هم بستگی کلینیکی

الیاف این دستگاه دارای احساس درد و دما هستند – رشته‌های درد جانبی نسبت به دما هستند. رشته‌های درد در ستون سفید جانبی نخاع در ناحیه گردن بسیار سطحی می‌شوند. بنابراین کوردوتومی‌را می‌توان با خیال راحت در این سطح برای تسکین درد در نیمه مخالف بدن انجام داد.

درگیری فیبرهای جداکننده این دستگاه در کمیسور قدامی‌در سیرنگومیلیا منجر به از دست دادن دو طرفه درد و احساس دمای زیر سطح ضایعه می‌شود.

دستگاه اسپینوتالاموس قدامی

دستگاه اسپینوتالاموس قدامی‌(یا شکمی) لمس سبک، فشار، غلغلک و خارش را از نیمه مخالف بدن حمل می‌کند.

اجسام سلولی نورون‌های حسی مرتبه اول این دستگاه در گانگلیون‌های ریشه پشتی اعصاب نخاعی قرار دارند. فرآیند مرکزی این سلول‌ها (بزرگ و دارای میلی شدید) از طریق تقسیم داخلی ریشه‌های پشتی اعصاب نخاعی وارد نخاع می‌شوند و در نخاع ۱ یا ۲ در مجرای پشتی جانبی Lissauer بالا می‌روند و در ماده ژلاتینوزا رله می‌کنند. از شاخ خلفی آکسون‌های نورون‌های حسی مرتبه دوم ماده ژلاتینوزا از خط وسط در کمیسور سفید قدامی‌عبور می‌کنند و سپس به صورت مجرای اسپینوتالامیک شکمی‌ در ستون سفید قدامی‌مقابل درست در مقابل شاخ قدامی‌بالا می‌روند. این فیبرها به هسته خلفی شکمی‌تالاموس ختم می‌شوند (شکل ۷.۱۸).

توجه:  دستگاه اسپینوتالاموس جانبی حامل احساسات درد و دما است در حالی که دستگاه اسپینوتالاموس قدامی‌حامل احساسات لمس و فشار خام است.

هم بستگی کلینیکی

آسیب مجرای اسپینوتالاموس قدامی‌منجر به از دست دادن لمس سبک و فشار بر روی بدن در زیر سطح ضایعه می‌شود.

Fasciculus gracilis (دستگاه گول) و fasciculus cuneatus (دستگاه Burdach)

این دو مسیر ستون سفید خلفی نخاع را اشغال می‌کنند، fasciculus gracilis در قسمت میانی fasciculus cuneatus قرار دارد.

آنها حامل احساسات حس عمقی آگاهانه، تمایز لمسی دو نقطه ای و ارتعاش هستند. اجسام سلولی نورون‌های حسی مرتبه اول در گانگلیون‌های ریشه پشتی اعصاب نخاعی قرار دارند. فرآیندهای مرکزی این سلول‌ها (میلین ضخیم) از طریق تقسیم داخلی ریشه‌های اعصاب نخاعی وارد طناب شده و در ستون سفید خلفی به صورت fasciculus gracilis و fasciculus cuneatus ادامه می‌یابد (شکل ۷.۱۹).

شکل. ۷.۱۹ Fasciculus gracilis و fasciculus cuneatus (ستون خلفی – مسیر lemniscus داخلی).

فیبرهای قسمت‌های دنبالچه، خاجی، کمری و قفسه سینه تحتانی در fasciculus gracilis به سمت بالا بالا می‌روند در حالی که الیاف قسمت‌های بالای قفسه سینه و گردن در fasciculus cuneatus قرار دارند. الیاف گردنی، قفسه سینه، کمری و خاجی به ترتیب از جانبی به میانی در این مسیرها قرار گرفته اند.

الیاف fasciculus gracilis و fasciculus cuneatus به ترتیب به nucleus gracilis و nucleus cuneatus ختم می‌شوند. آکسون‌های نورون‌های حسی مرتبه دوم از nucleus gracilis و nucleus cuneatus به صورت شکمی‌در اطراف ماده خاکستری مرکزی مدولا به‌عنوان رشته‌های کمانی داخلی منحنی می‌شوند تا مورد بحث قرار گیرند. الیاف پس از عبور از خط وسط به سمت بالا می‌چرخند و به عنوان یک دستگاه مسطح به نام لمنیسکوس داخلی که به سمت بالا حرکت می‌کند تا به هسته خلفی جانبی شکمی‌(VPL) تالاموس ختم می‌شود. نورون‌های حسی مرتبه سوم از تالاموس به سمت قشر مغز نیمکره مغزی حرکت می‌کنند. این مسیر حامل احساسات حس عمقی آگاهانه “ستون پشتی-مسیر لمنیسکوس داخلی” نامیده می‌شود.

هم بستگی کلینیکی

درگیری ستون‌های سفید خلفی و ریشه‌های عصبی خلفی در بیماری دژنراتیو سیفلیس به نام tabes dorsalis منجر به از دست دادن حس موقعیت می‌شود. بیمار قادر به تشخیص وضعیت یا حرکات اندام تحتانی خود نیست مگر اینکه آنها را ببیند. بنابراین، هنگامی‌که از او خواسته می‌شود با پاهایش روی هم بایستد و چشمان بسته باشد، تلو تلو خورد و زمین می‌خورد زیرا به دلیل نداشتن اطلاعات حس عمقی نمی‌تواند موقعیت صحیح خود را حفظ کند (علامت رومبرگ).

مجاری نخاعی مخچه (شکل ۷.۲۰)

 الیاف خاری در ستون سفید جانبی نخاع قرار دارند و با توجه به محل قرارگیری آنها در نخاع به دو مسیر تقسیم می‌شوند: دستگاه خار مخچه خلفی و دستگاه خار مخچه قدامی‌. آنها احساسات ناخودآگاه حس عمقی را از نخاع به مخچه منتقل می‌کنند و نقش مهمی‌در هماهنگی عضلانی دارند.

شکل. ۷.۲۰ نمودار شماتیک برای نشان دادن مجاری مخچه خلفی (قرمز) و قدامی‌(به رنگ آبی).

• دستگاه نخاعی خلفی (پشتی): اجسام سلولی نورون‌های حسی درجه اول در گانگلیون‌های ریشه پشتی اعصاب نخاعی قرار دارند. فرآیندهای مرکزی این سلول‌ها از طریق ریشه‌های خلفی اعصاب نخاعی وارد شاخ خلفی ماده خاکستری شده و در هسته دورسالیس (ستون کلارک) رله می‌کنند. آکسون‌های سلول‌های هسته دورسالیس (نرون‌های حسی مرتبه دوم) به قسمت پشتی جانبی ستون سفید در همان سمت می‌روند و به‌عنوان مجرای خارخچه‌ای خلفی بالا می‌روند. الیاف دستگاه از طریق پدانکل تحتانی مخچه وارد مخچه شده و به قشر مخچه ipsilat-eral ختم می‌شود.

دستگاه نخاعی قدامی (شکمی): منشأ و مسیر نورون‌های حسی مرتبه اول مانند دستگاه مخچه نخاعی خلفی است. آکسون‌های سلول‌های هسته پشتی (نرون‌های حسی مرتبه دوم) از طرف مقابل عبور می‌کنند و به قسمت قدامی جانبی ستون سفید جانبی نخاع می‌روند و سپس بالا می‌روند و مجرای نخاعی مخچه قدامی را تشکیل می‌دهند. الیاف دستگاه خار مخچه قدامی از طریق پدانکل مخچه فوقانی وارد مخچه شده و به قشر مخچه همان طرف ختم می شود.

ورودی هر دو دستگاه خارخاخی خلفی و قدامی‌همان طرف است.

از نظر عملکردی، هر دو دستگاه خارخچه خلفی و قدامی، تکانه‌ها را از اندام تحتانی حمل می‌کنند. دستگاه خلفی مربوط به حرکات ظریف است، در حالی که دستگاه قدامی‌مربوط به حرکات درشت اندام به عنوان یک کل است.

به طور خلاصه، تکانه‌های حرکتی از مغز به سلول‌های شاخ قدامی‌طناب نخاعی از طریق مجاری نزولی و سپس از طریق اعصاب نخاعی به اطراف می‌روند. تکانه‌های حسی از محیط از طریق اعصاب نخاعی از طریق شاخ خلفی یا پشتی به نخاع می‌روند و سپس از طریق مسیرهای صعودی از طناب نخاعی به مغز می‌روند.

مسیرهای اصلی نزولی و صعودی که از طناب نخاعی و ساقه مغز عبور می‌کنند به صورت شماتیک در شکل‌های ۷.۲۱A و ۷.۲۱B نشان داده شده اند.

شکل. ۷.۲۱ (الف) نمودار خطی شماتیک برای نشان دادن مسیرهای نزولی اصلی و (B) مسیرهای صعودی اصلی. صفحات میانه با خطوط منقطع نشان داده می‌شوند.

آنها در فصل ۱۷ به تفصیل توضیح داده شده اند. مکان، مبدا، پایان و عملکرد مسیرهای صعودی اصلی در جدول ۷.۱۰ فهرست شده است.

^* محل اجسام سلولی نورون‌هایی که آکسون‌های مجاری از آن بیرون می‌آیند.

مسیرهای بین بخشی

مسیرهای کوتاه صعودی و نزولی که منشأ می‌گیرند و به داخل نخاع ختم می‌شوند، در ستون‌های سفید قدامی، جانبی و خلفی وجود دارند. عملکرد این مسیرها اتصال نورون‌های سطوح مختلف سگمنتال است. این مسیرها به ویژه در رفلکس‌های نخاعی بین سگمنتال اهمیت دارند.

مکانیسم‌های درونی ستون فقرات

رفلکس‌های نخاعی

رفلکس ممکن است به عنوان “پاسخ خودکار به یک محرک که بدون فکر آگاهانه رخ می‌دهد” تعریف شود.

رفلکس‌های اصلی ستون فقرات شامل رفلکس خروج، رفلکس کششی و رفلکس تاندون گلژی است.

• رفلکس خروج (همچنین به نام «رفلکس خروج فلکسور»). این رفلکس بسیار مهم است زیرا به سمت حفظ حیوان هدایت می‌شود. به عنوان مثال، اگر کف پای یک فرد خوابیده با یک سنجاق تیز سوراخ شود، ساق پا به صورت رفلکس کشیده می‌شود. مکانیسم عصبی این پاسخ به شرح زیر است: پتانسیل‌های عمل (تکانه‌های عصبی) تولید شده توسط محرک دردناک از طریق نورون‌های آوران ریشه پشتی عصب نخاعی به طناب نخاعی منتقل می‌شوند و در آنجا با نورون‌های انجمن تحریکی سیناپس می‌شوند. چرخش سیناپس با نورون‌های حرکتی آلفا. نورون‌های حرکتی آلفا ماهیچه‌های خم کننده را تحریک می‌کنند که اندام را از منبع محرک دردناک خارج می‌کنند.

قوس بازتابی درگیر در این رفلکس از پنج جزء اساسی تشکیل شده است (شکل ۷.۲۲). و شامل بیش از یک سیناپس است. از این رو به آن قوس بازتابی پلی سیناپسی می‌گویند.

شکل. ۷.۲۲ قوس رفلکس نخاعی پلی سیناپسی درگیر در رفلکس خروج. به پنج جزء توجه کنید: (۱) یک گیرنده حسی، (۲) یک نورون آوران یا حسی، (۳) یک نورون ارتباطی، (۴) یک نورون وابران یا حرکتی، و (۵) یک اندام موثر.

• رفلکس کشش (به صفحه ۳۱ مراجعه کنید)

• رفلکس تاندون گلژی (به صفحه ۳۲ مراجعه کنید).

طبقه بندی رفلکس‌های نخاعی در جدول ۷.۱۱ آورده شده است.

تایپ کنید	امکانات	مثال‌ها
۱. تک سیناپسی	فقط یک سیناپس بین نورون‌های آوران و وابران وجود دارد	رفلکس‌های کششی (دو سر، سه سر و تکان‌های زانو)
۲. پلی سیناپسی	بیش از یک سیناپس (یعنی یک یا چند نورون بین نورون‌های آوران و وابران وجود دارد)	رفلکس‌های خروج (رفلکس خم کننده ناخالص، رفلکس اکستانسور ناخالص)

بازداری متقابل

مهار متقابل با رفلکس خروج همراه است و کارایی این رفلکس را افزایش می‌دهد. شاخه‌های جانبی نورون‌های آوران که پتانسیل‌های عمل را از گیرنده‌های درد حمل می‌کنند، نورون‌های ارتباطی بازدارنده را عصب می‌کنند، که به نوبه خود با نورون‌های حرکتی آلفا سیناپس می‌شوند و عضلات بازکننده (آنتاگونیست) را مهار می‌کنند. بنابراین، هنگامی‌که رفلکس خروج شروع می‌شود، عضلات خم کننده منقبض می‌شوند و عضلات بازکننده (آنتاگونیست) شل می‌شوند.

مهار سلول رنشا

سلول‌های رنشا نورون‌های بازدارنده در ستون خاکستری قدامی‌هستند. برخی از نورون‌های حرکتی آلفا شاخه‌های جانبی ایجاد می‌کنند که سیناپس‌های مهاری با سلول‌های رنشاو ایجاد می‌کنند. به نوبه خود، آکسون‌های سلول‌های رنشا به عقب حلقه می‌زنند تا با بدن نورون‌های حرکتی آلفا سیناپس بسازند و از شلیک بیش از حد آلفا جلوگیری کنند.

توجه:  سم کزاز عملکرد سلول‌های رنشو را سرکوب می‌کند و تشنج ایجاد می‌کند.

هم بستگی کلینیکی

• سیرنگومیلیا (شکل ۷.۲۳)

در این وضعیت، یک حفره مایع (یا حفره‌ها) در نزدیکی مرکز نخاع معمولاً در بخش‌های گردنی ایجاد می‌شود (شکل ۷.۲۳). این منجر به تخریب نخاع درگیر کانال مرکزی و ناحیه اطراف آن می‌شود.

شکل ۷.۲۳ محل ضایعه در سیرنگومیلیا.

این ضایعه شامل فیبرهای اسپینوتالامیک جداکننده در کمیسور سفید قدامی‌است (شکل ۷.۲۳) به طوری که احساس درد و دما در زیر ضایعه دو طرفه کاهش می‌یابد اما سایر احساسات در زیر ضایعه وجود دارد اما سایر احساسات در مسیرهای متقاطع ستون‌های خلفی حفظ می‌شوند. بنابراین، این وضعیت منجر به چیزی می‌شود که از دست دادن حسی جدا نامیده می‌شود.

• همیسکشن نخاع (سندرم براون سکوارد)

اثرات نیم برش نخاع به شرح زیر است (شکل ۷.۲۴):

شکل. ۷.۲۴ سندرم براون سکوارد، به دلیل نیم برش نخاع در سمت چپ در سطح قطعه T10.

– فلج نورون حرکتی فوقانی همان طرف (اسپاستیکی) زیر سطح همی‌سکشن (به دلیل درگیری مجرای هرمی).

– از دست دادن همان طرفی حس عمقی (حس موقعیت، وضعیت، حرکت غیرفعال و ارتعاشات) و لمس ظریف/تمایز (به دلیل درگیری ستون‌های خلفی).

– از دست دادن طرف مقابل درد و احساس دمای زیر سطح ضایعه (به دلیل درگیری دستگاه اسپینوتالاموس).

توجه:  لمس به طور کامل از بین نمی‌رود زیرا تکانه‌های لمسی در دو طرف نخاع بالا می‌روند.

• Tabes dorsalis

این یک ضایعه دژنراتیو سیفلیسی ستون‌های سفید خلفی و ریشه‌های عصبی خلفی است (شکل ۷.۲۵).

شکل. ۷.۲۵ محل ضایعه در “tabes dorsalis”. به درگیری ستون سفید خلفی و ریشه‌های عصبی خلفی در محل ورود آنها به نخاع توجه کنید.

با اختلال در حساسیت حس عمقی مشخص می‌شود. بیمار حس تمایز لمسی، ارتعاش، حرکت غیرفعال و درک وضعیت بدن را از دست می‌دهد. بیمار آتاکسیک می‌شود، به خصوص اگر چشمانش را ببندد، زیرا حس موقعیت خود را از دست داده است که می‌تواند تا حدی با دانش بصری رابطه فضایی خود جبران کند (علامت رومبرگ).

• ریزوتومی‌خلفی یا کوردوتومی

درد صعب العلاج را می‌توان در موارد منتخب با بریدن ریشه‌های عصبی خلفی مناسب (ریزوتومی‌خلفی) یا با تقسیم مجرای اسپینوتالاموس در طرف مقابل درد (کوردوتومی) درمان کرد. یک چاقو به عمق ۳ میلی متر به نخاع، جلوی رباط دنتیکوله زده می‌شود و سپس به سمت جلو کشیده می‌شود. این دستگاه مجرای جانبی اسپینوتالاموس را قطع می‌کند اما دستگاه هرمی‌را که بلافاصله پشت آن قرار دارد حفظ می‌کند.

تامین خون شریانی طناب نخاعی

طناب نخاعی توسط شریان‌های زیر تامین می‌شود (شکل ۷.۲۶ A, B):

شکل. ۷.۲۶ تامین شریانی طناب نخاعی: (الف) از جنبه قدامی‌مشاهده شود و (ب) از جنبه خلفی مشاهده شود.

۱. شریان نخاعی قدامی.

۲. دو شریان نخاعی خلفی.

۳. شریان‌های سگمنتال.

• شریان نخاعی قدامی‌ از پیوند دو شاخه کوچک نخاعی شریان مهره ای راست و چپ در کانال فوقانی گردنی تشکیل می‌شود. به صورت دمی‌در شکاف میانی قدامی‌طناب نخاعی جریان دارد و در امتداد فیلوم پایانه خاتمه می‌یابد.

• دو شریان نخاعی خلفی وجود دارد (شکل ۱۵.۳) که هر کدام به صورت یک شاخه کوچک از شریان مخچه تحتانی مهره ای یا خلفی ایجاد می‌شوند. هر شریان نخاعی خلفی در قسمت خلفی جانبی طناب در شیار خلفی جانبی در امتداد خط اتصال ریشه‌های عصبی خلفی به سمت پایین می‌رود و معمولاً در امتداد طرفین داخلی و جانبی ریشه‌های عصبی خلفی به دو شریان جانبی تقسیم می‌شود. بنابراین، پنج شریان طولی در اطراف نخاع وجود دارد.

این شریان‌ها توسط شریان‌های سگمنتال تقویت می‌شوند تا ۵ تنه شریانی طولی را تشکیل دهند. این تنه‌های شریانی در اطراف نخاع با هم ارتباط برقرار می‌کنند و یک شبکه پیال را تشکیل می‌دهند، تاج عروق شریانی وازوکرونا/ شریان. تاج شریان‌ها شاخه‌های محیطی ایجاد می‌کنند که نواحی سطحی نخاع را تامین می‌کند (شکل ۷.۲۷).

شکل. ۷.۲۷ تامین شریانی قسمت داخلی نخاع.

شریان نخاعی قدامی‌دو سوم قدامی‌طناب را تامین می‌کند، در حالی که دو شریان نخاعی خلفی با هم یک سوم خلفی طناب را تامین می‌کنند.

هم بستگی کلینیکی

• سندرم شریان نخاعی قدامی

به دلیل انسداد (ترومبوز یا فشرده شدن شریان نخاعی قدامی) رخ می‌دهد.

هر شریان سگمنتال به شاخه‌های قدامی‌و خلفی تقسیم می‌شود که در امتداد ریشه‌های عصبی قدامی‌و خلفی عصب نخاعی مربوطه وارد کانال مهره می‌شود. از این رو به ترتیب شریان‌های رادیکولار قدامی‌و خلفی نامیده می‌شوند. بسیاری از این شریان‌های رادیکولار کوچک هستند و با تأمین ریشه‌های عصبی نخاعی خاتمه می‌یابند.

از آنجایی که شریان نخاعی قدامی‌دو سوم طناب قدامی‌را تامین می‌کند، انسداد این شریان منجر به موارد زیر می‌شود:

(الف) علائم حرکتی، به دلیل درگیری مجاری قشر نخاعی و ستون‌های خاکستری قدامی، و

(ب) از دست دادن دو طرفه درد و احساس دما به دلیل ایسکمی‌مجاری اسپینوتلاموس.

توجه:  حس عمقی آگاه؛ احساسات حفظ می‌شوند زیرا ناحیه ستون سفید خلفی توسط شریان‌های نخاعی خلفی تامین می‌شود.

• شریان‌های سگمنتال شاخه‌های نخاعی شریان‌های گردنی عمیق، گردنی بالارونده، بین دنده ای خلفی، کمری و شریان ساکرال جانبی هستند. آنها به عنوان شریان‌های رادیکولار قدامی‌و خلفی به ترتیب در امتداد ریشه‌های مربوط به اعصاب نخاعی به نخاع می‌رسند و ریشه‌های عصبی را تغذیه می‌کنند.

حدود ۸ شریان رادیکولار قدامی‌و ۱۲ شریان خلفی وجود دارد که به نخاع می‌رسد. پس از رسیدن به طناب نخاعی، شریان‌های نخاعی قدامی‌و خلفی را تقویت می‌کنند تا پنج تنه شریانی طولی را تشکیل دهند. شریان‌های رادیکولار، اجباری منظم به شریان‌های نخاعی هستند. شریان‌های رادیکولار قدامی‌بزرگتر اما از نظر تعداد کمتر از شریان‌های رادیکولار خلفی هستند.

اغلب شریان‌های قدامی‌در سطوح سگمنتال اول (T1) و یازدهم قفسه سینه (T11) بسیار بزرگ هستند و به آن arteria radicularis magna (شریان‌های Adamkiewicz) می‌گویند.

Clinical Correlation

شریان قطعه نخاعی T11 به طور قابل توجهی بزرگ است و چندین بخش از طناب را به سمت بالا و پایین تامین می‌کند. شکستگی مهره درگیر این شریان منجر به نرم شدن چندین بخش از نخاع می‌شود. شریان در سطح قطعه T1 با شریان‌های دیگر به گونه ای (شکل دریچه ای) آناستوموز می‌شود که جریان آن فقط به سمت پایین هدایت می‌شود. بنابراین، اگر این شریان سگمنتال درگیر باشد، سگمنت C8 بیشتر تحت تاثیر قرار می‌گیرد.

توجه:  سرخرگ‌های رادیکولار (قطعه‌ای) در تامین عروقی نخاع اهمیت بیشتری دارند زیرا سرخرگ‌های انتهایی هستند و بنابراین اگر یکی از آنها مسدود شود ناحیه تامین‌شده توسط آن سرخرگ خاص آسیب می‌بیند.

تخلیه وریدی (شکل ۷.۲۸)

وریدهایی که نخاع را تخلیه می‌کنند، شش کانال وریدی طولی (شکل ۷.۲۸) در اطراف نخاع تشکیل می‌دهند.

شکل. ۷.۲۸ تخلیه وریدی نخاع.

• دو طولی میانی، یکی در شکاف میانی قدامی‌و دیگری در شیار خلفی.

• دو طرف قدامی‌، یکی در دو طرف، در خلف ریشه‌های عصبی قدامی.

• دو طرف خلفی، یکی در دو طرف خلفی ریشه‌های عصبی خلفی.

این کانال‌های وریدی طولی با شبکه وریدی مهره‌ای داخلی ارتباط برقرار می‌کنند و توسط سیاهرگ‌هایی تخلیه می‌شوند که از سوراخ بین مهره‌ای خارج می‌شوند تا به وریدهای مهره‌ای، بین دنده‌ای خلفی، کمری و ساکرال جانبی تخلیه شوند.

شبکه وریدی مهره داخلی در بالا با شبکه سیاهرگی بازیلار ارتباط برقرار می‌کند.

مشکلات بالینی

۱. چرا آسیب‌های نخاعی در ناحیه قفسه سینه ستون مهره‌ها بیشتر است؟

۲. توضیح دهید که چرا فتق دیسک‌های بین مهره ای (که به آن افتادگی دیسک یا لغزش دیسک نیز می‌گویند) بیشتر در قسمت‌های پایینی ناحیه گردن و کمر ستون مهره‌ها رخ می‌دهد.

۳. انواع و عوارض فتق دیسک بین مهره ای چیست؟

۴. اسپوندیلیت گردنی و عوارض آن چیست؟

۵. مبنای آناتومیکی مثانه آتونیک یا مثانه انعکاسی خودکار یا مثانه خودمختار در آسیب‌های نخاعی چیست؟

۶. در حین انجام پونکسیون کمری، چرا سوزن سوراخ کمری معمولاً در فضای بین خاری بین مهره‌های L3 و L4 وارد می‌شود و ستون فقرات (ستون مهره‌ها) کاملاً خمیده نگه داشته می‌شود.

حل مشکلات بالینی

۱. این به دلیل جابجایی قابل توجه بخش‌های شکسته مهره در برابر مقاومت ایجاد شده توسط قفسه سینه و همچنین قطر کوچکتر کانال مهره در ناحیه قفسه سینه است.

۲. فتق دیسک بین مهره ای بیشتر در آن نواحی از ستون مهره رخ می‌دهد که یک قسمت متحرک به یک قسمت نسبتاً بی حرکت می‌پیوندد، به عنوان مثال. قسمت‌های پایینی نواحی گردنی و کمری که به ترتیب به نواحی سینه ای و ساکرال نسبتاً ثابت می‌پیوندند.

دیسک‌هایی که معمولاً در ناحیه گردن درگیر می‌شوند، دیسک‌هایی هستند که بین مهره‌های C5 و C6 و C6 و C7 قرار دارند. دیسک‌هایی که معمولاً در ناحیه کمر درگیر می‌شوند، دیسک‌هایی هستند که بین مهره‌های L3 و L4 و بین L4 و L5 قرار دارند.

۳. در فتق دیسک بین مهره ای قسمت خلفی آنولوس فیبروزوس پاره می‌شود و نوکلئوس پالپوزوس مانند خمیری که با فشار از لوله خارج می‌شود به بیرون رانده می‌شود. فتق ممکن است یا در خط وسط (پرولپس مرکزی) که منجر به فشرده شدن نخاع شود، یا در خلف جانبی نزدیک سوراخ بین مهره ای (پرولپس جانبی) رخ دهد و باعث فشرده شدن ریشه‌های اعصاب نخاعی شود.

۴. اسپوندیلیت گردنی یک وضعیت دژنراتیو است که با موارد زیر مشخص می‌شود: (الف) دژنراسیون دیسک‌های بین مهره ای، و (ب) تشکیل استئوفیت/خار از مفاصل عصبی مرکزی Luschka که به سمت عقب به سوراخ بین مهره ای فرو می‌روند و باعث باریک شدن سوراخ بین مهره ای می‌شوند. در نتیجه ریشه‌های عصبی فشرده می‌شوند که منجر به درد و تحلیل عضلانی در امتداد توزیع اعصاب نخاعی می‌شود.

۵. صفحه ۲۴۵ را ببینید.

۶. صفحه ۵۲ را ببینید.