مخچه و بطن چهارم؛ فصل دهم کتاب نوروآناتومی بالینی

مخچه

مخچه (L. cerebellum = مغز کوچک) بزرگترین بخش مغز عقب و دومین بخش بزرگ مغز به عنوان یک کل است. وزن آن حدود ۱۵۰ گرم است. در حفره جمجمه خلفی در زیر مخچه تنتوریوم و پشت پونز و بصل النخاع قرار دارد. توسط حفره ای از بطن چهارم از پونز و مدولا جدا می‌شود (شکل ۱۰.۱). سطح آن دارای شکاف‌های متعددی است که شاخ و برگ‌های باریک را از هم جدا می‌کند که عمدتاً عرضی هستند.

شکل. ۱۰.۱ بخش ساژیتال میانی از طریق ساقه مغز و مخچه.

مخچه توسط این سه جفت مجرای فیبری بزرگ به نام پدانکل مخچه به ساقه مغز متصل می‌شود.

سه عملکرد اصلی مخچه عبارتند از:

۱. حفظ وضعیت بدن.

۲. حفظ تون عضلانی.

۳. هماهنگی فعالیت حرکتی ارادی.

علاوه بر موارد فوق، هماهنگی حرکات ارادی ماهرانه را با زمان بندی کامل در بین گروه‌های منقبض عضلات آگونیست و آنتاگونیست تنظیم می‌کند. این امر از طریق استفاده از اطلاعات حسی جسمی‌(احساس حس عمقی از عضلات و مفاصل) در تعدیل خروجی حرکتی از مخ و ساقه مغز به دست می‌آید (به عملکرد مقایسه ای مخچه در صفحه ۱۱۹ مراجعه کنید). شرینگتون مخچه را به عنوان گانگلیون سر سیستم حس عمقی در نظر گرفت.

بیماری مخچه سه گانه زیر را از اختلالات حرکتی نشان می‌دهد:

• عدم تعادل، یعنی از دست دادن تعادل که با آتاکسی گیت و تنه مشخص می‌شود.

• هیپوتونیا، یعنی از دست دادن مقاومتی که معمولاً توسط عضلات در لمس ایجاد می‌شود.

• دیسینرژی، یعنی از دست دادن فعالیت هماهنگ عضلانی.

ویژگی‌های خارجی

ویژگی‌های خارجی مخچه شامل سه قسمت، دو سطح، دو بریدگی و سه شکاف مشخص است (شکل ۱۰.۲ – ۱۰.۴).

شکل. ۱۰.۲ نمای برتر مخچه. به وجود شکاف و برگ در سطح مخچه توجه کنید.

شکل. ۱۰.۳ نمودار شماتیک برای نشان دادن زیربخش‌های مختلف مخچه همانطور که در سطح فوقانی دیده می‌شود. (L = lingula، CL = لوبول مرکزی، C = culmen، D = declive، F = folium، AL = ala، QL = لوبول ربع، LS = لوبولوس سیمپلکس، SSL = لوبول نیمه قمری برتر.)

شکل. ۱۰.۴ نمودار شماتیک برای نشان دادن زیربخش‌های مختلف مخچه همانطور که در سطح تحتانی دیده می‌شود. (N = گره، U = یوولا، P = هرم، T = غده، BI = لوبول دو شکمی، ISL = لوبول نیمه قمری تحتانی.)

قطعات

مخچه از دو لوب نیمکره جانبی بزرگ تشکیل شده است، نیمکره‌های مخچه که توسط یک بخش کرم مانند وسط باریک به نام ورمیس به یکدیگر متصل شده اند. جنبه‌های برتر و تحتانی ورمیس را به ترتیب ورم‌های برتر و تحتانی می‌نامند. ورم فوقانی رج مانند در دو طرف با سطح فوقانی نیمکره مخچه به طور نامحسوس پیوسته است. ورمیس تحتانی با وضوح بیشتری از نیمکره‌های کف vallecula cerebelli مشخص می‌شود.

سطوح

سطح فوقانی مخچه محدب است. دو نیمکره مخچه در این سطح با یکدیگر پیوسته هستند. سطح تحتانی یک شکاف میانی عمیق به نام والکول دارد که دو نیمکره مخچه را از هم جدا می‌کند. کف دره‌ها توسط ورم‌های تحتانی تشکیل شده و از هر طرف توسط شیارچه‌ها محدود می‌شود.

بریدگی‌ها

قسمت قدامی‌مخچه با یک بریدگی کم عمق قدامی‌مخچه مشخص می‌شود که بر روی پل و مدولا قرار می‌گیرد. بریدگی مخچه خلفی عمیق و باریک است و در مخچه فالک قرار دارد.

شکاف‌ها

• شکاف افقی بیشتر نمایان است و در امتداد حاشیه‌های جانبی و خلفی مخچه قرار دارد. محل اتصال بین سطوح فوقانی و تحتانی مخچه را مشخص می‌کند.

• شقاق خلفی جانبی در سطح تحتانی مخچه قرار دارد و لوب لخته ندولار را از بقیه مخچه (corpus cerebelli) جدا می‌کند.

• fissura prima شکل V در سطح فوقانی ورم فوقانی را در محل اتصال دو سوم قدامی‌و یک سوم خلفی آن قطع می‌کند. این جسم مخچه را به لوب‌های قدامی‌ و خلفی (وسط) تقسیم می‌کند.

NB چندین شکاف دیگر وجود دارد که ورمیس و نیمکره‌های مخچه را به لوبول‌ها تقسیم می‌کنند و نام‌های خیالی به آنها داده می‌شود (جدول ۱۰.۱).

لوب‌ها	تقسیمات ورمیس	زیربخش‌های نیمکره مخچه
لوب قدامی	لینگولا لوبول مرکزی Culmen	بدون برآمدگی جانبی Alae لوبول چهارگوش
لوب خلفی	Declive Folium Tuber Pyramid Uvula	لوبولوس سیمپلکس لوبول نیمه قمری فوقانی لوبول نیمه قمری تحتانی لوبول دو شکمی لوزه
لوب فلوکولونودولار	ندول	فلوکولوس

توصیه می‌شود دانش آموز حافظه خود را با همه این نام‌ها تحمیل نکند و فقط نام‌هایی را به خاطر بسپارد که دارای ارزش کاربردی یا توصیفی هستند.

زیرشاخه‌های مخچه

بخش‌های تشریحی

از نظر تشریحی مخچه به سه لوب تقسیم می‌شود (شکل ۱۰.۵). قدامی، خلفی و فلوکولونودلار.

شکل. ۱۰.۵ تقسیمات مورفولوژیکی و عملکردی مخچه. اندام در حال باز شدن (به صورت شماتیک) است تا هر دو سطح برتر و تحتانی را با هم نشان دهد. قسمت‌هایی که در بالای شکاف افقی دیده می‌شوند، سطح فوقانی و قسمت‌های زیر شکاف سطح تحتانی مخچه را تشکیل می‌دهند. (CL = culmen، C = لوبول مرکزی، D = declive، F = فولیوم، T = غده، P = هرم، U = uvula، AL = ala، QL = لوبول ربع، LS = لوبولوس سیمپلکس، SSL = لوبول نیمه قمری برتر، ISL = لوبول نیمه قمری تحتانی، BL = لوبول دو شکمی.)

• لوب قدامی‌ بر روی سطح فوقانی قدامی‌فیسورا پریما قرار دارد.

• لوب خلفی / میانی بین فیشور پریما در سطح فوقانی و شکاف خلفی جانبی در سطح تحتانی قرار دارد.

• لوب فلوکولونودولار از همه کوچکتر است و در سطح تحتانی در مقابل شکاف خلفی جانبی قرار دارد.

بخش‌های فرعی (لوبول‌ها) ورمیس و نیمکره‌های مخچه که این لوب‌ها را تشکیل می‌دهند در جدول ۱۰.۱ فهرست شده‌اند.

تقسیمات مورفولوژیکی (شکل ۱۰.۵)

بر اساس معیارهای فیلوژنتیکی و عملکردی، مخچه به سه قسمت مخچه‌ای (archicerebellum)، paleocer-ebellum و neocerebellum تقسیم می‌شود.

مخچه مخچه دهلیزی (Archicerebellum)

از نظر فیلوژنتیکی قدیمی‌ترین قسمت مخچه است. ماهی‌ها و دوزیستان پایین فقط این جزء مخچه را دارند. از لوب فلوکولونودولار و لینگولا تشکیل شده است.

archicerebellum عمدتاً در اتصالات دهلیزی است و به حفظ تعادل، تون و وضعیت عضلات تنه مربوط می‌شود.

پالئوسربلوم (مخچه نخاعی)

از نظر فیلوژنتیکی قسمت بعدی مخچه است که در مهره داران زمینی با ظاهر اندام ظاهر می‌شود، به عنوان مثال. خزندگان و پرندگان از لوب قدامی‌(به جز لینگولا) و هرم و ورمیس تحتانی تشکیل شده است.

پالئوسربلوم عمدتاً از نظر اتصالات خارخچه ای است و به تون، وضعیت بدن و حرکات خام اندام‌ها مربوط می‌شود.

نئوکربلوم (مخچه مغزی)

از نظر فیلوژنتیکی جدیدترین قسمت مخچه است که رشد کرده است. در پستانداران در ارتباط با بزرگ شدن تلانسفالن و قشر مغز ایجاد می‌شود. در پستانداران بالاتر برجسته است. از لوب میانی، بزرگترین قسمت مخچه (به جز هرم و ورمیس تحتانی) تشکیل شده است.

نئوکربلوم عمدتاً در اتصالات قشر مغزی- مخچه ای است و به اجرای نرم حرکات ارادی ماهر مربوط می‌شود.

ویژگی‌های سه زیربخش مورفولوژیکی مخچه در جدول ۱۰.۲ برشمرده شده است.

ساختار داخلی

مخچه از یک لایه سطحی نازک از ماده خاکستری، قشر مخچه و یک هسته مرکزی ماده سفید تشکیل شده است. در هسته مرکزی ماده سفید توده‌هایی از ماده خاکستری به نام هسته‌های داخل مخچه ای قرار گرفته اند.

قشر مخچه به گونه‌ای چین خورده است که سطح مخچه مجموعه‌ای از شکاف‌های عرضی موازی و نوارهای باریک برگ‌مانند میانی به نام فولیا را نشان می‌دهد. هر برگ شامل یک لایه باریک منشعب از هسته مرکزی ماده سفید است که توسط لایه نازکی از ماده خاکستری پوشانده شده است. هسته مرکزی ماده سفید که به شکل الگوی انشعاب درخت چیده شده است، arbor vitae cerebelli (arbor vitae = درخت زندگی) نامیده می‌شود.

ماده خاکستری

ماده خاکستری مخچه با موارد زیر نشان داده می‌شود: (الف) قشر مخچه، و (ب) هسته‌های داخل مخچه.

ساختار قشر مخچه (شکل ۱۰.۶)

ساختار قشر مخچه در سرتاسر یکنواخت است (هموتیپیک).

شکل. ۱۰.۶ ساختار قشر مخچه، نورون‌های ذاتی و فرآیندهای آنها را نشان می‌دهد. یک فولیوم منفرد به صورت طولی (راست) و عرضی (چپ) بریده شده است. توجه داشته باشید که گلومرول مخچه یک مجموعه سیناپسی شامل چهار نوع نوریت است: پایانه فیبر خزه ای، دندریت سلول‌های گرانول و گلژی و پایانه آکسون سلول گلژی.

قشر مخچه از سه لایه مجزا تشکیل شده است: (الف) یک لایه مولکولی خارجی، (ب) یک لایه سلول پورکنژ میانی، و (ج) یک لایه دانه ای داخلی.

لایه مولکولی (پلکسی شکل).

لایه مولکولی عمدتاً از درختکاری‌های دندریتیک متعدد سلول‌های پورکنژ و سلول‌های عصبی نسبتاً کمی‌تشکیل شده است که به طور گسترده با هم فاصله دارند.

سلول‌های عصبی دو نوع هستند: (الف) سلول‌های سبد و (ب) سلول‌های ستاره ای.

سلول ‌های سبد دارای اندازه کوچک با سیتوپلاسم کم و فرآیندهای گسترده هستند. طولانی ترین این فرآیندها (آکسون) هر سلول یک مسیر عرضی موازی با سطح قشر مغز و در زاویه قائمه با محور طولی برگ به خود می‌گیرد. آکسون‌های عرضی، از طریق شبکه‌های سبد مانند وثیقه‌های متعدد با دندریت‌های بسیاری (حدود ۵۰۰) سلول‌های پورکنژ سیناپس می‌شوند.

سلول ‌های ستاره ای با فرآیندهای مشخصه کوتاه در نزدیکی سطح پراکنده می‌شوند. آکسون‌های آنها با خارهای دندریتیک سلول‌های پورکنژ درختکاری می‌شود.

لایه سلولی پورکنژ

لایه سلول‌های پورکنژ از یک ردیف سلول‌های فلاسکی شکل بزرگ تشکیل شده است، سلول‌های پورکنژ. یک دندریت از گردن فلاسک بیرون می‌آید، به سمت بالا به لایه مولکولی می‌رود، جایی که تحت انشعاب فراوان قرار می‌گیرد تا درخت دندریتی پیچیده‌ای را تشکیل دهد. دندریت‌های سلول‌های پورکنژ با: (الف) وثیقه‌های سلول‌های سبد، (ب) آکسون‌های سلول‌های گرانول (الیاف موازی)، و (ج) الیاف بالارونده سیناپس می‌شوند. آکسون‌های سلول‌های پورکنژ از قطب‌های عمیق‌تر خود پدید می‌آیند و از لایه دانه‌ای به ماده سفید عبور می‌کنند و در آنجا به هسته‌های داخل مخچه منتقل می‌شوند (به استثنای آنهایی که از لوب لخته‌ای که مستقیماً به هسته‌های دهلیزی می‌رسند).

آکسون‌های پورکنژ خروجی تنها خروجی از قشر مخچه را تشکیل می‌دهند و بر هسته‌های داخل مخچه تأثیر مهاری دارند.

لایه دانه ای

لایه گرانول داخلی شامل تعداد زیادی سلول گرانول کوچک بسته بندی شده است. این لایه همچنین حاوی چند سلول گلژی بزرگ است.

هر سلول گرانول چهار یا پنج دندریت کوتاه ایجاد می‌کند که پایانه‌های پنجه مانندی ایجاد می‌کند که با پایانه‌های الیاف خزه سیناپس می‌شوند. آکسون هر سلول گرانول به لایه مولکولی می‌رود که در آن در یک اتصال T دوشاخه می‌شود و شاخه‌های آن به موازات محور طولانی فولیوم مخچه قرار دارند. این الیاف به عنوان الیاف موازی شناخته می‌شوند. آنها در زاویه راست با فرآیندهای دندریتیک سلول‌های پورکنژ حرکت می‌کنند و با آنها تماس سیناپسی برقرار می‌کنند.

سلول‌های گلژی بزرگ و برجسته هستند اما کم هستند. دن-دریت‌های آنها در لایه مولکولی منشعب می‌شوند.

نورون‌های درونی قشر مخچه

پنج نوع نورون ذاتی در قشر مخچه وجود دارد، یعنی. (الف) سلول‌های پورکنژ، (ب) سلول‌های گرانول، (ج) سلول‌های ستاره ای، (د) سلول‌های سبد، و (ه) سلول‌های گلژی.

تمام نورون‌های ذاتی قشر مخچه به جز سلول‌های گرانول مهاری هستند. چنین مجموعه ای از نورون‌های بازدارنده در هیچ جای دیگری در CNS به جز در مخچه یافت نمی‌شود.

هسته‌های داخل مخچه ای

هسته‌های داخل مخچه (که هسته مرکزی نیز نامیده می‌شود) توده‌هایی از ماده خاکستری هستند که در ماده سفید مخچه جاسازی شده اند. تعداد آنها در هر طرف خط وسط چهار عدد است. از جانبی به سمت داخلی اینها عبارتند از: (الف) هسته دندانه دار، (ب) هسته آمبولیفرم، (ج) هسته کروی، و (د) هسته فاستیژال (شکل ۱۰.۷).

شکل. ۱۰.۷ بخش افقی مخچه که هسته‌های داخل مخچه را نشان می‌دهد (که هسته‌های مرکزی مخچه نیز نامیده می‌شود).

هسته دندانه دار برجسته ترین هسته در بین هسته‌های داخل مخچه و بزرگترین در پستانداران، به ویژه در انسان است. هسته نئوکربلوم است و بنابراین فیبرهای آوران را از آن دریافت می‌کند. در برش‌ها، شکلی شبیه کیسه‌ای مچاله شده دارد که ناف آن به سمت جلوی داخلی است. داخل هسته پر از ماده سفید است که از الیاف وابران تشکیل شده است که هسته را از طریق ناف خارج می‌کند و بیشتر پدانکل مخچه فوقانی را تشکیل می‌دهد. این الیاف شامل فیبرهای دنتوروبرال و دنتوتالاموس است که به ترتیب در هسته قرمز و هسته جانبی شکمی‌تالاموس رله می‌کنند. فیبرهای هسته قرمز و تالاموس به ترتیب به نخاع و قشر مغز می‌رسند.

هسته آمبولیفرم بیضی شکل است و در وسط هسته دندانه دار قرار دارد و تا حدی ناف آن را می‌پوشاند. این هسته پالئو مخچه است، از این رو فیبرهای آوران را از آن دریافت می‌کند و از طریق پدانکل مخچه فوقانی به هسته قرمز الیاف می‌دهد. هسته قرمز از طریق دستگاه روبروسنخاعی به طناب نخاعی پخش می‌شود که تون ماهیچه فلکسور را تسهیل می‌کند.

هسته کروی شکل گرد است و بین هسته آمبولیفرم و فاستژیال قرار دارد. اتصالات مشابهی با هسته آمبولیفرم دارد. هسته‌های کروی و آمبولی‌فرم با هم گاهی اوقات به‌عنوان هسته اینترپوزیتوس شناخته می‌شوند.

هسته فاستژیال در نزدیکی خط وسط در ورمیس و نزدیک به سقف بطن چهارم قرار دارد. کوچکتر از دندانه است اما بزرگتر از هسته آمبولی فرم یا کروی است. این هسته مغز مخچه است، از این رو الیاف آوران را از لوب فلوکولونودولار (مرکز مخچه) دریافت می‌کند و الیاف وابران را به هسته‌های دهلیزی و شبکه ای می‌رساند. اتصالات سریع بر تون عضله بازکننده تأثیر می‌گذارد.

ماده سفید

ماده سفید مخچه از سه نوع فیبر تشکیل شده است: الف) ذاتی، ب) آوران و ج) وابران.

الیاف ذاتی در مخچه محدود می‌شوند. آنها مناطق مختلف مخچه را در یک نیمکره یا دو نیمکره مخچه به هم متصل می‌کنند. مخچه از طریق فیبرهای آوران و وابران با سایر قسمت‌های CNS متصل می‌شود.

اتصالات مخچه

الیاف آوران

مخچه ورودی را از طریق الیاف آوران عمدتاً از قشر مخ، نخاع و دستگاه دهلیزی (ساکول، رحم و کانال‌های نیم دایره ای) دریافت می‌کند. علاوه بر این، از هسته قرمز و تکتوم مغز میانی نیز ورودی دریافت می‌کند.

قشر مخ اطلاعات را از طریق مسیرهای کورتیکوپنتو مخچه، مغزی-الیو-مخچه و مغزی-شبکه مخچه ای به مخچه می‌فرستد.

طناب نخاعی اطلاعات حس عمقی ناخودآگاه را از طریق دستگاه‌های خارخچه خلفی، خارخچه قدامی‌و مخچه میخی به مخچه ارسال می‌کند.

مسیرهای مخچه نخاعی ورودی حسی اصلی را تشکیل می‌دهند.

فیبرهای آوران از دستگاه دهلیزی مستقیماً یا پس از رله در هسته‌های دهلیزی به مخچه منتقل می‌شوند.

فیبرهای آوران عمدتاً از طریق پدانکل‌های تحتانی و میانی مخچه وارد مخچه می‌شوند. آنها به دو نوع طبقه بندی می‌شوند: (الف) الیاف کوهنوردی، و (ب) الیاف خزه ای.

• الیاف بالارونده عمدتاً از هسته زیتون تحتانی منشا می‌گیرند. هر فیبر پس از دادن وثیقه به هسته داخل مخچه، یک تماس مونوسیناپسی با سلول پورکنژ برقرار می‌کند.

• فیبرهای خزه ای قسمت عمده الیاف آوران مخچه را تشکیل می‌دهند. هر فیبر خزه ای با تشکیل ۳۰ تا ۴۰ تورم انتهایی به نام روزت به پایان می‌رسد. هر روزت یک تماس سیناپسی با دندریت‌های سلول‌های گرانول و آکسون‌های چند سلول گلژی تشکیل می‌دهد. روزت و تماس‌های سیناپسی آن با دندریت‌های سلول‌های گرانول و آکسون‌های سلول‌های گلژی چیزی را تشکیل می‌دهند که گلومرول مخچه نامیده می‌شود (شکل ۱۰.۶).

هر گلومرول توسط کپسولی از سلول‌های نوروگلیال احاطه شده و به شکل کروی یا بیضی شکل به نظر می‌رسد.

فیبر کوهنوردی مستقیماً با یک سلول پورکنژ سیناپس می‌شود در حالی که فیبر خزه‌ای با هزاران سلول پورکنژ از طریق سلول‌های گرانول سیناپس می‌شود.

(یک فیبر خزه ای با چندین سلول گرانول سیناپس می‌شود، سپس هر سلول گرانول با هزاران سلول پورکنژ از طریق الیاف موازی سیناپس می‌کند.) بنابراین، یک فیبر صعود کننده به طور خاص تنها یک سلول پورکنژ را تحت تأثیر قرار می‌دهد، در حالی که تأثیر یک فیبر خزه ای بسیار پراکنده تر است. تأثیر فیبرهای کوهنوردی و خزه ای برای سلول‌های پورکنژ تحریک کننده است.

NB تمام الیاف آوران مخچه الیاف خزه ای هستند به جز الیاف اولیو مخچه (از هسته زیتون تحتانی) و الیاف پاولیو مخچه (از هسته‌های زیتون جانبی) که الیاف بالارونده هستند.

مخچه انواع تکانه‌های حسی را دریافت می‌کند، اما هیچ ربطی به درک آگاهانه این تکانه‌ها ندارد، عملکردی از قشر مخ.

الیاف وابران

الیاف وابران از مخچه به هسته قرمز، تالاموس، کمپلکس دهلیزی و تشکیل شبکه می‌رسند. کل خروجی قشر مخچه از طریق آکسون‌های سلول‌های پورکنژ است.

بیشتر آکسون‌های سلول‌های پورکنژ با سیناپس شدن با نورون‌های هسته‌های داخل مخچه پایان می‌یابند. آکسون‌های نورون هسته‌های داخل مخچه-لار به نوبه خود به قسمت‌های دیگر سیستم عصبی می‌روند. با این حال، چند نورون سلولی پورکنژ از لوب فلوکولونودولار و ورمیس مستقیماً از مخچه عبور کرده و به هسته دهلیزی جانبی ختم می‌شوند.

الیاف هسته‌های دندانه‌دار، آمبولی‌فرم و کروی از مخچه از طریق پدانکل فوقانی مخچه خارج می‌شوند. الیاف هسته فاستژیال از طریق ساقه مخچه تحتانی مخچه را ترک می‌کنند.

اتصالات اصلی مخچه در شکل ۱۰.۸ نشان داده شده است.

شکل. ۱۰.۸ اتصالات اصلی مخچه.

مدار عصبی درونی در مخچه

مدار پیچیده عصبی در مخچه در شکل ۱۰.۹ نشان داده شده است. تمام الیاف آوران به مخچه (یعنی الیاف خزه ای و بالارونده) برای سلول‌های قشر مخچه تحریک می‌شوند و جانبی آنها برای هسته‌های داخل مخچه تحریک می‌شوند. الیاف بالارونده به طور مستقیم سلول‌های پورکنژ را تحریک می‌کنند، از طرف دیگر الیاف خزه ای سلول‌های پورکنژ را به طور غیر مستقیم از طریق سلول‌های گرانول تحریک می‌کنند. سلول‌های گرانول علاوه بر سلول‌های پورکنژ، سبد کناری و سلول‌های ستاره‌ای را نیز تحریک می‌کنند که سلول‌های پورکنژ را مهار می‌کنند – یک مکانیسم تیز کردن عصبی. الیاف خزه ای همچنین سلول‌های گلژی را تحریک می‌کنند که بازخوردی را برای سلول‌های گرانول فراهم می‌کند.

شکل. ۱۰.۹ مدارهای عصبی درونی در مخچه.

سلول‌های پورکنژ تأثیر مهاری بر نورون‌های هسته‌های داخل مخچه اعمال می‌کنند که به نوبه خود فعالیت عضلانی را از طریق نواحی کنترل حرکتی ساقه مغز و قشر مغز اصلاح می‌کنند.

توجه:

• تمام سلول‌های قشر مخچه مهاری هستند به جز سلول‌های گرانولی که تحریک کننده هستند.

• سلول‌های پورکنژ تنها نورون‌های قشر مخچه هستند که قادر به انتقال تکانه‌های وابران هستند.

پدانکل مخچه

الیاف آوران و وابران مخچه از هر طرف در سه دسته بزرگ به نام پدانکل‌های مخچه دسته بندی می‌شوند.

پدانکل ‌های مخچه فوقانی مخچه را به مغز میانی، پدانکل‌های مخچه میانی به پونز و پدانکل‌های مخچه تحتانی را به بصل النخاع متصل می‌کنند.

• هر پدانکل مخچه تحتانی در قسمت خلفی جانبی نیمه بالایی بصل النخاع تشکیل شده است. دو پدانکل هنگام صعود از هم جدا می‌شوند و به نیمکره مخچه مربوطه خود می‌روند.

پدانکل مخچه عمدتاً از الیاف آوران به مخچه از نخاع، هسته‌های زیتون، تشکیل شبکه‌ای مدولا و هسته‌های دهلیزی و عصب تشکیل شده است. همچنین فیبرهای وابران را از مخچه به بصل النخاع، عمدتاً به هسته‌های دهلیزی و تشکیلات رتیکولار منتقل می‌کند.

• پدانکل مخچه میانی بزرگترین پدانکل در بین سه دم است. از ناحیه خلفی جانبی پونز منشأ می‌گیرد و با ماده سفید نیمکره مخچه پیوسته می‌شود.

پدانکل مخچه میانی فقط از الیاف آوران تشکیل شده است که تکانه‌ها را از هسته پونتین به نیمکره مخچه مخالف (الیاف پانتو مخچه) منتقل می‌کند. هسته‌های پونتین تکانه‌ها را از قشر مغز همان طرف دریافت می‌کنند (شکل ۱۰.۸).

• پدانکل مخچه فوقانی از بریدگی مخچه قدامی‌بیرون آمده و به سمت بالا، به سمت نیمه بالایی بطن چهارم می‌رود تا وارد قسمت تحتانی مغز میانی شود. این مسیر اصلی وابران از مخچه است و فیبرهای آن عمدتاً در هسته دندانه دار ایجاد می‌شوند (شکل ۱۰.۸).

جزئیات فیبرهای تشکیل دهنده سه پدانکل مخچه در زیر توضیح داده شده است.

پدانکل مخچه تحتانی (شکل ۱۰.۱۰)

الیاف آوران

شکل. ۱۰.۱۰ اجزای پدانکل مخچه تحتانی. اجزای آوران نشان داده نشده است. (RF = تشکیل شبکه، VN = هسته دهلیزی.)

الیاف خار مخچه خلفی: از هسته سینه ای همان طرف (ستون کلارک) به وجود می‌آیند.

• فیبرهای Olivocerebellar: از هسته زیتون تحتانی مقابل ایجاد می‌شوند.

فیبرهای پارولیووسربلار: از هسته‌های زیتون جانبی داخلی و پشتی متضاد ایجاد می‌شوند.

• الیاف مخچه میخی (الیاف کمانی خارجی خلفی): از هسته میخی جانبی همان طرف بوجود می‌آیند.

• الیاف کمانی خارجی قدامی‌: از هسته‌های قوسی دو طرف بوجود می‌آیند.

• فیبرهای دهلیزی مخچه: در درجه اول از عصب دهلیزی و ثانویه از هسته‌های داخلی و تحتانی وستیبولار ایجاد می‌شوند. این الیاف از بدنه juxtarestiform.

الیاف رتیکولوسربلار: از هسته‌های شبکه ای جانبی و پارامدیین بصل النخاع به وجود می‌آیند.

الیاف وابران

الیاف مخچه وستیبولار: از لوب فلوکولونودولار همان طرف و هسته‌های فاستیژال هر دو طرف بوجود می‌آیند. این الیاف از بدنه کنار هم عبور می‌کنند.

الیاف مخچه ای: از هسته‌های فستیژیال هر دو طرف تا تشکیل رتیکولی پونتین و مدولاری ایجاد می‌شوند. 

• الیاف مخچه-زیتونی با منشا نامشخص: مخچه را با هسته زیتون تحتانی متصل می‌کند.

پدانکل مخچه میانی

الیاف آوران

• فیبرهای پونتوسربلار: بخش عمده ای از این پدانکل را تشکیل می‌دهند. این الیاف از هسته‌های پونتین به وجود می‌آیند، به صورت عرضی اجرا می‌شوند، از خط وسط عبور می‌کنند و وارد نیمکره مخچه مخالف (نئوکربلوم) می‌شوند. هسته‌های پونتین ورودی را از قشر مغز دریافت می‌کنند، بنابراین مسیر کورتیکو-پنتو-مخچه را تشکیل می‌دهند.

فیبرهای رتیکولوسربلار: از تشکیل مشبک ساقه مغز در همان سمت به وجود می‌آیند و به ناحیه vermal مخچه پیش می‌روند.

• فیبرهای سراتوژنیک: از هسته‌های رافه پونز به وجود می‌آیند.

الیاف وابران

هیچ فیبر وابانی از پدانکل مخچه میانی عبور نمی‌کند.

پدانکل مخچه برتر

الیاف آوران

• دستگاه نخاعی مخچه قدامی‌ (به صفحه ۶۵ مراجعه کنید): مسیر اصلی آوران است.

• فیبرهای تکتو مخچه: از تکتوم مغز میانی (کلیکول‌های فوقانی و تحتانی هر دو طرف) به وجود می‌آیند.

فیبرهای سه قلویی: از هسته‌های حسی و نخاعی عصب سه قلو ناشی می‌شوند (Peele, TL 1977). با توجه به Gray’s Anatomy (ویرایش ۳۸)، این الیاف از دمپایی مخچه تحتانی عبور می‌کنند.

• فیبرهای مخچه مغزی: فیبرهای نورآدرنرژیک از لوکوس سرولئوس هستند.

• فیبرهای هیپوتالاموسربلار: فیبرهای کولینرژیک هیپوتالاموس هستند (تعداد کمی).

الیاف وابران

الیاف مخچه ای: عمدتاً از هسته‌های کروی و آمبولیفرم به وجود می‌آیند و به سمت هسته قرمز طرف مقابل پیش می‌روند. 

الیاف دندانی و روبرال و دنتاتوتالاموس: از هسته دندانه دار ایجاد می‌شوند و به ترتیب به سمت هسته قرمز و تالاموس مخالف می‌روند. 

الیاف مخچه-زیتونی: از هسته دندانه دار بوجود می‌آیند و به هسته زیتونی تحتانی مقابل منتقل می‌شوند. 

• الیاف مخچه ای: از هسته فستیژیوس بوجود می‌آیند و به هسته‌های رتیکولی می‌رسند.

عملکرد مقایسه کننده مخچه

مخچه با عملکرد مقایسه کننده خود نقش کلیدی در انجام حرکات صاف و هماهنگ دارد.

اگر قشر مغز تصمیم به انجام حرکتی بگیرد، تکانه‌های قشر حرکتی سلول‌های شاخ قدامی‌نخاع (LMNs) نخاع را برای شروع حرکت ارادی تحریک می‌کنند و در همان زمان، قشر حرکتی به مخچه درباره حرکت مورد نظر می‌گوید. مخچه همچنین اطلاعات حس عمقی را از ماهیچه‌ها و مفاصل دریافت می‌کند و به آن می‌گوید که واقعاً چه حرکتی رخ می‌دهد.

مخچه حرکت مورد نظر را با حرکت واقعی مقایسه می‌کند و اگر تفاوتی تشخیص داده شود، مخچه اطلاعات را به قشر حرکتی و نورون‌های حرکتی پایینی ارسال می‌کند تا اختلاف را اصلاح کند. نتیجه حرکات صاف و هماهنگ است (یعنی حرکات تولید شده از نظر زمان، سرعت، برد، نیرو و جهت دقیق هستند). با آموزش، فرد می‌تواند حرکات بسیار ماهر و سریع را توسعه دهد. بنابراین مخچه نقش مهمی‌در یادگیری مهارت‌های حرکتی ایفا می‌کند.

تامین شریانی مخچه

مخچه توسط سه جفت شریان مخچه تامین می‌شود:

• شریان مخچه فوقانی، شاخه ای از شریان بازیلار سطح فوقانی مخچه را تامین می‌کند.

• شریان مخچه تحتانی قدامی‌، شاخه ای از شریان بازیلار قسمت قدامی‌سطح تحتانی مخچه را تامین می‌کند.

• شریان مخچه تحتانی خلفی، شاخه ای از شریان مهره ای قسمت خلفی سطح تحتانی مخچه را تامین می‌کند.

هم بستگی کلینیکی

• ضایعات مخچه در اثر تروما، انسداد عروق، تومورها و غیره تعدادی علائم و نشانه‌ها را ایجاد می‌کنند که مجموعاً سندرم مخچه را تشکیل می‌دهند.

علائم و نشانه‌های ایجاد شده توسط ضایعات مخچه به شرح زیر است:

– درگیری archicerebellum منجر به موارد زیر خواهد شد:

(الف) آتاکسی تنه و دروازه تلوتلو: بیمار در حالت ایستاده بی ثبات است و در هنگام راه رفتن تلوتلو می‌خورد [با پاهای کاملاً باز راه می‌رود (یعنی روی یک پایه پهن) و از این طرف به طرف دیگر تاب می‌خورد].

(ب) نیستاگموس: حرکات غیر ارادی و غیر ارادی کره چشم در حالی که به هر دو طرف نگاه می‌کنند.

NB بیمار نمی‌تواند تعادل خود را در حالت ایستاده حفظ کند و با بستن چشم‌ها می‌افتد (علامت Romberg).

– درگیری پالئوسربلوم منجر به کاهش تون عضلانی (هیپوتونی آستنیا) عضلات اندام می‌شود. این به شکل زیر ظاهر می‌شود:

الف) عدم ثبات مفاصل (فیل مفاصل).

(ب) اختلالات رفلکس‌های تاندون، یعنی. ضربه زدن به تاندون کشکک باعث ایجاد حرکات نوسانی در ساق پا می‌شود (یعنی چرخش پا به سمت عقب و جلو) به نام تکان دادن زانو آونگار.

ج) ناتوانی در حفظ تعادل هنگام راه رفتن (آتاکسی).

– درگیری نئوکربلوم منجر به ناهماهنگی عضلانی به نام آسنرژی می‌شود. این به شکل زیر ظاهر می‌شود:

(الف) Dysmetria، یعنی ناتوانی در اندازه گیری صحیح فاصله برای رسیدن به هدف مورد نظر، که به عنوان گذشته اشاره شده توصیف می‌شود. از نظر بالینی، این آزمایش با آزمایش انگشت و بینی انجام می‌شود. اگر از بیمار خواسته شود که نوک بینی خود را با انگشت خود لمس کند، او یا از نوک بینی خود را زیر شلیک می‌کند یا بیش از حد از آن عبور می‌کند. هنگامی‌که بیمار سعی می‌کند اشتباه را تصحیح کند، منجر به حرکات این طرف و آن طرف می‌شود.

(ب) لرزش قصدی احتمالاً به دلیل دیسمتری: لرزش در طول حرکات هدفمند رخ می‌دهد و با استراحت ناپدید می‌شود.

(ج) آدیادوکوکینزیس/دیسدیادوکوکینزیس، یعنی ناتوانی در انجام حرکات متناوب به صورت متوالی، به عنوان مثال پرونیشن و سوپیناسیون ساعد.

(د) دیس آرتری یا اسکن گفتار: گفتار نامفهوم، طولانی، انفجاری و با مکث در مکان‌های اشتباه است.

(ه) پدیده بازگشت: بیمار قادر به بررسی عملکرد عضلات آگونیست توسط عضلات آنتاگونیست مربوطه نیست. اگر از بیمار خواسته شود که کف دست پزشک را با کف دست فشار دهد، نیرویی که بیمار می‌تواند ایجاد کند به آرامی‌بالا می‌رود و اکنون اگر پزشک به طور ناگهانی دست خود را بردارد، اندام بیمار به عقب پرواز می‌کند (یعنی ریباند) و به قفسه سینه او برخورد می‌کند. او نمی‌تواند فوراً از فشار دادن خود جلوگیری کند.

• ضایعات نیمکره مخچه علائم و نشانه‌هایی را در سمت ضایعه ایجاد می‌کند زیرا هر نیمکره مخچه توسط مسیرهای عصبی با همان سمت بدن متصل می‌شود.

• دانستن این نکته مهم است که مخچه و عقده‌های قاعده ای هر دو عملکرد حرکتی را کنترل می‌کنند اما اثرات متضادی دارند و بسیاری از علائم و نشانه‌های مرتبط با اختلال عملکرد آنها نیز مخالف هستند. به عنوان مثال، اختلال عملکرد مخچه منجر به کاهش تون عضلانی و لرزش عمدی می‌شود، در حالی که اختلال عملکرد گانگلیون‌های پایه منجر به افزایش تون عضلانی و لرزش در حالت استراحت می‌شود.

بطن چهارم

بطن چهارم یک حفره چادر مانند از مغز عقب است که با اپاندیم پوشیده شده و با مایع مغزی نخاعی پر شده است. در حفره جمجمه خلفی جلوی مخچه و پشت پونز و قسمت فوقانی مدولا ابلون گاتا قرار دارد. حفره بطن یک طرح کلی مثلثی در قسمت ساژیتال دارد و در قسمت افقی به شکل لوزی (به شکل لوزی) به نظر می‌رسد. در داخل با کانال مرکزی بصل النخاع و در بالا با قنات مغزی مغز میانی پیوسته است (شکل ۱۰.۱۱).

شکل. ۱۰.۱۱ بطن چهارم و ساختارهای مربوطه همانطور که در بخش میانی ساجیتال دیده می‌شود.

درک بطن چهارم ضروری است، اولاً به این دلیل که به طور استراتژیک در میان ساختارهای حیاتی موجود در بصل النخاع، پونز و مخچه قرار گرفته است و ثانیاً به این دلیل که سقف آن دارای سه دهانه مهم است که به CSF اجازه می‌دهد از سیستم بطنی فرار کند. مغز به فضای زیر عنکبوتیه.

ویژگی‌های بطن چهارم

بطن چهارم دارای تعدادی ویژگی مهم مانند فرورفتگی‌ها، زاویه‌ها، مرزها، تلا کوروئیدئا و شبکه مشیمیه است.

فرورفتگی‌های بطن چهارم (شکل ۱۰.۱۲)

تعداد پنج فرورفتگی، امتداد حفره بطن چهارم هستند:

شکل. ۱۰.۱۲ نمودار شماتیک برای نشان دادن پنج فرورفتگی حفره بطن چهارم.

• دو فرورفتگی جانبی، یکی در هر طرف به صورت جانبی در فاصله بین پدانکل مخچه تحتانی به صورت شکمی‌و پدانکل فلوکولوس پشتی گسترش می‌یابد. انتهای جانبی شکاف تا لخته می‌رسد و به عنوان روزنه جانبی (فورامن لوشکا) به فضای زیر عنکبوتیه زاویه مخچه باز می‌شود که از طریق آن بخشی از شبکه مشیمیه بیرون می‌زند.

• یک فرورفتگی میانی پشتی تا هسته سفید مخچه گسترش می‌یابد و درست بالای (جمجمه) تا گره قرار دارد.

• دو فرورفتگی جانبی پشتی، یکی در هر طرف شکاف میانی پشتی، به صورت پشتی بالای توده مدولاری تحتانی، بلافاصله در کنار ندول بیرون می‌آیند.

زوایای بطن چهارم

حفره بطن چهارم دارای چهار زاویه فوقانی، تحتانی و دو زاویه جانبی است.

• زاویه فوقانی در بالا با قنات مغزی مغز میانی پیوسته است.

• زاویه تحتانی در زیر با کانال مرکزی قسمت بسته بصل النخاع ممتد است.

• دو زاویه جانبی، یکی در هر طرف به سمت بیرون در سطح پشتی ساقه مخچه تحتانی به صورت کیسه‌های لوله ای به نام فرورفتگی جانبی انجام می‌شود.

مرزهای بطن چهارم

مرزهای جانبی (دیوارهای جانبی)

در هر طرف، بطن چهارم محدود است،

– در سمت پایین توسط پدانکل مخچه تحتانی، تکمیل شده توسط غده‌های گراسیل و میخی، و

– به صورت فوق جانبی، توسط پدانکل مخچه فوقانی (شکل ۱۰.۱۴).

شکل. ۱۰.۱۴ حفره لوزی یا کف بطن چهارم.

سقف (دیوار خلفی) (شکل ۱۰.۱۳)

سقف بطن چهارم چادری شکل است و دارای سطوح شیب دار بالا و پایین می‌باشد. راس چادر از عقب به سمت هسته سفید مخچه امتداد می‌یابد.

شکل. ۱۰.۱۳ سقف بطن چهارم. توجه داشته باشید که بالاترین قسمت سقف از همگرایی دو پدانکل مخچه برتر تشکیل شده است.

قسمت بالایی سقف از همگرایی دو پدانکل مخچه فوقانی و ورقه نازکی از ماده سفید تشکیل شده است. روی آن لینگولا ورم فوقانی مخچه قرار دارد.

قسمت پایینی سقف توسط یک ورقه نازک از بافت غیر عصبی تشکیل شده است، توده مدولاری تحتانی که به طور پیوسته توسط اپاندیمای بطنی و پیا ماتر (از tela choroidea) تشکیل شده است که آن را از پشت می‌پوشاند. ارتباط نزدیکی با گره ورمیس تحتانی مخچه دارد.

قسمت تحتانی پرده مدولاری تحتانی دارای یک روزنه بزرگ در صفحه میانی است، سوراخ Magendie که از طریق آن حفره بطن چهارم با فضای زیر عنکبوتیه مخزن مخچه-معدول (cisterna magna) ارتباط برقرار می‌کند.

Tela choroidea بطن چهارم

Tela choroidea بطن چهارم یک چین دولایه از پیا ماتر بین ورم تحتانی مخچه و قسمت پایینی سقف بطن چهارم است. لایه پشتی آن ورم تحتانی را می‌پوشاند که با رسیدن به گره روی خود منعکس می‌شود و لایه شکمی‌آن را تشکیل می‌دهد. هنگامی‌که به صورت جانبی ردیابی می‌شود، لایه پشتی با ماده پیا که نیمکره مخچه را می‌پوشاند پیوسته است. لایه شکمی‌بر روی سقف قسمت تحتانی بطن چهارم قرار دارد و با ماده پیا که قسمت پشتی بصل النخاع را می‌پوشاند پیوسته است.

شبکه کوروئید بطن چهارم

شبکه مویرگی عروق خونی بین دو لایه tela choroidea حاشیه عروقی غنی را تشکیل می‌دهد که از قسمت پایینی سقف بطن چهارم بیرون می‌زند و شبکه مشیمیه را تشکیل می‌ دهد. از شاخه‌های شریان مخچه تحتانی خلفی مشتق شده است.

شبکه از طریق قسمت پایینی سقف به داخل حفره می‌رود. کل شبکه “T” شکل است، جایی که اندام عمودی “T” دوتایی است و سوراخ Magendie بین دو اندام مداخله می‌کند. اندام افقی شبکه در دو طرف به داخل فرورفتگی جانبی کشیده شده و از طریق روزنه جانبی، سوراخ لوشکا به فضای زیر عنکبوتیه بیرون زده و در سطح مغز، نزدیک لخته دیده می‌شود.

کف (حفره لوزی)

کف بطن چهارم توسط سطوح خلفی پونز و قسمت فوقانی مدولا تشکیل شده است. شکل آن لوزی شکل (الماسی شکل) است و به دلیل شکل آن، کف بطن چهارم را اغلب حفره لوزی می‌نامند. به سه قسمت تقسیم می‌شود:

• قسمت مثلثی فوقانی از سطح خلفی حوض‌ها تشکیل شده است.

• قسمت مثلثی تحتانی، توسط قسمت فوقانی سطح خلفی مدولا تشکیل شده است.

• قسمت میانی در محل اتصال بصل النخاع و پونز به صورت جانبی از دو طرف روی پدانکل مخچه تحتانی به عنوان کف فرورفتگی جانبی کشیده شده است. این قسمت از بالا با پایه قسمت مثلثی بالایی کف و در پایین با خطی که به قسمت‌های افقی تنیا می‌پیوندد محدود می‌شود. سطح قسمت میانی با وجود دسته‌های ظریف الیافی که به صورت عرضی مرتب شده اند مشخص می‌شود، striae medullaris.

ویژگی‌های کف بطن چهارم (حفره لوزی)

کف بطن چهارم ویژگی‌های زیر را نشان می‌دهد (شکل ۱۰.۱۴):

• کل طبقه توسط یک شیار وسط به دو نیمه متقارن راست و چپ تقسیم می‌شود.

• در دو طرف شیار میانی یک ارتفاع طولی به نام برجستگی میانی وجود دارد.

• برجستگی میانی به صورت جانبی توسط sulcus limitans محدود می‌شود.

• ناحیه جانبی نسبت به sulcus limitans بر روی هسته‌های دهلیزی قرار دارد، از این رو به آن ناحیه دهلیزی می‌گویند. این ناحیه تا حدی در پونز و قسمتی در بصل النخاع قرار دارد.

• انتهای بالایی شیار محدود به یک فرورفتگی مثلثی به نام فووئا فوقانی گشاد می‌شود. در بالای حفره فوقانی شیار محدود می‌شود و ناحیه خاکستری مایل به آبی به نام لوکوس سرولئوس را نشان می‌دهد. رنگ توسط گروه زیرین سلول‌های عصبی حاوی رنگدانه ملانین که ماده فروژینیا را تشکیل می‌دهد، منتقل می‌شود. نورون‌های لوکوس سرولئوس حاوی مقادیر زیادی نوراپی نفرین (نورآدرنالین) هستند.

• پایین ترین قسمت sulcus limitans یک فرورفتگی کوچک به نام فووئا تحتانی دارد.

• در دو طرف، برجستگی داخلی یک تورم بیضی شکل را در قسمت پونتین کف در سطح فووئای فوقانی، یعنی کولیکولوس صورت نشان می‌دهد. تورم توسط الیافی از هسته حرکتی عصب صورت ایجاد می‌شود که در اطراف هسته ابداکنت (جنس داخلی عصب صورت) قلاب می‌شود.

• از حفره تحتانی شیار محدود به صورت مایل به سمت شیار میانی پایین می‌آید. این شیار برجستگی میانی در قسمت مدولاری کف را به دو مثلث تقسیم می‌کند، مثلث هیپوگلاس در بالا و مثلث واگ در زیر.

۱. مثلث‌هایپوگلوسال توسط یک شیار مایل کم رنگ به یک قسمت میانی که بر روی هسته عصب هیپوگلوسال قرار دارد و یک قسمت جانبی بر روی هسته اینترکالاتوس تقسیم می‌شود.

۲. مثلث واگ بر روی هسته اعصاب واگ، گلوسوفا- حلق و جمجمه قرار دارد.

۳. مثلث واگ توسط یک برآمدگی نیمه شفاف باریک به نام funiculus separans عبور می‌کند. ناحیه کوچکی بین funiculus separans در بالا و gracile tubercle در زیر ناحیه postrema نامیده می‌شود. این ناحیه از بافت نوروگلیال بسیار عروقی تشکیل شده است.

نکته: ویژگی‌های قسمت پایینی کف بطن چهارم شبیه نوک قلم است، از این رو به آن calamus scriptorius می‌گویند.

حاشیه‌های فرو طرفی بطن چهارم با یک برجستگی سفید باریک به نام تانیا مشخص شده است. دو تنه در زاویه تحتانی بطن به هم می‌رسند و چین کوچکی به نام obex را تشکیل می‌دهند. ابکس سقف زاویه تحتانی بطن چهارم را تشکیل می‌دهد. اصطلاح obex اغلب برای نشان دادن زاویه تحتانی بطن چهارم استفاده می‌شود.

ساختارهای مهمی‌که در زیر کف بطن چهارم قرار دارند در جدول ۱۰.۳ فهرست شده اند.

منافذ در بطن چهارم

پنج روزنه در بطن چهارم وجود دارد که مایع مغزی نخاعی از طریق آنها می‌تواند از حفره بطن چهارم خارج شود:

• دیافراگم مرکزی در سقف (فورامن مگندی).

• دو روزنه جانبی در سقف (فورامینای لوشکا).

• کانال مرکزی بصل النخاع.

• قنات مغزی مغز میانی.

از بین این پنج دهانه، CSF می‌تواند از حفره بطن چهارم به فضای زیر عنکبوتیه تنها از طریق سه دهانه در سقف عبور کند، یعنی. روزنه‌های ماگندی و روزنه‌های لوشکا.

هم بستگی کلینیکی

• تومورهای ناحیه بطن چهارم غیر معمول نیستند. شایع ترین تومور در این ناحیه مدولوبلاستوما است. این بیماری از سلول‌های نورواکتودرم بدوی بد تمایز ضعیف ورمیس مخچه ناشی می‌شود و بیشتر در کودکان رخ می‌دهد.

مدولوبلاستوما بسیار بدخیم است و علائم و نشانه‌های ضایعات مخچه را ایجاد می‌کند یا ممکن است بر مراکز حیاتی واقع در زیر کف بطن فشار بیاورد و باعث بی نظمی‌قلبی، تاکی کاردی، تنفس نامنظم و اختلالات وازوموتور شود.

• اگر منافذ سقف بطن چهارم توسط تومور در حال رشد مسدود شده باشد یا در نتیجه ایجاد چسبندگی فیبری در فضای ساب عنکبوتیه در حین مننژیت باشد. CSF نمی‌تواند از سیستم بطنی به فضای زیر عنکبوتیه فرار کند. این منجر به تجمع بیش از حد CSF در سیستم بطنی می‌شود که باعث تولید هیدروسفالی داخلی می‌شود.

مشکلات بالینی

۱. علت سندرم ورمیس در کودکان چیست و چه عوارضی دارد؟

۲. نیستاگموس چیست و چرا در ضایعه مخچه ایجاد می‌شود؟

۳. یک زن میانسال شکایت داشت که وقتی می‌خواهد نخی را در چشم سوزن خیاطی فرو کند، دست راستش می‌لرزد. و بدن او هنگام راه رفتن به سمت راست تکان می‌خورد. در معاینه فیزیکی، پزشک متوجه شد: (الف) شلی عضلات اندام در سمت راست وجود دارد، (ب) زمانی که از بیمار خواسته شد روی پاشنه تا پنجه در امتداد یک خط مستقیم روی زمین راه برود، به سمت راست تاب خورده است. و (ج) هنگامی‌که از او خواسته شد که نوک بینی خود را با انگشت اشاره سمت راست خود لمس کند، انگشت تمایل داشت به هدف بیش از حد شلیک کند. MRI مغز تومور را در نیمکره راست مخچه نشان داد (شکل ۱۰.۱۵). پزشک به بیمار گفت که او از بیماری مخچه رنج می‌برد. توضیح دهید که آیا ضایعه مخچه وجود دارد یا خیر احتمالاً در ورمیس یا در نیمکره مخچه قرار دارد.

شکل ۱۰.۱۵ تصویر MR از یک تومور سمت راست در مخچه. منبع: Heylings, David JA, Spence, Roj AJ, Kelly, Barry E. Integrated Anatomy. آکسفورد: Elsevier Science Ltd، ۲۰۰۷.

۴. پستترما ناحیه ای چیست و چرا از نظر بالینی اهمیت دارد؟

حل مشکلات بالینی

۱. شایع ترین علت این سندرم مدولوبلاستوما ورمیس در کودکان است. آسیب ساختارهای خط میانی مخچه، به عنوان مثال. ورمیس (و لوب فلوکولونودولار) با مشکل در ثابت نگه داشتن سر در وضعیت عمودی و صاف نگه داشتن تنه و تمایل به افتادن به عقب یا جلو (آتاکسی تنه) منجر به اختلال در تعادل می‌شود. در نتیجه بیمار تمایل دارد در حالی که پاهای خود را به خوبی از هم باز کرده باشد، یعنی با پایه پهن بایستد.

از آنجایی که تومور در ناحیه سقف بطن چهارم قرار دارد، هیدروسفالی داخلی ممکن است به دلیل عدم خروج CSF از بطن چهارم رخ دهد، زیرا سوراخ‌های سقف بطن چهارم در اثر تومور منحرف شده و بسته می‌شود. ادم پاپیلو در هر دو چشم نیز ممکن است به دلیل افزایش فشار داخل جمجمه CSF رخ دهد.

۲. نیستاگموس یک نوسان غیر ارادی کره چشم است. در ضایعه مخچه، نیستاگموس به دلیل آتاکسی عضلات حرکت دهنده کره چشم، یعنی عدم هماهنگی بین عضلات آگونیست و آنتاگونیست درگیر در حرکت کره چشم رخ می‌دهد.

۳. او از تومور ضایعه ای در نیمکره راست مخچه رنج می‌برد زیرا تمام علائم و نشانه‌ها به سمت راست محدود می‌شود. توجه داشته باشید که برخلاف نیمکره مغزی، هر نیمکره مخچه همان سمت بدن را کنترل می‌کند، از این رو آسیب به ساختارهای نیمکره همیشه باعث ایجاد علائم و نشانه‌هایی در همان سمت ضایعه می‌شود. شکل ۱۰.۱۴ شوخ طبعی سمت راست را در مخچه نشان می‌دهد.

۴. ناحیه postrema ناحیه کوچکی در کف بطن چهارم نزدیک زاویه تحتانی آن است که بین مثلث واگ و توبرکل گراسیل قرار گرفته است. یک بافت نوروگلیال بسیار عروقی در زیر اپاندیم این ناحیه قرار دارد و هیچ مانع خونی مغزی در این محل وجود ندارد.

از نظر بالینی، ناحیه پسترما مهم است زیرا مرکز استفراغ واقعی، ناحیه محرک گیرنده شیمیایی (CTZ) در یا نزدیک ناحیه پسترما قرار دارد. CTZ حاوی سلول‌های گیرنده شیمیایی است که هنگامی‌که توسط سموم خاص در گردش یا داروهایی مانند آپومورفین و دیجیتالیس (استفراغ مرکزی) تحریک می‌شوند، استفراغ را آغاز می‌کنند