دمانس: پرهزینه‌ترین بحران بهداشتی؛ چطور زوال عقل را شکست دهیم

چطور زوال عقل را شکست دهیم

برای تغییر جریان پر هزینه ترین بحران مراقبت های بهداشتی به سه چیز نیاز است.

هیچ کس نمی تواند مردم را همانند نیوت گینگریچ جمهوری خواه و باب کری دموکرات به عنوان سیاستمداران ایالات متحده کنار هم جمع کند. در سال ۲۰۰۷ در یک کمیسیون سه ساله که هزینه های مراقبت از سالمندان را مورد ارزیابی قرار می داد، تمامی رقبای سیاسی بر سر یک دشمن مشترک به توافق رسیدند: زوال عقل.

در آن زمان کمتر از ۳۰ میلیون نفر در سرتاسر جهان به این بیماری تشخیص داده شده بودند و در عین حال نیز بدیهی بود که این آمارها در حال افزایش هستند. تمامی پیش بینی های فعلی نشان می دهند که تا سال ۲۰۵۰ این آمار به بیش از ۱۳۰ میلیون نفر خواهد رسید و هزینه مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده فقط برای بیماری آلزایمر به ۱ تریلیون دلار در سال خواهد رسید. گینگریچ سخنگوی سابق مجلس نمایندگان ایالات متحده می گوید، ما به یکدیگر نگاه کردیم و گفتیم می دانید که اگر آلزایمر را کنترل نکنیم هیچ کاری در آینده از دستمان برنخواهد آمد، چرا که در این مشکل غرق خواهیم شد.

او هنوز هم فکر می کند این مشکل اورژانسی است و دلیل کافی هم برای این ادعایش دارد. بودجه تخصیص یافته به آن با سطح مشکل موجود همخوانی ندارد. اهداف درمانی ناچیز هستند و درک چندانی نیز از بیماری وجود ندارد. همچنین علیرغم انجام بیش از ۲۰۰ آزمایش بالینی برای درمان آلزایمر، تمامی مطالعات به دلیل بی نتیجه بودن درمان های کشف شده متوقف گردیده است. از معدود درمان های موجود نیز هیچ کدام قادر نیستند تا بیماری زمینه ای را برطرف نمایند. گینگریچ می گوید، ما با یک سونامی مواجه هستیم و سعی داریم تا با یک سطل در دستمان مشکل را برطرف کنیم.

زنگ هشدار بحران در سرتاسر جهان طنین انداز شده و پزشکان و دانشمندان را وادار به کار کرده است. کارشناسان می گویند تنها از سه طریق می توان موج بیماری را در آینده پایین آورد: تخصیص هزینه بیشتر برای تحقیقات، تشخیص دقیق تر و داروهای موثر (هرچند اندک هستند).

رونالد پترسن نورولوژیست کلینیک مایو در روچستر، مینه سوتا می گوید، آنچه که درصدد هستیم به آن برسیم، موفقیت در درمان می باشد. پس از این همه شکست، یک پیروزی بالینی نظر مردم را جلب خواهد کرد و به ناامیدی پایان خواهد داد.

محاسبات هزینه

زوال عقل پنجمین عامل مرگ و میر در کشورهای پردرآمد است، با این حال گران ترین بیماری برای درمان می باشد، چرا که بیماران به مدت سال ها به مراقبت مداوم و پرهزینه ای نیاز دارند. همچنین در عین حال بودجه تحقیقاتی برای زوال عقل در مقایسه با بسیاری از بیماری های دیگر بسیار ناچیز است. به عنوان مثال، موسسه ملی بهداشت ایالات متحده (NIH)، در سال ۲۰۱۵ تنها حدود ۷۰۰ میلیون دلار بودجه برای تحقیقات زوال عقل در نظر گرفت، در حالی که بودجه تخصیص یافته برای بیماری های قلبی عروقی حدود ۲ میلیارد دلار و برای سرطان بیش از ۵ میلیارد دلار می باشد.

یکی از دلایل این امر این است که آلزایمر یک بیماری نامرئی می باشد. سایر جوامع بیماری (علی الخصوص بیماران مبتلا به سرطان پستان و HIV/AIDS) با موفقیت توسط منابع بزرگ تحقیقاتی مورد حمایت و پشتیبانی قرار گرفته اند. جورج وردنبورگ، رئیس و بنیان گذار سازمان غیر انتفاعی آمریکا در مقابل آلزایمر، مریلند می گوید، تاکنون هیچ توجه قابل ملاحظه ای به آلزایمر نشده است.

او می گوید بزرگ ترین دلیل این امر این است که قربانیان این بیماری پنهان هستند. زوال عقل بیشتر افراد مسن را درگیر می کند و اغلب مردم آن را به عنوان بخشی از پیری طبیعی به اشتباه می گیرند. برای این وضعیت دیدگاه های مختلفی وجود دارد از جمله این که مراقبین این بیماران اغلب بیش از حد کار کرده و خسته می شوند. خانواده این بیماران زیاد با آن ها صحبت نمی کنند.

در هر حال آگاهی های اجتماعی و سیاسی در پنج سال گذشته افزایش یافته است. سوزان پشچین، مدیر اجرایی موسسه تحقیقات پیری در واشنگتن دی سی که یکی از ۵۰ گروه غیر انتفاعی بزرگ در تحقیق بر روی درمان بیماری آلزایمر می باشد می گوید، همه ما همکاری های مشترکمان را آغاز کرده ایم و این می تواند بسیار کمک کننده باشد.

تاثیر آن را می توان از سرمایه گذاری های دولتی مشاهده نمود. فرانسه قبل از همه اقدام کرد و در سال ۲۰۰۸ یک طرح ملی برای آلزایمر تهیه کرد که شامل ۲۰۰ میلیون یورو (۲۲۰ میلیون دلار آمریکا) در طول پنج سال برای تحقیقات بر روی آلزایمر می شد. در سال ۲۰۰۹ مرکز بیماری های عصبی در آلمان بودجه سالانه بالغ بر ۶۶ میلیون یورو به این تحقیقات اختصاص داد. همچنین بودجه کشور انگلستان برای تحقیقات زوال عقل در سال های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۵ به بیش از دو برابر افزایش یافته و به ۶۶ میلیون پوند (۸۲ میلیون دلار آمریکا) رسیده است. اتحادیه اروپا به طور سالانه ده ها میلیون یورو برای مطالعات بر روی زوال عقل و کشف داروهای نوآورانه اختصاص داده است و استرالیا نیز در حال حاضر ۲۰۰ میلیون دلار استرالیا (۱۵۰ میلیون دلار آمریکا) برای تحقیقات زوال عقل اختصاص داده است.

فیلیپ آموئیل نورولوژیست و متخصص ژنتیک در بیمارستان دانشگاهی لیل فرانسه می گوید، این یک چالش جهانی است و در عین حال نیز هیچ کشوری نمی تواند این مشکل را حل کند. با این حال ایالات متحده تا حد زیادی به لطف گینگریچ و کری بزرگ ترین پشتیبانی ها را در این زمینه به عمل آورده است. بودجه سالانه NIH برای آلزایمر و زوال عقل در سال گذشته افزایش یافته و به حدود ۱ میلیارد دلار رسده است و امید است که این رقم در سال های آینده دو برابر هم بشود – حتی با وجود چشم اندازهای سیاسی ناسازگار ایالات متحده. کری می گوید، آلزایمر اهمیتی به این نمی دهد که شما در کدام حزب سیاسی قرار دارید.

پترسن، رئیس هیئت مشورتی فدرال که در سال ۲۰۱۲ تاسیس شد می گوید، دو میلیارد دلار رقم معقولی است. اگر بتوانیم واقعاً به آن دست پیدا کنیم.

پاسخ می تواند تا حد زیادی به سرنوشت دارویی به نام سولانزوماب بستگی داشته باشد که توسط الی لیلی از ایندیاناپولیس، ایندیانا تولید شده است. این درمان مبتنی بر آنتی بادی، پروتئین آمیلوئید β را که در کنار هم اجتماع کرده و پلاک های چسبنده ای را در مغز بیماران مبتلا به آلزایمر تشکیل داده اند پاکسازی می کند. انتظار می رود که تا پایان امسال، لیلی نتایج یک آزمایش بالینی بر روی ۲۱۰۰ نفر را گزارش کرده و اعلام کند که آیا این دارو می تواند کاهش قدرت شناختی در بیماران مبتلا به آلزایمر خفیف کند سازد یا خیر. این علائم اولیه از کاهش قدرت شناختی در میان بیماران مبتلا به آلزایمر در واقع یک مزیت محسوب می شوند (آر. اس دودی و همکاران، ان. انگل. جی. مد ۳۷۰، ۳۲۱-۳۱۱؛ ۲۰۱۴)، اما این مزیت ها ممکن است در مرحله نهایی آزمایشات کمرنگ شوند، چرا که تقریباً تمام درمان های امیدوار کننده ای که تاکنون کشف شده اند در انتها با شکست مواجه گردیده اند.

هیچ کس انتظار درمان ندارد. اگر سولانزوماب بتواند تخریب سلول های مغزی را به تاخیر بیندازد، بهترین حالت ممکن تلقی خواهد شد و به افراد کمک می کند تا ۳۰ تا ۴۰ درصد کمتر از سایر افرادی که با دارونما تحت آزمایش قرار گرفته اند، بیماری شان پیشرفت کند. حتی رسیدن به چنین دستاورد جزئی می تواند یک پیروزی بزرگ تلقی شود. این به دانشمندان و صنعت داروسازی نشان می دهد که حداقل درمان از طریق اصلاح بیماری امکان پذیر است. در حالی که شکست این دارو می تواند یک عقب نشینی دیگر در راه یافتن درمان باشد.

جان هاردی عصب شناس دانشگاه کالج لندن می گوید، این همانند یک پیچ در وسط جاده است. نتیجه این آزمایش بسیار مهم خواهد بود، حتی فراتر از تصور خود لیلی.

در سطح علمی، موفقیت سولانزوماب می تواند به فرضیه آمیلوئید که تصور می کند تجمع آمیلوئید β در مغز عامل بروز بیماری آلزایمر است، اعتبار بخشد. شکست های قبلی داروهای پاکسازی کننده آمیلوئید باعث شده است که بسیاری از افراد به این نتیجه برسند که پلاک ها حاصل فرآیند یک بیماری خاص دیگری هستند نه علت خود بیماری آلزایمر. با این حال طرفداران فرضیه آمیلوئید می گویند که داروهایی که با شکست مواجه شده اند یا خیلی دیر به بیماران تجویز شده اند و یا به بیمارانی تجویز شده اند که اصلاً در مغزشان پلاک ندارند – احتمالاً بیمارانی که به نوع دیگری از زوال عقل مبتلا هستند.

در آخرین آزمایشات بر روی سولانزوماب، لیلی از شرکت کنندگانی استفاده کرده است که دچار اختلال شناختی خفیف بوده اند و با روش هایی مانند اسکن مغزی و آنالیز مایع مغزی نخاعی برای تائید وجود آمیلوئید β در مغزشان به بررسی آن ها پرداخته است. یک شرکت دیگر به نام شرکت بیوژن واقع در کمبریج، ماساچوست نیز همین رویکرد برای غربالگری شرکت کنندگان آزمایش داروی آدوکانوماب که آمیلوئید را هدف قرار می دهد پیش گرفته اند. در اوایل سال جاری، یک مطالعه ۱۶۵ نفری علائم اولیه ای را گزارش کرد که نشان می دهد پاکسازی آمیلوئید β با کند شدن فرآیند تحلیل قدرت شناختی همراه بوده است (جی. سوینگی و همکاران. نچور ۵۳۷، ۵۶-۵۰؛ ۲۰۱۶).

جیووانی فریسونی عصب شناس دانشگاه ژنو در سوئیس می گوید، هرچند این نتایج به بررسی های بیشتری نیاز دارند، با این حال ما حداقل فهمیده ایم که آمیلوئید به اندازه کافی در بیماری نقش داشته و باید به لحاظ دارویی هدف قرار داده شده و در آزمایشات نقش داشته باشد.

تاخیر در درمان، دلیل شکست

هرچند بحث بر روی فرضیه آمیلوئید همچنان ادامه دارد، اما تمایل به مداخلات قبلی از طریق داروهایی که این پروتئین را از مغز پاکسازی می کنند را افزایش می دهد. ریسا اسپرلینگ نورولوژیست بیمارستان بریگهان و بیمارستان زنان ماساچوست نگران این است که حتی زوال عقل خفیف نیز ناشی از مرگ جبران ناپذیر سلول های مغزی باشد. شما می توانید تمام آمیلوئیدها را از مغز بیرون بکشید و یا از تجمع بیشتر آن ها جلوگیری کنید، اما نمی توانید این نورون ها را مجدداً در مغز رشد بدهید.

به همین دلیل است که او به عنوان یک پیشگام در درمان ضد آمیلوئیدی آلزایمر، یک مطالعه ۱۴۰ میلیون دلاری به نام A4 بر روی سولانزوماب در مقابل گروه کنترل با دارونما انجام داد و هدف آن نیز نشان دادن هر گونه اختلال شناختی در افرادی بود که سطح آمیلوئید بالایی در مغزشان داشتند. A4 تنها کارآزمایی او نمی باشد. او و پل آیزن نورولوژیست موسسه تحقیقات درمانی آلزایمر در دانشگاه کالیفرنیای جنوبی، سن دیه گو، در ماه مارس آزمایشی را بر روی ۱۶۵۰ فرد بدون علامت بیماری اما دارای اجتماع آمیلوئید β آغاز کردند. این مطالعه توسط دارویی ساخت شرکت جانسون اند جانسون بود که آنزیم β سکرتاز را که مسئول تولید این پروتئین سمی است مسدود می کند.

این مداخلات به عنوان پیشگیری های ثانویه شناخته می شوند، چرا که افرادی که از قبل در حال ایجاد پلاک های آمیلوئید هستند را هدف قرار می دهد. اسپرلینگ و آیسن همچنین قصد داشتند تا آنچه که آن ها آن را پیشگیری اولیه نامیده اند مورد آزمایش قرار دهند. آن ها در ماه اوت بودجه NIH را برای شروع درمان بر روی افرادی که دارای سطح طبیعی از آمیلوئید β در مغزشان بوده و هیچ علائمی از افت قدرت شناختی ندارند، اما در معرض ریسک بالای ابتلا به آلزایمر هستند (مانند وجود عواملی نظیر سن و ژنتیک) دریافت کردند.

“ما با یک سونامی مواجه هستیم که سعی می کنیم با یک سطل با آن مقابله نماییم.”

دیوید هولتزمن نورولوژیست دانشکده پزشکی واشنگتن در سنت لوئیس میسوری، آزمایش دیگری انجام داده و می گوید، بزرگ ترین کاری که ما اکنون می توانیم انجام بدهیم این است که شروع این بیماری را به تاخیر بیندازیم. مزایای استفاده از سولانزوماب یا درمان ضد آمیلوئیدی تنها مختص افرادی است که جهش های ژنتیکی داشته و مستعد ابتلا به آلزایمر در سنین پایین هستند.

پیشگیری های ثانویه می توانند در نهایت به معنای غربالگری همه افراد در سنین میانسالی از نظر وجود آمیلوئید β در مغزشان باشند، هرچند که شیوه های کنونی یا گران قیمت هستند (۳۰۰۰ دلار برای هر اسکن مغزی) و یا تهاجمی (ضربه های نخاعی) می باشند. دنیس سلکوئی نورولوژیست بیمارستان بریگهام می گوید محققان ده ها نشانگر زیستی در خون این بیماران را نشانه گذاری کرده اند، هرچند هیچ کدام از آن ها قطعی نمی باشد.

با این حال یک آزمایش تشخیصی ارزان و آسان برای آمیلوئید β در نهایت ممکن است غیر ضروری باشد. اسپرلینگ می گوید، همان طور که داروهای پایین آورنده کلسترول به هر کسی که در معرض بیماری قلبی است تجویز می شود، پزشکان نیز داروهای ضد آمیلوئیدی را به دسته وسیعی از افراد مستعد به آلزایمر تجویز می کنند – حتی اگر آمیلوئید مغزشان مثبت نباشد.

تلاش برای هدف

همان طور که کلسترول تنها عامل بیماری قلبی نمی باشد، آمیلوئید β نیز تنها محرک آلزایمر نمی باشد. تاو، پروتئینی که باعث ایجاد توده های درهم تنیده در مغز اکثر بیماران مبتلا به آلزایمر می شود، نیز وجود دارد. چندین شرکت دارویی تاو را هدف قرار داده اند، اما تعداد کمی از تولید کنندگان بزرگ دارو آن را هدف قرار داده اند. برنارد مونوس مشاور صنعتی و مدیر سابق الی لیلی می گوید، آن ها فقط می خواهند هدف خاصی را تعیین کنند و سپس آن را دنبال نمایند و به هیچ وجه نمی خواهند از این حوزه خارج گردند.

هاوارد فیلیت، مسئول بنیاد علمی کشف داروی آلزایمر در نیویورک می گوید که مشکل این است. ما قطعاً باید تنوع اهدافی را که دنبال می کنیم افزایش بدهیم.

به گفته رادی تانزی عصب شناس بیمارستان عمومی ماساچوست، هدف دیگری که پس از آمیلوئید و تاو توجه محققان را به خود جلب کرده است، التهاب عصبی می باشد (سومین وجه معادله).

او بیماری آلزایمر را به آتش سوزی در مغز تشبیه کرده است. پلاک ها و توده های درهم تنیده باعث ایجاد آتش سوزی اولیه در میان بوته می شوند، اما این التهاب عصبی است که شعله ها را برافروخته تر می کند. تانزی می گوید، هنگامی که آتش شعله ور شد، خاموش کردن آن آسان نخواهد بود.

این امر می تواند توضیح دهد که چرا داروهای ضد آمیلوئیدی هنگامی که افراد به زوال عقل کامل مبتلا می شوند، بی اثر بوده و شکست می خورند. به این دلیل که التهاب ایجاد شده توسط سلول های ایمنی میکروگلیا در مغز، آتش گسترش یافته است. محققان داروساز بر روی دو ژن CD33 و TREM2 تمرکز کرده اند که در عملکرد میکلوگلیا نقش دارد. اما تانزی می گوید، چندین ژن دیگر نیز وجود دارد که نیاز به بررسی دارند. چه کسی می داند که شاید یکی از همین ژن های جدیدی که هیچ کس به آن توجهی نمی کند عامل اصلی بیماری بوده و سرنخ دارویی در اختیارمان قرار بدهد؟

شیوه های جایگزین

بسیاری از متخصصان آلزایمر بر ضرورت توسعه مداخلات کم هزینه تری که نیازی به تحقیقات دارویی ندارند تأکید می کنند. به عنوان مثال هنری بروداتی روانپزشک سالمندان در دانشگاه نیو ساوت ولز، سیدنی استرالیا، به آزمایش بر روی این پرداخته است که آیا رژیم غذایی، ورزش، تمرینات شناختی می تواند توسعه بیماری را به تعویق بیندازد یا خیر. او می گوید، ما می دانیم که دو سوم موارد زوال عقل در کشورهای در حال توسعه رخ می دهد (موج جلویی را ببینید). او معتقد است که مداخلات مبتنی بر تغییر سبک زندگی می توانند خیلی موثرتر از داروهای گران قیمت باشند.

محققان همچنین در کنار آلزایمر باید به انواع دیگری از زوال عقل توجه کنند. آسیب به رگ‌ هایی که خون را به مغز می رسانند منجر به نوعی از زوال عقل به نام زوال عقل عروقی می شود. توده های پروتئینی به نام α- سینوکلئین زمینه ساز مشکلات شناختی در بیماران مبتلا به پارکینسون و زوال عقل اجسام لویی می شوند. رسوبات تاو اغلب پس از مرگ سلول های عصبی تشکیل می شوند. همچنین بسیاری عوامل دیگر وجود دارند که به همین اندازه حائز اهمیت و ویرانگر می باشند.

نیک فاکس نورولوژیست دانشگاه کالج لندن می گوید، ما نباید بیماری زمینه ساز دیگر را نادیده بگیریم، چرا که بسیاری از انواع زوال عقل مکانیسم های بیولوژیکی مشابهی دارند. مقابله با یک بیماری می تواند به استراتژی های درمانی سایر بیماری ها کمک کند.

اما شاید بزرگ ترین مانع برای توسعه داروهای درمانی به این دلیل باشد که آزمایشات بالینی بر روی زوال عقل سال ها به طول می انجامد و محققان زمان زیادی لازم دارند که شرکت کنندگان لازم برای مطالعه را جمع آوری نمایند. مرلین آلبرت، مدیر مرکز تحقیقات بیماری آلزایمر جان هاپکینز در بالتمور، مریلند می گوید، ما باید خیلی سریع تر به پاسخ برسیم.

یک راه حل، ثبت نام برای کارآزمایی ها می باشد. محققان با ثبت نام افرادی که تمایل به شرکت در مطالعه دارند می توانند به محض ارائه دارو برای آزمایش، آن را آزمایش نمایند. آیزن می گوید، ما باید کل بشریت را برای شکست دادن این بیماری به کار گیریم.

بودجه ثبت نام شرکت کنندگانی بالغ بر ۱۶۰۰ نفر در مطالعه COMPASS-ND توسط یک کنسرسیوم کانادایی تامین می شود که تخریب سلول های عصبی در سالمندان را مورد بررسی قرار می دهد. سرژ گوتیر، عضو گروه نورولوژی در دانشگاه مک گیل مونترال می گوید که یافتن این شرکت کنندگان نیز به نوبه خود می تواند چالش برانگیز باشد. او اضافه کرد حدود یک سوم از افرادی که به کلینیک های حافظه مانند کلینیک خود او مراجعه می کنند دچار اختلالات شناختی هستند – آن ها ممکن است نام ها را فراموش کنند و یا از دوره های پیشرفته تر زوال عقل در رنج باشند.

گوتیر می گوید، آن ها برای ثبت نام جهت آزمایش آماده هستند: آن ها در معرض ریسک بالای بیماری قرار داده و نگرانی خودشان را از قبل نشان داده اند. گوتیر می خواهد بیماران بیشتری را مشابه آن ها پیدا کند. او طراحی این برنامه را انجام داده و مرکز سلامت مغز پیوسته است و تاکنون ۴۰،۰۰۰ شرکت کننده جمع آوری کرده که توسط محققان دانشگاه کالیفرنیا، سان فرانسیسکو رهبری می شوند. او به طور منظم آزمایشات شناختی انجام می دهد و از برخی ابزارهای تشخیصی بالقوه نیز بدین منظور استفاده کرده است. او می گوید، انجام کار برایش سرگرم کننده نیز هست.

چه داوطلبانه و چه غیر داوطلبنامه، مردم باید با زوال عقل مقابله نمایند چرا که در چند دهه کوتاهی تقریباً یکی از دوستان یا عزیزانشان به این بیماری مبتلا خواهد شد. روبرت ایگ، مسئول سیاست های عمومی انجمن آلزایمر در شیکاگو، ایلینوی می گوید این یک مسئله هشدار دهنده ای است و باید با جدیت تمام به آن پرداخته شود.

او می گوید، ما می دانیم که به کجا می رویم. حال سوال این است: آیا ما خواهیم توانست با آن مقابله کنیم یا نه؟