کم خونی با بروز زوال عقل مرتبط است: یک مطالعه غربالگری سلامت ملی در کره
خلاصه
زمینه
هدف از این مطالعه بررسی ارتباط کم خونی با بروز زوال عقل در سالمندان بود.
مواد و روش‌ها
با استفاده از پایگاه داده خدمات بیمه سلامت ملی کره – گروه غربالگری سلامت ملی (NHIS-HEALS)، افراد ۶۶ ساله (۳۷۹۰۰ = n ) را شناسایی کردیم که فاقد زوال عقل و سکته مغزی بودند. کم خونی (هموگلوبین کمتر از ۱۲ گرم در دسی لیتر برای زنان و کمتر از ۱۳ گرم در دسی لیتر برای مردان) و شدت کم خونی (خفیف، متوسط یا شدید) با استفاده از معیارهای سازمان بهداشت جهانی تعریف شد. بروز زوال عقل با استفاده از طبقه بندی بین المللی بیماری ها، ویرایش دهم، کدهای تشخیص دمانس (F00، F01، F02، F03 و G30) با تجویز داروی ضد دمانس شناسایی شد. مدل‌های رگرسیون خطرات متناسب کاکس برای ارزیابی HR برای بروز زوال عقل با توجه به کم خونی استفاده شد.
نتایج
پس از تنظیم جنسیت، وضعیت شناختی پایه، شاخص توده بدن، وضعیت سیگار کشیدن، درآمد خانوار، ناتوانی، افسردگی، فشار خون بالا، دیابت، و اختلالات چربی خون، ارتباط معنی داری بین کم خونی و بروز زوال عقل پیدا کردیم (HR تعدیل شده ۱.۲۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): 1.02- 1.51). HR تعدیل شده برای بروز زوال عقل با توجه به شدت کم خونی ۱.۱۹ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): 0.98-1.45) برای افراد دارای کم خونی خفیف، ۱.۴۷ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): 0.97-2.21) برای افراد دارای کم خونی متوسط و ۵.۷۲ (۹۵% CI) بود. ۱.۸۴-۱۷.۸۱) برای کسانی که کم خونی شدید دارند، نشان دهنده مقدار p قابل توجهی برای روند ( p = ۰.۰۰۳).
نتیجه‌گیری
کم خونی یک عامل خطر مستقل برای بروز زوال عقل است، با افزایش قابل توجه خطر مرتبط با کم خونی شدید.
زمینه
تخمین زده می شود که شیوع زوال عقل با ادامه پیشرفت جمعیت های سالخورده در سطح جهان افزایش یابد. برای افراد بالای ۶۰ سال، زوال عقل در سال ۲۰۱۵ در میان علل اصلی افزایش سال های زندگی با ناتوانی قرار گرفت [۱]. با توجه به اینکه بیماران مبتلا به زوال عقل جنبه های مختلفی از زوال در رفتار، شناخت و احساسات را نشان می دهند، آنها به حمایت عمومی و اجتماعی و همچنین مراقبت غیررسمی توسط خانواده و سایر افراد نیاز دارند [۲]. با وجود اهمیت فزاینده زوال عقل و شواهد در حال ظهور عوامل خطر قابل اصلاح برای کاهش خطر زوال عقل [۳]، تحقیقات بیشتری در مورد عوامل خطر قابل اصلاح برای زوال عقل مورد نیاز است. مطالعات اخیر روند کاهشی بروز یا شیوع زوال عقل را نشان داده‌اند، که نشان می‌دهد ممکن است مواردی از زوال عقل وجود داشته باشد که می‌توانند از طریق مدیریت عوامل خطر قابل اصلاح برای زوال عقل [۴] یا بهبود و افزایش پیشرفت تحصیلی قابل پیشگیری یا تأخیر باشند.
کم خونی یک بیماری شایع در افراد مسن است، با شیوع بیش از ۱۰٪ در بزرگسالان ساکن در جامعه با سن بالای ۶۵ سال، و طبق معیارهای سازمان بهداشت جهانی (WHO) با افزایش جمعیت در حال افزایش است [۶]. درمان کم خونی می تواند شامل مداخلاتی باشد که علل خاص آن را هدف قرار می دهد. یک سوم تشخیص های کم خونی در افراد مسن به کمبود مواد مغذی نسبت داده می شود که به راحتی می توان با حمایت های تغذیه ای کافی مانند آهن، ویتامین B12 یا مکمل های فولات درمان کرد [۷].
مطالعات قبلی نشان داده اند که کم خونی یک عامل خطر برای کاهش شناختی [۸ ، ۹ ، ۱۰] و بروز زوال عقل است [۱۱ ، ۱۲ ، ۱۳]. با این حال، برخی از یافته ها متناقض بوده اند [۱۴]، و اکثر مطالعات یک معیار دوتایی واحد را در تعریف کم خونی اعمال کرده اند (به عنوان مثال، هموگلوبین <13 میلی گرم در دسی لیتر برای مردان و <12 میلی گرم در دسی لیتر برای زنان) و دوز احتمالی را بررسی نکرده اند. روابط پاسخ [۸ ، ۹ ، ۱۰ ، ۱۱ ، ۱۲ ، ۱۳]. علاوه بر این، در مطالعات با طراحی مقطعی محدودیت‌هایی وجود دارد [۱۰ ،۱۲ ، ۱۵]; در مطالعات با جمعیت مطالعه نسبتاً کوچک [۸ ، ۹ ، ۱۱ ، ۱۲ ، ۱۳]؛ یا مربوط به مشکلات در تعمیم یافته ها به دلیل جمعیت های خاص مورد مطالعه، مانند افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیوی [۱۴]. بنابراین، در مطالعه حاضر با توجه به شدت کم خونی، هدف ما بررسی ارتباط بین کم خونی و بروز دمانس بود.
مواد و روش‌ها
تنظیم مطالعه
برنامه بیمه سلامت ملی کره (KNHI) یک سیستم بیمه سلامت عمومی همگانی اجباری است که کل جمعیت کره را پوشش می‌دهد، به جز ذینفعان Medicaid در پایین‌ترین گروه درآمدی (حدود ۳ درصد از جمعیت). پایگاه داده KNHI به طور گسترده در مطالعات اپیدمیولوژیک مختلف استفاده شده است [۱۶ ، ۱۷] و در جاهای دیگر به تفصیل شرح داده شده است [۱۸ ، ۱۹].
KNHI برنامه ملی غربالگری سلامت (NHSP) را هر دو سال یکبار به همه اعضای بالای ۴۰ سال ارائه می دهد. هدف از این برنامه غربالگری عوامل خطر قلبی عروقی و همچنین چندین وضعیت پاتولوژیک دیگر از جمله کم خونی است. یک برنامه اضافی، برنامه ملی غربالگری برای سنین انتقالی (NSPTA)، برای افراد در دو سن هدف، ۴۰ سال و ۶۶ سال، ارائه شده است. در گروه سنی ۶۶ ساله، NSPTA شامل ارزیابی‌های عملکردی سالمندان، فیزیکی و شناختی است [۲۰]. سپس تست های عملکرد شناختی تکراری در دو بازه زمانی ۴ ساله (در ۷۰ و ۷۴ سالگی) انجام می شود.
جمعیت مورد مطالعه
این مطالعه با استفاده از پایگاه داده خدمات بیمه سلامت ملی-کوهورت غربالگری سلامت ملی (NHIS-HEALS) و شامل ۵۱۵۰۰۰ نفر انجام شد. این رقم نشان دهنده ۱۰٪ از یک انتخاب تصادفی از کل جمعیت کره است، از افرادی که حداقل یک بار در سال شاخص ۲۰۰۲ یا ۲۰۰۳ در NHSP شرکت کرده اند و در سنین ۴۰ تا ۷۹ سال قرار دارند. NHIS-HEALS شامل عوامل جمعیت شناختی مانند سن، جنس، حق بیمه (نمایه وضعیت اقتصادی) و وضعیت ناتوانی (طبقه بندی شده در شش درجه توسط ثبت ملی ناتوانی)، نتایج NHSP، و اطلاعات در مورد استفاده از امکانات پزشکی است. که شامل طبقه بندی بین المللی بیماری ها، ویرایش دهم (ICD-10)، کدها، همراه با داروهای تجویز شده به عنوان بیماران سرپایی، و همچنین بستری شدن در بیمارستان است.
در پایگاه داده NHIS – HEALS ، ما ۴۵۴۰۶ فرد واجد شرایط را شناسایی کردیم که در سن ۶۶ سالگی، بین سال‌های ۲۰۰۷ تا ۲۰۱۱ در NSPTA شرکت کرده بودند . ) تاریخ غربالگری سلامت، با استفاده از کدهای ICD-10 زوال عقل (F00، F01، F02، F03 و G30) که از داده های ادعاهای خدمات پزشکی KNHI گرفته شده است. علاوه بر این، افرادی که تشخیص‌های مرتبط با سکته مغزی داشتند ( تعداد = ۴۱۳۱) نیز از مطالعه خارج شدند (I60, I61, I62, I63 orI64) قبل از تاریخ غربالگری سلامت برای از بین بردن عوامل مستعد کننده زوال عقل عروقی. افراد فاقد اطلاعات در مورد نتایج آزمایشگاهی پایه، عادات سبک زندگی و پرسشنامه غربالگری شناختی (n = ۲۸۸۹) حذف شدند. در نهایت، در مجموع ۳۷۹۰۰ نفر در تجزیه و تحلیل قرار گرفتند (شکل ۱).
عکس. ۱
فلوچارت جمعیت مورد مطالعه. برنامه ملی غربالگری سلامت NHSP
قرارگیری در معرض
کم خونی بر اساس معیارهای WHO به صورت هموگلوبین کمتر از ۱۲ گرم در دسی لیتر برای زنان و کمتر از ۱۳ گرم در دسی لیتر برای مردان تعریف شد. شدت کم خونی با استفاده از معیارهای WHO به عنوان خفیف (هموگلوبین ≥ ۱۱ گرم در دسی لیتر)، متوسط (هموگلوبین ۸-۱۰.۹ گرم در دسی لیتر)، یا شدید (هموگلوبین <8 گرم در دسی لیتر) طبقه بندی شد [۲۱]. غلظت هموگلوبین سرم با استفاده از روش سیان متهموگلوبین اندازه گیری شد.
عواقب
نتیجه اولیه
بروز زوال عقل از طریق استفاده از یک داروی ضد دمانس تجویز شده (دونپزیل، گالانتامین، ریواستیگمین یا ممانتین) [ ۲۲ ]، با کدهای ICD-10 (F00، F01، F02، F03، یا G30) که برای تشخیص اول یا دوم استفاده می‌شد، تعیین شد. برای ادعاهای هزینه پزشکی ارسال شده به NHIS تا پایان پیگیری (۳۱ دسامبر ۲۰۱۳) [ ۲۳ ، ۲۴]. این تعریف از بروز زوال عقل برای بیماران سرپایی و همچنین بیماران بستری در بیمارستان اعمال شد. در کره، برای مطالبه هزینه ها، باید معیارهای بازپرداخت KNHI را رعایت کنید. برای ارائه یک ادعای معتبر برای تجویز داروی ضد زوال عقل، پزشکان باید شواهد مربوط به اختلال عملکرد شناختی را بر اساس معیارهای نسبتاً سختگیرانه مستند کنند: (۱) نمره آزمون وضعیت ذهنی کوچک ≤ ۲۶ و (۲) یک رتبه بندی دمانس بالینی ≥ ۱ یا نمره مقیاس جهانی زوال ≥ ۳ [ ۲۵ ].
نتیجه ثانویه
برای توضیح مکانیسم های افزایش بروز زوال عقل، ما همچنین تجزیه و تحلیل های زیر گروهی را با ۱۱۳۱۰ نفر انجام دادیم که عملکرد شناختی آنها در سن ۷۰ سالگی (۲۰۱۱-۲۰۱۳)، ۴ سال پس از نقطه شروع (۲۰۰۷-۲۰۰۹) مجدداً آزمایش شده بود. در NHSP، افراد باید یک پرسشنامه غربالگری شناختی، پرسشنامه غربالگری زوال عقل کره ای پیش از غربالگری کره ای (KDSQ-P)، برای غربالگری زوال عقل اولیه در سن ۶۶ سالگی و هر ۴ سال پس از آن تکمیل کنند. KDSQ-P همبستگی قابل توجهی با نسخه کره ای آزمون وضعیت ذهنی کوچک، با روایی و پایایی بالا نشان داده است [۲۶]. هر یک از پنج سوال را می توان با گزارش خود یا از طریق یک مراقب، با سه پاسخ ممکن پاسخ داد – “نه”، “گاهی اوقات بله” یا “بعضی اوقات بله” – به ترتیب با نمره ۰، ۱ یا ۲، با یک بالاترین امتیاز کل ممکن ۱۰. انتظار می رود افرادی که امتیازات ≥ ۴ دارند، ارزیابی بیشتری برای ارزیابی عملکرد شناختی داشته باشند. تغییر نمره KDSQ-P در پیگیری ۴ ساله نیز برای افرادی که عملکرد شناختی طبیعی داشتند در ابتدا به دست آمد (n = ۸۹۸۸). زوال شناختی به عنوان گذار از یک نمره KDSQ-P طبیعی (< 4) در سن ۶۶ سالگی (پایه) به یک نمره KDSQ-P غیر طبیعی (≥ ۴) در سن ۷۰ سالگی تعریف شد.
متغیرهای کمکی
شاخص توده بدنی (BMI) با استفاده از وزن (kg) تقسیم بر قد بر حسب متر مربع (m2 ) محاسبه شد و به عنوان کم (<18.8 kg/m2)، نرمال تا اضافه وزن (۱۸.۵-۲۴.۹ kg/m2 ) طبقه بندی شد. یا چاق (≥ ۲۵ کیلوگرم بر متر مربع). فشار خون، دیابت و دیس لیپیدمی با استفاده از تشخیص پزشکان یا اینکه آیا دارو مصرف می شد، بر اساس گزارش خود تعریف شد. سه سوال از مقیاس افسردگی سالمندان مربوط به از دست دادن علاقه، احساس بی فایده بودن و احساس بدون امید برای غربالگری علائم افسردگی استفاده شد. اگر افراد به هر یک از سه سوال پاسخ مثبت می دادند، به عنوان دارای علائم افسردگی تعریف می شدند. سابقه وضعیت سیگار کشیدن به عنوان هرگز سیگار نکشیده، سیگاری سابق یا سیگاری فعلی طبقه بندی شد.
تحلیل‌های آماری
ویژگی های پایه افراد مبتلا به کم خونی با افراد بدون کم خونی با استفاده از آزمون t دانشجویی دو دنباله برای متغیرهای پیوسته و χ۲ مقایسه شد. تست متغیرهای طبقه بندی شده متغیرهای پیوسته به صورت میانگین ± SD بیان می شوند. نمودار زمان شکست Kaplan-Meier برای توصیف بروز زوال عقل با توجه به شدت کم خونی استفاده شد. تجزیه و تحلیل رگرسیون کاکس بر روی عوامل بروز زوال عقل با توجه به وجود یا درجه کم خونی انجام شد. در مدل ۱، بروز زوال عقل برای جنسیت تنظیم شد. نمره پایه KDSQ-P. و متغیرهای سبک زندگی و اجتماعی-اقتصادی، مانند BMI، وضعیت سیگار، درآمد خانوار و ناتوانی. مدل ۲ بیشتر برای اطلاعات بالینی مانند فشار خون بالا، دیابت، هیپرکلسترولمی و خلق و خوی افسردگی تنظیم شد. برای ارزیابی ارتباط کم خونی با زوال شناختی، از تحلیل رگرسیون لجستیک چند متغیره برای افراد با نمرات KDSQ-P نرمال در ابتدا استفاده شد. پس از تعدیل برای متغیرهای کمکی مشابه در مدل ۲ در تحلیل رگرسیون کاکس. تمامی تجزیه و تحلیل های آماری با استفاده از نرم افزار Stata نسخه ۱۴.۱ (StataCorp، College Station، TX، ایالات متحده آمریکا) انجام شد.
نتایج
ویژگی‌های پایه و بروز زوال عقل
سن کل جمعیت در این مطالعه یکسان بود، یعنی ۶۶ سال و شامل ۱۸۵۶۵ مرد (۴۹%) بود (جدول ۱). شیوع کم خونی در ابتدا با استفاده از معیارهای WHO 13.3 درصد بود. افراد مبتلا به کم خونی بیشتر زنان، غیرسیگاری، شاخص توده بدنی کمتر و درآمد خانوار کمتری داشتند. فشار خون سیستولیک بالاتر و غلظت کلسترول تام بالاتر نیز در افراد بدون کم خونی در مقایسه با افراد مبتلا به کم خونی مشاهده شد. تفاوت معنی داری در نمرات پایه KDSQ-P بین افراد مبتلا به کم خونی و افراد بدون کم خونی وجود نداشت (ص = ۰.۹۳۰). متوسط دوره پیگیری ۴.۴ سال و میانگین زمان بروز زوال عقل در گروه های غیر کم خونی ۳.۴ سال و در گروه های کم خونی ۳.۱ سال بود. میزان بروز به ترتیب ۵.۷ مورد در ۱۰۰۰ نفر در سال در گروه کم خونی و ۴.۴ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر در سال در گروه غیر کم خونی بود. علاوه بر این، بیشتر موارد زوال عقل به عنوان زوال عقل مرتبط با بیماری آلزایمر (AD) شناسایی شد (۸۲.۵٪) زمانی که کدهای ICD-10 AD (F00 یا G30) را مشخص کردیم.
جدول ۱ ویژگی های پایه جمعیت های مورد مطالعه
Table 1 Baseline characteristics of study populations
| Anemiaa | ||||
|---|---|---|---|---|
| Totalb | No | Yes | p Value | |
| All individuals, n (%) | ۳۷,۹۰۰ | ۳۲,۸۷۲ (۸۶.۷) | ۵۰۲۸ (۱۳.۳) | |
| Sex, n (%) | < 0.001 | |||
| Male | ۱۸,۵۶۵ (۴۹.۰) | ۱۶,۵۸۳ (۸۹.۳) | ۱۹۸۲ (۱۰.۷) | |
| Female | ۱۹,۳۳۵ (۵۱.۰) | ۱۶,۲۸۹ (۸۴.۲) | ۳۰۴۶ (۱۵.۸) | |
| Baseline KDSQ-P scorec, n (%) | ۰.۹۳۰ | |||
| < ۴ | ۳۰,۹۶۷ (۸۱.۷) | ۲۶,۸۶۱ (۸۶.۷) | ۴۱۰۶ (۱۳.۳) | |
| ≥ ۴ | ۶۹۳۳ (۱۸.۳) | ۶۰۱۱ (۸۶.۷) | ۹۲۲ (۱۳.۳) | |
| Body mass index, kg/m۲, n (%) | < 0.001 | |||
| < ۱۸.۵ | ۸۳۱ (۲.۲) | ۶۰۹ (۷۳.۳) | ۲۲۲ (۲۶.۷) | |
| ۱۸.۵–۲۴.۹ | ۲۳,۰۷۴ (۶۰.۹) | ۱۹,۷۷۵ (۸۵.۷) | ۳۲۹۹ (۱۴.۳) | |
| ≥ ۲۵ | ۱۲,۹۹۵ (۳۶.۹) | ۱۲,۴۸۸ (۸۹.۲) | ۱۵۰۷ (۱۰.۸) | |
| Smoking status, n (%) | < 0.001 | |||
| Never | ۲۶,۷۲۲ (۷۰.۵) | ۲۲,۸۶۴ (۸۵.۶) | ۳۸۵۸ (۱۴.۴) | |
| Former | ۶۳۱۰ (۱۶.۷) | ۵۶۲۶ (۸۹.۲) | ۶۸۴ (۱۰.۸) | |
| Current | ۴۸۶۸ (۱۲.۸) | ۴۳۸۲ (۹۰.۰) | ۴۸۶ (۱۰.۰) | |
| Household income status percentiles, n (%) | ۰.۰۰۱ | |||
| ≤ ۲۰ (low) | ۶۹۷۲ (۱۸.۴) | ۵۹۵۶ (۸۵.۴) | ۱۰۱۶ (۱۴.۶) | |
| ۳۰–۵۰ | ۸۴۹۱ (۲۲.۴) | ۷۳۷۶ (۸۶.۹) | ۱۱۱۵ (۱۳.۱) | |
| ۶۰–۸۰ | ۱۲,۱۵۳ (۳۲.۱) | ۱۰,۵۲۹ (۸۶.۶) | ۱۶۲۴ (۱۳.۴) | |
| ≥ ۹۰ (high) | ۱۰,۲۸۴ (۲۷.۱) | ۹۰۱۱ (۸۷.۶) | ۱۲۷۳ (۱۲.۴) | |
| Disability, n (%) | ۰.۴۷۱ | |||
| No | ۳۷,۸۳۹ (۹۹.۸) | ۳۲,۸۲۱ (۸۶.۷) | ۵۰۱۸ (۱۳.۳) | |
| Yes | ۶۱ (۰.۲) | ۵۱ (۸۳.۶) | ۱۰ (۱۶.۴) | |
| Depressive symptoms, n (%) | < ۰.۰۰۱ | |||
| No | ۲۸,۸۰۴ (۷۶.۰) | ۲۵,۰۸۱ (۸۷.۱) | ۳۷۲۳ (۱۲.۹) | |
| Yes | ۹۰۹۶ (۲۴.۰) | ۷۷۹۱ (۸۵.۷) | ۱۳۰۵ (۱۴.۳) | |
| Hypertension, n (%) | ۰.۰۱۵ | |||
| No | ۲۲,۰۱۷ (۵۸.۱) | ۱۹,۰۱۷ (۸۶.۴) | ۳۰۰۰ (۱۳.۶) | |
| Yes | ۱۵,۸۸۳ (۴۱.۹) | ۱۳,۸۵۵ (۸۷.۲) | ۲۰۲۸ (۱۲.۸) | |
| Diabetes, n (%) | ۰.۰۰۲ | |||
| No | ۲۷,۶۳۸ (۷۲.۹) | ۲۴,۰۶۴ (۸۷.۱) | ۳۵۷۴ (۱۲.۹) | |
| Yes | ۱۰,۲۶۲ (۲۷.۱) | ۸۸۰۸ (۸۵.۸) | ۱۴۵۴ (۱۴.۲) | |
| Dyslipidemia, n (%) | ۰.۱۴۱ | |||
| No | ۲۹,۱۹۵ (۷۷.۰) | ۲۵,۲۸۱ (۸۶.۶) | ۳۹۱۴ (۱۳.۴) | |
| Yes | ۸۷۰۵ (۲۳.۰) | ۷۵۹۱ (۸۷.۲) | ۱۱۱۴ (۱۲.۸) | |
| SBP, mmHg mean (SD) | ۱۲۸.۸ (۱۵.۷) | ۱۲۹.۱ (۱۵.۶) | ۱۲۶.۹ (۱۵.۸) | < ۰.۰۰۱ |
| FBG, mg/dl, mean (SD) | ۱۰۲.۱ (۲۵.۱) | ۱۰۲.۲ (۲۴.۹) | ۱۰۱.۵ (۲۶.۵) | ۰.۰۷۰ |
| TC, mg/dl, mean (SD) | ۱۹۸.۷ (۳۸.۱) | ۲۰۰.۰ (۳۷.۷) | ۱۹۰.۱ (۳۹.۲) | < ۰.۰۰۱ |
کم خونی و خطر زوال عقل
افراد مبتلا به کم خونی در مقایسه با افراد بدون کم خونی، شیوع بیشتری از زوال عقل را نشان دادند (جدول ۲). HR 1.32 و CI 95% برای افراد مبتلا به کم خونی ۱.۰۹-۱.۶۰ بود. در مدل‌های تعدیل‌شده، افراد مبتلا به کم‌خونی با بروز زوال عقل در مدل ۱ (HR = 1.25؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): 1.03-1.52) و در مدل ۲ (HR = 1.24؛ ۹۵% CI: 1.02-1.51) ارتباط معنی‌داری داشتند. زن بودن، داشتن نمره KDSQ-P غیرطبیعی در ابتدا، با درآمد کمتر خانواده و عدم وجود دیس لیپیدمی با بروز بیشتر زوال عقل همراه بود.
جدول ۲ HRs برای بروز زوال عقل با استفاده از داده‌های کم خونی پایه
Table 2 HRs for the incidence of dementia using baseline anemia data
| aHR (95% CI) | |||
|---|---|---|---|
| Unadjusted HR | Model 1a | Model 2a | |
| Anemiab | ۱.۳۲ (۱.۰۹–۱.۶۰) | ۱.۲۵ (۱.۰۳–۱.۵۲) | ۱.۲۴ (۱.۰۲–۱.۵۱) |
| Female sex | ۱.۶۱ (۱.۳۲–۱.۹۶) | ۱.۶۰ (۱.۳۲–۱.۹۴) | |
| Baseline KDSQ-Pc score ≥ ۴ | ۱.۷۲ (۱.۴۷–۲.۰۱) | ۱.۶۸ (۱.۴۳–۱.۹۷) | |
| BMI, kg/m۲ | |||
| < ۱۸.۵ | ۰.۹۶ (۰.۵۸–۱.۵۸) | ۰.۹۵ (۰.۵۷–۱.۵۶) | |
| ۱۸.۵–۲۴.۹ | ۱.۰۰ | ۱.۰۰ | |
| ≥ ۲۵ | ۰.۹۴ (۰.۸۰–۱.۰۹) | ۰.۹۳ (۰.۸۰–۱.۰۹) | |
| Smoking status | |||
| Never | ۱.۰۰ | ۱.۰۰ | |
| Former | ۱.۰۴ (۰.۸۰–۱.۳۶) | ۱.۰۳ (۰.۷۹–۱.۳۵) | |
| Current | ۱.۱۷ (۰.۹۰–۱.۵۳) | ۱.۱۶ (۰.۸۹–۱.۵۲) | |
| Household income status percentiles, n (%) | |||
| ≤ ۲۰ (low) | ۱.۰۰ | ۱.۰۰ | |
| ۳۰–۵۰ | ۰.۹۵ (۰.۷۶–۱.۱۸) | ۰.۹۵ (۰.۷۶–۱.۱۸) | |
| ۶۰–۸۰ | ۰.۸۸ (۰.۷۱–۱.۰۸) | ۰.۸۸ (۰.۷۲–۱.۰۸) | |
| ≥ ۹۰ (high) | ۰.۷۷ (۰.۶۲–۰.۹۵) | ۰.۷۷ (۰.۶۲–۰.۹) | |
| Disability | ۲.۲۵ (۰.۷۲–۷.۰۱) | ۲.۲۹ (۰.۷۴–۷.۱۳) | |
| Depressive symptoms | ۱.۱۵ (۰.۷۳–۱.۳۵) | ||
| Hypertension | ۱.۰۲ (۰.۸۷–۱.۱۹) | ||
| Diabetes | ۱.۱۸ (۰.۹۶–۱.۴۵) | ||
| Dyslipidemia | ۰.۷۰ (۰.۵۷–۰.۸۷) | ||
تجزیه و تحلیل با در نظر گرفتن شدت کم خونی نشان داد که بین سطح هموگلوبین و خطر زوال عقل ارتباط معنی داری وجود دارد (۰۵/ 0p < در همه مدل ها). HRهای تعدیل شده برای بروز زوال عقل با توجه به شدت کم خونی ۱.۱۹ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): 0.98-1.45) در کم خونی خفیف و ۱.۴۷ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): 0.97-2.21) در کم خونی متوسط بود (جدول ۳ ). گروه کم خونی شدید ارتباط معنی داری با خطر بالای بروز زوال عقل داشت (HR تعدیل شده ۵.۷۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): 1.84-17.81) (شکل ۲). علاوه بر این، هنگامی که ما برای بیماری مزمن کلیوی علاوه بر مدل ۲ در میان ۳۷۹۳۷ نفر که اطلاعاتی در مورد سطح کراتینین سرم داشتند، تنظیم کردیم، کم خونی شدید به طور مداوم با بروز زوال عقل مرتبط بود (نگاه کنید به فایل اضافی ۱).
جدول ۳ HR برای بروز زوال عقل بر اساس شدت کم خونی
Table 3 HRs for incidence of dementia according to severity of anemia
| aHRa (۹۵% CI) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Severity of anemiab | Total patients | Dementia, n (%) | Unadjusted HR | Model 1 | Model 2 |
| None | ۳۱,۶۸۳ | ۵۹۴ (۱.۸۷) | ۱.۰۰ | ۱.۰۰ | ۱.۰۰ |
| Mild | ۵۳۹۲ | ۱۲۶ (۲.۳۴) | ۱.۲۷ (۱.۰۵–۱.۵۴) | ۱.۲۰ (۰.۹۹–۱.۴۶) | ۱.۱۹ (۰.۹۸–۱.۴۵) |
| Moderate | ۷۹۰ | ۲۴ (۳.۰۴) | ۱.۶۸ (۱.۱۲–۲.۵۳) | ۱.۴۸ (۰.۹۸–۲.۲۴) | ۱.۴۷ (۰.۹۷–۲.۲۱) |
| Severe | ۳۵ | ۳ (۸.۵۷) | ۵.۹۹ (۱.۹۲–۱۸.۶۱) | ۵.۶۵ (۱.۸۲–۱۸.۵۹) | ۵.۷۲ (۱.۸۴–۱۷.۸۱) |
| p Value for trend | < ۰.۰۰۱ | ۰.۰۰۳ | ۰.۰۰۳ | ||
شکل ۲
تجزیه و تحلیل بقای Kaplan-Meier برای بروز زوال عقل با توجه به شدت کم خونی. شدت کم خونی به عنوان (الف) هیچ (هموگلوبین ≥ ۱۳ گرم در دسی لیتر در مردان و هموگلوبین ≥ ۱۲ گرم در دسی لیتر در زنان)، (ب) خفیف (هموگلوبین ≥ ۱۱ گرم در دسی لیتر)، (ج) متوسط (هموگلوبین) طبقه بندی شد. ۸-۱۰.۹ گرم در دسی لیتر)، یا (d) شدید (هموگلوبین < 8 گرم در دسی لیتر) بر اساس معیارهای سازمان بهداشت جهانی. بروز زوال عقل با توجه به شدت کم خونی افزایش یافت، با مقدار p قابل توجهی برای روند (<0.001)
کم خونی و زوال شناختی
ارتباط معنی داری بین کم خونی و کاهش شناختی پس از پیگیری ۴ ساله برای افراد با نمره KDSQ-P طبیعی (۸۹۸۸= n) وجود داشت (یا ۱.۳۰ تعدیل شده؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): 1.03-1.62) (جدول ۴).
جدول ۴ ارتباط بین کم خونی و زوال شناختی جدید پس از پیگیری ۴ ساله در بین افراد با عملکرد شناختی طبیعی در ابتدا (۸۹۸۸ = n)
Table 4 Association between anemia and new cognitive decline after 4-year follow-up among individuals with normal cognitive function at baseline (n = ۸۹۸۸)
| Unadjusted OR (95% CI) | aORa (۹۵% CI) | |
|---|---|---|
| Anemiab | ۱.۳۲ (۱.۰۹–۱.۶۰) | ۱.۳۰ (۱.۰۳–۱.۶۲) |
| Female sex | ۱.۷۳ (۱.۳۹–۲.۱۶) | |
| BMI, kg/m۲ | ||
| < ۱۸.۵ | ۰.۸۶ (۰.۴۷–۱.۵۶) | |
| ۱۸.۵–۲۴.۹ | ۱.۰۰ | |
| ≥ ۲۵ | ۱.۰۴ (۰.۸۸–۱.۲۳) | |
| Smoking status | ||
| Never | ۱.۰۰ | |
| Former | ۱.۲۹ (۰.۹۷–۱.۷۱) | |
| Current | ۱.۳۷ (۱.۰۲–۱.۸۳) | |
| Household income status percentiles | ||
| ≤ ۲۰ (low) | ۱.۰۰ | |
| ۳۰–۵۰ | ۱.۱۸ (۰.۹۱–۱.۵۳) | |
| ۶۰–۸۰ | ۱.۱۷ (۰.۹۱–۱.۴۹) | |
| ≥ ۹۰ (high) | ۱.۱۲ (۰.۸۷–۱.۴۴) | |
| Disability | ۲.۸۸ (۰.۶۲–۱۳.۳۰) | |
| Depressive symptoms | ۱.۳۳ (۱.۱۱–۱.۶۰) | |
| Hypertension | ۰.۹۸ (۰.۸۲–۱.۱۷) | |
| Diabetes | ۰.۹۸ (۰.۷۸–۱.۲۳) | |
| Dyslipidemia | ۰.۹۲ (۰.۷۳–۱.۱۶) | |
بحث
با استفاده از مجموعه داده‌های گروهی بسیار بزرگی از افراد مسن، تأیید کردیم که کم خونی با بروز زوال عقل مرتبط است. علاوه بر این، برای اولین بار، با بهترین دانش ما، دریافتیم که کم خونی شدید (هموگلوبین < 8 گرم در دسی لیتر) به طور مستقل با بروز زوال عقل پنج برابر بیشتر از افراد بدون کم خونی مرتبط است. نتایج ما، که از داده‌های زیرگروه به دست آمد، همچنین نشان داد که کم خونی به طور قابل توجهی با کاهش شناختی پس از یک پیگیری ۴ ساله مرتبط است، و پشتیبانی بیشتری از ارتباط کم خونی و بروز زوال عقل را فراهم می‌کند.
بسیاری از مطالعات قبلی در رابطه با کم خونی و زوال عقل مکانیسم های مختلفی را پیشنهاد کرده اند که متاسفانه هیچ کدام به طور کامل ثابت نشده اند، از جمله موارد زیر:
- ۱.
هیپوکسی مزمن مغز مرتبط با کم خونی ممکن است تا حدی به کاهش عملکرد شناختی از طریق تسریع تجمع آمیلوئید-β کمک کند [۲۷].
- ۲.
کم خونی ارتباطی با پیشرفت شدت ماده سفید [۲۸] و آتروفی قشر مغز [۲۹] نشان داده است.
- ۳.
کمبود آهن در مغز ممکن است متابولیسم انتقال دهنده های عصبی و عملکرد آن را از طریق تداخل با آنزیم های محدود کننده سرعت که به آهن وابسته هستند، تحت تاثیر قرار دهد [۳۰].
- ۴.
کمبود ویتامین B12 یا فولات به عنوان یک عامل خطر برای زوال عقل شناخته می شود که ممکن است بر اساس تغییر متابولیسم هموسیستئین و استیل کولین باشد [۳۱].
با این حال، علائم افسردگی در افراد مبتلا به کم خونی در این مطالعه بیشتر بود. علائم افسردگی می تواند به عنوان یک عامل مشترک برای کم خونی و زوال عقل عمل کند. کم خونی می تواند نتیجه سوء تغذیه مرتبط با از دست دادن اشتها، یک علامت مهم افسردگی [۳۲]، و افسردگی اواخر عمر به طور مستقل با زوال عقل مرتبط باشد [۳۳].
مطالعه ما از این جهت که رابطه دوز-پاسخ بین شدت کم خونی و خطر زوال عقل را نشان دادیم، قدرت خاصی دارد. جمعیت بزرگ مطالعه ما ( N = ۳۷۹۰۰ در مقایسه با ۲۵۵۲ در مطالعه سلامت، پیری و ترکیب بدن [ABC] و ۱۳۱۳۳ در مطالعه خطر آترواسکلروز در جوامع [ARIC]) ما را قادر ساخت تا قدرت آماری کافی برای تجزیه و تحلیل داده ها بر اساس شدت و دوز-پاسخ را تضمین کنیم. رابطه آشکار شده توسط مطالعه ما حمایت بیشتری از ارتباط کم خونی و خطر زوال عقل را فراهم می کند. یکی از مکانیسم های احتمالی که از رابطه دوز-پاسخ حمایت می کند این است که کم خونی خفیف تا متوسط ممکن است اثر کمتری بر اکسیژن رسانی به مغز از طریق یک واکنش جبرانی، مانند اتساع عروق برای حفظ جریان خون مغزی داشته باشد، در مقایسه با کم خونی شدید، که ممکن است از آستانه فراتر رود. غرامت [۳۴ ، ۳۵]. ارتباط کم خونی با کاهش عملکرد شناختی در افراد مسن از نظر شناختی سالم در ابتدا نشان می دهد که کم خونی می تواند یک عامل خطر اتیولوژیکی برای زوال عقل باشد به جای اینکه نشان دهنده وقوع همزمان این دو عامل از طریق یک عامل خطر مشترک دیگر باشد. زوال شناختی مقدم بر زوال عقل است و روشن شدن این رابطه احتمالاً مکانیسم های احتمالی بین کم خونی و زوال عقل را روشن می کند.
اهمیت بالینی مطالعه ما در این واقعیت نهفته است که کم خونی یک بیماری تا حد زیادی قابل اصلاح است. به خصوص در کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط، اکثر کم خونی ها از منابع غذایی ناکافی (آهن یا ویتامین ها) ناشی می شود [۳۶] و کم خونی ناشی از بیماری مزمن ممکن است از طریق درمان اصلاح شود (به عنوان مثال، درمان با اریتروپویتین برای بیماری مزمن کلیوی). اگر چنین باشد، زوال عقل ممکن است حداقل تا حدی از طریق درمان کم خونی قابل پیشگیری باشد.
چندین محدودیت برای مطالعه ما وجود دارد. اول، از آنجایی که داده‌های ما بر اساس داده‌های غربالگری سلامت و ادعاهای جمع‌آوری شده به‌طور معمول است، و از آنجا که این مطالعه یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر برای مطالعه زوال عقل نبود، ما همه اطلاعات مرتبط مرتبط با یک مطالعه زوال عقل را نداشتیم. ما اطلاعات ژنتیکی مانند وضعیت ناقل APOE4 نداشتیم و قادر به ارزیابی سطح تحصیلات و سواد نبودیم که ممکن است بر عملکرد شناختی تأثیر بگذارد [۳۷]. با این حال، ما می‌توانیم عملکرد شناختی پایه را تنظیم کنیم، و خطر تأثیرگذاری سایر ویژگی‌های مرتبط را به حداقل برسانیم. محدودیت بالقوه دوم این است که بروز زوال عقل به طور منظم با استفاده از تست شناختی رسمی پیگیری نمی شد و این احتمال وجود دارد که افراد مبتلا به زوال عقل تشخیص داده نشده باشند و درمان نشده باشند و بنابراین ادعایی برای نسخه ارائه نکرده باشند. با این حال، تحت سیستم KNHI، دسترسی به مراقبت های بهداشتی و استفاده از داروهای ضد زوال عقل در کره زیاد است و هیچ دلیل محکمی برای این باور وجود ندارد که به دلیل وجود کم خونی، تفاوتی در چنین رفتارهای سلامت جویانه وجود دارد. سوم، ما نمی‌توانستیم زیرشاخه‌های زوال عقل را تشخیص دهیم، زیرا فکر می‌کردیم که نمی‌توان با استفاده از داده‌های ادعاها، گاهی اوقات در عمل، زیرشاخه‌های زوال عقل را به وضوح تأیید کرد. (با این حال، فایل اضافی ۲ را ببینید.) چهارم، تفسیر محتاطانه مورد نیاز است زیرا تنها ۳۵ مورد کم خونی شدید در بین ۳۹۷۰۰ نفر در مقایسه با گروه غیر کم خونی با بروز زوال عقل مرتبط بود. ممکن است یک علیت معکوس بین کم خونی و بروز زوال عقل وجود داشته باشد، حتی اگر ما افراد مبتلا به زوال عقل را ۶ ماه قبل و بعد از تاریخ غربالگری بهداشتی تشخیص داده بودند.
نتیجه‌گیری
ما دریافتیم که کم خونی یک عامل خطر مستقل برای بروز زوال عقل است، به خصوص زمانی که شدید باشد. مطالعات آینده باید مکانیسم دقیق ارتباط بین کم خونی و بروز زوال عقل و همچنین اینکه آیا مداخلات طراحی شده برای رسیدگی به کم خونی در کاهش خطر زوال عقل موثر است را روشن کند.
اختصارات
ABC study: Health, Aging and Body Composition study
AD: Alzheimer’s disease
aHR: Adjusted HR
aOR: Adjusted OR
ARIC: Atherosclerosis Risk in Communities study
BMI: Body mass index
DBP: Diastolic blood pressure
FBG: Fasting blood glucose
ICD-10: International Classification of Diseases, Tenth Revision
KDSQ-P: Prescreening Korean Dementia Screening Questionnaire
KNHI: Korean National Health Insurance
NHIS-HEALS: National Health Insurance Service-National Health Screening Cohort
NHSP: National Health Screening Program
NSPTA: National Screening Program for Transitional Ages
SBP: Systolic blood pressure
TC: Total cholesterol
WHO: World Health Organization
منابع
۱. GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE), 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388:1603–۵۸.
۲. Olanrewaju O, Clare L, Barnes L, Brayne C. A multimodal approach to dementia prevention: a report from the Cambridge Institute of Public Health. Alzheimers Dement (N Y). 2015;1:151–۶.
۳. Baumgart M, Snyder HM, Carrillo MC, Fazio S, Kim H, Johns H. Summary of the evidence on modifiable risk factors for cognitive decline and dementia: a population-based perspective. Alzheimers Dement. 2015;11:718–۲۶.
۴. Satizabal CL, Beiser AS, Chouraki V, Chêne G, Dufouil C, Seshadri S. Incidence of dementia over three decades in the Framingham Heart Study. N Engl J Med. 2016;374:523–۳۲.
۵. Langa KM, Larson EB, Crimmins EM, et al. A comparison of the prevalence of dementia in the United States in 2000 and 2012. JAMA Intern Med. 2017;177(1):51–۸.
۶. Patel KV. Epidemiology of anemia in older adults. Semin Hematol. 2008;45:210–۷.
۷. Bianchi VE. Role of nutrition on anemia in elderly. Clin Nutr ESPEN. 2016;11:e1–۱۱.
۸. Denny SD, Kuchibhatla MN, Cohen HJ. Impact of anemia on mortality, cognition, and function in community-dwelling elderly. Am J Med. 2006;119:327–۳۴.
۹. Deal JA, Carlson MC, Xue QL, Fried LP, Chaves PH. Anemia and 9-year domain-specific cognitive decline in community-dwelling older women: the Women’s Health and Aging Study II. J Am Geriatr Soc. 2009;57:1604–۱۱.
۱۰. Hong CH, Falvey C, Harris TB, Simonsick EM, Satterfield S, Ferrucci L, Metti AL, Patel KV, Yaffe K. Anemia and risk of dementia in older adults: findings from the Health ABC study. Neurology. 2013;81:528–۳۳. A published erratum appears in Neurology. 2013;81:939.
۱۱. Faux NG, Rembach A, Wiley J, Ellis KA, Ames D, Fowler CJ, Martins RN, Pertile KK, Rumble RL, Trounson B, et al. An anemia of Alzheimer’s disease. Mol Psychiatry. 2014;19:1227–۳۴.
۱۲. Atti AR, Palmer K, Volpato S, Zuliani G, Winblad B, Fratiglioni L. Anaemia increases the risk of dementia in cognitively intact elderly. Neurobiol Aging. 2006;27:278–۸۴.
۱۳. Kurella Tamura M, Vittinghoff E, Yang J, Go AS, Seliger SL, Kusek JW, Lash J, Cohen DL, Simon J, Batuman V, et al. Anemia and risk for cognitive decline in chronic kidney disease. BMC Nephrol. 2016;17:13.
۱۴. Chung SD, Sheu JJ, Kao LT, Lin HC, Kang JH. Dementia is associated with iron-deficiency anemia in females: a population-based study. J Neurol Sci. 2014;346:90–۳.
۱۵. Schneider AL, Jonassaint C, Sharrett AR, Mosley TH, Astor BC, Selvin E, Coresh J, Gottesman RF. Hemoglobin, anemia, and cognitive function: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016;71:772–۹.
۱۶. Chun SH, Cho B, Yang HK, Ahn E, Han MK, Oh B, Shin DW, Son KY. Performance on physical function tests and the risk of fractures and admissions: findings from a national health screening of 557,648 community-dwelling older adults. Arch Gerontol Geriatr. 2017;68:174–۸۰.
۱۷. Lee H, Myung W, Kim DK, Kim SE, Kim CT, Kim H. Short-term air pollution exposure aggravates Parkinson’s disease in a population-based cohort. Sci Rep. 2017;7:44741.
۱۸. Shin DW, Cho B, Guallar E. Korean National Health Insurance database. JAMA Intern Med. 2016;176:138.
۱۹. Cheol Seong S, Kim YY, Khang YH, Heon Park J, Kang HJ, Lee H, Do CH, Song JS, Hyon Bang J, Ha S, et al. Data resource profile: the National Health Information database of the National Health Insurance Service in South Korea. Int J Epidemiol. 2017;46:799–۸۰۰.
۲۰. Kim HS, Shin DW, Lee WC, Kim YT, Cho B. National screening program for transitional ages in Korea: a new screening for strengthening primary prevention and follow-up care. J Korean Med Sci. 2012;27(Suppl):S70–۵.
۲۱. de Leeuw FE, de Groot JC, Achten E, Oudkerk M, Ramos LM, Heijboer R, Hofman A, Jolles J, van Gijn J, Breteler MM. Prevalence of cerebral white matter lesions in elderly people: a population based magnetic resonance imaging study. The Rotterdam Scan Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70:9–۱۴.
۲۲. Koller D, Hua T, Bynum JPW. Treatment patterns with anti-dementia drugs in the United States: Medicare Cohort Study. J Am Geriatr Soc. 2016;64:1540–۸.
۲۳. Park HY, Park JW, Song HJ, Sohn HS, Kwon JW. The association between polypharmacy and dementia: a nested case-control study based on a 12-year longitudinal cohort database in South Korea. PLoS One. 2017;12:e0169463.
۲۴. Haroon NN, Austin PC, Shah BR, Wu J, Gill SS, Booth GL. Risk of dementia in seniors with newly diagnosed diabetes: a population-based study. Diabetes Care. 2015;38:1868–۷۵.
۲۵. Kim J, Lee J, Jeong JH, Kang M, Bang JS. Study of the drugs prescribed on Alzheimer’s disease: from the insurance claims data of Korea National Health Insurance Service. Korean J Clin Pharm. 2014;24:255–۶۴.
۲۶. Jeon YJ, Yun KE, Kim YS. Validation of KDSQ-P as selecting elderly for KDSQ-C. Korean J Health Promot. 2010;10:45–۵۲.
۲۷. Zhang X, Le W. Pathological role of hypoxia in Alzheimer’s disease. Exp Neurol. 2010;223:299–۳۰۳.
۲۸. Inzitari M, Studenski S, Rosano C, Zakai NA, Longstreth Jr WT, Cushman M, Newman AB. Anemia is associated with the progression of white matter disease in older adults with high blood pressure: the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc. 2008;56:1867–۷۲.
۲۹. Park SE, Kim H, Lee J, Lee NK, Hwang JW, Yang JJ, Ye BS, Cho H, Kim HJ, Kim YJ, et al. Decreased hemoglobin levels, cerebral small-vessel disease, and cortical atrophy: among cognitively normal elderly women and men. Int Psychogeriatr. 2016;28:147–۵۶.
۳۰. Youdim MBH. Brain iron deficiency and excess; cognitive impairment and neurodegeneration with involvement of striatum and hippocampus. Neurotox Res. 2008;14:45–۵۶.
۳۱. Morris MC, Schneider JA, Tangney CC. Thoughts on B-vitamins and dementia. J Alzheimers Dis. 2006;9:429–۳۳.
۳۲. Onder G, Penninx BWJH, Cesari M, Bandinelli S, Lauretani F, Bartali B, Gori AM, Pahor M, Ferrucci L. Anemia is associated with depression in older adults: results from the InCHIANTI Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60:1168–۷۲.
۳۳. Diniz BS, Butters MA, Albert SM, Dew MA, Reynolds 3rd CF. Late-life depression and risk of vascular dementia and Alzheimer’s disease: systematic review and meta-analysis of community-based cohort studies. Br J Psychiatry. 2013;202:329–۳۵.
۳۴. Borgström L, Jóhannsson H, Siesjö BK. The influence of acute normovolemic anemia on cerebral blood flow and oxygen consumption of anesthetized rats. Acta Physiol Scand. 1975;93:505–۱۴.
۳۵. Vovenko EP, Chuĭkin AE. Longitudinal oxygen gradients in cerebral microvessels in acute anemia in rats [in Russian]. Ross Fiziol Zh Im I M Sechenova. 2011;97:1270–۸۰.
۳۶. Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, Wulf SK, Johns N, Lozano R, Regan M, Weatherall D, Chou DP, Eisele TP, et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood. 2014;123:615–۲۴.
۳۷. Farmer ME, Kittner SJ, Rae DS, Bartko JJ, Regier DA. Education and change in cognitive function: the Epidemiologic Catchment Area Study. Ann Epidemiol. 1995;5:1–۷.
سپاسگزاری‌ها
هیچ یک.
منابع مالی
این مطالعه توسط یک کمک مالی نامحدود از شرکت دارویی Hanmi، آموزشی ویبولیتین (HM-IIT-ESO-026) برای یک مطالعه با حمایت محقق پشتیبانی شد. سرمایه‌گذار هیچ نقشی در طراحی یا اجرای مطالعه نداشت. همه نویسندگان اعلام می کنند که هیچ تضاد منافعی با شرکت دارویی Hanmi، آموزشی ویبولیتین و NHIS ندارند.
در دسترس بودن داده ها و مواد
مجموعه داده های تولید و تجزیه و تحلیل شده در طول مطالعه حاضر از نویسنده مربوطه در صورت درخواست معقول در دسترس است. این مطالعه از داده‌های NHIS-HEALS [NHIS-2017-2-583]، تهیه‌شده توسط NHIS استفاده کرد.
اعلامیه های اخلاقی
تایید اخلاق و رضایت برای شرکت
این مطالعه توسط هیئت بازبینی نهادی بیمارستان دانشگاه ملی سئول (شماره IRB 1611-061-807) تأیید شد، و نیاز به رضایت از افراد فردی لغو شد زیرا ما از داده‌های ناشناس در دسترس عموم استفاده کردیم.
منافع رقابتی
نویسندگان اعلام می کنند که هیچ منافع رقابتی ندارند.
یادداشت ناشر
Springer Nature با توجه به ادعاهای قضایی در نقشه های منتشر شده و وابستگی های سازمانی بی طرف باقی می ماند.
فایل های اضافی
فایل اضافی ۱: جدول S1
ارتباط بین کم خونی و بروز زوال عقل پس از تنظیم اضافی برای بیماری مزمن کلیوی در ۳۷۳۹۷ نفر. (DOCX 16 کیلوبایت)
فایل اضافی ۲: جدول S2
HR برای بیماری آلزایمر با توجه به شدت کم خونی. (DOCX 13 کیلوبایت)
حقوق و مجوزها
دسترسی آزاد این مقاله تحت شرایط مجوز بین المللی Creative Commons Attribution 4.0 ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ) توزیع شده است، که اجازه استفاده، توزیع و بازتولید نامحدود در هر رسانه را می دهد، به شرطی که شما ارائه دهید. اعتبار مناسب برای نویسنده(های) اصلی و منبع، یک پیوند به مجوز Creative Commons ارائه دهید و نشان دهید که آیا تغییراتی ایجاد شده است یا خیر. چشم پوشی از اختصاص دامنه عمومی Creative Commons ( http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/ ) در مورد داده های موجود در این مقاله اعمال می شود، مگر اینکه خلاف آن ذکر شده باشد.
