کنترل سطح هوشیاری بیمار با معیار GCS و AVPU
پرستاران توانمند ایران: کنترل سطح هوشیاری در بیماران مختلف به روش های گوناگون مورد ارزیابی قرار می گیرد که در این مطلب آموزشی سعی شده به طور خلاصه به آن اشاره شود:
تعریف هوشیاری:
هوشیاری حالتی از آگاهی عمومی از خود و محیط بوده و شامل توانایی آگاه بودن نسبت به زمان، مکان و شخص می باشد. هوشیاری حساس ترین نشانگر تغییرات نورولوژیک می باشد. تغییر در سطح هوشیاری معمولاً اولین نشانه در نشانه های نورولوژیک موقع درگیری و آسیب مغزی می باشد.
در مرحله اولیه، لازم است که تنها میزان کلی سطح هوشیاری را به ترتیب زیر بیان کنید: بیمار هوشیار و کاملاً آگاه است و سطح هوشیاری او تغییر نیافته، بیمار هوشیار است اما سطح هوشیاری او تغییر یافته، بیمار بیهوش است.
هنگامی که بیمار هوشیار است ولی اختلال در سطح هوشیاری دارد، مکانیزم دفاعی بدن ممکن است دیگر قادر به جبران کافی نباشد، و احتمالاً منجر به خون رسانی و اکسیژن رسانی ناکافی یا ایجاد مشکلات عصبی یا بیوشیمیایی شده و اثرات نامطلوبی روی مغز و توانایی عملکرد آن گذاشته است.
اختلال سطح هوشیاری در بیمار هوشیار همچنین، می تواند به علت مسمومیت با الکل، مواد مخدر یا داروها باشد.
بررسی سطح هوشیاری در بیمارانی که آسیبی به سر آنها وارد نشده بر اساس آیتم های زیر بررسی می شود:
- Light coma (semi coma):
بیدار نمی شود، حرکت خودبخودی ندارد، محرک دردناک را به شکل هدفمند دور می کند. معمولاً رفلکس های ساقه مغزی مثل گگ، قرنیه و مردمک دست نخورده باقی می مانند.
- Coma:
در حالت کما بیمار بیدار نمی شود، محرک دردناک را به شکل غیر هدفمند دور می کند. رفلکس های ساقه مغز ممکن است دست نخورده باشند یا نباشند. دکورتیکه یا دسربره ممکن است وجود داشته باشد.
- Deep coma:
بیدار نمی باشد، به محرک دردناک پاسخ نمی دهد. رفلکس های ساقه مغز از بین رفته اند. دسربره یا دکورتیکه معمولاً وجود دارد.
حالت های خاص تر تغییر سطح هوشیاری:
تقریباً همه بیماران کوماتوز بدون توجه به شدت صدمه مغزی، ظرف ۲ تا ۴ هفته بعد از صدمه، از حالت کوماتوز شروع به بیدار شدن می کنند. حالت های ویژه ای از تغییر سطح هوشیاری در بالین دیده می شود، این شرایط شامل:
زندگی گیاهی پایدار (persistent vegetative) و locked-in syndrome می باشد. زندگی گیاهی شرایط بالینی عدم آگاهی کامل به خود و محیط با دوره هایی از خواب – بیداری با حفظ کامل یا نسبی عملکرد آناتومیکی هیپوتالاموس و ساقه مغز می باشد. پاسخ رفتاری به محرکات بینایی، شنیداری و لمس یا تحریک دردناک ندارند اگر حالت زندگی گیاهی بیش از یک ماه بعد از صدمه مغزی تروماتیک یا غیر تروماتیک طول بکشد و اگر مالفورماسیون های پیشرفته یا اختلالات متابولیکی و دژنراتیو برای حداقل یک ماه ادامه داشته باشد، آن را حالت گیاهی پایدار گویند. در این حالت بهبودی برای هم بزرگسالان و هم کودکان نادر می باشد.
Locked-in syndrome: حالتی است که هوشیاری و شناخت کامل دست نخورده باقی می ماند اما فلج شدید سیستم حرکتی ارادی، حرکت و برقراری ارتباط را غیر ممکن می سازد.
معیار AVPU
‹‹معیار AVPU›› یک روش سریع ارزیابی سطح هوشیاری بیمار با استفاده از واژه های زیر است:
A: بیدار، هوشیار (ALERT)
V: عکس العمل به محرک کلامی (Responsive to Verbal Stimulus)
P: عکس العمل به محرک دردناک (Responsive to Pain)
U: بدون عکس العمل یا بیهوش (Unresponsive)
در کودکان:
A: کودک هوشیار و بیدار و ارتباط با والدین و مراقبین برقرار می‌کند.
V: زمانی که والدین و مراقبین با صدای بلند با او صحبت کنند؛ ارتباط برقرار می‌کند.
P: کودک فقط به تحریک دردناک پاسخ می‌دهد.
U: کودک به هیچ تحریکی پاسخ نمی‌دهد.
مقیاس اغمای گلاسکو
Glasgow coma scale (GCS)
ژانت و همکارانش در انستیتوی علوم اعصاب دانشگاه گلاسکو، معیاری را جهت تعیین شدت آسیب ضربه ای مغز (Traumatic brain injury or TBI) که منجر به اختلالات عملکرد مغز می گردد، مطرح کردند که معیار کمای گلاسکو (Glasgow coma scale or GCS) نامیده می شود.
GCS رایج ترین ابزار ارزیابی LOC می باشد و برای تعیین شدت و مدت و عمق (Traumatic brain injury (TBI مورد استفاده قرار می گیرد. GCS قابل قبول ترین و گسترده ترین ابزار برای پیش گویی نتایج می باشد. با وجود این، محدودیت های زیادی در استفاده از این ابزار وجود دارد پاسخ مردمکی را بررسی نمی کند و تغییرات ظریف در قدرت و حرکت اندام را نمی سنجد.
اگر چه GCS برای تعیین LOC مفید است، اما نیاز است که با سایر روش های ارزیابی نورولوژیکی همراه باشد
مقیاس اغمای گلاسکو Glasgow coma scale GCS بر سه پایه استوار است که عبارتنداز:
پاسخ چشمی (Eye opening or Eye response) به صورت باز بودن یا باز کردن چشم (در بهترین حالت ۴ نمره)
پاسخ کلامی (Verbal response) (در بهترین حالت ۵ نمره)
پاسخ حرکتی (Motor response) (در بهترین حالت ۶ نمره)
تفسیر معیار کمای گلاسکو:
میزان آسیب مغزی را با استفاده از این معیار می‌توان تخمین زد:
آسیب خفیف: GCS از ۱۳ تا ۱۵
آسیب متوسط: GCS از ۹ تا ۱۲
آسیب شدید: GCS زیر ۹
معمولاً در شرایطی که این معیار کمتر از ۸ باشد انتوباسیون توصیه می‌شود.
در این مقیاس حداکثر امتیاز ۱۵ است و حداقل آن ۳، در صورتی‌که فرد انتوبه باشد امکان بررسی کلام وجود ندارد و لذا حداقل ۲T و حداکثر ۱۰T است.
پاسخ چشمی:
چشم ها را به صورت ارادی و خودبخود باز می کند = ۴
چشم ها را در واکنش به صدا زدن باز می کند = ۳
چشم ها را با محرک های دردناک باز می کند = ۲
عدم واکنش (چشم ها در واکنش به تحریک باز نمی شود) = ۱
پاسخ کلامی: (واکنش بیمار به تحریکات کلامی)
هوشیار است (پاسخ صحیح به سوالات مربوط به مکان، زمان وشخص می دهد)= ۵
پاسخ های نامناسب به سوالات می دهد و گیج است = ۴
در پاسخ به تحریکات کلامی کلمات نامربوط بکار می برد = ۳
در پاسخ به تحریکات کلامی صداهای نامفهوم بکار می برد = ۲
عدم واکنش به تحریکات کلامی = ۱
پاسخ حرکتی:
اجرای دستورات (انجام حرکات صحیح در پاسخ به معاینه کننده) = ۶
حرکات را لوکالیزه می‌کند (عامل تحریک دردناک را از خود دور می کند) = ۵
خود را از محرک دردناک دور می کند = ۴
فلکسیون (جمع شدن) غیر طبیعی اندام ها (دکورتیکه) در پاسخ به تحریکات = ۳
اکستانسیون (باز شدن) غیرطبیعی اندام ها (دسربره) در پاسخ به تحریکات = ۲
عدم واکنش حرکتی به تحریکات = ۱
نحوه بررسی وضعیت هوشیاری در کودکان زیر چهار سال:
مـــردمک ها: قطر و واکنش مردمک به نور، وضعیت خون رسانی و اکسیژن رسانی و سایر شرایط سیستم عصبی مرکزی را نشان می دهد. قطر طبیعی مردمک ها ۴-۳ میلی متر می باشد.
مردمکها به طور معمول گرد و تقریباً هم اندازه هستند و مثل دیافراگم بینایی عمل می کنند و تنظیم اندازه هایشان بستگی به میزان نور دارد. هنگامی که نوری را به یک چشم بتابانیم، هر دو مردمک باید منقبض شوند و اندازه شان مساوی باشد. اگر فقط مردمک چشمی که به آن نور تابانده ایم، منقبض شود یعنی مشکلی در سیستم عصبی وجود دارد.
اگر مردمکها یک کدام از حالت‌های زیر را نشان داد باید فرض کنید که بیمار دچار کاهش عملکرد مغزی به علت کاهش فعالیت سیستم عصبی مرکزی یا آسیب است:
بدون عکس العمل به نور و ثابت هستند.
با دریافت نور زیاد، باز و هنگام حذف نور، کوچک شوند.
بر خلاف حالت طبیعی به آهستگی عکس العمل نشان می دهند.
اندازه هایشان نامساوی است.
هنگام برخورد نور زیاد یا حذف آن از یک چشم اندازه‌شان نامساوی شده است
انواع مردمک:
- مردمک کوچک یا نوک سوزنی
مردمک کوچک دو طرفه ۲٫۵-۱ میلی متر می باشد و نشان‌دهنده آسیب راه های سمپاتیکی در هیپوتالاموس یا آنسفالوپاتی متابولیک می باشند.
- مردمک ته سوزنی
مردمک ها کمتر از ۱ میلی متر می باشند که نشان‌دهنده اثرات مورفین، هروئین و سایر نارکوتیک ها می باشد.
- مردمک متسع
مردمک ها ثابت، متسع و دو طرفه می باشند که ممکن است در اثر آنوکسی شدید و اثرات سمپاتومینیتیک باشد. همچنین می‌تواند اثرات آتروپین، فنوتیازین، یا ضد افسردگی سه حلقه ای باشد.
- مردمک متوسط ثابت
مردمک هایی که در خط وسط هستند و کمی متسع می باشند و در واکنش به نور اندازه ثابت دارند و در آسیب مغز میانی دیده می شوند.
